慢性肾脏病CRFppt课件

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1、慢性肾脏病慢性肾脏病.I（ChronicKidneyDisease)1概念的转变Acute Renal FailureChronic Renal FailureAcute Kidney InjuryChronic Kidney Disease23慢性肾脏病（CKD）肾损害或GFR60ml/min.1.73m2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常15或透析或透析肾肾衰竭（衰竭（“尿毒症尿毒症”）51529GFR严严重重43059GFR中度中度36089肾损伤肾损伤，GFR轻轻度度290肾损伤肾损伤，GFR正常或正常或1肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）描述描述分期分期

2、4基于肌酐的基于肌酐的GFR估计估计公式公式血肌酐血肌酐=133mol/L，GFR？5基于肌酐的GFR估计公式 推荐应用eGFR (ml/min/1.73m2) 175 血肌酐（mg/dL）-1.234 年龄 -0.179 女性0.79 专用计算软件以下情况不适宜应用以下情况不适宜应用GFR估计公式估计公式v高龄高龄v严重营养不良或肥胖严重营养不良或肥胖v肌病肌病v瘫痪患者瘫痪患者v素食者素食者v急性肾衰竭急性肾衰竭v严重水肿严重水肿影响Scr和GFR间关系模型的因素6“两种族水平两种族水平CKD-EPI公式公式”7几个名词间的关系Chronic kidney diseaseChronic r

3、enal failureEnd stage renal disease8中外指南肾功能分期关系中外指南肾功能分期关系肾小球滤过率GFR（ml/min per 1.73m2）肌酐清除率（占正常之%）1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2)2.陈灏珠.实用内科学M.第12版.北京:人民卫生出版社,2005.1.5 (5.0 (442)5.0 (442)血肌酐血肌酐 (Scr)(Scr)mg/dl (mg/dl ( mol/L)mol/L)ESRD9CHRONIC RENAL FAILUREv Introductionv Etiologyv Pathogenesisv Cl

4、inical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv Treatment1066,70040,02243,52047,45853,02058,97011新世纪以来我国新世纪以来我国肾脏替代治疗肾脏替代治疗人数人数11v调查对象：中国调查对象：中国18岁以上的户籍居民；岁以上的户籍居民；v应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表18岁以上居民的样本；岁以上居民的样本；v定义定义CKD的指标：估计肾小球滤过率（的指标：估计肾小球滤过率（eGFR

5、），白蛋白尿），白蛋白尿中国慢性肾脏病患病率的横断面调查中国慢性肾脏病患病率的横断面调查张路霞等。张路霞等。柳叶刀柳叶刀2012,379:815-8222012,379:815-822veGFR601.7%+白蛋白尿白蛋白尿9.4%CKD患病率患病率10.8%vCKD1-2期患者（早期）占期患者（早期）占85%，远远高于美国的，远远高于美国的38%；vCKD知晓率：知晓率：12.5%。12ETIOLOGY 1、Primary kidney diseases: Chronic - Glomerular Nephritis 2、Secondary kidney diseases: DM, Hype

6、rtension, Autoimmune Disease 3、Inherited kidney diseases: Inherited nephritis, ADPKD13病因患病率患病率 中国中国 西方西方 1 1慢性肾炎慢性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病 3 3高血压肾病高血压肾病慢性肾炎慢性肾炎14新进入血液透析新进入血液透析患者的患者的病因病因构成构成截止截止2010年年12月月31日（含）新进入血液透析日（含）新进入血液透析的的7474例患者例患者北京市血液净化质量控制和改进中心北京市血液净化质量控制和改进中心PATHOGENESIS肾小球高

7、灌注、高滤过 -肾小球结构损伤 -毛细血管通透性、蛋白尿滤出 - 血管活性物质和细胞因子 （Ang II，TGF）肾间质损害 （活性氧产物，细胞因子）其他：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等肾功能恶化机制肾功能恶化机制16PATHOGENESIS与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关 小分子毒素(500D)与肾脏内分泌功能障碍有关尿毒症状发生机制尿毒症状发生机制17CLINICALMANIFESTATION血液系统表现心血管系统表现矿物质代谢紊乱及骨代谢异常胃肠道症状神经系统表现皮肤表现易于感染呼吸系统表现内分泌代谢失调水电解质和酸碱平衡失调18血液系统表现v贫血：贫血：ESRD必有的症状

8、必有的症状v 出血倾向出血倾向v 白细胞异常白细胞异常EPO缺乏或相对不足缺乏或相对不足RBC生长抑制因子生长抑制因子RBC寿命缩短寿命缩短铁和叶酸、蛋白的缺乏失血铁和叶酸、蛋白的缺乏失血19心血管系统表现接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍；ESRD患者死因中50为心血管疾病；即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症的增加。NEJM, 200820左心室肥厚：压力容量负荷，体液因子缺血性心脏病：AS性/非AS性心功能障碍：舒张/收缩，症状性心力衰竭两大类两大类心肌疾病；动脉血管疾病心肌疾病；动脉血管疾病 瓣膜病变瓣膜病变心包炎心包炎21CKD患者心血管

9、疾病的危险因素22关于心和肾的两个名词Cardio-Renal SyndromeCardio-Kidney Damage23矿物质及骨代谢紊乱（MBD）矿物质代谢紊乱：高磷、低钙 继发性甲状旁腺功能亢进矿物质代谢紊乱矿物质代谢紊乱24矿物质及骨代谢紊乱（MBD）本病致残的主要原因之一临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形 病理分型:需结合X线和骨活检作出诊断 发生机制： 钙、磷代谢紊乱；维生素D代谢异常；继发性甲旁亢，代谢性酸中毒等肾性骨营养不良肾性骨营养不良Renal Osteodystrophy25更大的威胁：病例病例77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰不稳定心绞痛，高

10、胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。 1993 1995 199726胃肠道症状 最常见的症状v 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等v 发生机制：（1） 毒物刺激胃肠道粘膜（2） 水、电、酸碱平衡紊乱 27皮肤表现v 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 “uremic frost”v 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿v 皮肤和血管钙化28易于感染仅次于心血管疾病的仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；患者死亡原因；原因：免疫功能异常；原因：免疫功能异常；感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道

11、感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道特殊感染：结核，肝炎病毒特殊感染：结核，肝炎病毒29神经系统表现尿毒症脑病 精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等 扑翼样震颤，运动异常尿毒症神经病变 周围神经病变 自主神经病变认知功能障碍 30呼吸系统表现口有氨味 Kussmaul呼吸 尿毒症肺 胸膜炎31内分泌代谢失调肾脏产生减少：活性维生素D，EPO肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素性功能障碍其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症32水电解质和酸碱平衡失调 脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒33LABORATORY EXAMINATIONS

12、血常规（Hb） 尿常规 肾功能（小球功能、小管功能） 电解质（ K、Ca、P、CO2CP） 肾脏B超 血气分析 X线、ECG和UCG3435误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 Do not forget to examine renal function!36思考题慢性肾脏病的诊断及分期？慢性肾脏病的主要临床表现？37谢谢谢谢3839北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科张路霞张路霞慢性肾脏病慢性肾脏病.II（ChronicKidneyDisease)40CHRONIC RENAL FAILUREv In

13、troductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv Treatment41DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？42慢性肾脏病（CKD）肾损害或GFR60ml/min.1.73m2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常15或透析或透析肾肾衰竭（衰竭（“

14、尿毒症尿毒症”）51529GFR严严重重43059GFR中度中度36089肾损伤肾损伤，GFR轻轻度度290肾损伤肾损伤，GFR正常或正常或1肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）描述描述分期分期43DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？44ARF OR CRF? OR A ON C?病史贫血/钙磷代谢紊乱双肾大小和结构指甲肌酐45DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发

15、病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？46WHAT IS THE CAUSE OF CRF检查原发病的意义检查手段病史、症状、体征化验影像肾活检47DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？48促进肾功能恶化的因素 感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠49DIAGNOSIS WORKFLOWUnderlying kidney DiseaseRenal FailureCRFStage of CKD

16、A on CRF CRFAccelerating factors50TREATMENT是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿CRF患者治疗的全过程。非肾脏替代治疗非肾脏替代治疗51非肾脏替代治疗 I.延缓肾功能恶化速度 II.积极去除诱因 III.CRF并发症的治疗52I. 延缓肾功能恶化速度eGFRSlope%-0.559.1-1.051.8-1.545.1-2.038.7-2.534.0-3.028.8-5.016.4N=3510Mean: -1.8 mL/min/1.73m/yr53I.延缓肾功能恶化速度Treatment of underlyin

17、g disease;Diet therapyControlling blood pressure;Others.54DIET THERAPY足够热量摄取（35大卡/kg体重）低优质蛋白饮食（0.6g蛋白质/kg体重） 配合必需氨基酸治疗 低盐饮食（30ml/min, 首选ACEI或ARB 当Ccr 1g/day)58OTHERSLipid-lowering: LDL100mg/dL (Statins)Controlling blood glucose:HbA1c7%综合性、个体化的治疗综合性、个体化的治疗59II. 积极去除诱因 感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸

18、碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠60II. 积极去除诱因肾功突然恶化，血压不纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血有效循环血容量不足有效循环血容量不足处理处理饮水、补液、不限盐饮水、补液、不限盐61II. 积极去除诱因尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道、消化道感感 染染处理处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗非肾毒性抗菌药物的有效治疗62II. 积极去除诱因高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭严重高血压严重高血压处理处理限盐、利尿、透析；限盐、利尿、透析；扩血管治

19、疗；扩血管治疗；长期高血压降压勿过快过急。长期高血压降压勿过快过急。63II. 积极去除诱因左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速心力衰竭心力衰竭处理处理一般心衰处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要64III. CRF并发症的治疗1）促进毒物排泄 ：吸附剂治疗和肠道清除治疗；2）纠正贫血 目标：Hb 11-12g/dL； 治疗：EPO（高血压，头痛，癫痫） 补充造血原料（铁，叶酸）65III. CRF并发症的治疗3）纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病；

20、 碳酸钙，活性维生素D2）纠正水电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒：碳酸氢钠66CKD的一体化治疗的一体化治疗（Integrated Therapy)控制原发病避免或纠正诱因延缓CKD进展防治并发症透析准备适时透析纠正营养不良避免高蛋白饮食严格控制血糖严格控制血压降低蛋白尿降低蛋白尿调脂（他汀类药物调脂（他汀类药物/酮酸）酮酸）饮食饮食(LPD+必需氨基酸必需氨基酸)其他心血管疾病贫血酸中毒等钙磷代谢和骨病67TREATMENT对CKD 5期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。肾脏替代治疗肾脏替代治疗RenalReplacementTherapy68RRT WHEN？ 广义上讲：内科保

21、守治疗不能解决广义上讲：内科保守治疗不能解决 非糖尿病非糖尿病Ccr10ml/min,Ccr10ml/min,糖尿病糖尿病Ccr15ml/minCcr15ml/min 或或CcrCcr虽高于此标准，但出现严重的虽高于此标准，但出现严重的尿毒症症状尿毒症症状 2000 2000年年NKF-K/DOQINKF-K/DOQI尿素清除指数尿素清除指数2.0/w,2.0/w,相当于：相当于： GFR10.5ml/min.1.73mGFR10.5ml/min.1.73m2 2，或，或 Ccr14ml/min.1.73mCcr14ml/min.1.73m2 2 69血液透析血液透析 Hemodialysis

22、腹膜透析腹膜透析 Peritoneal DialysisPDHD透析方式透析方式体内进行体内进行体外进行体外进行治疗场所治疗场所居家居家透析中心透析中心透析膜透析膜自身腹膜自身腹膜透析器透析器治疗特点治疗特点持续性持续性间歇性间歇性治疗频度治疗频度3-4次次/天，天，7天天/周，周，30-40min/次次2-3次次/周，周，4-5小时小时/次次血管通路及穿刺血管通路及穿刺不需要不需要需要需要腹部导管腹部导管需要需要不需要不需要治疗费用治疗费用较血透低较血透低较腹透高较腹透高抗凝剂抗凝剂不需要不需要需要需要对心血管影响对心血管影响较小较小较大较大饮食限制饮食限制较小较小较大较大透析时可否活动透析

23、时可否活动可以可以不可以不可以72v供肾：尸体，亲属v成功率：1年85%-90%， 5年60%v免疫抑制剂应用的伴发问题肾移植肾移植KidneyTransplantation73思考题慢性肾功能不全的诊断思路？促使慢性肾脏病患者肾功能恶化的因素？慢性肾脏病的主要治疗原则？74谢谢谢谢75病 例60岁男性，主因“恶心、乏力1个月”来诊。既往高血压病史20年，不规律用药。5年前始发现尿蛋白1+ - 2+，伴轻度水肿，无血尿。2年前夜尿增多，血肌酐180mol/L。76病 例体检：BP 170/110mmHg, HR of 84 bpm。双肺呼吸音清；心界左大。无水肿。眼底检查示动脉硬化。77病 例实验室检查 - Hb 100g/L; WBC及PLT正常。 - 尿常规提示尿蛋白1+；无血尿。 - 血肌酐 350mol/L。 - B超提示双肾偏小。78问 题该患者的肾功能不全是急性还是慢性的？为什么？可能的肾脏病因是什么？为什么？应进一步进行哪些实验室检查？对于该病人应该采取的治疗措施？79思考题慢性肾脏病的诊断及分期？慢性肾脏病的主要临床表现？慢性肾脏病的恶化因素有哪些？慢性肾脏病的非透析治疗措施包括哪些？80