医疗机构抗菌药物合理使用

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1、11南昌大学第一附属医院药学部南昌大学第一附属医院药学部 欧阳爱军欧阳爱军医疗机构抗菌药物合理使用23420122012年美国年美国科学科学杂志曾提到，中国年产抗生素达杂志曾提到，中国年产抗生素达2121万吨，万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖其中有近一半用于了牲畜的养殖 7卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规7抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-2004.10-2004.10处方管理办法处方管理办法-2007.5.1-2007.5.1 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知知-（卫办医发（卫办医发20092009383

2、8号）号）20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第8484号号-2012-8-1-2012-8-1 20132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20142014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则征求意见稿征求意见稿-20-2

3、01 14.4.0707912与2主要内容抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则 我院抗菌药物干预与监管的实践101抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则2我院抗菌药物干预与监管的实践我院抗菌药物干预与监管的实践3主要内容抗菌药物治疗性应用基本原则11 案 例：患者，男，47岁，因发热最高38.9，急诊就医：临床诊断：感染性发热用药：左氧氟沙星0.4qd12n诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物n尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物n抗菌药物的经验治疗n按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药n综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗

4、菌治疗方案n抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物治疗性应用基本原则13Company LogoCompany Logo实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查临床表现、体征临床表现、体征临床表现、体征临床表现、体征影像学影像学影像学影像学判断细菌感染的依据14Company LogoCompany Logo咳嗽咳嗽咯血咯血临床表床表现体征体征咳黄咳黄脓痰痰发热胸胸闷气逼气逼干湿性干湿性啰音音15Company LogoCompany LogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查1617卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）u加强临床微生物检测与细

5、菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机用预警机u根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物u接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于检验样本送检率不低于50%50% u接受接受特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微用前微生生物送检率不低于物送检率不低于80%80%尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物18u20142014年年1-

6、61-6月全院革兰氏阳性球菌检出前月全院革兰氏阳性球菌检出前5 5位分别为：位分别为：金黄色葡金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，u金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中MRSAMRSA比例为比例为51.8%51.8%，耐药情况较为稳定，除耐药情况较为稳定，除糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；u肠球菌中粪肠球菌肠球菌中粪肠球菌1 1株，屎肠球菌株，屎肠球菌2 2株。株。

7、24抗菌药物经验性治疗支气管扩张症下级临床医生的随意性下级临床医生的随意性支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时）支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时）重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）25按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药u左氧氟沙星左氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 莫西沙星莫西沙星u万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 替加环素替加环素u亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁 美罗培南美罗培南 比阿培南比阿培南 帕尼培南帕尼培南u头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮 头孢噻肟头孢噻肟u头孢替唑头孢

8、替唑 头孢替安头孢替安 头孢米诺头孢米诺 头孢噻利头孢噻利26综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案u品种选择品种选择u给药剂量给药剂量u给药途径给药途径u给药频次给药频次u给药疗程给药疗程27抗菌药物联合应用要有明确的指征u病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。u单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合 感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐 药菌感染。u单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染 等重症感染。u需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染，如结核病、某些侵袭性真菌病。u毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量

9、可适当减少，但需 有临床资料证明其同样有效。28慢性阻塞性肺疾病n下级临床医生的随意性下级临床医生的随意性n按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征n重点关注二联用抗菌药重点关注二联用抗菌药6-8月抗生素使用情况月抗生素使用情况3131南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科） 使用抗菌药物时对病历书写的要求：使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8 8项描述内容：项描述内容：1 1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症

10、状、体征、各项辅助检查、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查 等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2 2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3 3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4 4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）验结果、患者的病理生

11、理状态的适应性等）325 5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在、用药记录：治疗性使用抗菌药物在7272小时后，必须有用药效果观察分小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过物超过4848小时的，应有分析说明。小时的，应有分析说明。6 6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。的证据支持。7 7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，

12、要有充分的理由。8 8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。分的理由。 331抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则2我院抗菌药物干预与监管的实践我院抗菌药物干预与监管的实践3主要内容抗菌药物预防性应用基本原则3412与3 非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则351手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌

13、药物预防性应用36预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用37预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的应限于针对某一段特定时间

14、内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药衡利弊决定是否预防用药38病毒性感染病毒性感染 普通感冒普通感冒 流感流感 水痘水痘 麻疹麻疹 其它其它 应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素 昏迷昏迷 休克休克 中毒中毒 心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤留置管留置管 留置导尿管留置导尿管 留置深静脉导管留置深静脉导管

15、建立人工气道（包括气管插管或气管切口）建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况3839综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC12WBC1210109 9/L N80%/L N80%昏迷昏迷3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素3940严重中性粒细胞

16、缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1ANC0.110109 9/L/L）持续时间超过）持续时间超过7 7天的高危天的高危患者患者实体器官移植实体器官移植造血干细胞移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案4041抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风湿湿热复复发风湿性心湿性心脏病儿童患者病儿童患者经常常发生生链球菌咽峡炎或球菌咽峡炎或风湿湿热的儿童及成人的儿童及成人苄星青霉素星青霉素青霉素青霉素V V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者22，在接受牙，在接受牙科或口腔操作前科或口

17、腔操作前阿莫西林或氨阿莫西林或氨苄西林；西林； 青霉素青霉素过敏者用克林霉素敏者用克林霉素流行性流行性脑脊髓膜炎脊髓膜炎( (流流脑) )流流脑流行流行时托儿所、部托儿所、部队、学、学校中的密切接触者，校中的密切接触者，患者家庭患者家庭中的儿童中的儿童利福平利福平( (孕孕妇不用不用) )环丙沙星（限成人）丙沙星（限成人）头孢曲松曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎膜炎 患者家庭中未患者家庭中未经免疫接种的免疫接种的4 4岁儿童儿童 有有发病者的幼托机构中病者的幼托机构中2 2岁未未经免疫的儿童免疫的儿童 幼托机构在幼托机构在6060天内天内发生生2 2例以例以上患者，且入托上患者，且入托对象未

18、接种疫苗象未接种疫苗时，应对入托入托对象和全部工作人象和全部工作人员预防用防用药利福平利福平( (孕孕妇不用不用) )42脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患患镰状状细胞胞贫血和地中海血和地中海贫血的无脾血的无脾儿童儿童定期接种肺炎定期接种肺炎链球菌、球菌、B B型流感嗜血型流感嗜血杆菌疫苗和四价杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗膜炎奈瑟菌疫苗5 5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉以下儿童：每日阿莫西林或青霉素素V V口服，直到口服，直到满5 5岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，至以上儿童：每日青霉素口服，至少少1 1年年根据年根据年龄定期接种上述疫苗定期接种上述疫苗5 5岁

19、以下儿童：每日青霉素以下儿童：每日青霉素V V口服，直口服，直到到满 5 5岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，有以上儿童：每日青霉素口服，有人建人建议至少用至少用药至至1818岁出出现发热时可予阿莫西林可予阿莫西林/ /克拉克拉维酸酸或或头孢呋辛辛青霉素青霉素过敏者可予敏者可予TMP/SMZTMP/SMZ或克拉霉或克拉霉素素结核病核病 新新发现排菌患者密切接触的儿童排菌患者密切接触的儿童 结核菌素核菌素试验新近新近转阳的年阳的年轻人人 糖尿病、糖尿病、矽矽肺患者中肺患者中结核菌素核菌素试验阳阳性者性者异烟异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎原体眼炎每例新生儿每例新生儿四四环

20、素或素或红霉素眼霉素眼药水滴眼水滴眼肺肺孢子菌病子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CDCD4 4细胞胞计数数200/mm200/mm3 3者者 造血干造血干细胞移植及胞移植及实体器官移植受者体器官移植受者 TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日咳主要主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者老体弱者红霉素霉素461手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3主要内容非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用47预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原

21、菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染48预防用药基本原则手术切口类别手术切口类别 手术创伤程度手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间 感染发生机会感染发生机会抗菌药物预防效果的循证医学证据抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度后果严重程度 细菌耐药性的影响细菌耐药性的影响 经济学评估经济学评估49预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术53切口类别定义类切口（清切口（清洁手手术） 手手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外

22、界相通的器官殖道等人体与外界相通的器官类切口（清切口（清洁污染手染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等创伤手术等类切口（切口（污染手染手术）造成手造成手术部位部位严重重污染的手染的手术，包括：手，包括：手术涉及急性涉及急性炎症但未化炎症但未化脓区域；胃区域；胃肠道内容物有明道内容物有明显溢出溢出污染；染；新新鲜开放性开放性创伤但未但未经及及时

23、扩创；无菌技；无菌技术有明有明显缺缺陷如开胸心陷如开胸心脏按按压者者类切口（切口（污秽感染手感染手术）有失活有失活组织的的陈旧旧创伤手手术；已有；已有临床感染或床感染或脏器穿器穿孔的手孔的手术54污染机会增加：污染机会增加： 手术范围大手术范围大 出血出血 15001500手术时间长手术时间长手术涉及重要脏器：手术涉及重要脏器：有异物植入：有异物植入： 高龄（年龄高龄（年龄 7070）感染高危因素：感染高危因素： 糖尿病糖尿病 恶性肿瘤恶性肿瘤 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件5455u不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计

24、清洁切口清洁切口-1%-1% 清洁清洁- -污染切口污染切口-7%-7% 污染切口污染切口-20%-20% 严重污染严重污染- -感染切口感染切口-40%-40%u切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据56全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）57全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）58手术预防用抗菌药物选择原则 切口类别切口类别手术种类的常见病菌手术种类的常见病菌病人有无易感因素病人有无易感因素广谱、有效的杀

25、菌剂而非抑菌剂广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物安全安全价格适中价格适中5859（一）手术预防用药-药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛- -平衡型）对平衡型）对G G+ +球菌球菌和和G G- -杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁- -污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 : : 对葡萄球

26、菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行

27、人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药596063常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植脑外科手术（清洁，无植入物）入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，耐甲氧西林金，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（黄色葡萄球菌（ MRSAMRSA）感染高发医疗）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素机构的高危患者可用万古霉素脑外科手外科手术（经鼻鼻窦、鼻、鼻腔、口咽部

28、手腔、口咽部手术）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33单用或加甲硝用或加甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+ +庆大霉素大霉素脑脊液分流脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌第一第一、二、二代代头孢菌素菌素33 ，MRSAMRSA感染高感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术脊髓手术I I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33眼科手术（如白内障、

29、青眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素44头颈部手术头颈部手术( (经口咽部黏膜）经口咽部黏膜） 、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代第一、二代头孢

30、菌素菌素44单用或加甲硝用或加甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+ +庆大霉素大霉素64颌面外科（下颌骨折切开颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术有移植物手术，正颌手术）术）I I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33耳鼻喉科（复杂性鼻中隔耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）鼻成形术，包括移植） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33乳腺手术（乳腺癌、乳房乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房成形

31、术，有植入物如乳房重建术）重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) ) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33心血管手术心血管手术( (腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、行下肢截肢术，心脏手术、

32、安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器) )I I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 ，MRSAMRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用万构的高危患者可用万古霉素古霉素肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌( (如脆如脆弱类杆菌弱类杆菌) )第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，或头霉素类，或头霉素类65胃、十二指肠、小肠手胃、十二指肠、小肠手术术、革兰阴性杆菌，链球菌属，革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌( (如消化链如消化链球菌球菌) )第一、二代头

33、孢菌素第一、二代头孢菌素33；或；或头霉素类头霉素类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌( (如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌) )第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33+ +甲甲硝唑硝唑经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术泌尿外科手术(5)(5)：进入：进入泌尿道或经阴道的手术泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经架的植入及取出）及经皮肾镜手术皮肾镜手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌

34、第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，或，或氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术：涉及肠泌尿外科手术：涉及肠道的手术道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，或，或氨基糖苷类氨基糖苷类+ +甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统有假体植入的泌尿系统手术手术葡萄球菌属，革兰阴性杆葡萄球菌属，革兰阴性杆菌菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33+ +氨氨基糖苷类，或万古霉素基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切经阴道或经腹腔子宫切除术除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴第

35、一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）道加用甲硝唑）33，或头霉，或头霉素类素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33 加加用甲硝唑用甲硝唑66人工流人工流产- -刮刮宫术引引产术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌属，球菌属，链球菌，球菌，厌氧菌氧菌( (如脆弱如脆弱类杆菌杆菌) )第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33加用甲硝加用甲硝唑会阴撕裂修会阴撕裂修补术、革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌属，球菌属，链球菌属，球菌属，厌氧菌氧菌( (如脆如脆弱弱类杆菌杆菌) )第一、二代

36、第一、二代头孢菌素菌素33加用甲硝加用甲硝唑皮瓣皮瓣转移移术（游离或（游离或带蒂）或植皮蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌属，革革兰阴性菌阴性菌第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33关关节置置换成形成形术、截骨、截骨、骨内固定骨内固定术、腔隙植骨、腔隙植骨术、脊柱、脊柱术（应用或不用或不用植入物、内固定物）用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属球菌属第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33 ，MRSAMRSA感感染高发医疗机构的高危患者可用染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素

37、万古霉素外固定架植入外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属球菌属第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33 截肢截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌属，革革兰阴性菌，阴性菌，厌氧菌氧菌第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33，或加用，或加用甲硝甲硝唑开放骨折内固定开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌属，革革兰阴性菌，阴性菌，厌氧菌氧菌第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33，或加用，或加用甲硝甲硝唑67手术预防用药-给药时机 67

38、SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.52h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药68手术预防用药-给药时机 68剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连

39、用3 3天天失血量大于失血量大于1500ml1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂手术时间超过手术时间超过3 3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药69Scher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁- - - -污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术

40、时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个个个个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉

41、头孢替坦头孢替坦1g iv, 1g iv, 单次单次1g iv, 21g iv, 2次次1g iv, 1g iv, 单次单次3hr3hr3hr6.1%*6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:597173u应应参照原药品说明书参照原药品说明书( (根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征) )u预防手术部位感染预防手术部位感染: :一般治疗量即可一般治疗量即可手术预防用药-给药剂量 7374u应应参照原药品说明书参照原药品说明书( (根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征) )时间依赖型时间依赖型 头孢类头孢类 青

42、霉素类青霉素类浓度依赖型浓度依赖型 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类（四）手术预防用药-给药频次7475（五）手术预防用药-给药途径u以静脉给药为主（眼科除外）以静脉给药为主（眼科除外）u肌注、口服给药肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理7576（六）手术预防用药-溶媒选择 76u溶媒选择溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液u溶媒剂量溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml77（七）手术预防用药-术前术后一致 77u急诊手术急诊手术u缺药缺药u换药依据换药依据78（八）手术预防用药-联合用药头孢菌素头孢菌

43、素+ +甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+ +氨曲南（氨曲南（庆大霉素庆大霉素）7879（八）手术预防用药-预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h24h内停药。内停药。心脏手术可延长至心脏手术可延长至4848小时小时类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h24h内停药，少数可用药内停药，少数可用药至至48h48h内内类切口类切口需要用药，需要用药， 但但24h24h48h48h内停药，少数内停药，少数可用药可用药3 37 7天天参照抗菌药物临床应用指导原则制订7980248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. A

44、rch Dellinger. Arch Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表明，用药）表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%85备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑

45、啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。8612侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3主要内容非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用87预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染88特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管

46、内溶栓术不推荐常规预防用药。对于不推荐常规预防用药。对于7天内天内再次行血管介入手术者、需要留置再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过导管或导管鞘超过24小时者，则应小时者，则应预防用药预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术管栓塞术

47、通常不推荐，除非存在皮肤坏死通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一代头孢菌素第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素+甲硝唑；甲硝唑； 肾、肺或其他（除肝外）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药不推荐预防用药89诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤子宫肌瘤- -子宫动脉子宫动脉栓塞术栓塞术不推荐预防用药不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治食管

48、静脉曲张硬化治疗疗建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静经颈静脉肝内门腔静脉分流术脉分流术(TIPS)(TIPS)建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过2424小时小时氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和（包括射频、微波和冷冻等）冷冻等）不推荐预防用药不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术臭氧、激光消融术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素90诊疗操作名称预防用药建议

49、推荐药物经内镜逆行胰胆管造经内镜逆行胰胆管造影（影（ERCPERCP）建议使用建议使用1 1次次第二代头孢菌素或头孢曲松第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术或支架植入术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类第一、二代头孢菌素，或头霉素类内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESDESD）一般不推荐预防用药一般不推荐预防用药; ;如为高危如为高危切除切除( (大面积切除大面积切除, ,术中穿孔等术中穿孔等) )可以使用，时间？（请询问相关可以使用，时间？（请询问相关消化学会专家）消化学会专家）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管经皮内镜胃

50、造瘘置管建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过2424小小时时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；查，尿动力学检查；震波碎石术震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药素者，可予预防用药氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；TMP/SMXTMP/SMX；第一、二代；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类头孢菌素；氨基糖苷类腹腔镜子宫肌瘤剔除腹腔镜子宫肌瘤剔除术术如使用举宫器建议使用如使用举宫器建议使用

51、第二代头孢菌素第二代头孢菌素+ +甲硝唑；头霉素甲硝唑；头霉素腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素隧道式血管导管或药隧道式血管导管或药盒置入术盒置入术不推荐预防用药不推荐预防用药 淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素911抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则2抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则3主要内容我院抗菌药物干预与监管的实践92u门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%u急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过4

52、0% (40% (新增新增) )u抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下u综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%u介入治疗预防用抗菌药物使用率（介入治疗预防用抗菌药物使用率（30%30%）u三级医院抗菌药物品种原则上不超过三级医院抗菌药物品种原则上不超过5050种，二级医院不种，二级医院不超过超过3535种种u抗菌药物使用金额占药品总收入的比例抗菌药物使用金额占药品总收入的比例% %（25%25%）2011-2014卫生部抗菌药物整治-目标要求93n住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在

53、术前住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小小时时（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外）即用药时机合理率即用药时机合理率n住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率n住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%n腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术

54、、乳腺甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物用抗菌药物 （新增）（新增）I类切口手术控制指标94抗菌药物核心条款4 415155 51 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（有检查、干预和改进措施。（）【】1 1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责

55、明确。药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2 2召开抗菌药物管理小组会议召开抗菌药物管理小组会议4 4 次次/ /年。年。3 3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4 4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合符合“”，并，并1 1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2 2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3 3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质

56、量管理考核指标。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合符合“”，并，并1 1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1 1）门诊患者抗菌药物使用率）门诊患者抗菌药物使用率20%20%（2 2）住院患者抗菌药物使用率）住院患者抗菌药物使用率60%60%2 2有干预前后分析报告，体现改进效果。有干预前后分析报告，体现改进效果。954 415155 52 2根据指导原则结合本院实际情况制定根

57、据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实抗菌药物临床应用和管理实施细则施细则”和和“抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（，并检查落实情况。（）【】【】1 1有有“抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制抗菌药物分级管理制 度度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。实行责任制管理。2 2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技

58、术支持。物临床应用技术支持。3 3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每告，至少每 6 6 个月一次。个月一次。【】符合【】符合“”，并，并1 1有有“特殊管理的抗菌药物特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用评价标准，并实施监控和干预， 临床应用基本合理。临床应用基本合理。2 2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%30%。3 3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对

59、抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 100 张、住院病历张、住院病历 30 30 份，发现份，发现问题，及时整改。问题，及时整改。【】符合【】符合“”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目 标考核的重要指标。标考核的重要指标。964 415155 53 3落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（的有关规定。（）1 1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和 控

60、制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2 2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3 3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效 管理，并有月报告制度。管理，并有月报告制度。【】符合【】符合“”，并，并类切口（手术时间类切口（手术时间2 2 小时）手术，预防性抗菌药物使用小时）手术，预防性抗菌药物使用 率率30%30%。【】符合【】符合“”，并，并“围术

61、期预防感染围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。规范，符合指导原则等要求。974 415155 54 4加强抗菌药物购用管理。（加强抗菌药物购用管理。（）【】【】1 1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂 型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行 政部门备案。政部门备案。2 2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物 ，可以启动临时采购程序的制度与程序。，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合【】符合“”，并，并 对抗菌药物

62、购用有专项监督。对抗菌药物购用有专项监督。【】符合【】符合“”，并，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。98我院抗菌药物临床使用的干预与监管98u医院抗菌药物整治活动机构设置：法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长常务副院长常务副院长、抗菌药主管副院长抗菌药主管副院长兼办公室主任，院长助理为兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人院感科、预防保健科负责人合理用药委员会委员为小

63、组成员合理用药委员会委员为小组成员临床药师为具体工作人员临床药师为具体工作人员99u医院抗菌药物整治活动总体原则：全员培训全员培训制定相关制度制定相关制度整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药制定相关的处罚措施制定相关的处罚措施评价监管效果评价监管效果100全员培训全员培训邀请南京军区总院呼吸科专家邀请南京军区总院呼吸科专家邀请浙江大学附属一院院感科专家邀请浙江大学附属一院院感科专家邀请北京协和医院呼吸科专家邀请北京协和医院呼吸科专家南昌大学第一附属医院临床用药南昌大学第一附属医院临床用药指导手册指导手册 张伟副院长多次对科主任授课张伟副院长多次对科主任授

64、课科主任组织本科室培训科主任组织本科室培训临床药师全院授课培训临床药师全院授课培训101102u制定相关制度制定相关制度慢性病治疗用药不能超过慢性病治疗用药不能超过1 1个月个月辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药过治疗用药门、急诊严格按处方管理办法执行门、急诊严格按处方管理办法执行严惩各科室套餐严惩各科室套餐问题科室主任必须参加合理用药小组讨论问题科室主任必须参加合理用药小组讨论问题人员必须参加医院相关学术会议问题人员必须参加医院相关学术会议103四个一四个一1234一查一查一议一议一报一报一罚一罚10410410

65、9109111我院处罚案例112处方处方2日期：日期：4-8，门诊号：，门诊号：12415497 年龄：年龄：35岁岁 性别：男性别：男 科别：皮肤科别：皮肤临床诊断：带状疱疹临床诊断：带状疱疹处方：注射用更昔洛韦（处方：注射用更昔洛韦（0.25g） 6瓶瓶 用法：用法：2瓶瓶 静脉输液静脉输液 1次次 盐酸左氧氟沙星注射液（左克）盐酸左氧氟沙星注射液（左克） 8支支 用法：用法：4支支 静脉输液静脉输液 1次次 复方黄柏液复方黄柏液 100ml*1瓶瓶 用法：用法：10ml 外用外用 2次次分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱-

66、带状疱疹病毒所致。带状疱疹病毒所致。1、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒巨细胞病毒感染。建议改用阿昔洛韦。感染。建议改用阿昔洛韦。2、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。 4月月11日处方调查发现，该医生为此患者又开了日处方调查发现，该医生为此患者又开了8支盐酸左氧氟沙星注射液支盐酸左氧氟沙星注射液（左克）。（左克）。113113处方处方4，门诊号：，门诊号：12400382男，男，43岁，临床诊断：腰腿痛待查岁，临床诊断：腰腿痛待查 处方：处方：甲钴胺片甲钴胺片 0.5g*24片片*2盒盒用法：用法：1

67、片片 口服口服 3次次头孢地尼分散片头孢地尼分散片 50mg*6片片*2盒盒用法：用法：2片片 口服口服 3次次主诉：右下肢疼痛不适主诉：右下肢疼痛不适2年余年余无病历、无检验、检查记录。无病历、无检验、检查记录。分析：从诊断来看无抗生素使用指分析：从诊断来看无抗生素使用指症。症。处罚114114处方处方8，处方日期：，处方日期：4月月4日日门诊号：门诊号：11729430 男，男，71岁岁诊断：高血压病诊断：高血压病处方：处方：厄贝沙坦片厄贝沙坦片 23盒盒硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30盒盒富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片 18盒盒阿司匹林肠溶片（拜阿）阿司匹林肠溶片（拜阿）4盒盒用药天

68、数：用药天数：210天天处方金额：处方金额：2186.4元元 处罚115115门诊号：门诊号：12424226 日期：日期：4-9 性别：女性别：女 年龄：年龄：41岁岁 临床诊断：外伤待查临床诊断：外伤待查处方：转化糖电解质注射液处方：转化糖电解质注射液 500ml*2袋袋 用法：用法：2袋袋 静脉输液静脉输液 1次次 高渗氯化钠羟乙基淀粉高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液注射液 250ml*1瓶瓶 用法：用法：1瓶瓶 静脉输液静脉输液 1次次 地佐辛注射液地佐辛注射液 5mg 1ml *1支支 用法：用法：1支支 肌肉注射肌肉注射 1次次 头孢地尼分散片头孢地尼分散片 50mg*6片片*4盒盒

69、 用法：用法：2片片 口服口服 3次次 注射用血凝酶注射用血凝酶 2IU*2支支 用法：用法：2支支 静脉输液静脉输液 1次次 依达拉奉注射液（必存）依达拉奉注射液（必存） 10ml*5ml*3支支 用法：用法：3支支 静脉输液静脉输液 1次次 注射用奥美拉唑（注射用奥美拉唑（AXK） 40mg*1瓶瓶 醒脑静注射液醒脑静注射液 10ml*3支支 用法：用法：3支支 静脉输液静脉输液 1次次116116117117病情记录：被人打伤头、胸、腹部病情记录：被人打伤头、胸、腹部2天，当时无昏迷，诉头昏，胸腹部天，当时无昏迷，诉头昏，胸腹部疼痛，胸闷，颈部活动受限伴双手发麻，当地医院头部疼痛，胸闷，

70、颈部活动受限伴双手发麻，当地医院头部CT未见异常，未见异常，急诊行头胸部急诊行头胸部CT示肺挫伤可能，双侧胸腔少量积液，头颅未见外伤性示肺挫伤可能，双侧胸腔少量积液，头颅未见外伤性改变，无呕吐，发热等。改变，无呕吐，发热等。1、患者已在当地医院处理，故血凝酶是否可以不用？再者一次、患者已在当地医院处理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU剂量偏大。剂量偏大。 注射用血凝酶说明书中指出：注射用血凝酶说明书中指出： 一般出血：成人一般出血：成人1-2IU（1/2-1支）支） 紧急出血：静注紧急出血：静注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同时肌注支），同时肌注1 IUIU（1/21/2支）支

71、）支）支）2、依达拉奉注射液（必存）是否有必要使用？、依达拉奉注射液（必存）是否有必要使用？3、转化糖注射液使用是否合理？、转化糖注射液使用是否合理？4、抗感染药头孢地尼分散片用药时间为、抗感染药头孢地尼分散片用药时间为4天，违反急诊处方天，违反急诊处方3天用量的相关规天用量的相关规定。定。处罚118118肾内科病区肾内科病区 诊疗组：诊疗组：出院时间：出院时间：2014-2-212014-2-21，6363岁，男岁，男诊断：肺部感染，高血压病，口腔粘膜溃疡，慢性肾脏病诊断：肺部感染，高血压病，口腔粘膜溃疡，慢性肾脏病5 5期，尿酸期，尿酸性肾病，性肾病，痛风痛风，血液透析，药物性皮炎，血液透

72、析，药物性皮炎转化糖电解质注射液转化糖电解质注射液500ml,qd,1.24-2.19500ml,qd,1.24-2.19讨论意见：处罚。讨论意见：处罚。 转化糖电解质的禁忌症之一：痛风；转化糖电解质的禁忌症之一：痛风； 使用时间较长。使用时间较长。119119病例：骨科患者，男，46岁，住院：3.11-3.18 医生：诊断：腰椎间盘突出术后，左胫腓骨折内固定术后手术：3.13内固定取出术术用药： 头孢呋辛 1.5g 术前30分 q12h 3.13-3.15 头孢地尼胶囊 50mg*10粒*2盒 下放 3.15（目的：预防） 地佐辛注射液 5mg Bid 3.13-3.17 注射用奥美拉唑 4

73、0mg bid 3.13-3.17病程3.15： T36.7，术后第二天，患者一般情况可，诉背部疼痛，余无 特殊不适，敷料干燥，停用抗生素专家意见：处罚 1.清洁手术，无抗菌药物预防用药指征。 2.下放抗菌药物无必要。 3.PPI制剂奥美拉唑使用疗程偏长。124124患者患者 男，男， 1717岁岁 ，住院时间：，住院时间：2014.6.10-6.172014.6.10-6.17诊断：自发性气胸诊断：自发性气胸手术：肺大泡切除修补术手术：肺大泡切除修补术 手术时间：手术时间：2014.6.112014.6.11用药：注射用头孢唑肟钠用药：注射用头孢唑肟钠 2g ivgtt 2g ivgtt 术

74、前术前3030分钟分钟 2014.6.112014.6.11 注射用头孢唑肟钠注射用头孢唑肟钠 2g ivgtt bid 6.11-6.172g ivgtt bid 6.11-6.17术前：体温正常，血象正常，术前：体温正常，血象正常，CTCT：左侧气胸。：左侧气胸。术后：血象术后：血象NEU% 85.7%NEU% 85.7%，白细胞正常，白细胞正常 （6.136.13），无发热、切口干燥，肺），无发热、切口干燥，肺 部听诊未及明显干湿性罗音。部听诊未及明显干湿性罗音。问题：预防用头孢唑肟不合适，问题：预防用头孢唑肟不合适， 时间偏长。根据我院外科围手术期预防用时间偏长。根据我院外科围手术期预

75、防用 药细则，一般选择头孢唑林和头孢呋辛，或头孢曲松。时间一般不超药细则，一般选择头孢唑林和头孢呋辛，或头孢曲松。时间一般不超 过过3 3天。天。专家意见：处罚。专家意见：处罚。125125患者，女，患者，女，3838岁，住院时间：岁，住院时间：2014.6.18-2014.6.232014.6.18-2014.6.23诊断：慢性咽炎、声带息肉（双）诊断：慢性咽炎、声带息肉（双）6.206.20手术：经直达喉镜喉肿物摘除术手术：经直达喉镜喉肿物摘除术用药情况：用药情况：注射用头孢硫脒注射用头孢硫脒 2.0g 2.0g 术前术前30min ivgtt 6.1930min ivgtt 6.19注射

76、用头孢硫脒注射用头孢硫脒 2.0g bid ivggt 6.20 9:23-6.23 7:302.0g bid ivggt 6.20 9:23-6.23 7:30头孢地尼胶囊（全泽复）头孢地尼胶囊（全泽复） 2 2盒盒 下放下放 6.22 9:146.22 9:14术后未查血常规，术后体温正常术后未查血常规，术后体温正常专家意见：专家意见：处罚，处罚，类手术预防用时间一般不超过类手术预防用时间一般不超过2424小时，静滴小时，静滴3 3天，天， 选用头孢硫脒不适宜，选用头孢硫脒不适宜， 下放头孢地尼下放头孢地尼 128遇到问题128u制定应付检查对策（术后第二天行血常规检查）制定应付检查对策（术后第二天行血常规检查）u规避检查（处方增加单次剂量）规避检查（处方增加单次剂量）u产生抵触情绪（病危患者用青霉素、头孢唑琳治疗）产生抵触情绪（病危患者用青霉素、头孢唑琳治疗）129抗菌药物整治活动效果分析抗菌药物整治活动效果分析143144145