内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术围围手术手术期处期处理理河南科技大学第二附属医院李伟伟 ESD围手术期定义•指指从确定行从确定行ESDESD手术起至与本次手术有关的治疗手术起至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程有专操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程有专家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群，发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群，如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高 1.明确适应症1.1.食管病变适应症：食管病变适应症：日本食管协会制定的食管日本食管协会制定的食管ESDESD的绝对适应症为局限的绝对适应症为局限于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/32/3食管管腔周食管管腔周径；径；相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um200um的粘的粘膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。
随着治疗手段及预防食后可能需要追加其他治疗随着治疗手段及预防食管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能 •2.胃适应症： •3.结直肠病变ESD制定适应症•注：LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型；LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型 2.知情同意•1.麻醉意外•2.下颌关节脱位•3.粘膜感染及损伤•4.术中或术后出血•5.食管、胃、大肠穿孔•6.病灶切 除不完全或基底部有恶变，需进一步根治性手术治疗•7.术中及术后发生心、肺、肝、肾等重要脏器损害，心脏骤停等意外•8.其他情况 3.内科疾病处理•1.心脏病：高血压控制接近正常；纠正心律失常；心功能不全患者稳定1月后治疗；心梗病人稳定半年以上•2.呼吸系统：控制肺部感染，改善肺功能，FEV1%＞60%•3.糖尿病：术前应用胰岛素，血糖控制在10mmol/l以下•4.肝肾功能：肝功能 A级；肾功能Ccr＞50ml/min 4.抗凝药物处理 术前准备排除严重的心肺疾病；停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素；禁食≥6 h；结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进行；必要时术前30 min静滴抗生素 术中处理静脉麻醉，心电监护；气管插管（上消化道）；解痉（下消化道）；CO2灌注；腹腔穿刺排气 术中并发症处理•1.出血：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗，手术当日或次日Hb较术前降低20 g／L以上。
•在ESD操作中，预防出血比止血更重要，对较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝 •2.穿孔：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔•当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用等保守治疗必要时外科干预 术后处理根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度，禁食1~5d，流质→半流→软食；胃肠减压；体位：半卧位（必要时）；抗生素（二代头孢）；PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）；密切关注病理；术后3,6,12 m内镜随访 术后并发症处理•1.术后出血•迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显出血且需要再次内镜下止血的情况当与术前相比血红蛋白较术前下降20 g／L，生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查前就发现出血迟发性出血可分为48 h内出血和超过48 h出血大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周 •术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。
•外科治疗 •2.术后穿孔•迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.1％～0.45％，多发生在ESD术后1～2 d•迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，导致组织坏死有关因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生 •出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎（如管状胃的情况下），可考虑保守治疗，如在CO2注气的情况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发性穿孔造成的缺口•给予禁食、胃肠减压、抗生素应用•观察24小时或出现腹膜炎症状，外科治疗 •3.术后狭窄•食管超过环腔3/4,胃窦、贲门环周病变、肠腔环周病变•内镜球囊扩展；局部或全身激素应用 上消化道（食管、胃）ESD术后注意事项•1.ESD术后需要要住院观察是否有发热,腹痛和腹胀、呕血,大便是否带血(少数病人术后3天有便血)，通常住院3天如无并发症发生可出院• 2.术后1-3天内禁食，具体根据术后主治医师医嘱。
• 3.口服高血压或心律药物,可在手术当天清晨口服• 4.术后2天如果没有腹痛和腹胀,可下床活动• •5.术后3天可进食流质饮食1周，一周后改为半流质并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物,戒烟酒• 6.术后需要服用质子泵抑酸剂和黏膜保护剂促进伤口愈合，一般口服用药4-6周，住院期间予以静脉输质子泵抑制剂、止血药和适当静脉补液• 7.术后如出现剧烈胸痛、腹痛、发热、呕血、黑便等异常或意外情况时医生会及时处理，如已离院请及时回院处理• 8.术后随访安排：术后1月、3月、半年、1年复查胃镜此后每1-2年复查胃镜一次 下消化道ESD术后注意事项•一、术后饮食计划•遵医嘱，一般以流质或半流质2-3天（麻醉病人1小时后可进食），即稀饭、面条、牛奶类，软食为主，鸡蛋、鱼肉类可少量摄取，无特殊情况的3天后可逐渐恢复正常饮食，禁忌烟酒、刺激性饮食及促进肠蠕动药物 •二、腹胀的处理•肠镜检查和治疗过程中，需注入一定量气体，可引起腹胀不适，应通过自然排气来缓解腹胀，不要按压腹部，有可能导致肠穿孔或出血必要时可服用西甲硅油或二甲硅油等药物缓解腹胀感•三、运动•麻醉患者当日禁止开车，术后二周内禁止剧烈运动或进行重体力劳动，所有活动以平缓不出汗为原则。
•四、术后药物使用•无特殊情况术后无需服用药物有口服抗凝血药物的患者术后应停药2周，除此之外的高血压、糖尿病、冠心病等疾病所服药物应照常服用•五、术后观察•如出现剧烈腹痛难以忍受、便血、发热等情况应及时就诊，情况严重的应及时就近急诊就诊 •六、随访计划•a）单发性息肉摘除后1年随访内镜检查1次，阴性者3年1次，再阴性者5年1次如发现息肉则重新开始•b)多发性息肉第一次在术后半年1次，阴性者以后2年、3年、5年1次即可如发现息肉新生则重新开始•c)息肉有癌变者，如局限于粘膜层可不追加手术，内镜随访时间为，术后3个月、6个月、1年，以后2年1次、3年1次至10年。