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1、凯时在急性缺血性脑卒中治疗中的作用和地位1急性缺血性脑卒中患者，急性期一般急性缺血性脑卒中患者，急性期一般指发病后多长时间？指发病后多长时间？A 3天B 2周以内C 3周以内D 1个月2医药代表的拜访率3医药代表的专业度4医生认同的医药代表专业性医生认同的医药代表专业性5中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014v急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60一80。v急性期的时间指发病后2周内。v推荐强度(分四级，I级最强，级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 级：基于B级证据和专家共识 级：基于c级证据和专家共识 级：基于D级证据和专家共识 治疗措施的证据等级
2、(分四级，A级最高，D级最低)6卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%7CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因
3、动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠缺8穿支动脉疾病穿支动脉疾病颅内外大动脉颅内外大动脉粥样硬化粥样硬化主动脉弓粥样主动脉弓粥样硬化硬化心源性卒中心源性卒中9 颈内动脉系统：颈内动脉系统：v大脑中动脉大脑中动脉v大脑前动脉大脑前动脉v后交通动脉后交通动脉v眼动脉眼动脉v脉络膜前动脉脉络膜前动脉 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统: v椎动脉椎动脉v基底动脉基底动脉v大脑后动脉大脑后动脉v小脑上小脑上前下前下后下后下动脉动脉v脑桥支脑桥支Willis环（脑底动脉环）环（脑底动脉环）:v前交通动脉前交通动脉 后交通动脉后交通
4、动脉v沟通二个动脉系统沟通二个动脉系统脑动脉系统10缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素11缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓12缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性
5、脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度13缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）14缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严
6、重程度7.病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症15缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛16缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒
7、中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小17缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向18缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判
8、定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄2.既往功能状态3
9、.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向19完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗出现全身出现全身出现全身出现全身并发症并发症并发症并发症治疗并发症血栓向近血栓向近血栓向近血栓向近心端扩大心端扩大心端扩大心端扩大 抗 栓 治 疗脑灌注脑灌注脑灌注脑灌注压下降压下降压下降压下降提高灌注压再灌注再灌注再灌注再灌注损伤损伤损伤损伤清除自由基脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿治疗脑水肿20急性缺血性脑卒中急性期的治疗v一般处理v特异性治疗(一)改善脑血循环(二)神经保护(三)其他疗法(四)中医中药急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防21一般处理v呼吸与吸氧v心脏监测与心脏病变处理v体
10、温控制v血压控制v血糖监控v营养支持22特异性治疗 (一一)改善脑血循环改善脑血循环1溶栓 (1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。治疗时间窗：发病后3 h内、345 h及6 h内。(2)血管内介入治疗： 1)动脉溶栓： 2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术23特异性治疗(一一)改善脑血循环改善脑血循环2抗血小板：抗血小板：推荐意见：推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mgd(I级推荐，A级证据)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。(3)急性期后可改为预防剂量(5032
11、5 mgd)，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c级证据)。临床常用具有抗血小板作用的注射剂：临床常用具有抗血小板作用的注射剂： 奥扎格雷钠、川芎嗪、银杏叶、丹红、奥扎格雷钠、川芎嗪、银杏叶、丹红、前列地尔前列地尔24特异性治疗(一一)改善脑血循环改善脑血循环3抗凝：存在争议推荐意见：推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可 在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。(4
12、)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。临床常用注射液：肝素、低分子肝素、临床常用注射液：肝素、低分子肝素、阿加曲班阿加曲班25特异性治疗 (一一)改善脑血循环改善脑血循环4降纤：降纤：推荐意见：推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑 梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。临床常用注射液：降纤酶、临床常用注射液：降纤酶、巴曲酶巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶、安克
13、洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶5扩容：扩容：推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，C级证据)。临床常用注射液：低分子右旋糖酐临床常用注射液：低分子右旋糖酐26特异性治疗 (一一)改善脑血循环改善脑血循环6扩张血管：推荐意见：推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据)。7其他改善脑血循环药物：推荐意见：推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(级推荐，B
14、级证据)。(1)丁基苯酞（恩必普）(2)人尿激肽原酶（尤瑞克林）27特异性治疗 (二)神经保护v依达拉奉：一种抗氧化剂和自由基清除剂.v胞二磷胆碱v吡拉西坦v小牛血清去蛋白注射液v神经节苷脂28特异性治疗 (四)中医中药推荐意见：推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗(级推荐，c级证据)。1中成药：川芎嗪、丹参、丹红等中成药：川芎嗪、丹参、丹红等2针刺针刺29凯时-PGE1脂微球制剂凯时在急性缺血性脑卒中治疗中的优势凯时在急性缺血性脑卒中治疗中的优势30脑血管包括大血管、侧支循
15、环和微循环大血管大血管侧支循环侧支循环微循环微循环脑血管脑血管31改善微循环有效改善再灌注、保护神经功能改善脑微血流改善脑微血流改善微循环再灌注改善微循环再灌注抗抗炎抗氧化炎抗氧化抗栓抗栓保护内皮功能保护内皮功能保护血脑屏障保护血脑屏障改善微循环改善微循环, ,有效有效改善再灌注、保护改善再灌注、保护神经功能神经功能凯时凯时凯时凯时 ( (前列地尔）前列地尔）前列地尔）前列地尔）32PGE1是改善微循环重要因子扩张微小动脉和毛细血管，改善微循环血流扩张微小动脉和毛细血管，改善微循环血流1抑制活性氧，防止组织细胞缺血再灌注损伤抑制活性氧，防止组织细胞缺血再灌注损伤2抑制炎症反应（抑制中性粒细胞激
16、活及黏附分子表达等）抑制炎症反应（抑制中性粒细胞激活及黏附分子表达等）3抑制血小板聚集，抗血栓作用抑制血小板聚集，抗血栓作用4增加红细胞变形能力，改善微循环增加红细胞变形能力，改善微循环51、Carlson LALancet， 1983，1：155159.2、Tamura DY,Moore EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176. 3、Hafez T, et al. J Surg Res. 2007,138:88-99.4、Koga T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002,46:987-93.5、Miyabe M,
17、et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275.33凯时-靶向改善病变血管血流状况正常情况下，脂微球正常情况下，脂微球沿血管壁边缘流动沿血管壁边缘流动血管炎性病变时，血管炎性病变时，内皮细胞间隙扩大内皮细胞间隙扩大血管壁硬化、受损时，血管壁硬化、受损时，内壁变粗糙内壁变粗糙血管痉挛、光滑的血血管痉挛、光滑的血管壁发生皱褶管壁发生皱褶凯时在病变部位沉积凯时在病变部位沉积血流由层流变为湍流，血流由层流变为湍流，流速由正常变为异常流速由正常变为异常34禁忌禁忌：1. 严重心衰（心功能不全）患者。2. 妊娠或可能妊娠的妇女。3. 既往对本制剂有
18、过敏史的患者。注意事项：注意事项：1. 下述患者慎用本品。（1）严重心衰（心功能不全）患者，有报告可加重心功能不全的倾向。（2）青光眼或眼压亢进的患者，有报告可使眼压增高。（3）既往有胃溃疡合并症的患者，有报告可使胃出血。（4）间质性肺炎患者，有报告可使病情恶化。2. 用于治疗慢性动脉闭塞症、微小血管循环障碍的患者。由于本药的治疗是对症治疗，停止给药后，有再复发的可能性。3. 给药时注意（1）出现副作用时，应采取变更给药速度，停止给药等适当措施。（2）本制剂不能与输液以外的药品混合使用，避免与血浆增溶剂（右旋糖酐、明胶制剂等）混合。（3）本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使用。（4）不能使用冻结的药品。常被忽略的重要事项常被忽略的重要事项35改善脑梗死缺血区微循环产品的基本情况改善脑梗死缺血区微循环产品的基本情况36与凯时具有相似作用的竞争品种37与凯时具有相似作用的竞争品种38改善脑血流循环产品的比较改善脑血流循环产品的比较39改善脑血流循环产品的比较改善脑血流循环产品的比较4041
