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1、VTEVTE综合防控及标准预防2019.04.202413VTE概念及流行病学 VTEVTE发发病机制与病机制与临临床床 VTE风险评估及标准预防 我院已开展的VTE工作和2019年拟开展的工作 CONTENTS主要内容一名年轻女记者崴脚后，她在几天之内便昏迷12天就离开了人间!而最终的结果是死于肺栓塞。在女记者脚踝扭伤后，软组织肿胀伴强烈胀痛从扭伤的脚踝处一直延伸到小腿肚，脚尖出现麻痹感，这样的症状就提示了她受伤的下肢极有可能形成了下肢深静脉血栓。很多人都会忽略这种症状，认为这只是扭伤的“后遗症”，殊不知这却是致命的疏忽，因为这时如果没有得到及时的干预诊治，位于小腿的血栓很可能发生脱脱落，飘
2、落到心脏，进入肺循环，堵塞肺动脉，引发起呼吸和循环衰竭，严重就会发生猝死。一名年轻女记者突然离世!罪魁祸首-肺动脉栓塞！u 女性患者、50岁；腹腔镜卵巢囊肿术后28小时，下床后突然晕倒、呼吸心跳停止，抢救无效死亡。u 男性患者、36岁；车祸致左锁骨骨折，内固定术后5天，突然晕倒、呼吸心跳停止，死亡。出动防暴警察！u 男性患者、56岁；胃癌伴幽门梗阻3月，姑息性胃大部切除术后36小时，下床后突然晕倒、呼吸心跳停止。u 产妇28岁，剖腹产后2天；突然晕厥、胸闷、呼吸困难、紧急气管插管、大量肝素、尿激酶静脉推注，抢救成功。uPTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环
3、功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。静脉血栓栓塞症（VTE）u VTE，是指血液在深静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞，好发于下肢，50%易脱落引起肺血栓u VTE=深静脉血栓形成(DVT)+肺动脉栓塞(PTE)1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 关于VTEl 约90%的PE合并有DVTl 70%的致死性PE死后才能被发现1l 11%的急性PE死于发生后1小时内2l 约80%的DVT病例无临床表现
4、 2,3沉默的杀手.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. 高发病率，高死亡率，高误诊率，高漏诊率我国误诊疾病中排名第一，漏诊达到60%l 在美国，每年发生30-60万例VTE事件，死亡30万，发病率为1.4-2.2/1000患者年1，中国大陆l 在欧洲，每年发生112万例DVT/PE事件，61万例PTS事件，54万例VTE相关死亡2l 在中国香港，最新统计的VTE 发病率为0.4
5、17/1000患者年3VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。1. Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017;135(10):e146-e603.2. Cohen AT,e t al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. 3. Law Y, et al. Asian J Surg. 2016 Dec 21. pii: S1015-9584(16)30306-2.欧美流行病学数据：常见住院患者DVT发生率高分组DVT发生率*60% 80%40% 80%40% 60%脊髓损伤重大创伤髋/膝关节置换手术/ 髋部骨折
6、手术20% 50%脑卒中神经外科普通外科15% 40%15% 40%大型妇科手术大型泌尿外科手术恶性肿瘤15% 40%15% 40%3.4% 61.5%10% 20%内科病人 DVT高危人群发病率与欧美发病率相当u 综合医院死于PTE的患者中仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10。p内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议.2015 美国前瞻性研究数据：VTE是肿瘤患者第二大死亡原因1.4%1.4%3.5%6.4%肿瘤进展血栓栓塞感染3.5%9.2%9.2%呼吸衰竭出血70.9%吸入性肺炎其他原因未明肿瘤患者VTE的发生风险是正常人的47倍一项前瞻性
7、观察研究，纳入4466例接受化疗的肿瘤患者，中位随访75天，其中141例患者在随访期间死亡，评估接受化疗的肿瘤患者的死亡原因：VTE是肿瘤患者死亡的第二大病因，并发VTE的肿瘤患者总体死亡率增高Jean M. Prophylaxis against Venous Thromboembolism in Ambulatory Patients with CancerJ. N ENGL J MED, 2014, 370(26): 2515-2519. 22.5%15.6%10.8%17.6%百分比（）采用VTE预防措施的患者围手术期PE的死亡率2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人
8、群比例显著上升，而围手术期PE死亡率得到显著下降。 预防VTE是评价医疗安全的重要标准13 10月13日-世界血栓日 认识血栓问题的严重性3位中国工程院院士：全国人大教科文卫委员会副主任委员王陇德；国家卫计委血栓与止血重点实验室主任阮长耿；中日医院院长王辰三位院士共同呼吁血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识。 2413VTE概念及流行病学 VTEVTE发发病机制与病机制与临临床床 VTE风险评估及标准预防 我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作 CONTENTS主要内容血管壁损伤Rudolf Virchow (1821-1902)世界血栓日：每年的10月13日 1. 刘泽霖,等. 北京:
9、 人民卫生出版社. 2000;92,99动脉血栓和静脉血栓的差别高流速低流速FibrinRBCsPlateletsFibrinRBCsPlatelets红血栓“静脉血栓”白血栓“动脉血栓头部” 25危险因素静脉损伤静脉血流瘀滞高凝状态手术或创伤卧床、制动或瘫痪恶性肿瘤静脉穿刺药物刺激心脏瓣膜疾病瓣膜置换留置导管静脉瓣膜功能不全静脉曲张妊娠、围产期雌激素替代、避孕药创伤、骨折或手术炎性肠病肿瘤、肥胖或妊娠等因素使静脉受压左心功能不全肾病综合症结缔组织病脓毒血症易栓症：蛋白C和蛋白S缺乏 围术期发生VTE的危险因素 术前禁食、禁水、洗肠、胃肠减压 手术中麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵
10、血功能减退，静脉回流减少、瘀滞 手术时血压波动、出血性休克 术后继续禁食、禁水 围手术期止血药物的运用 肿瘤高发VTE的发病机制 长期卧床血液瘀滞 占位效应 上腔静脉压迫血管壁损伤高凝状态 肿瘤侵袭 促凝活性物质生成增多 中心静脉置管CVC/PICC 感染 血小板活化 动脉导管化疗 化疗药物损伤 手术 纤溶系统失衡 抗血管生成药物促进凝血因子激活 抗血管生成药物导致内皮损伤 DVT症状体征-预警预控患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转症状体征主要特点：下肢不对称性、肿胀疼痛，血栓远端肢体或全肢体，发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征阳性)80%的DVT临床症状体征不
11、明显l 彩色多普勒超声（无创，敏感性、准确性较高）l 有时不能准确检查盆腔腹腔静脉DVT检查l 静脉造影DVT诊断“金标准”CT静脉成像l 血浆D-二聚体：敏感性高（99%），特异性差（80岁以上的特异性很低）动态观察有意义；D2聚体尤其10倍 典型的DVT临床表现治疗前治疗后 uuuu低脂、高纤维、易消化（病情允许）多饮水严格戒烟保守治疗护理避免患肢穿刺严格抗凝、溶栓治疗u患侧肢体护理：发病57天绝对卧床，床上大小便；正确抬高下肢，高于心脏水平2030cm，避免膝下垫硬枕和过度屈髋，以防压迫腘静脉影响回流。uuu严禁按摩揉捏；严禁冷、热敷；硫酸镁湿敷；1014天可下床活动，穿弹力袜；观察下肢
12、血运。 下腔静脉滤器置入、置管溶栓、机械吸栓手术治疗滤器溶栓导管机械吸栓请血管外科会诊 PE的症状体征-预警预控l 无特异性临床症状诊断难症状l 呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等l 出现三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）l 主要是呼吸系统和循环系统体征体征检查l 呼吸频率20次/min、心率90次/min、血压下降及发绀l D-二聚体（500gL可排除）l 动脉血气分析、心电图、超声心动图、 CT肺动脉造影l 肺动脉造影“金标准”u皮下注射一支低分子肝素 肺动脉栓塞的应急预案有应急预案患者突然出现胸闷、憋气、呼吸困难，甚至呼吸停止严密观察病情，测量生命体征准备抢救物品和药品通知家属通知值班医生积极配合
13、医生抢救是心跳、呼吸停止心肺复苏否建立静脉通道，保持输液通道，遵医嘱应用抗凝、溶栓、镇静、解痉药物高浓度吸氧连接心电监护家属心理支持否是病情稳定继续进行抢救继续监护通知科主任、护士长，必要时通知医务处做好各项记录 早期症状识别特别是初次下床活动 下肢不对称肿胀 疼痛、触觉异常 足背跖屈时小腿疼痛 皮肤发红、湿热决不能忽视！ 呼吸困难 胸痛 头晕 咯血 血氧降低 低血压/休克 心脏骤停早发现、早诊断、早治疗 2413VTE概念及流行病学 VTEVTE发发病机制与病机制与临临床床 VTE风险评估及标准预防 我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作 CONTENTS主要内容VTE标准预防u宗旨：全
14、面筛查 重点预防 分两步走uVTE风险筛查(第一步）u根据VTE风险筛查结果实施标准预防措施（第二步） VTE风险筛查(第一步）1.全部新入院患者2h内完成评估与记录，手术后6小时内再次评估；2.患者出现病情变化随时评估，如卧床、呕吐、中重度腹泻、下肢水肿等3.高危、极高危患者每天评估一次，床旁病历要有警示标识。4 .筛查工具专科化：外科应用Caprini量表，内科应用Padua量表 外科住院病人VTE风险评估模型Caprini（ACCP）危险因素 得分：1分危险因素 得分：2分恶性肿瘤年龄41-60岁小手术败血症（1个月内）年龄61-74岁静脉曲张关节镜手术卧床（72h）BMI25 kg/下
15、肢水肿肺功能异常急性心肌梗塞开放式手术（45min）腹腔镜手术（45min）石膏固定中央静脉通路严重肺部疾病，包括肺炎（1个 充血性心力衰竭月内）低危（0-1分）、中危（2分）妊娠期或产后危险因素 得分：3分高危（ 3-4分）、极高危（5分）不能解释或二次自然需要卧床休息的患者年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性危险因素 得分：5分VTE家族史血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症因子V Leiden 阳性凝血酶原20210A阳性脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内） Michael K. Gould, et a
16、l. Chest 2012; 141; e227S-e277S.内科病人VTE风险评估模型Padua量表 VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例 VTE风险筛查流程61-74岁1分开放式手术（45min）2分卧床（72h）2分恶性肿瘤2分1+2+2+2+2中央静脉通路2分=9分1- 分析患者的风险因素2- 计算患者的风险评分普外科手术，且5分属于VTE高危抗凝药物，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长出院后的使用时间至术后28天3- 判断患者的风险等级4- 查找相应的推荐预防措施 根据VTE风险筛查结果实施标准预防措施（第二步）风
17、险分级0-1低危标准预防基础预防物理预防药物预防尽早活动，早下床，主动和被动，基础预防低危患者基础预防基本预防：告知风险；健康宣教，戒烟、多饮水、补液水化，控糖降脂降体重；尽早活动，早下床，下肢无血栓形成可做下肢被动、主动踝泵运动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，6-8次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次3秒*10次1组，q1h或8组/d；足踝关节内外翻、旋转；手术操作轻柔，手术时缩短止血带时间或不用，尽量缩短手术时间物理预防：充气压力泵30分/次，2-4次/d；昏迷病人延长时间，12-16h；穿抗血栓弹力袜中危患者基础预防+物理预防高危患者基础预防+物理预防+药物预防药物预防出
18、血风险筛查2 中危药物预防：遵医嘱应用抗凝药物3-4高危基本预防+物理预防+药物预防5极高危基本预防+物理预防+药物预防+实施三级高危随访监控 VTE标准预防 基础预防健康宣教：告知风险，多饮水，戒烟降脂降体重；尽早活动，主动或被动踝泵运动，足踝背伸柘曲踝关节内外翻、旋转每次3秒*10次1组，q1h或8组/d；按摩下肢腓肠肌，5-10分/次，8次/d；尽早下床；及时适当补液，水化治疗；手术操作轻柔，手术时缩短止血带时间或不用，尽量缩短手术时间 物理预防-弹力袜/足底脉冲泵/间歇式充气加压装置：30分/次，2-4次/d，昏迷延长时间 药物预防肝素 低分子肝素（速碧林/克赛）利伐沙班（拜瑞妥）-直
19、接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠（安卓）-间接Xa因子抑制剂华法令：Vik抑制剂 基础预防，生活方式：多饮水多活动术后尽早进食进水p 非胃肠道手术：告知VTE风险，要求患者在术后4-6小时，每小时饮400500ml，此后24小时的总饮水量保持1500ml-2000ml。p 避免脱水 及时术中和术后补液p 保持足够尿量 重视连台手术p 日常生活多喝水 踝泵运动（Ankle pump）u Ankle：指踝、踝关节Pump：指泵的意思u 通过踝关节运动、小腿肌肉群的收缩，发挥像泵一样的作用，将下肢血管内血液“泵回”到心脏，促进下肢血液循环和淋巴回流。u 对于卧床及手术后功能恢复，至关重要！人体第二修改文字
20、个心脏双击修改文字内容双击修改文字内容双击修改文字内容 基础预防：踝泵运动 一、患者躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，至踝关节极度足跖曲(向上勾脚，让脚尖朝向白己),幅度: 020，时间:维持3s。 二、然后脚尖缓缓朝下，至最大位置，幅度: 045，时间：维持3s，然后放松，此组动作完成。 三、绕环动作:病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，作360绕环，尽力保持动作幅度最大。 四、反复屈伸踝关节,最好保证每小时练习5分钟，每日6-8次 注意事项p 踝泵运动看似简单，但对预防、帮助消退下肢肿胀作用非常大。一般手术麻醉消退之后就可以进行练习（踝关节术后，足部有石膏固
21、定除外）。p 刚开始练习时用较小的力量，逐渐适应后再增加强度，练习中如感觉疼痛明显，修改文字双击修改文字内容双击修改文字内容双击修改文字内容可以减少训练时间和次数。 怎样做腿部按摩？u 人工挤压腓肠肌，从足部到大腿由远到近被动按摩，5分钟/次，8次/日。 踝泵运动适应症、禁忌症适应症：昏迷、麻痹、完全卧床休息、手术的患者禁忌症l 各种原因所致的踝关节不稳、踝部骨折未愈合又未作内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。l 若运动破坏愈合过程造成该部新的损伤，导致疼痛、炎症等症状加重时，踝泵运动也应禁忌。 血栓预防泵作用机理u 仿人体的“生理性足泵”， 促进足底静脉血液高速回流并形成湍流，有
22、效冲刷静脉瓣膜后方，消除血栓形成的一大诱因血液瘀滞u 增加纤溶系统的活性，联合药物更好的发挥抗凝作用，解决了血栓形成的另一大诱因高凝状态0.2s瞬时脉冲，刺激足底静脉丛，解决血栓形成两大诱因。 53耗材四大特点 55预防深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）手术或者创伤所致急性肢体水肿适应症创伤、手术或者放疗所致淋巴水肿缓解肿胀导致的张力性疼痛静脉回流功能不足所致慢性水肿动脉供血不足所导致麻木、跛行、疼痛、溃疡等症 禁忌症已证实存在深静脉血栓1已证实存在深静脉血栓严重的动脉硬化或其他血管性疾病2严重的动脉硬化或其他缺血性血管病充血性心力衰竭3充血性心力衰竭肺水肿4肺水肿腿部严重畸形或严重水肿5腿
23、部严重畸形或严重水肿6患肢大的开放或引流伤口患肢大的开放或引流伤口7局部皮肤条件差：坏疽、未控制的下肢感染、严重皮炎近期接受皮肤移植手术8 梯度压力弹力袜-压力抗栓袜预防血栓袜上肢压力带静脉曲张袜 压力疗法压力疗法指对肢体施加受控外部压力，降低肢体内部静脉压力，压力在踝部最强，向中心不断降低 型号的选择准确测量腿部尺寸脚后跟到臀弯的长度小腿肚长度脚后跟到膝盖弯的长度(膝长型)大腿围长 使用的禁忌症使用的注意事项充血性心力衰竭1. 对于膝长型, 弹力袜后跟应位于脚跟以下2.55cm处;2.对于大腿长袜，压力突变处应位于腘窝以下2.55cm处;3.请勿在穿着处使用含羊毛脂成分的软膏严重动脉硬化急性
24、期或亚急性期DVT下肢严重的畸形、下肢骨折、小腿严重变形下肢皮炎、坏疽、下肢蜂窝组织炎下肢创伤或近期接受植入手术严重外周神经疾病以及材料过敏4.原则上每日清洗（用中性皂液温水手洗,不可使用热水)，自然晾干，不能烘干、拧干，避免阳光下或人工热源下晾晒或烘烤。5.穿弹力袜的最佳时间是在早上起床时6.在穿或脱弹力袜时，不要让钻饰或长指甲刮伤弹力袜7.请勤剪手脚指甲，在干燥的季节要预防脚后跟皮肤裂，避免刮伤让我们的血液流动起来！保持无栓Lets Keep the Blood Flowing! 据悉，每静坐一个小时，静脉血栓形成风险会增加10%，静坐90分钟，膝关节的血液循环降低50%。在预防血栓方面，
25、走路能保持有氧代谢、增强心肺功能，促进全身从头到脚的血液循环，防止血脂在血管壁堆积，防止血栓形成。走路防血栓，要注意“三五七”原则：每天要步行3000米以上，且保证30分钟，一星期要运动五次以上,运动后心率+年龄=170。动起来，从头到脚防血栓常用抗凝药物分类及其特点出血并发症的预防 住院患者血栓防治流程图2413VTE概念及流行病学 VTEVTE发发病机制与病机制与临临床床 VTE风险评估及标准预防 我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作 CONTENTS主要内容点击输入正文1、制作VTE防护手册，宣传VTE的防护知识。2、新入院评估单中添加评估结果。3、进行深静脉血栓发生率监测，上报。4、高危科室重点质控：肿瘤科、ICU、外科各科室。5、延续护理，对极高危及发生下肢深静脉血栓的患者出院后定期回访。6、手术时间3小时术中应用动静脉泵。2019年的工作重点VTE防控永远在路上u共同努力u让大众远离血栓u让医院成为VTE的安全地带u健康中国
