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1、病历书写基本规范病历书写基本规范2010年版年版中国政法大学证据科学研究院中国政法大学证据科学研究院中国政法大学法学院卫生法研究中心中国政法大学法学院卫生法研究中心理解理解实施实施问题问题刘刘 鑫鑫联系信息联系信息地 址：北京市海淀区西土城路25号邮 编：100088私人 邮箱：电 话：010-589081215手 机：13683025318网络硬盘：认证密码：abc618（电脑问题、上、上网网问题请在在单位就近求助）位就近求助）病历日益为医疗机构所重视病历日益为医疗机构所重视对过去7年的回顾2002年是病历管理的重要分水岭有两个规范性文件将病历推向了重要的位置医疗事故处理条例关于民事诉讼证据
2、的若干规定2002年，病历在医院管理中的重要位置显现侵权责任法侵权责任法对病历的规定对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）可以预计，2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（1）病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（2）鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴
3、定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（3）一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析意见鉴定专家对病历资料的主观分析意见从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（4）某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：1.心电图提示T波
4、异常2.抢救中多巴胺用法不当3.抢救中心脏除颤器用法不当结论：一级甲等医疗事故，次要责任病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（5）病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的内容及要求病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书
5、写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求链接word文件 病历书写基本规范为什么要修订病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化侵权责任法的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）病历书写基本规范病历书写基本规范介绍介绍在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）七大变化 2002年版与2010年版比较 七大变化（特点）七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病
6、历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加了病危（重）通知书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。 错误问题依然存在错误问题依然存在举一例说明病历定义的错误病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。切片是否是病历？相关文件如何定义病历？相关文件如何定义病历？卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部信息化工作领导小组办公室20092009
7、年年7 7月份发布的月份发布的基于健康档案的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南区域卫生信息平台建设指南规定规定病历是医疗机构在特定时间，对门诊、病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。规范记录。条文解读条文解读基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他 基本要求基本要求两个概念基本不变。病历书写的概念，反映了：强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员没有取消护理病历病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范在
8、本规范中最为重要的条款增加“规范”客观与真实重复客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历运用举例：
9、第33条后一句话如何理解如何理解如何理解“及时及时”无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：立即即刻：立刻如何理解如何理解“完整完整”病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单如何理解如何理解“规范规范”文书格式规范表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一病历书写制作的工具病历书写制作的工
10、具病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。规定过于绝对，有时会使用红笔，因此应当有例外符合病历保存要求，主要是对打印的色带、纸张所提要求病历书写文种、术语病历书写文种、术语病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是错误规定少数民族地区应当例外宪法第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由是否可以使用外文书写病历病历内容表达要求病历内容表达要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能
11、太潦草签名可以使用个性化签名（后详述）常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。病历书写文字要求病历书写文字要求病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名如何处理？行政诉讼案例赵C身份证更名纠纷患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：8相关的医学法律相关的医学法律文件、证明等的法文件、证明等的法律效力律效力8侵犯患者姓名权侵犯患者姓名权纠纷纠纷病历书写文字要求病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字陈淤血误写“瘀血”其他
12、误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”胆囊误写“胆 ”病历修改（住院医师、护士）病历修改（住院医师、护士）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.病历修改（上级医务人员）病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求为了避免日后纠纷和争议，我们建议保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期签名要求签名要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员
13、签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。只有日常病程记录中有规定进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？日期与时间写法日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010.01.27 2010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30 耗时不能写成这种形式抢救了3小时
14、患者、家属、医院负责人签字（第患者、家属、医院负责人签字（第10条）条） 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。侵权责任法侵权责任法第第55条、第条、第56条条第55条 医务人
15、员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。签字对象比较签字对象比较侵权责任法病历书写基本规范患者 说明说明&书面同意书面同意 患者近亲属说明说明&书面同意书面同意（宽泛）（宽泛） 法定代理人/授权的人员（狭窄）医疗机构负
16、责人或者授权的负责人批准批准医疗机构负责人或者授权的负责人四个概念四个概念家属近亲属监护人代理人法定委托指定近亲属监护人代理人家属病历书写中的几个共性问题（病历书写中的几个共性问题（1）医务人员医师、护士、医技人员医师执业医师和执业助理医师，区别于实习生、见习生年龄与生日首页等位置书写生日为佳，病情分析等处写年龄为好手术者、手术医师、参加手术的医师手术者、手术医师系同一个概念，都是指手术操作者，不包括手术助手参加手术的医师主要指手术主刀和手术助手病历书写中的几个共性问题（病历书写中的几个共性问题（2）专业技术职务、专业技术职称、专业技术任职资格、专业技术职务任职资格专业技术职务是根据实际工作需
17、要设置的有明确职责，任职条件和任期，并需要具备专门的业务知识和技术水平才能担负的工作岗位专业技术职称是专业技术职务的名称专业技术职务任职资格则仅是专业技术职务任职的基本条件手术名称、手术方式应当没有本质区别，系指同一概念病历书写中的几个共性问题（病历书写中的几个共性问题（3）另页书写、另立单页字面意思稍有区别应当、可以应当强制性规范可以任意性规范没有禁止性规定的，可以实施病历书写基本规范没有规定的内容，应当以当地的病历质量控制标准为补充涉及病历书写内容，条文中罗列的项目应当根据实际情况保留或者删除，如个人史“有无冶游史“门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历记
18、录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录）重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 但是该文件放在什么地方，即与门诊病历的但是该文件放在什么地方，即与门诊病历的关系是什么？由谁记录？上级医师查房、病关系是什么？由谁记录？上级医师查房、病程记录如何记录？程记录如何记录？门（急）诊病历组成，首页内容门（急）诊病历组成，首页内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报
19、告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 如何防止病人隐匿门诊病历如何防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存挂号：所有病人就诊须有病历售出的门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外门诊病历制度公开，接受社会监督基础医院可以在“门诊病人登记本”上注明“有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写
20、内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 初诊病历记录和复诊病历记录区别初诊病历记录和复诊病历记录区别区别初诊病历复诊病历病史现病史、既往史病史体检阳性体征、必要的阴性体征必要的体格检查如何理解复诊病历记录中的如何理解复诊病历记录中的“病史病史”？住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括13种住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同
21、意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。旧版16种 住院病历文书有增有减住院病历文书有增有减增：住院记录、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单减：住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录删除部分除住院志外，均可以理解为已经包含在病程记录中入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容 （1）将住院志改为入院记录，但仅限于名称更改，内容不变对现病史记录提出5项内容要求发
22、病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 既往史增加食物过敏史入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容 （2）对个人史、婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 入院记录难点与实施（入院记录难点与实施（1）入院记录取代了过去的住院志，与侵权责任法第61条规定冲突书写主体：经治医
23、师主诉是主观诉说还是主要诉说，后者结构：主要症状（体征）+持续时间无症状体征者，可以写检查结果或其他入院记录难点与实施（入院记录难点与实施（2）现病史“睡眠和饮食等一般情况的变化”，有语病主要症状与伴随症状的区别对于患者提供的药名、诊断、手术名称加引号，补充：检查名称及结果也加引号个人史长期居留地住所：公民以其户籍所在地的居住地为住所经常居住地：公民离开住所地最后连续居住1年以上的地方，但住院治病的除外。入院记录难点与实施（入院记录难点与实施（3）确定诊断问题本次规范没有规定确定诊断项目，如果质控标准没有该项目可以不写如果要写，什么时候写？是否可以在入院记录书写时写？确定诊断不是一个简单的疾病
24、名称，还涉及诊断规范、主要诊断与次要诊断关系等建议在确诊后或者主治医师首次查房后写3种特殊的入院记录种特殊的入院记录再次或多次入院记录特点：同一疾病，同一医疗机构书写要求：现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 讨 论24小时入出院（死亡）记录是否还要写首次病程小时入出院（死亡）记录是否还要写首次病程记录、抢救记录？记录、抢救记录？合二为一的目的：简化病历书写工作，减轻医师负担病程记录的内容病程记录的内容病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容包括患者的病情变化情况
25、、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。包含23种文件（见第22条） 新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（1）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创诊疗操作记录存在问题定义有瑕疵，没有体现“有创”如何理解“记录过程是否顺利”？语病，应当记录操作过程是否顺
26、利如何理解“术后注意事项及是否向患者说明 ”语病，已经向患方交代术后注意事项新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（2）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉术前访视记录存在问题名称不准确，改为“术前麻醉访视记录”更好是否必须进行术前麻醉访视麻醉医生的执业义务什么时间访视择期手术，术前一天晚上急诊手术，术前视情况选择进行
27、什么时间记录访视结束即刻记录新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（3）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。形式要求：三人三阶段共同核对，各自签名手术安全核查记录存在问题（1）该文件与手术清点记录时什么关系？手术使用物品清点等内容进行核对无法实施，建议不用这项内容谁来牵头写？主刀医师亲自书写并签名，能实施吗？是否另页书写？建议另页，表格式麻醉及手术风险如
28、何核对？无法实施，建议不用这项内容手术安全核查记录存在问题（2）手术输血与临床输血有区别吗？为什么要医师、麻醉师和护士核对？临床输血技术规范 第29条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 第30条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（4）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录
29、应当另页书写。书写主体巡回护士书写并签名，器械护士签名内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。取消手术护理记录 新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（5）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后访视记录存在问题名称不准确，改为“术后麻醉访视记录”更好是否必
30、须进行术后麻醉访视麻醉医生的执业义务什么时间访视，方式几次？根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特定，由麻醉师决定什么时间记录访视结束即刻记录如何理解“术后医嘱”术后麻醉医嘱新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（6）护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。要求病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 病重（危）危重患者护理记录存
31、在问题病重（危）危重患者护理记录存在问题病危、病重谁来判断？医师病危、病重判断标准是什么？结合综合医院分级护理指导原则（试行） （2009-07-01）护士凭何依据判断病人病危、病重？法条规定“根据医嘱和病情”病危医嘱，病重医嘱注意第27条综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行）第第8条条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并
32、需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第第9条条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。原有病程记录文件增加的内容（1）首次病程记录病例特点、拟诊讨论、诊疗计划如何理解“拟诊讨论”根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断明确的是否应当要鉴别诊断？ 建议有鉴别诊断原有病程记录文件增加的内容（2）日常病程记录 日常病程记录是指
33、对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。格式：首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。取消慢病取消慢病5天一次的要求天一次的要求原有病程记录文件增加的内容（3）上级医师查房记录主治医师首次查房记录，记录完成时记录完成时间间，要求在患者入院后48小时内主治医师日常查房记录：间隔时间视病情和诊疗情况确定科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录没有明确时间和适用对象原有病程记录文
34、件增加的内容（4）疑难病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师参加人：有关医务人员对象疑难病例：确诊困难或疗效不确切病例问题：是否另页书写问题：是否另页书写原有病程记录文件增加的内容（5）抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。如何理解补记病历的范围抢救记录，其他病历记录 惟一使用“专业技术职称 ”原有病程记录文件增加的内容（6）会诊记录有会诊时间要求分别由申请医师和会诊医师书写的记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后申请发出后48小时内完成小时内完成急会诊时会
35、诊医师应当在会诊申请发会诊申请发出后出后10分钟内到场分钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录原有病程记录文件增加的内容（7）术前小结记录者：经治医师内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项增加：记录手术者术前查看患者相关记录手术者术前查看患者相关情况情况 注意与术前讨论的区别注意与术前讨论的区别 原有病程记录文件增加的内容（8）术前讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：上级医师参加人：有关医务人员对象：患者病情较重，手术难度较大记录者：无规定，一般可是经治医师问题：是否另页书写问题：是否另页书写原有病程记录文件增加的内容（9）麻醉记录有具体项目要求
36、手术记录术后24小时内完成实施手术的医师书写；特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。 什么是特殊情况？没有规定，主刀不能书写的情形原有病程记录文件增加的内容（10）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录记录人：参加手术的医师完成时间：即时不另页书写 作用：指导和提醒经治医师、值班医师、护士手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较项目手术记录手术安全核查记录术后首次病程记录记录人术者，一助术者，麻师，巡回参加手术的医师
37、另页否是建议是否记录时间术后24小时三阶段分步书写术后即时内容手术过程项目核对术后措施、术后特别注意事项原有病程记录文件增加的内容（11）死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师参加人：有关医务人员对象：死亡病例问题：是否另页书写问题：是否另页书写新增加的知情同意文件（新增加的知情同意文件（1）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创
38、操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。与手术同意书相比，没有一般项目拟行手术方式=拟行手术名称 新增加的知情同意文件（新增加的知情同意文件（2）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。与手术同意书相比，没有一般项目患者签署意见：同意或者不同意新增加病危（重）通知书新增加病危（重）通知书病危（重）通知书是
39、指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 手术同意书手术同意书与新增的知情同意书相比，没有一般项目手术名称：拟行手术名称患者签署意见并签字患者的意见：同意手术，不同意手术医嘱医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间注明下达时间，应当具体到分钟。医医嘱不得涂改。嘱不得涂改。需
40、要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻即刻据实补记医嘱。执行时间、执行护士执行时间、执行护士签名 没有变化的内容没有变化的内容病程记录交（接）班记录转科记录阶段小结出院记录死亡记录特殊检查、特殊治疗同意书辅助检查报告单体温单打印病历内容及要求（打印病历内容及要求（3133）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号
41、及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 打印病历与手写病历是否可同时存在打印病历与手写病历是否可同时存在我们认为可以理由病历书写基本规范没有禁止打印病历需要手写签字有的病历文件只能手写，如会诊记录如何保证打印病历的真实性如何保证打印病历的真实性及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录其他其他特殊检查、特殊治疗的含义依按照医疗机构管理条例实施细则。特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 电子病历基本规范由卫生部另行制定。本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止。欢迎交流欢迎提出意见和建议
