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1、低颅压性头痛低颅压性头痛河南中医学院一附院河南中医学院一附院郑绍周郑绍周一、概述一、概述n n1、正常成人脑脊液侧卧位时为0.59千帕1.77千帕，若脑脊液压力低于0.59千帕者，即为低颅内压综合征。 n n2、颅内低压突出症状是头痛，头痛多位于额部和枕部，有时波及全头，或向项、肩、背及下肢放射，性质为钝痛或搏动性痛。 二、病因二、病因n n1、分型：分型：可分为原发性低颅压头痛和继发性低颅压头痛n n（1）原发性低颅压头痛n n主要是因为胸脊区脑膜穿洞，脑脊液漏出。病因和发病机制不甚明确,有人认为与病毒感染有关,过度紧张、疲劳可能是其诱因。（2）继发性低颅压头痛 可由多种原因引起，如腰椎穿刺
2、、头颈部外伤及手术、脑室分流术等使脑脊液漏出增多；脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、严重全身感染、脑膜脑炎、低血压等使脑脊液产生减少。2、常见病因：、常见病因：（1）脑脊液容量减少A:脑脊液丢失缘于各种原因引起的脑脊液漏出，这是引起颅内低压症的最常见原因。B:脑脊液分泌减少 由于产生脑脊液的超滤和主动转运过程发生障碍所致。发生机理并不十分清楚，其原因也比较复杂。多数认为与局部脉络丛血管反射痉挛、脉络丛的结构改变、控制脑脊液产生的丘脑下部中枢紊乱和脑血流量的减少有关。（2）脑血流量的减少当血液中二氧化碳的分压降低时，脑血管发生收缩引起脑血管床的容积减少时，可发生脑血容量的减少。过度吸氧，可使氧分压
3、下降，脑血管床体积减小，颅内压显著降低。由于供血不足，此类患者常并发精神迟钝。（3）脑组织的体积减少大块脑组织或脑肿瘤的切除多因颅内高压而施行，临床更多见于颅内高压。脑萎缩是一慢性过程，也极少发生颅内低压症。重度的高渗性脱水、血液浓缩时血液渗透压增高和恶病质状态，可发生脑体积的缩减。有人提出这种改变可引起颅内低压症。临床上多出现精神和意识障碍。三、发病机制：三、发病机制：n n由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。n n低颅压性头痛可伴有眩晕、恶心、呕吐、视物模糊，严重者可出现意识障碍或精神障碍。n n检查可发
4、现颈部有不同程度的抵抗。四、临床表现：四、临床表现：n n1、可见于各种年龄，原发性以体弱的女性多见，继发性的两性患病率无明显差别。n n2、头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。头痛与体位变化有明显关系，立位时加重，卧位时减轻或消失，头痛变化多在体位变化后15分钟内出现。常伴随恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈部僵硬和视物模糊等症状。n n 3 3、神经系统常无阳性体征。直立时心率减慢，可有轻微颈部抵抗，可有视野缺失及外展神经麻痹征象，这和视神经和外展神经被牵拉、压迫有关。听觉症状以对高音频传导障碍为主，可能是颅低压导致内迷路压力下降所致。五、实验室检查：五、实验室检查：n n头
5、颅电子计算机断层扫描、核磁共振或同位素脑头颅电子计算机断层扫描、核磁共振或同位素脑池扫描对明确病因，显示低颅压征象或脑脊液渗池扫描对明确病因，显示低颅压征象或脑脊液渗漏有益。漏有益。n n神经影像学检查：以神经影像学检查：以GdGd-DTPA-DTPA作增强扫描的作增强扫描的MRIMRI图像可见全脑硬脑膜弥漫性强化，部分病例还可图像可见全脑硬脑膜弥漫性强化，部分病例还可有脑膜增厚。正常导水管应在切迹线之下有脑膜增厚。正常导水管应在切迹线之下- -0.20.80.20.8mmmm水平，如其超过水平，如其超过1.8 1.8 mmmm，则有诊断意义。则有诊断意义。其次小脑扁桃体相对枕骨大孔的位置，正
6、常时为其次小脑扁桃体相对枕骨大孔的位置，正常时为- -0.12.10.12.1mmmm，如超过如超过4.34.3mmmm，则认为异常。建议神则认为异常。建议神经影像学检查在腰穿前进行，以防隐匿脑疝存在。经影像学检查在腰穿前进行，以防隐匿脑疝存在。n n脊髓MRI也表现为欧乃影钆双胺(Gd -DTPA)强化后脊髓硬膜信号增强，硬脊膜下积液和(或)硬脊膜外积液。若有局部硬脊膜外积液，很可能提示这个部位的硬脊膜有CSF漏。n n头颅CT可示脑室系统、脑池及脑沟变窄、缩小，以侧脑室、鞍上池的变化尤为明显。部分患者还可见硬膜下积液。积液多为双侧性，较薄，大多46mm，很少超过1cm。nCT脊髓造影可更清
7、楚地显示CSF漏。对脊髓CSF漏更精确的定位，找出引起CSF漏潜在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多见于颈髓、颈膨大或胸髓等节段。n放射性核素脑池造影是目前检查CSF流动异常最敏感的方法。可发现核素慢慢沿脊髓纵轴加深，早期即在膀胱积聚，而在脑凸面出现少。部分患者可见同位素在局部椎间隙积聚，提示局部有 CSF漏，但阳性率不及CT脊髓造影高。n必要时可做腰椎穿刺检查，脑脊液压力降低（60毫米水柱)，部分病例压力更低或测不出，放不出脑脊液，呈“干性穿刺”。少数病例脑脊液白细胞轻度增加，蛋白质、糖、氯化物水平正常。个别病例脑脊液初压降低不明显，但放出少量脑脊液后压力明显下降。六、诊断、鉴别诊断：六、诊断
8、、鉴别诊断： n n1、诊断：、诊断： （1 1）病前可有腰椎穿刺史、外伤手术史。）病前可有腰椎穿刺史、外伤手术史。）病前可有腰椎穿刺史、外伤手术史。）病前可有腰椎穿刺史、外伤手术史。（2 2）特征性体位性头痛。）特征性体位性头痛。）特征性体位性头痛。）特征性体位性头痛。（3 3）神经系统查体无明显阳性体征，颈项不同）神经系统查体无明显阳性体征，颈项不同）神经系统查体无明显阳性体征，颈项不同）神经系统查体无明显阳性体征，颈项不同程度抵抗。程度抵抗。程度抵抗。程度抵抗。（4 4）侧卧位腰穿脑脊液压力）侧卧位腰穿脑脊液压力）侧卧位腰穿脑脊液压力）侧卧位腰穿脑脊液压力O.68kPa O.68kPa
9、(70mmH2O)(70mmH2O)。 （5 5）头颅头颅头颅头颅CTCT示脑室、脑池、脑沟变小，头颅示脑室、脑池、脑沟变小，头颅示脑室、脑池、脑沟变小，头颅示脑室、脑池、脑沟变小，头颅MRIMRI增强示广泛弥漫性脑膜增厚。增强示广泛弥漫性脑膜增厚。增强示广泛弥漫性脑膜增厚。增强示广泛弥漫性脑膜增厚。 n尚须区分出原发性低颅压综合征和继发性颅内压低。腰穿不一定过分强调，因为腰穿本身就可以形成新的CSF漏。如不能测得压力，则轻轻抽取CSF少量准确化验是必要的。根据典型的临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者，可提示为低颅压性头痛。脑外伤高颅压治疗后，若高颅压症状有所好转继而又加重者，应考虑脑外伤
10、后低颅压综合征的可能。2、鉴别诊断、鉴别诊断n n原发性低颅压性头痛误诊不少, 易误诊为蛛网膜下腔出血、血管性头痛、颈椎病、神经症等,在临床工作中特别需注意与颅内高压征鉴别。n n首先认真询问病史,应详细询问与体位的关系,仔细查体,抓住体位性头痛这一特征,及时行影像学、腰穿脑脊液压力检查,了解脑脊液常规及生化的相应改变和影像特点,或可避免或减少误诊。颅内压低须与以下疾病鉴别。颅内压低须与以下疾病鉴别。n n（1）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 n n头痛与体位关系不明显，且常伴有动眼神经或其他颅神经的麻痹和意识障碍。n n常有明显的颈抵抗，与头痛的程度相对一致。n n脑脊液多为均匀血性，压力多增
11、高。但应注意操作正确。n n头颅CT提示脑沟、脑池有高密度影。（2）颅内高压症）颅内高压症 n n颅内高压性头痛可在站立活动后减轻，而非颅内高压性头痛可在站立活动后减轻，而非加重。加重。n n常有视乳头水肿，颅内压监护或腰穿压力高常有视乳头水肿，颅内压监护或腰穿压力高于正常。于正常。n n影像检查常有阳性发现，如指压纹，蝶鞍吸影像检查常有阳性发现，如指压纹，蝶鞍吸收或脑室扩大、移位等。收或脑室扩大、移位等。n n腰穿具有鉴别诊断价值。腰穿具有鉴别诊断价值。n n多有原发疾病的表现，如肿瘤、脑寄生虫、多有原发疾病的表现，如肿瘤、脑寄生虫、炎症等。炎症等。（3）癫痫小发作）癫痫小发作 n n多发生
12、在儿童和少年期。多发生在儿童和少年期。n n突然发作，突然停止，一般无先兆，无诱因。突然发作，突然停止，一般无先兆，无诱因。n n发作时间极短，仅持续数秒或十余秒，一般发作时间极短，仅持续数秒或十余秒，一般不超过不超过3030s s。n n发作频繁，甚至发作频繁，甚至1 1d d多次发作。多次发作。n n各种体位下均可发作。各种体位下均可发作。n n脑电图呈特征发作性、脑电图呈特征发作性、3 3HzHz、极高波幅、双侧极高波幅、双侧同步的棘同步的棘- -慢综合波或慢慢综合波或慢- -棘综合波。棘综合波。n n抗癫痫药物治疗可能有效。抗癫痫药物治疗可能有效。（4）前庭疾病）前庭疾病 n n 患者
13、多表现为眩晕、视物旋转、耳鸣等，无体位相关性头痛。n n有共济失调、听力减退等体征。n n(3)腰穿压力正常。n n(4)脑干诱发电位等异常 n本病尚应与由脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿、第三脑室胶样囊肿、颅颈交界处病变、颈椎病等鉴别，因这些疾病亦可出现体位性头痛。七、治疗：七、治疗：n n1、病因治疗：有明确病因者应针对病因治疗，如控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等。n n2、对症治疗：体位治疗，去枕平卧，足高位，n n3、水疗法：多饮水，静脉补液（20003000毫升/天）、镇静等。n n4、促进脑脊液生成：蛛网膜下腔内注入生理盐水及地塞米松
14、等n n5、脑血管扩张剂：如尼莫地平、CO2 吸入疗法降低血管阻力，增加CSF分泌n n6、咖啡因治疗：咖啡因有阻断腺苷受体的作用，使颅内血管收缩，增加脑脊液的压力，从而缓解低颅压引起的头痛，可在医生指导下使用。n n7、硬膜外注射血液，籍以封闭漏脑脊液的洞口。n n8、手术缝补洞口。 八、中医治疗：八、中医治疗：n n在中医学里面，头痛由外感、内伤之分。外感头痛是由外邪上犯所致，一般病程短，起病快，故以实证为主；内伤头痛，起因较多，常由肝、脾、肾三脏功能失调导致，一般病程较长，而且反复发作，既有痰、火、瘀等实邪的存在，又有阴血不足或阳气虚弱的表现，故以虚实夹杂为多见。而低颅压性头痛中医辨证多
15、属气血虚弱，或兼有瘀、痰等表现，大致可分为以下几种类型： n n1、脾气不足：精神疲惫，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，腹胀纳少，大便溏薄，清窍不利，绵绵作痛，劳则加重，舌淡苔白，脉虚无力。n n治宜健脾益气，方用补中益气汤加减：黄芪、人参、升麻、白术、柴胡、当归、陈皮、甘草等。 n n2、肾气亏虚：神疲乏力，精神不振，形寒肢冷，腰膝酸软，耳聋耳鸣，二便失司，性欲低下，舌淡脉弱。n n治宜温补肾阳，填精养血，方用右归丸加减：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子等。 n n3、阴血亏虚：头痛眼花，痛势隐隐，时作昏晕，午后或遇劳则甚，神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色无华，舌淡苔薄白。n n治宜补气养血，方用圣愈汤加减：黄芪，人参、当归、熟地、白芍、川芎等。 n n4、瘀血头痛：头痛屡作，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细而涩。n n治宜活血化瘀、舒络通窍，方用通窍活血汤加减：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等。 n n5、痰浊头痛：头痛而重，如物裹首，时有目眩，胸脘痞闷，恶心纳呆，呕吐痰涎，舌体胖、质淡、苔白腻或滑，脉弦滑。n n治宜祛湿化痰，方用温胆汤加减：半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草等。 n n其病机繁杂多变，可相互转化，故不可拘于型式，临床一定要辩证施治，随证调方。 谢谢 谢谢!
