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1、急性消化道大出血的监测及护理ICU科 梁伯平201412定定 义义消化道以屈氏韧带（消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为界，其上的消）为界，其上的消化道出血称上消化道出血化道出血称上消化道出血( (包括胃空肠吻合术后空肠病变包括胃空肠吻合术后空肠病变),),其下的其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive (acute massive bleeding) bleeding) ，临床表现为呕血、黑便、血便
2、等，并伴有血容量减，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。危及生命。 部位与范围部位与范围上消化道出血上消化道出血 病病 因因（一）食管疾病（二）胃、十二直肠疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病食管静脉曲张破裂出血胃动脉出血十二指肠溃疡并出血胆道出血临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现表现
3、2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 1
4、0.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循
5、环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2、出血、
6、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109 /L20109 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无
7、呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀多不成 成形,无血块. 形,大量出血时可有血块 失血量估计失血量估计出血程度的临床分级出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿 （ml）（gL） （次分） （mmHg）出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周
8、循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血
9、浆代用品暂时代替输血。1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征紧急输血指征:止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 (1) (1) 药物治疗药物治疗 ：垂体后叶素：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物机制的药物 (2) (2) 气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过2424小时小时 (3) (3) 内镜治疗内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出：活
10、动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。血，套扎。(4) (4) 急症手术急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pugh AChild-pugh A级者可行级者可行断流术。断流术。(5) (5) 介入治疗介入治疗 ：TIPSTIPS(6)预防再出血： 食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射； 药物治疗 ： 受体阻滞剂；联用扩血管药物 手术 ：分流术或断流术加脾切除术 终末期 ：肝移植 （二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施 1. 抑制胃酸分泌的药物 ：H2RA或PPI 2. 内镜治疗 ：激
11、光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法 3. 手术治疗 4. 介入治疗 ：血管栓塞治疗 预后估计仅有仅有15%-20%15%-20%患者持续出血或反复出血，而主患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。 如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点大量出血处理的重点。下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal lower gastrointestinal hemorrhage
12、hemorrhage常见病因大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）治疗下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）二、止血治疗(一) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。(二) 内镜下止血(三) 血管活性药物应用(四) 动脉栓塞治疗(五) 紧急手术治疗 三、病因治疗新进展凝血酶是已知最强的生理性血小板激活剂，在纤维蛋白形成中起酶促反应，是血栓形成的最主要因素临床应用表明，口服或胃管内注凝血酶起局部作用，药物不进入血循环，无副作用，治疗效果好，明显优于传统的止血药。用药时应注意
13、首次浓度要高，止血后继续使用12天以巩固疗效且用药前尽量清除胃内容物口一，服药后让病人变换体位左右卧位变换5擞后改平卧位，使药液充分与出血剖面接触，发挥最大止血效果新进展用三腔管压迫抢救食管胃底静脉曲张破裂出血仍为重要的手段之一 。传统方法采用绳索通过滑轮装置加以重力牵引从而起到止血的日的。一般需牵引624 h有的需24 h以上 .用此方法，病人长时间处于被动平卧位，痛苦较太，往往不愿意接受，护士操作不方便，有时还会出现并发症。通胃气囊通胃气囊胃管胃管通食道气囊通食道气囊（注气（注气100150ml，压力压力45.3kpa）胃气囊胃气囊（注气（注气150200ml，压力压力5.36kpa）新进
14、展 0.5kg40 左右左右新进展新进展改良方法 常规留置三腔管后胃气囊注气150200 m，将牵引管开口都反折后用止血钳夹住，缓缓向外牵拉三腔管，达到中等抗力(O5 kg)时，在三腔管出外鼻道处固定一块海绵，大小以避免向鼻腔回缩为度新进展抑制胃酸分泌和根除幽门螺杆菌治疗H2一受体阻滞剂：Selby等12J收集21篇治疗3566例消化性溃疡出血随机、对照的资料，证实H2一受体阻滞剂是有效的，经荟萃分析显示可显著减少再出血率、降低外科手术率。常用的药物为西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁静脉给药，但不改变消化性溃疡出血的血然病史。质子泵抑制剂：(ta，KATP酶阻滞剂)是目前抑制胃酸分泌最强的药物，作用时间持久，一次给药可使胃内pH60达1620h。治疗有效，可显著降低再出血率尚有其它止血药如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸新进展门静脉高压上消化道出血约60来自于静脉曲张破裂，40为非静脉曲张出血据报道，硝酸甘油与垂体后叶素联合治疗门脉高压食管胃底静脉曲张总有效率达90，而单用垂体后叶素治疗总有效率仅647，两药合用不但减少了垂体后叶素的心血管副作用，而且止血效果好。
