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1、急诊CI治疗策略与体会 Pathophysiology of Acute Coronary SyndromeUANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIMyocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation急诊CI治疗策略与体会AMIAMI治疗历程治疗历程o1960s以以前前 保守治疗，住院死亡率可高达30o1960s
2、 CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15o1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右o1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右急诊CI治疗策略与体会STEMI:PCIo机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟o分类：分类：直接直接PCI（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（IA）挽救挽救PCI（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（IB） 转运转运PCI（无急诊（无急诊PCI条件）有获益（条件）有获益（IB） 立即立即PCI（溶栓已通者）无获益有害（溶栓已通者）无获益有害 延迟延迟PCI（溶栓后（溶栓后1-7
3、天）获益（天）获益（IA） 晚期晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑急诊CI治疗策略与体会男性，74岁主诉：发作性胸痛17小时，伴汗出既往史：高血压病3年，糖尿病3年，慢性支气管炎6年个人史：吸烟史30年查体：心率104次/分，血压168/98mmHg双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，双下肢不肿心脏超声：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三项：CKMB 80ng/ml （正常值） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI （正常值）急诊CI治疗策略与体会发病前心电图（2008/12/18）急诊CI治疗策略与体会入院时心电图急诊CI治疗策略与体
4、会入院后1小时心电图急诊CI治疗策略与体会入院诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗赛 心功能级（Killip分级） 高血压病级 极高危 糖尿病型 慢性支气管炎 急诊CI治疗策略与体会急诊CI治疗策略与体会急诊CI治疗策略与体会急诊CI治疗策略与体会急诊CI治疗策略与体会患者于CCU规范治疗7天，症状相对稳定后转入普通病房。转入当天即发生猝死。急诊CI治疗策略与体会症状发作到再灌注的间隔时间是患者结果的一个重要预测因素。分析比较溶栓治疗与直接PCI的随机对照试验提示，PCI的死亡率受益在治疗延迟时间5mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等），一定先用
5、血栓抽吸导管抽栓再行球囊扩张和/或支架植入。血栓抽吸导管外径通常较大（如Diver导管外径），如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管通常很难通过病变，完成血栓抽吸。建议先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落，栓塞远端血管床，直接导致无复流发生。急诊CI治疗策略与体会IABP在在ACS治疗中的应用指征治疗中的应用指征 p急性心肌梗死合并CS：1）平均动脉压60 mmHg；2）尿量30 ml/h；3）有周围循环不良临床表现；4）多巴胺用量15 g/（kgmin）p不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续
6、24 h以上p因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常p重度左心功能不全（NYHA分级级）p左冠脉主干病变或严重的多支病变 急诊CI治疗策略与体会IABP在在ACS治疗中的应用禁忌征治疗中的应用禁忌征 p1）显著的主动脉瓣关闭不全；p2）主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；p3）凝血功能障碍；p4）脑出血急性期；p5）其他，如严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。 急诊CI治疗策略与体会小 结STEMI PCI:STEMI PCI:早期争分夺秒早期争分夺秒早期争分夺秒早期争分夺秒 恢复期宜晚些恢复期宜晚些恢复期宜晚些恢复期宜晚些早期时间耽误：早期时间耽误：早期时间耽误：早期时间耽误： 影响影响影响影响TIMI TIMI 血流血流血流血流 心肌组织灌注心肌组织灌注心肌组织灌注心肌组织灌注 MI MI 范围范围范围范围 心功能心功能心功能心功能 预后预后预后预后恢复期：过早风险太大，影响获益恢复期：过早风险太大，影响获益恢复期：过早风险太大，影响获益恢复期：过早风险太大，影响获益急诊CI治疗策略与体会
