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1、多发伤多发伤(multiple injuries)1基础医学多发伤一般资料姓名：唐成国性别：男年龄：41岁住院号：113072入院诊断：失血性休克 右侧顶部脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血2基础医学多发伤入院诊断右侧枕顶骨粉碎性凹陷性骨折左侧额颞部硬膜下血肿右股骨干骨折外伤致空腔脏器出血3基础医学多发伤入院情况患者因入院前一小时骑摩托车不慎撞伤头部，伤后意识朦胧，头部流血，速来我院就诊，急诊查头部CT后以“颅骨骨折”收入院。患者右大腿肿胀，畸形。2012年10月17日头部CT：右侧顶部脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧枕顶骨粉碎性凹陷性骨折，左侧额颞部硬模下血肿。DR右股骨正侧位片：右股骨干中、上粉碎性骨
2、折。腹部CT：腹腔内游离气体。肺部CT：双肺下叶挫伤，右侧叶气胸，右侧多发肋骨骨折。于2012年10月18日急诊入手术室在全麻下行“肝修补、结肠修补、胃修补术”，于14时53分带气管插管转入ICU病房. 4基础医学多发伤入ICU情况一般状态差，浅昏迷，呼吸急促，双侧瞳孔等大同圆，直径4.0毫米，对光反射迟钝。头部敷料包扎完好，有渗出，术创部敷料包扎整洁，各引流管在位通畅。测T:36.1，P：125次/分，R：31次/分，Bp：173/121mmHg，SPO2：78，立即给予呼吸及辅助呼吸，加压吸氧，重症监护，心电、血压、指脉氧监测。查血气分析：PH7.31，PCO2 37mmHg,PO246m
3、mHg,HCO318.6mmol/L,BE-7.7mmol/L,O2Sat77，Ca1.06mmol/L,K5.9mmol/L,Na138mol/L,GLU6.0mmol/LHGB87g/L.5基础医学多发伤治疗用药头孢呋辛1.5克联合甲硝唑0.5克每8小时一次静点抗感染；注射用奥美拉唑60毫克日2次静点抑酸；二乙酰氨乙酸乙二胺0.6克日1次静点止血；甲氯酚酯0.25克日2次静点醒脑；单唾液酸四己糖神经节苷脂100毫克日1次静点营养脑神经；多索茶碱葡萄糖注射液0.3克日1次静点舒张支气管；氨溴索葡萄糖注射液30毫克日2次静点化痰；注射用生长抑素3毫克日2次静点抑酶；静脉高营养。患者烦躁给与镇静
4、。6基础医学多发伤10月19日术后第一天一般状态差，镇静状态，呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度50PEEP3cmH2O,呼吸频率14次/分）球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射迟钝。血常规：WBC10.41x10-9/L,RBC25x10-12/L,HCG112g/LPLT103x10-9/L;HCT33.1;C-反应蛋白：521.2mg/L;患者感染重，抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦4克每12小时一次静点；肝功：ALT168U/L,TP38.9g/L,ALB25.4g/L,GLO13.5g/L,Y-CT134U/L,CHE4928U/L;低蛋白血症补充氨基酸，肝功改变给予肝水
5、解肽保肝治疗患者腹略涨，未排气未排便。7基础医学多发伤10月20日术后第二天患者一般状态差，镇静状态，停止镇静后呼唤可睁眼，不能执行指令性动作，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度50，PEEP4.0cmH2O,频率14次/分）球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。血常规：WBC12.17x10*9/L,RBC2.88X10*12/L,HGB97g/L,PLT100X10*9/L,HCT28.5患者贫血进一步加重，考虑存在失血。血气分析：PH7.45PCO43mmHg,po21.9mmHg,TCO231.2mmol/L,HCO329.2mmol/L,BE5.9mmo
6、l/L,O2Sat98，Ca1.14mmol/L,K3.5mmol/L,Na137mol/L,GLU9.0mmol/LHGB78g/L.继续呼吸机辅助呼吸患者腹略涨，未排气未排便。8基础医学多发伤10月21日术后第三天患者一般状态差，镇静状态，停止镇静后呼唤可睁眼，不能执行指令性动作，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度40，PEEP4.0cmH2O,PS16cmH2O,频率14次/分）球结膜水肿较前减轻，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。血常规：WBC13.66x10*9/L,RBC2.73X10*12/L,HGB93g/L,PLT108X10*9/L,HCT27.7。C-反
7、应蛋白359.8mg/L.患者贫血加重，考虑仍有失血，停用二乙酰改用白眉蛇毒血凝眉。血气分析：PH7.44PCO48mmHg,po75mmHg,TCO2 34.1mmol/L,HCO332.6mmol/L,BE8.4mmol/L,O2Sat95，Ca1.14mmol/L,K3.5mmol/L,Na140mol/L,GLU7.9mmol/LLac0.8mmol/L,HGB78g/L.根据血气分析结果调节呼吸机参数给予输血，患者腹略涨，未排气未排便。9基础医学多发伤10月22日术后第四天患者一般状态差，镇静状态，停止镇静后呼唤可睁眼，不能执行指令性动作，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度40，
8、PEEP4.0cmH2O,PS13cmH2O，频率14次/分）球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。血常规：WBC18.02x10*9/L,RBC3.33X10*12/L,HGB114g/L,PLT137X10*9/L,HCT33.3血气分析：PH7.42PCO45mmHg,PO254mmHg,TCO230.6mmol/L,HCO329.2mmol/L,BE4.7mmol/L,O2Sat88，Ca1.13mmol/L,K3.9mmol/L,Na140mol/L,GLU8.2mmol/LHGB87g/L.调整呼吸机参数患者已排便10基础医学多发伤10月23日术后第五天患
9、者停止镇静后神清，可执行指令性动作，持续呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，氧浓度45，PEEP4.0cmH2O,PS9cmH2O，频率12次/分）球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。血常规：WBC15.67x10*9/L,RBC2.6X10*12/L,HGB102g/L,PLT151X10*9/L,HCT46.76:30医生给予脱机训练7:45血气分析：PH7.40PCO46mmHg,PO257mmHg,TCO229.9mmol/L,HCO328.5mmol/L,BE3.7mmol/L,O2Sat89，Ca1.1mmol/L,K3.9mmol/L,Na135mol/L,
10、GLU9.8mmol/LHGB87g/L.于8时脱机成功11基础医学多发伤10月24日术后第六天患者一般状态尚可，神清，呼吸略促，术创部敷料包扎完整，各引流管在位通畅。血气分析：PH7.44PCO40mmHg,PO290mmHg,TCO229.9mmol/L,HCO328.5mmol/L,BE3.0mmol/L,O2Sat97Ca1.1mmol/L,K4.4mmol/L,Na131mol/L,GLU12.4mmol/LHGB90g/L.于10时23分转回普外一疗区继续治疗。12基础医学多发伤针对患者的病情，提出以下护理诊断：组织灌注量改变（体液不足心输出量减少）：与出血导致血容量减少有关气体交
11、换受损：与多发肋骨骨折及肺挫伤有关疼痛：与出血刺激脑膜脑水肿及全身多处损伤有关恐惧焦虑：与突然发病，缺乏疾病相关知识有关自理能力缺陷：与骨折后肢体活动和功能受限有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关有感染的危险： 与放置侵入性导管及机体抵抗力下降有关13基础医学多发伤1.组织灌注量改变护理措施：将患者置于抢救室，尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量及应用血管活性药物。给患者进行持续面罩吸氧，氧流量8 L/min，维持血氧饱和度在90%以上。严格遵医嘱用药，记录出入量。密切观察病情的变化：监测生命体征，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端
12、温度、瞳孔及尿量。必要时保暖，应提高室温至20 ，用被子保暖，不能用热水袋。14基础医学多发伤2.气体交换受损护理措施：评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录注意病人的神志变化给予半卧位指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率15基础医学多发伤3.疼痛护理措施：协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定做好心理护理并在病情允许下予止痛处理尽量减少搬动，缓解疼痛提供安静的环境16基础医学多发伤4.恐惧焦虑护理措施：向病人讲解疾病的相关知识多于患者交流，做好心理护理，建立信心以减轻恐惧情绪必要时遵医嘱使用镇静剂5.自理能力缺陷护理措施：自理能力缺陷护理措施： （坚持做好基础、皮肤和口腔护理，使其倍感舒适置用物
13、与患者易取之处协助患者翻身，被动活动肢体做好心理护理并在病情允许下予止痛处理尽量减少搬动，缓解疼痛提供安静的环境17基础医学多发伤6.皮肤完整性受损的护理措施：皮肤完整性受损的护理措施：根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单被动翻身，予肢体功能训练 7.潜在并发症护理措施：潜在并发症护理措施： 保持各路导管的通畅严格无菌操作及时更换敷料，保持敷料干燥18基础医学多发伤概述概述多发伤多发伤：是指在：是指在同一同一机械力的作用下，人体同机械力的作用下，人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器遭受创时或相继有两个以上解剖部位或脏器遭受创伤，至少有一处损
14、伤是致命的。也是属于严伤，至少有一处损伤是致命的。也是属于严重伤。重伤。复合伤复合伤：由：由2种或种或2种以上致伤因素所致的损伤。种以上致伤因素所致的损伤。19基础医学多发伤多发伤 常伴有创伤性、失血性休克等一系列严重生理功能紊乱,危及生命20基础医学多发伤一、临床特点: 21基础医学多发伤1、病情危重，变化快，死亡率高多部位损伤常有互相加重的效应，病生变化严重，有时短时间内死亡，易纠纷。死亡三个高发期：即刻：伤大血管心脏，严重颅脑伤，窒息。 早期（1-3天）：休克、气胸、脑损伤。 中后期：感染、MODS。 三大死因：大出血，严重颅脑损伤，脓毒症、 MODS22基础医学多发伤2、病情复杂，易漏
15、诊多部位的损伤致某些损伤表现不典型。病情重或昏迷易漏诊，专科医师不熟悉易漏诊醉酒合并外伤23基础医学多发伤3、休克率高（50%-80%）低血容量和创伤性休克 有失血所致的临床表现，在无严重外出血时,必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。心源性、神经源性、中枢性和感染性24基础医学多发伤4、呼吸功能损害早期：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。 后期：气道分泌物、感染、MODS。25基础医学多发伤5、容易并发感染来自创口、手术部位肺部(最常见）导管胃肠道：细菌和毒素26基础医学多发伤6、易发生多器官功能不全创伤性、失血性休克脑、胸严重损伤 呼吸肢体
16、挤压伤 肾功能不全腹腔间隙综合症 致死性综合症27基础医学多发伤损伤控制腹腔腔隙综合征(ACS)严重创伤病员剖腹探查时，如ACS，则死亡率达60%。 MODS严重创伤病员引起的低体温、凝血障碍、酸中毒,所谓“死亡三联征”。 酸中毒低体温凝血障碍死亡28基础医学多发伤7、处理上的矛盾和困难多发伤处理要有顺序：先处理危及生命的 手术：先止血（腹胸）、后开颅、骨折 固定和清创抓主要矛盾29基础医学多发伤多发伤中诊断的要点1、迅速判断有无威胁生命的征象 （1）休克：有休克时必须考虑。（2）呼吸困难：头、面、颈、胸部（ 3）意识障碍：常由于颅脑外伤所致30基础医学多发伤辅助检查血、尿常规生化检查：电解质
17、、血糖、肝肾功能凝血功能：手术和凝血障碍血气心电图腹穿、B超、CT、MR等31基础医学多发伤进行现场快速判断急症创伤的基本思维方法:1.确认患者的主要发病特征:哪个系统哪个脏器为主的损伤。 2.尽可能地详细询问病史:尽早开始，边问诊、边检查、边抢救。突出重点,简明扼要3不可盲目乐观，采取“疑症从重”的原则。特别注意呼吸道、出血、休克三方面32基础医学多发伤1、院前急救包括：环境安全、现场急救和安全转运心跳呼吸骤停时,立即开始行体外心脏按压和人工呼吸.33基础医学多发伤2、现场急救 开放气道：.辅助呼吸：维持循环：输液伤口包扎止血骨折固定、颈椎固定34基础医学多发伤紧急控制出血加压包扎止血带出血
18、点结扎手术止血介入止血35基础医学多发伤3、院内急诊处理（1）初步评估和处理：除衣服，充分暴露“急”当先快查危及生命的伤：心跳停、气道阻、气胸(张力、开放性）、活动大出血即处理：心肺复苏、气管插管、胸腔减压、止血36基础医学多发伤看、问、摸、测、想、复苏同步进行从重 轻的思维过程1条中心静脉通路并另加12条外周静脉（套管针）通路 37基础医学多发伤（2）液体复苏由于休克率高，建立静脉通道 ，以不至于严重低血压为度。液体疗法是早期复苏的关键。晶体和胶体相结合（3:1-1:1)，林格、少量高渗氯化钠 ，羟乙基淀粉、血浆输液原则: 先晶后胶 先盐后糖 宁酸勿碱 宁少勿多38基础医学多发伤延迟液体复苏
19、和限制液体复苏有资料表明,延迟输液在院前和院内术前死亡率并未增加。目前认为,对于穿透性投射物伤和创伤后低血压,在手术控制出血前宜限制晶体液的输入量。平均动脉压70mmHg止血后按需抗容。39基础医学多发伤(3)再次评估实行两次检查法：即第一次查致命损伤；然后第二次再进行全身系统检查。 复苏后及完善相应辅助检查后再评估。尽量行床边X线照片及床边超声检查，搬动的检查如CT等，在休克稳定或已建立可靠静脉通路和通气后进行。40基础医学多发伤方法：.立即做到 清理呼吸道并给氧.闭合胸部活动性开放伤.止住体表明显的活动性出血. 41基础医学多发伤.数分钟内做到 脱去衣服,将伤者转移至治疗床.建立有效的静脉
20、通道,并予输液,紧急情况下可先用平衡液.取血,做好必要的化验,备血 42基础医学多发伤.30分钟内做到 复苏.多发性重伤员复苏的中心问题是抗休克.补液和输血是抢救失血性休克的有效手段 。做好术前准备工作,并明确哪些伤必须立即手术, 哪些部位的伤可以暂缓处理, 哪些部位的伤可以延期处理. 43基础医学多发伤4、各损伤部位的进一步处理积极主动地准备实施确定性抢救手术 。44基础医学多发伤手术室抢救多发伤和复合伤,往往有严重的脏器伤,大出血和开放伤,只有手术才能起到决定性作用,必要时应在抢救休克的同时紧急进行。 45基础医学多发伤手术分类 最关键的是手术顺序：1.立即威胁生命的严重伤可在急诊室手术或
21、抢救休克的同时手术，如胸膜腔大出血等。2.不立即威胁生命的严重伤，休克不严重，可边抢救边做术前准备，如腹膜炎等 。3.可以观察和延迟手术的创伤，如周围神经损伤，肢端骨折 等。46基础医学多发伤47基础医学多发伤录像M2U00242.MPG48基础医学多发伤术后ICU监护治疗ICU专业医师和创伤医师共同参与。全面生命支持和检测，反复评估。49基础医学多发伤ICU重症监护内容一般临床检测血液动力学检测呼吸功能检测血气分析检测中枢神经系统功能监测肝功能监测肾功能监测实验室监测50基础医学多发伤（1）一般临床监测皮温、皮色血糖体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱和度尿量51基础医学多发伤（2）血液动力学监
22、测血流动力学监测的分类：无创性技术，如脉搏、心率、袖带测血压有创性技术，如经动脉或静脉穿刺，植入导管获得数据平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）中心静脉压的意义（CVP）：评估血容量、右心功能正常值：5-12H2O52基础医学多发伤（3）呼吸功能监测参数潮气量（VT）呼吸频率（R)血氧饱和度(SaO2)肺活量(VC)无效腔气量/潮气量(VD/VT)肺内分流量(QS/QT)53基础医学多发伤（4）血气分析PH值“7.357.45动脉血氧分压(PaO2):80100mmHg动脉二氧化碳分压(PCO2):35-45mmHg血氧饱和度(SaO2):96100标准碳酸氢盐(SB)和实际
23、碳酸氢盐(AB):2227mmol/L缓冲碱(BB):45-55mmol/L剩余碱(BE):+3-3mmol/L阴离子间隙(AG):16mmol/L54基础医学多发伤（5）中枢神经系统功能检测意识状态病理生理反射瞳孔变化颅内压检测脑电图检测脑血流图检测55基础医学多发伤（6）肝功能监测意识状态皮肤粘膜黄染情况腹水量生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白凝血因子、酶学检查等56基础医学多发伤（7）肾功能监测尿量、尿色、性状尿常规、尿比重检测血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率等检测。57基础医学多发伤（8）实验室检测血常规、血生化、凝血功能血气分析、乳酸血培养、痰培养、分泌物培养58基础医学多发伤 小结小结： 多发伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到位才能提高抢救成功率。59基础医学多发伤Thank you ！60基础医学多发伤
