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1、病案书写质量分析北兴医院：刘晓刚北兴医院：刘晓刚病案书写质量分析前言前言| 病历记载病人信息病历记载病人信息| 病历决定医疗质量和安全病历决定医疗质量和安全 | 病历决定医疗纠纷成败病历决定医疗纠纷成败 | 医务人员都要理解病历的价值医务人员都要理解病历的价值病案书写质量分析目的和方法目的和方法u鉴于当前我院实际，既不是应用表格病历也不是应鉴于当前我院实际，既不是应用表格病历也不是应用电子病历，而是继续使用原有普通病历，所以我用电子病历，而是继续使用原有普通病历，所以我院病案评审采取以院病案评审采取以黑龙江省病历书写规范黑龙江省病历书写规范（2008版）及版）及黑龙江垦区病历书写标准黑龙江垦区
2、病历书写标准（试行）（试行）两书并参照两书并参照病历书写基本规范病历书写基本规范（卫生部（卫生部2010版）版）（试行）相结合的办法进行。（试行）相结合的办法进行。u按病案框架主题，就发现的问题予以展开。（共按病案框架主题，就发现的问题予以展开。（共13个方面）个方面）u 此次病案书写质量分析，主要是纠正在病案此次病案书写质量分析，主要是纠正在病案 评审中发现的不足和提出相应改进方案。评审中发现的不足和提出相应改进方案。病案书写质量分析一、住院病案首页、住院病案首页漏填现象漏填现象填写内容与实际填写内容与实际不符不符填写错误填写错误仍有刮涂的情况仍有刮涂的情况【住院病案首页】是病案中唯一的一项
3、全国统一的部分。自二00一年卫生部医政司颁布，二0一一年修订。病案书写质量分析漏填现象漏填现象v医疗付款方式：未填写医疗付款方式：未填写v药物过敏：空白药物过敏：空白vHBsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab：未填写：未填写v其他诊断的出院情况：未勾选其他诊断的出院情况：未勾选v随诊期限：周、月、年仅在其中一个前写数随诊期限：周、月、年仅在其中一个前写数字而其他两项前空白字而其他两项前空白vRH血型：空白血型：空白输血病人病案书写质量分析填写内容与实际不符填写内容与实际不符v首页中的门（急）诊断与住院通知书不同首页中的门（急）诊断与住院通知书不同v入院诊断与病案中初步诊断不符入院诊断与病案中初
4、步诊断不符v出院诊断中的主要诊断与病案中不符出院诊断中的主要诊断与病案中不符病案书写质量分析填写错误填写错误v出院情况中：化疗、拆内外固定物、正常分娩、人出院情况中：化疗、拆内外固定物、正常分娩、人工流产、计划生育手术、入院体检、整容、颅骨修工流产、计划生育手术、入院体检、整容、颅骨修补、假肢、器官供体、未进行治疗的转院、自动出补、假肢、器官供体、未进行治疗的转院、自动出院和其他原因离院的患者应勾选院和其他原因离院的患者应勾选“5.其他其他”。v首页中药物过敏栏填写：首页中药物过敏栏填写：“先锋先锋”。v切口愈合等级：切口愈合等级：“甲甲/”；注：出院时切口未到拆；注：出院时切口未到拆线时间、
5、切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚不明线时间、切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚不明确的切口愈合类别应填写确的切口愈合类别应填写“其他其他”。病案书写质量分析小结小结 熟悉临床医师应当填写的部分，避免漏填。熟悉临床医师应当填写的部分，避免漏填。栏目中没有可填内容的，填栏目中没有可填内容的，填“-”，但药物过，但药物过敏栏要填写汉字敏栏要填写汉字“无无”。填写时一定要回顾病案，尽力做到前后一致。填写时一定要回顾病案，尽力做到前后一致。病案书写质量分析二、长期医嘱单二、长期医嘱单v刮涂现象刮涂现象v静滴的遗嘱写成口服如：静滴的遗嘱写成口服如：XX注射药物本欲静注射药物本欲静滴使用却写成滴使用却写成b.
6、i.d.po.v所下医嘱并不是长期医嘱如：心电监测所下医嘱并不是长期医嘱如：心电监测1小时小时病案书写质量分析三、临时医嘱单三、临时医嘱单v取消医嘱的方式不统一。用红色钢笔或中性取消医嘱的方式不统一。用红色钢笔或中性笔在笔在“时间时间”栏内写栏内写“取消取消”，再在，再在“医嘱医嘱内容内容”栏所下医嘱第二个字起往后写医师姓栏所下医嘱第二个字起往后写医师姓名。名。v每项医嘱应当只包括一个内容。每项医嘱应当只包括一个内容。病案书写质量分析四、住院病案（四、住院病案（1）v写错字后刮、涂现象及未处理情况写错字后刮、涂现象及未处理情况v现病史：记录过于简单现病史：记录过于简单v既往史：不详细既往史：不
7、详细v格式不统一：既往史、个人史、月经史、婚育史、格式不统一：既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史前空两个格（传统书信格式）。家族史前空两个格（传统书信格式）。v体格检查体格检查记录顺序颠倒记录顺序颠倒医师记录时有漏项如神经系统检查无记录医师记录时有漏项如神经系统检查无记录医护所记录的入院时医护所记录的入院时T、P、Bp等不符等不符病案书写质量分析v现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括内容包括发病情况、主要症状特点及其发展发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随
8、症状、发病后诊疗经过及结变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病案书写质量分析v1、发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。状、可能的原因或诱因。v2、主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况素，以及演
9、变发展情况v3、伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。间的相互关系。v4、发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以区别。）以区别。v4、发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关睡眠、食
10、欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。以记录。病案书写质量分析四、住院病案（四、住院病案（2）v存在机械书写现象存在机械书写现象病人有腹部手术史而病案中腹部查体却未描述腹部手术病人有腹部手术史而病案中腹部查体却未描述腹部手术瘢痕情况瘢痕情况高血压数十年并冠心病，查体心界正常高血压数十年并冠心病，查体心界正常v辅助检查辅助检查 ：仅写：仅写“待回报待回报”v对后增加的或与初步诊断不符的诊断，无对后增加的或与初步诊断不符的诊断，无“补充补充诊断诊断”和和“更正诊断更正诊断”v病历书
11、写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制，子夜用小时制，子夜用00:00表示，如表示，如2011-12-5 00:252010版病案书写质量分析四、住院病案（四、住院病案（3）v阅览整个住院病案后，感觉并不能得到医师阅览整个住院病案后，感觉并不能得到医师所下的初步诊断。所下的初步诊断。v书写诊断时未标序号如：书写诊断时未标序号如：1、2、3病案书写质量分析五、首次病程记录五、首次病程记录v诊断依据：存在诊断依据不充分的情况，例诊断依据：存在诊断依据不充分的情况，例一一“高血压高血压3级，极高危险组级，极高危险组”的病人诊断的病人诊断依据如
12、下依据如下1.青年患者青年患者2.头晕头晕1个月，咳嗽、咯痰个月，咳嗽、咯痰3.查体：两肺呼吸音清，心率查体：两肺呼吸音清，心率80次次/分、律齐无杂分、律齐无杂音，腹软，肌力正常，双下肢无浮肿音，腹软，肌力正常，双下肢无浮肿v鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。病案书写质量分析首次病程记录首次病程记录v内容包括内容包括1、病例特点、病例特点 2、拟诊讨论（诊断依、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）据及鉴别诊断）3、诊疗计划。、诊疗计划。v拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断例特点，提出初步诊断和
13、诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。步诊治措施进行分析。2010版病案书写质量分析六、日常病程记录（六、日常病程记录（1）v上级医师查房记录：临床医师并不是按实际上级医师查房记录：临床医师并不是按实际主任查房情况书写，多是把首程中的相关内主任查房情况书写，多是把首程中的相关内容照搬容照搬v记录后医师漏签名记录后医师漏签名v记录内容过于简单记录内容过于简单v记录未能反映出重要医嘱的变更理由记录未能反映出重要医嘱的变更理由v病程记录中使用的医嘱时间与临时医嘱单中病程记录中使用的医嘱时间与临时医嘱单中的时间不符的时间不符病案
14、书写质量分析v日常病程记录的内容包括：病情变化的情况、日常病程记录的内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。标明向患者及其近亲属告知的重要事项等。标明记录时间要求精确到分。记录时间要求精确到分。2010版病案书写质量分析六、日常病程记录（六、日常病程记录（2）v病程记录中未能反映出病程记录中未能反映出“诊断诊断”变更的依据，变更的依据，和相应治疗
15、方案的调整和相应治疗方案的调整v出院前一日或当日无主任查房同意出院的记出院前一日或当日无主任查房同意出院的记录。仅书写录。仅书写“病人好转，今日出院病人好转，今日出院”v无封闭记录。应在剩余空白处画斜线。无封闭记录。应在剩余空白处画斜线。病案书写质量分析七、术前小结及手术前讨论七、术前小结及手术前讨论v手术指征：记录过于简单，体现不出手术治手术指征：记录过于简单，体现不出手术治疗的必要性。疗的必要性。v要求有手术者术前查看患者的情况记录。要求有手术者术前查看患者的情况记录。病案书写质量分析八、手术同意书八、手术同意书v术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关
16、情况，由患者签署意见并签名、经治医师和情况，由患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。术者签名。医方签字主体是医方签字主体是两个两个而不是一个。而不是一个。v第一选择让患者本人签字或按指印。第一选择让患者本人签字或按指印。2010版病案书写质量分析九、输血治疗知情同意书九、输血治疗知情同意书v由经治医师向患者告知输血的相关情况，患由经治医师向患者告知输血的相关情况，患者签署意见并签名、医师签名。者签署意见并签名、医师签名。v强调每次输血前都需要签署输血同意书。强调每次输血前都需要签署输血同意书。2010版病案书写质量分析十、沟通记录十、沟通记录v“沟通内容包括沟通内容包括”勾选多项，而勾选多项
17、，而“沟通内容沟通内容”中并没实际内容中并没实际内容v记录人签名与沟通医生签名有代签名现象记录人签名与沟通医生签名有代签名现象病案书写质量分析十一、贴检验单十一、贴检验单v粘贴不规范：上、下两个化验单空隙过大粘贴不规范：上、下两个化验单空隙过大v标注的名称与实际不符或错误标注的名称与实际不符或错误v未按时间顺序粘贴未按时间顺序粘贴病案书写质量分析十二、授权委托书十二、授权委托书v委托人与受委托人为同一人，失去意义。委托人与受委托人为同一人，失去意义。病案书写质量分析十三、出院记录十三、出院记录v入院诊断与首页中的入院诊断不相同入院诊断与首页中的入院诊断不相同v出院情况：记录中反映不出入院经过诊疗后病情的出院情况：记录中反映不出入院经过诊疗后病情的变化变化v出院医嘱：仅书写出院医嘱：仅书写“继续用药继续用药”，未写明具体药物，未写明具体药物名称、剂量、用法，是否需要定期检查某些化验等名称、剂量、用法，是否需要定期检查某些化验等或定期随诊，随诊时间、方式。或定期随诊，随诊时间、方式。v出院记录只能由经治医师完成，其他医师包括本科出院记录只能由经治医师完成，其他医师包括本科室内其他合法执业的医师都无权书写。室内其他合法执业的医师都无权书写。病案书写质量分析病案书写质量分析
