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1、主要内容主要内容 l对比剂对比剂AKI的流行病学和病因学的流行病学和病因学l基线肾功能测定基线肾功能测定l风险评估风险评估l高危患者的识别高危患者的识别l对比剂的选择对比剂的选择l预防策略预防策略 主要缩写主要缩写lACS=acute coronary syndrome :急性冠脉综合征急性冠脉综合征lAKI =acute kidney injury:急性肾功能损害急性肾功能损害lCABG=coronary artery bypass graft:冠状动脉旁路移冠状动脉旁路移 植植lCIN=contrast-induced nephropathy:对比剂肾病对比剂肾病lCKD=chronic
2、kidney disease:慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病leGFR=estimated glomerular filtration rate:估算肾小球滤过估算肾小球滤过率率lPCI=percutaneous coronary intervention:经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗 lSCr=serum creatinine:血清肌酐血清肌酐背景背景 心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性肾功能损害（肾功能损害（AKI）,亦称对比剂肾病（亦称对比剂肾病（CIN ）。）。这是大部分
3、医院获得性肾功能衰竭患者的主要这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要并发症，预后不良且医疗费用高。并发症，预后不良且医疗费用高。 对比剂对比剂AKI的定义的定义l临临床床试试验验中中最最常常用用的的定定义义：术术后后48小小时时SCrmg/dl或比基线值升高或比基线值升高25。l急性肾损害网的定义急性肾损害网的定义：SCrmg/dl伴无尿。伴无尿。 对比剂对比剂AKI的定义的定义 l欧欧洲洲泌泌尿尿放放射射学学会会关关于于对对比比剂剂AKI的的定定义义：肾肾功功能能受受损损（对对比比剂剂血血管管内内给给药药后后3天天 内内 ， 无无 其其 他他 原原 因因 的的 情情 况况 下下 ，SCrm
4、g/dl或比基线值升高或比基线值升高25）。）。对比剂对比剂AKI的发生率的发生率 l在在过过去去10年年里里，住住院院患患者者的的对对比比剂剂AKI的的发发生率已从约生率已从约15降至降至7。l在医院获得性肾功能衰竭中在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂线摄影对比剂是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注减少、肾脏毒性药物应用后），占减少、肾脏毒性药物应用后），占11。 对比剂对比剂AKI的预后的预后 一项一项前瞻性研究前瞻性研究入选入选16000名名接受需要碘对比接受需要碘对比剂手术住院病人：剂手术住院病人：l试验组为出现对比剂试验组为出现对比剂AKI
5、的的183人，对照组为人，对照组为剩余人群剩余人群l住院期间试验组死亡风险为住院期间试验组死亡风险为34，而对照组，而对照组为为7对比剂对比剂AKI的预后的预后 另一项回顾性研究共有另一项回顾性研究共有7568名名接受需要碘对比剂手术接受需要碘对比剂手术住院病人：住院病人：l试验组为出现对比剂试验组为出现对比剂AKI，对比剂，对比剂AKI发生率为发生率为3.3；对照对照组为剩余人群组为剩余人群l住院期间试验组死亡风险为住院期间试验组死亡风险为22，而对照组为，而对照组为l术后术后1 1年试验组死亡风险为，而对照组为年试验组死亡风险为，而对照组为l术后术后5 5年试验组死亡风险为，而对照组为年试
6、验组死亡风险为，而对照组为l这表明死亡风险升高长期持续存在这表明死亡风险升高长期持续存在 对比剂对比剂AKI的病理生理学的病理生理学 lCKD 患者（尤其同时患有糖尿病的患者），患者（尤其同时患有糖尿病的患者），当其当其eGFR602（大致相当于老年女性大致相当于老年女性SCr或或老年男性老年男性SCr），），可视为对比剂的发生危险可视为对比剂的发生危险升高。升高。CKD是对比剂是对比剂AKI的独立危险预测因的独立危险预测因素。素。 l图1 基线肾功能的筛查基线肾功能的筛查l当无法明确血清肌酐或当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下述时，可行下述调查，来识别对比剂调查，来识别对比剂AKI的高危
7、患者，从的高危患者，从而对这些高危患者给予适当预防措施。而对这些高危患者给予适当预防措施。 评价内容评价内容 调查包括：调查包括：l肾脏疾病史肾脏疾病史l肾脏手术史肾脏手术史l蛋白尿史蛋白尿史l糖尿病史糖尿病史l高血压史高血压史l痛风史痛风史l肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等） 急诊情况急诊情况l急急诊诊手手术术情情况况下下，如如考考虑虑影影像像学学检检查查及及治治疗疗的的利利益益大大于于风风险险时时，即即使使不不知知道道血血清肌酐或清肌酐或eGFR，也应施行手术也应施行手术。l建议建议术前采集患者基线血样术前采集患者基线血样，虽然无法，虽然无法立即知
8、道结果，但有助于术后监测。立即知道结果，但有助于术后监测。 对比剂对比剂AKI的危险因素的危险因素 leGFR2l糖糖尿尿病病（是是风风险险放放大大器器，即即增增加加CKD患患者发生对比剂者发生对比剂AKI的风险）的风险）l血容量不足血容量不足(低血压低血压)l肾毒性药物肾毒性药物l血流动力学不稳定血流动力学不稳定l贫血（是对比剂贫血（是对比剂AKI的预测因子）的预测因子） l图2 对比剂对比剂AKI的危险因素的危险因素l危险因素的作用是累加的危险因素的作用是累加的，随着危险因，随着危险因素增多，对比剂素增多，对比剂AKI的可能性也急剧升的可能性也急剧升高。在有高。在有CKD、DM及其他并发症
9、的患及其他并发症的患者中，预测对比剂者中，预测对比剂AKI和急诊血透的风和急诊血透的风险可分别接近约险可分别接近约50和约和约15 。对比剂的选择对比剂的选择 l20世世纪纪50年年代代，出出现现了了离离子子型型高高渗渗对对比比剂剂（如如泛影葡胺），其渗透压是血浆的泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。倍。l20世世纪纪80年年代代，出出现现了了离离子子型型低低渗渗对对比比剂剂（如如碘碘帕帕醇醇、碘碘海海醇醇、碘碘克克酸酸等等），其其渗渗透透压压是是血血浆的浆的2-3倍。倍。l20世纪世纪90年代，出现了非离子型等渗对比剂年代，出现了非离子型等渗对比剂（如碘克沙醇，即威视哌克）。（如碘克沙醇，
10、即威视哌克）。 对比剂的选择对比剂的选择l有有一一项项荟荟萃萃研研究究表表明明使使用用低低渗渗对对比比剂剂发发生生对比剂对比剂AKI的风险显著低于高渗对比剂。的风险显著低于高渗对比剂。l另另一一项项汇汇总总分分析析表表明明使使用用等等渗渗对对比比剂剂发发生生对比剂对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。的风险显著低于低渗对比剂。对比剂的选择对比剂的选择l现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇的肾毒性最小。的肾毒性最小。l在在AHA/ACC制定制定的的CKD患者患者ACS处理处理指南中，将等渗对比剂的应用列为指南中，将等渗对比剂的应用列为I类，类，证据等级：证据等级：
11、A级推荐。级推荐。 对比剂的选择对比剂的选择l大大量量研研究究表表明明，对对比比剂剂用用量量是是对对比比剂剂AKI的主要危险因素之一。的主要危险因素之一。对比剂的选择对比剂的选择l一一般般原原则则是是，以以ml为为单单位位，对对比比剂剂用用量量不得超过基线不得超过基线eGFR值的两倍值的两倍。l也就是说，也就是说，CKD患者诊断性导管术计划患者诊断性导管术计划应用对比剂应少于应用对比剂应少于30ml，如继而进行如继而进行PCI，总量应总量应少于少于100ml。 对比剂的选择对比剂的选择l动物试验证明：动脉注射对比剂后动物试验证明：动脉注射对比剂后的对比剂的对比剂AKI发生率高于静脉注射。发生率
12、高于静脉注射。在人类中尚无相关证据。在人类中尚无相关证据。 降低风险的其他策略降低风险的其他策略 在使用对比剂给药前几天，在使用对比剂给药前几天，应尽可能暂停使用下述药物：应尽可能暂停使用下述药物： l非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物l神经钙蛋白抑制剂神经钙蛋白抑制剂l大剂量髓袢利尿剂大剂量髓袢利尿剂l氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物二甲双胍二甲双胍 l其本身无肾毒性，但发生其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续后如继续使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，从而导致全身并发症和死亡。如意外使从而导致全身并发症和死亡。如意外使用二甲双胍，可通过血透将其清除。当用二甲双胍，
13、可通过血透将其清除。当临床医生确认患者未发生对比剂临床医生确认患者未发生对比剂AKI，才能重新使用二甲双胍。才能重新使用二甲双胍。 扩容扩容( (水化水化) ) l扩扩容容(水水化化)对对于于对对比比剂剂AKI的的预预防防有有明明确确作用作用l品种？速度？持续时间？途径？品种？速度？持续时间？途径？ 扩容扩容( (水化水化) )l推荐品种推荐品种等渗晶体液（生理盐水等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液）碳酸氢钠溶液）lml/kg/hr，推荐补液时间术前推荐补液时间术前3-12h和术后和术后6-12h。l途径途径口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩容与静脉扩
14、容同样有效。容与静脉扩容同样有效。 透析和血液滤过透析和血液滤过 l透析可清除对比剂，但目前没有证据证透析可清除对比剂，但目前没有证据证明预防性透析能降低明预防性透析能降低AKI的风险。的风险。 药理学策略药理学策略 l维生素维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试在多中心、盲法、安慰剂对照试验（验（n231）中进行研究，证明其能够中进行研究，证明其能够降低对比剂降低对比剂AKI的发生率。的发生率。l试验中维生素试验中维生素C用法：术前晚上口服用法：术前晚上口服3克，克，术后术后1天口服天口服2次，每次次，每次2克。克。 药理学策略药理学策略l几几项项研研究究证证明明，患患者者接接受受心心血血管管
15、手手术术、PCI、CABG，过过程程中中持持续续使使用用他他汀汀类类药药物，可降低物，可降低AKI的发生率。的发生率。l机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，其作用可能是肾小球水平上的保护内皮其作用可能是肾小球水平上的保护内皮功能，同时减少全身炎性因子。功能，同时减少全身炎性因子。 对比剂AKI的现代综合处理方案 l图4 新型生物标记物新型生物标记物 l因因SCr作作为为基基线线肾肾功功能能和和AKI的的指指标标，既既不不直直接接也也不不灵灵敏敏，因因此此需需要要寻寻找找一一种种类类似似于于AMI的的肌肌钙钙蛋蛋白白的的血血液液或或尿尿液液的的AKI生物标记物
16、。生物标记物。新型生物标记物新型生物标记物l尿液中的中中性性粒粒细细胞胞相相关关脂脂钙钙蛋蛋白白测定，可将其开发作为导管室现场使用。l血液中半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定，已经过美国FDA批准，将来有望取代SCr，作为肾脏滤过功能的血液标记物。 未来的预防方法未来的预防方法 1、口服和静脉使用抗氧化剂。、口服和静脉使用抗氧化剂。2、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。3、全身冷却。、全身冷却。4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。5 5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦
17、血液和对比剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。 小结小结 1、对对比比剂剂AKI是是急急性性肾肾损损害害高高危危的的患患者者对对比比剂给药后的常见和严重并发症。剂给药后的常见和严重并发症。2可可视视为为对对比比剂剂的的发发生生危危险险升升高高。CKD患患者者（尤尤其其同同时时患患有有糖糖尿尿病病的的患患者者）具具有有更更重重要要的临床意义。的临床意义。小结小结3、当当无无法法明明确确血血清清肌肌酐酐或或eGFR时时，可可行行调查，来识别对比剂调查，来识别对比剂AKI的高危患者。的高危患者。4、急急诊诊手手术术情情况况下下，如如考考虑虑影影像像学学检检查查
18、及及治治疗疗的的利利益益大大于于风风险险时时，即即使使不不知知道道血血清肌酐或清肌酐或eGFR，也应施行手术。也应施行手术。小结小结5 5、同同一一名名患患者者有有多多个个对对比比剂剂AKI危危险险因因素素或或高高危危临临床床状状况况时时，对对比比剂剂给给药药后后，发发生生对对比比剂剂AKI和和急急诊诊血血透透的的风风险险可可分分别别接近约接近约50和约和约15 。小结小结6、比比剂剂AKI高高危危患患者者接接受受对对比比剂剂动动脉脉内内给给药药时时，使使用用高高渗渗对对比比剂剂发发生生对对比比剂剂AKI的的风风险险显显著著高高于于低低渗渗对对比比剂剂，已已有有证证据据表表明明，CKD患患者者
19、，尤尤其其是是伴伴发发糖糖尿尿病病的的患患者者，采采用用动动脉脉内内给给药药时时，非非离离子子型型等等渗对比剂发生对比剂渗对比剂发生对比剂AKI的风险最低。的风险最低。小结小结7、高高危危患患者者使使用用对对比比剂剂剂剂量量较较大大（大大于于100ml）时时，对对比比剂剂AKI发发生生率率也也相相应应升升高高。但但对对于于风风险险非非常常高高的的患患者者来来说说，即即使使少少量量（小小于于30ml）对对比比剂剂，也也会会导导致致对比剂对比剂AKI，甚至需要急诊透析。甚至需要急诊透析。8 8、动脉注射对比剂后的对比剂、动脉注射对比剂后的对比剂AKI发生率发生率高于静脉注射。高于静脉注射。 小结小结9、术术前前3-12h和和术术后后6-24h，用用等等渗渗晶晶体体液液充充分分静静脉脉扩扩容容（水水化化），可可降降低低高高危危患患者者发发生生对对比比剂剂AKI的的可可能能性性，口口服服扩扩容容能能否否与与静静脉脉扩扩容容同同样样，作作为为对对比比剂剂AKI的预防措施，这一点仍证据不足。的预防措施，这一点仍证据不足。1010、尚未证明哪种药物或器材治疗能有效降低对比剂、尚未证明哪种药物或器材治疗能有效降低对比剂AKI的风险，尚未证明预防性透析和血液滤过是有的风险，尚未证明预防性透析和血液滤过是有效的策略。效的策略。 谢谢！谢谢！
