《急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1急腹症的诊断、鉴别诊断急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则及处理原则宁陕县医院宁陕县医院陈玖浩陈玖浩2提要提要n急腹症的诊断急腹症的诊断1.急腹症定义急腹症定义2.急腹症的病史采集及相关急腹症的病史采集及相关检查检查3.急腹症的诊断思维急腹症的诊断思维4.常见急腹症的诊断要点常见急腹症的诊断要点n急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断1.急腹症与内科腹痛的鉴别急腹症与内科腹痛的鉴别2.外科与妇科急腹症鉴别诊外科与妇科急腹症鉴别诊断断n急腹症的院外处理原急腹症的院外处理原则则1.初期处置初期处置2.及时检查及治疗，严密观及时检查及治疗，严密观察察3.恢复期处理恢复期处理31急腹症的诊断急腹症的诊断1.急
2、腹症的定义急腹症的定义2.急腹症的临床诊断思维方式急腹症的临床诊断思维方式3.急腹症的病史采集及相关检查急腹症的病史采集及相关检查4.常见外科急腹症的诊断要点常见外科急腹症的诊断要点41.急腹症的定义急腹症的定义n急腹症（急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。疾病。（狭义）（狭义）其特点是：其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重发病急、进展快、变化多、病情重凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）凡以急性腹痛作为主
3、诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要紧急处理一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要紧急处理的腹部病症。的腹部病症。”外科学外科学 第第8版版“ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东萧树东 主编主编5外科性腹痛外科性腹痛妇科性腹痛妇科性腹痛内科性腹痛内科性腹痛急腹症急腹症急性腹痛急性腹痛（广义急腹症）（广义急腹症）62.急腹症的临床诊断思维方式急腹症的临床诊断思维方式n培养急腹症临床诊断思维，应从
4、关键三点着培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：手：1.急腹症与内科急性腹痛的判断急腹症与内科急性腹痛的判断2.“一元化一元化”解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群3.定性、定位、定因诊断定性、定位、定因诊断 n所有诊断、鉴别诊断均建立以下基础上：所有诊断、鉴别诊断均建立以下基础上：1.详细询问病史详细询问病史2.全面体格检查全面体格检查3.合理的实验室及影像学检查选择合理的实验室及影像学检查选择4.综合分析判断综合分析判断73.急腹症的病史采集及相关检查急腹症的病史采集及相关检查n病史病史现病史现病史既往史既往史月经史月经史n体格检查体格检查全身情况全身情况腹部检查腹部检查n视、触、叩、
5、听视、触、叩、听n直肠指诊直肠指诊n诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺n实验室检查实验室检查血尿便常规血尿便常规生化检查生化检查腹腔穿刺液检查腹腔穿刺液检查n影像学检查影像学检查超声超声X-rayCT-平扫、增强、三平扫、增强、三维重建维重建DSAERCP腹腔镜腹腔镜8重点关注重点关注n既往史及月经史既往史及月经史黄疸黄疸溃疡溃疡手术手术发病与月经周期关系发病与月经周期关系n腹痛腹痛诱因诱因部位部位性质性质发作情况及变化情况发作情况及变化情况有无放射痛、牵涉痛有无放射痛、牵涉痛有无腹膜炎体征有无腹膜炎体征n伴随症状体征伴随症状体征恶心恶心呕吐呕吐腹胀腹胀腹部肿块腹部肿块排尿情况排尿情况排便情况排便情
6、况发热发热黄疸黄疸贫血贫血9特别提示特别提示n压痛压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处病变所在之处n肌紧张肌紧张是腹膜炎的特征性体征；板状腹与揉面是腹膜炎的特征性体征；板状腹与揉面感感n直肠指诊应被重视：肿块、触痛、干燥大便及指直肠指诊应被重视：肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹各有其意义套上血迹各有其意义n应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病引起的腹痛？引起的腹痛？10重视急腹症的影像学证据重视急腹症的影像学证据
7、n腹部腹部CT平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道）平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道）n超声超声彩色超声、超声造影、彩色多普勒彩色超声、超声造影、彩色多普勒n消化道造影消化道造影气钡双重造影、液体造影剂造影气钡双重造影、液体造影剂造影n内镜内镜超声内镜、内镜治疗超声内镜、内镜治疗n磁共振磁共振MRI、MRCPn血管造影（血管造影（DSA）114.常见的外科急腹症常见的外科急腹症n急腹症的分类体系急腹症的分类体系n近年来急腹症病谱变化特点近年来急腹症病谱变化特点n病变部位与疼痛的体表投影病变部位与疼痛的体表投影n常见的外科急腹症常见的外科急腹症n常见急腹症的诊断要点常见急腹症的诊断要点12外科急
8、腹症的分类体系外科急腹症的分类体系（复杂、多样、很难全面涵盖）（复杂、多样、很难全面涵盖）n按范围按范围局限性局限性n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性胆囊炎急性胆囊炎n急性憩室炎急性憩室炎弥漫性弥漫性n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n外伤性胃肠道或胆道破裂外伤性胃肠道或胆道破裂n脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔等穿孔n急性胰腺炎急性胰腺炎n按是否有破裂出血按是否有破裂出血肝破裂肝破裂脾破裂脾破裂肠系膜血管破裂肠系膜血管破裂宫外孕破裂宫外孕破裂卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂n按有否有血运障碍按有否有血运障碍单纯梗阻性单纯梗阻性n胆道结石胆道结石n泌尿系结石泌尿系结
9、石n胆道蛔虫病胆道蛔虫病n单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻血运障碍性血运障碍性n肠套叠肠套叠n肠扭转肠扭转n闭襻性肠梗阻闭襻性肠梗阻n绞窄性疝（嵌顿疝）绞窄性疝（嵌顿疝）n肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞或血栓形成13近年来急腹症病谱变化的特点近年来急腹症病谱变化的特点n溃疡病穿孔减少溃疡病穿孔减少PPI的广泛应用的广泛应用n蛔虫病明显减少蛔虫病明显减少饮水和环境卫生改善饮水和环境卫生改善n胆道疾病增多胆道疾病增多饮食结构变化，饮食结构变化，n胰腺疾病增多胰腺疾病增多胆石病、饮酒、高脂血症胆石病、饮酒、高脂血症n肿瘤病人增多肿瘤病人增多环境污染、免疫缺陷环境污染、免疫缺陷n血管性疾病增多血管性疾
10、病增多动脉粥样硬化（急性心梗）动脉粥样硬化（急性心梗）14病变部位及疼痛的体表投影病变部位及疼痛的体表投影15常见的外科常见的外科5大急腹症大急腹症n胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔溃疡病穿孔溃疡病穿孔胃癌穿孔胃癌穿孔n急性阑尾炎急性阑尾炎n胆系疾病胆系疾病胆囊炎，胆囊结石胆囊炎，胆囊结石胆管炎，胆总管结石胆管炎，胆总管结石n肠梗阻肠梗阻粘连性梗阻粘连性梗阻肿瘤性梗阻肿瘤性梗阻n胰腺炎胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血症胰腺炎高脂血症胰腺炎16其他外科相关急腹症其他外科相关急腹症n肠系膜血管病肠系膜血管病肠系膜动脉血管栓塞肠系膜动脉血管栓塞肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓
11、形成肠系膜上动脉压迫综合症肠系膜上动脉压迫综合症腹主动脉肌层动脉瘤腹主动脉肌层动脉瘤n疝疝难复性疝、嵌顿疝难复性疝、嵌顿疝腹外疝腹外疝腹内疝（闭孔疝）腹内疝（闭孔疝）n空腔脏器扭转空腔脏器扭转胃扭转胃扭转小肠扭转小肠扭转结肠扭转结肠扭转乙状结肠、横结肠乙状结肠、横结肠n肠粘连肠粘连手术后粘连手术后粘连结核性肠粘连结核性肠粘连n肠道憩室炎肠道憩室炎十二指肠憩室十二指肠憩室小肠小肠结肠结肠n腹腔感染腹腔感染原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎、腹腔脓肿继发性腹膜炎、腹腔脓肿n寄生虫性疾病寄生虫性疾病蛔虫性肠梗阻蛔虫性肠梗阻胆道蛔虫胆道蛔虫n泌尿系结石泌尿系结石结石嵌顿结石嵌顿肾盂结石肾盂结石输尿管
12、结石输尿管结石膀胱结石膀胱结石17常见急腹症的诊断要点常见急腹症的诊断要点n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史溃疡病史突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状散至全腹，可伴有消化道症状明显腹膜刺激症，明显腹膜刺激症，“板状腹板状腹”，肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失X线检查膈下有游离气体线检查膈下有游离气体超声、超声、CT动态观察：高水平超动态观察：高水平超声可对穿孔情况做出准确判断，声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔积液变化情况能提示腹腔积液变化情况18消化道穿孔消化道穿孔CT所示膈下气体及积液所示膈下气体及积液19消化道穿孔超声所
13、见腹腔游离气及肝下积液消化道穿孔超声所见腹腔游离气及肝下积液20n急性胆囊炎急性胆囊炎油腻饮食史油腻饮食史右上腹绞痛向右肩背部放右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，射，可伴有消化道症状，发热发热右上腹压痛，反跳痛，肌右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，紧张，Murphy征阳性征阳性B超胆囊肿大，壁毛糙，可超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影见结石影某些结石在某些结石在CT检查上不能检查上不能显影显影21n急性胆管炎急性胆管炎剑突下或右上腹绞痛，放射至右剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症黄疸，严重时出现休克和精神症状状右
14、上腹或剑突下深压痛，可触及右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性肿大胆囊，肝区叩击痛阳性B超胆管扩张，可见结石影超胆管扩张，可见结石影MRCP/ERCP可能发现胆道扩张、可能发现胆道扩张、狭窄、结石、肿瘤等狭窄、结石、肿瘤等22壶腹癌壶腹癌MRCP及及MRI23n急性胰腺炎急性胰腺炎暴饮暴食史暴饮暴食史上腹偏左疼痛，放射至上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐肩背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张或伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高血、尿淀粉酶明显升高 B超或超或CT胰腺肿胀、密胰腺肿胀、密度不均，胰周渗出度不均，胰周渗出24n急性
15、阑尾炎（老年和儿童阑尾炎）急性阑尾炎（老年和儿童阑尾炎）转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征血常规白细胞增加，中性粒细胞增加血常规白细胞增加，中性粒细胞增加超声可发现阑尾、穿孔、周围积液、肿大淋巴超声可发现阑尾、穿孔、周围积液、肿大淋巴结等结等25急性阑尾炎超声影像急性阑尾炎超声影像26n急性肠梗阻急性肠梗阻突发性脐周剧烈疼痛，呈突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便胀、停止排气排便腹膨隆，可见肠型和蠕动腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣波，
16、腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气音活跃、亢进，可闻及气过水声或高调肠鸣过水声或高调肠鸣腹部立位平片可见肠管扩腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面张积气和阶梯状气液平面超声、超声、CT平扫、增强及平扫、增强及三维重建，可提供大量的三维重建，可提供大量的信息信息27小肠梗阻超声小肠梗阻超声28小肠梗阻小肠梗阻CT29急性肠扭转急性肠扭转CT30肠套叠肠套叠CT及三维成像及三维成像31肠系膜上动脉血栓形成继发绞窄性肠梗阻腹肠系膜上动脉血栓形成继发绞窄性肠梗阻腹平片、平片、CT及及CTA32肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞CTA33小肠坏死小肠坏死CT34回结肠动脉栓塞回结肠动脉栓塞35横
17、结肠肿瘤梗阻横结肠肿瘤梗阻CT及三维重建及三维重建36乙状结肠扭转钡灌肠乙状结肠扭转钡灌肠37消化道出血消化道出血DSA38n外伤性实质性脏器破裂出血外伤性实质性脏器破裂出血腹部外伤史腹部外伤史心率快、血压低等休克表现心率快、血压低等休克表现腹膜刺激症腹膜刺激症腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血血常规血红蛋白下降血常规血红蛋白下降B超、超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血肝、脾裂伤伴腹腔积血392急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断急腹症与内科腹痛的鉴别急腹症与内科腹痛的鉴别外科与妇科急腹症鉴别外科与妇科急腹症鉴别40可能引起急性腹痛的内科疾病可能引起急性腹痛的内科疾病n肺炎肺炎n胸膜炎胸膜炎n心肌梗死
18、心肌梗死n糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒n酮症酮症n急性肾上腺功能衰竭急性肾上腺功能衰竭n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n急性高钙血症急性高钙血症n急性血卟啉症急性血卟啉症n铅中毒铅中毒n过敏性紫癜过敏性紫癜n胸神经炎胸神经炎n带状疱疹带状疱疹n急性胃肠炎急性胃肠炎n急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎41急腹症与内科性急性腹痛的鉴别急腹症与内科性急性腹痛的鉴别临床表现临床表现急腹症急腹症内科急性腹痛内科急性腹痛起病起病急骤急骤可急可缓可急可缓先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固
19、定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演腹膜刺激征演变变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有42外科急腹症与妇科急腹症的鉴别外科急腹症与妇科急腹症的鉴别n病史：病史：性别：女性、下腹部疼痛性别：女性、下腹部疼痛月经史：既往月经是否规律、月经史：既往月经是否规律、有无痛经史、本次腹痛与月有无痛经史、本次腹痛与月经关系、有无停经、关注非经关系、有无停经、关注非月经性阴道出血月经性阴道出血性生活史：对非婚女性的询性生活史：对非婚女性的询
20、问技巧，保护病人隐私问技巧，保护病人隐私既往手术史：产科手术、妇既往手术史：产科手术、妇科手术、外科手术科手术、外科手术孕产史：既往、本次孕产史：既往、本次n体格检查、实验室及影像体格检查、实验室及影像检查：检查：男医生检查女病人时必须有男医生检查女病人时必须有女性医务人员在场女性医务人员在场关注腹痛部位、性质、程度关注腹痛部位、性质、程度血检、妊娠相关检查血检、妊娠相关检查影像学检查影像学检查请妇科医生会诊，进行妇科请妇科医生会诊，进行妇科检查检查未婚女性的妇科检查问题未婚女性的妇科检查问题43常见的妇科急腹症常见的妇科急腹症n急性盆腔炎急性盆腔炎n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转n宫外孕破裂，
21、卵巢滤泡破裂，卵巢黄体破宫外孕破裂，卵巢滤泡破裂，卵巢黄体破裂裂44n中青年妇女中青年妇女n下腹疼痛伴发热下腹疼痛伴发热 n下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛n阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛n后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌n急性输卵管炎（脓肿）急性输卵管炎（脓肿）急性盆腔炎急性盆腔炎45卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转n突发性左或右下腹剧烈疼突发性左或右下腹剧烈疼痛痛n可出现腹膜刺激症可出现腹膜刺激症n双合诊检查可触及压痛肿双合诊检查可触及压痛肿块块nB超可明确诊断超可明确诊断46宫外孕破裂宫外孕破裂n闭经史闭经史n
22、突发性下腹疼痛突发性下腹疼痛n心率快、血压低等休克表现心率快、血压低等休克表现n下腹部压痛、反跳痛下腹部压痛、反跳痛n后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血nHCG试验阳性试验阳性nB超有助诊断超有助诊断47与妇产科疾病鉴别相对困难的外科急腹症与妇产科疾病鉴别相对困难的外科急腹症n阑尾炎：盆腔位阑尾，妊娠合阑尾炎：盆腔位阑尾，妊娠合并阑尾炎，异位阑尾，并阑尾炎，异位阑尾，n肠粘连：下腹部或盆腔位粘连肠粘连：下腹部或盆腔位粘连n肠梗阻肠梗阻-盆腔位置的肿瘤：肠道盆腔位置的肿瘤：肠道？妇科？妇科？n嵌顿疝：斜疝、股疝、闭孔疝嵌顿疝：斜疝、股疝、闭孔疝n乙状结肠扭转：便秘患者乙状结肠扭
23、转：便秘患者n空腔脏器穿孔：胃肠内容空腔脏器穿孔：胃肠内容物沿结肠旁沟等间隙引流物沿结肠旁沟等间隙引流至盆腔至盆腔n实质性脏器破裂：腹腔内实质性脏器破裂：腹腔内出血出血48医师遇下列情况应及时约请会诊医师遇下列情况应及时约请会诊n急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者n腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者n急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者n女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者n先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者先有腹痛后伴发热
24、，且体温逐渐增高者n病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者内科处理无好转者493急腹症的院外处理原则急腹症的院外处理原则1.初期处置初期处置2.及时检查及治疗，严密观察，适及时检查及治疗，严密观察，适时转送时转送3.恢复期处理恢复期处理501.初期处置初期处置n缓急止痛：缓急止痛：可应用解痉剂可应用解痉剂诊断未明确前禁用强力镇痛剂（杜冷丁、吗啡等）诊断未明确前禁用强力镇痛剂（杜冷丁、吗啡等）n控制饮食：控制饮食：暂禁食水暂禁食水为可能进行的手术准备为可能进行的手术准备n避免导泄洗肠：避免导泄洗肠：以免结直肠穿孔，洗肠加重病情以免结直
25、肠穿孔，洗肠加重病情51处理原则n四禁:禁用吗啡类止痛剂:以免掩盖病情禁饮食:以免增加消化道负担，或加重病情禁服泻药:以免增加消化道负担或导致炎症扩散禁止灌肠:以免增加消化道负担或导致炎症扩散或加重病情n四抗:抗感染、抗休克，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱，纠正营养失调522.及时检查及治疗，严密观察、适时转送及时检查及治疗，严密观察、适时转送n重视常规检查，合理选择重视常规检查，合理选择特殊检查特殊检查全面的病史采集全面的病史采集细致全面体格检查细致全面体格检查血、尿、便常规血、尿、便常规胸片、腹平片、心电图胸片、腹平片、心电图不要因检查加重或延误病情不要因检查加重或延误病情n充分补液：充分补液
26、：补充水分及电解质补充水分及电解质注意血糖注意血糖保护心功能，避免心衰保护心功能，避免心衰n合理选择抗生素：合理选择抗生素：避免滥用避免滥用53是否手术或转送上级医院是否手术或转送上级医院n并非所有的急腹症都需要并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：两种情况，可以暂时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾病诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。引起的腹痛鉴别。病情变化不大，经过一段时间非手病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时
27、发生的十二指肠穿孔、不完全性时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。治愈。n转送上级医院转送上级医院诊断不明确诊断不明确病情危重病情危重合并疾病复杂合并疾病复杂短期治疗后效果不佳短期治疗后效果不佳注意转送方式，合理选择交注意转送方式，合理选择交通工具通工具543.恢复期处理恢复期处理n确定重要脏器功能恢复情况确定重要脏器功能恢复情况心、肺、肝、肾心、肺、肝、肾n减少液体输注，恢复饮食减少液体输注，恢复饮食胃肠道完整性恢复
28、胃肠道完整性恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复循序渐进循序渐进n停用药物治疗停用药物治疗严格掌握停药指征严格掌握停药指征55急腹症的诊断、治疗和处理，有时比较简单，有时相当复杂。因此，要求临床医生：在诊断时认真细致在处理时大胆果断多学习和多实践，在实践中增长才智和积累临床经验，才能真正掌握急腹症的诊断和处理，为病人造福。56损伤控制性外科在腹部损伤中的应用n损伤控制性外科（DCS)理念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的。既根据伤者全身情况、手术者技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳方案，将伤者的存活率和生活质量放在首位，而不是仅仅追求手术成功率。n病理生理n临床治
29、疗通常由三部分组成n第一部分；首次简单剖腹手术。n第二部分；ICU复苏。n第三部分；确定性手术57腹腔间隔室综合征n腹腔间隔室综合征(compartmentsyndrome)是指在一局限的间隙室内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。室隔综合征多发生于肢体筋膜间隙室，称为骨筋膜室综合征，若发生在眼球称青光眼，发生于颅腔时称为颅内高压综合征，发生于腹腔的室隔综合征则称为腹腔室隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔室隔综合征是指腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦称急性腹腔高压综合征(acuteintraabdominalhypert
30、ension，AIH)或腹腔高压综合征和腹腔皮下综合征。生理状态下，腹内压平均为零(相当于大气压)或接近零。任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现，也就不致发生ACS。故ACS是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征。腹腔室隔综合征常因多种腹内压急剧上升因素综合作用而发生。临床典型例子是腹腔严重感染或外伤本身使腹腔内脏器水肿、体积剧增。此时常伴有低血容量症，为此而实施的足量液体复苏致腹膜和内脏进行性水肿；并因低血流灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重；也可因敷料填塞止血
31、、肠系膜静脉阻塞或暂时性门静脉阻断而加重。创伤、休克、重症胰腺炎、重症腹膜炎或大手术时，机体发生严重ISIR，结果大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，出现第三间隙效应或液体扣押，液体治疗表现为显著的正平衡，即输入量远远超过排出量。此时惟有足量输入平衡液方能抵消正平衡、维持有效循环血容量、避免血液浓缩，否则将出现回心血量减少、心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血压。上述情况中腹膜和内脏水肿及腹腔积液已为难免，从维持有效循环血量的角度出发，这时输液量并非太多，而高度水肿仅仅只是ISIR作用的恶果，不能据此否定液体复苏的必要性。此种循环内液体外渗为暂时性，当ISIR减轻、毛细血管通透性回复时，过多
32、扣押的细胞外液回吸收，液体正平衡转为负平衡，水肿迅速消退。58腹腔间隔室综合征n症状体征n腹腔间隔室综合征临床特征包括：n1.腹膨胀和腹壁紧张是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。n2.吸气压峰值增加8.34kPa(85cmH2O)是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。n3.少尿由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂呋塞米(速尿)均不会使尿量增加。n4.难治性低氧血症和高碳酸血症因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低，CO2潴留。n开腹减压后，上述改变可迅速逆转。n折叠n疾病诊断n临床因对ACS认识不足，易误诊为早期模式MODF。两者的区别在于：ACS是继发于腹腔高压的心、肺、肾功能不全，腹膨胀和腹壁紧张在前，器官功能不全在后；且ACS的肺功能不全与ARDS不同，前者是肺膨胀通气不足，致PaO2下降而PaCO2升高，而急性呼吸窘迫症(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是以肺泡弥散障碍为特征，其PaO2和PaCO2皆下降。59感谢关注感谢关注欢迎讨论欢迎讨论
