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1、动态心电图的回顾与发展北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿动态心电图：心电学史上的一个里程碑心电图先驱 A. WallerAugustus D. Waller(1856-1922)WallerWaller是英国杰出的生理学是英国杰出的生理学家，家，18561856年年6 6月月1212日日, , 出生出生于法国巴黎，先后在法国、于法国巴黎，先后在法国、德国、英国就学，主攻生理德国、英国就学，主攻生理学，在圣马丽医院教授生理学，在圣马丽医院教授生理学学1616年。年。19021902年任伦敦大学年任伦敦大学生理实验室主任。生理实验室主任。19221922年年3 3月月1111日逝世于伦敦
2、。日逝世于伦敦。 18871887年，年， WallerWaller应用应用毛细毛细管电流计管电流计，在体表记录出，在体表记录出首首例心电图例心电图心电图先驱 A. WallerA. Waller与他的实验狗与他的实验狗JimmyWallerWaller多年致多年致力于心电现象力于心电现象的记录与研究。的记录与研究。心电图先驱 A. WallerWallerWaller的实验狗的实验狗JimmyJimmy，它的脚连着，它的脚连着记录电极导线，并记录电极导线，并踏在充满导电液的踏在充满导电液的容器中。容器中。心电图先驱 A. Waller毛细管电流计毛细管电流计心电图先驱 A. WallerWa
3、ller在他的实验室在他的实验室18871887年年，WallerWaller应用应用LippmanLippman汞毛细管静电计记汞毛细管静电计记录了人类第一份心电图。录了人类第一份心电图。Waller 1887年记录的第一份人类心电图，年记录的第一份人类心电图，并将该图中的两个波分别标为并将该图中的两个波分别标为V1和和V2。V1V2心电图之父 Willem EinthovenWillem Einthoven(18601972) Einthoven1860年年5月月21日出日出生在印度尼西亚的爪哇岛。生在印度尼西亚的爪哇岛。10年后返回荷兰。年后返回荷兰。1879年在年在Utrecht大学攻
4、读医学。大学攻读医学。1885年年任任Leiden大学生理学教授，直大学生理学教授，直到到1927年年9月月28日逝世。日逝世。 Einthoven历经历经13年年（18871900）改造毛细管电）改造毛细管电流计流计最终失败最终失败。随着汞毛细管静电计的改进，能够记随着汞毛细管静电计的改进，能够记录到更多的心电图波，并分别命名为录到更多的心电图波，并分别命名为A、B、C、D波。波。心电图之父 Willem Einthoven 1887 1887年年WallerWaller记录心电记录心电图的成功激发了图的成功激发了EinthovenEinthoven对心对心电图的研究兴趣。电图的研究兴趣。
5、18951895年，年，EinthovenEinthoven开始开始改进汞毛细管静改进汞毛细管静电计。电计。心电图之父 Willem Einthoven 1900 1900年年EinthovenEinthoven放弃毛细管电流计，研制悬线式电流计，根据楞次法放弃毛细管电流计，研制悬线式电流计，根据楞次法则，使带有微弱心电的导丝在磁场中做微弱的活动，记录出心电图则，使带有微弱心电的导丝在磁场中做微弱的活动，记录出心电图心电图之父 Willem Einthoven第一台弦式电流计，第一台弦式电流计，现陈列在荷兰现陈列在荷兰Leiden纪念馆纪念馆心电图之父 Willem Einthoven1903
6、年年Einthoven发表的心电图发表的心电图EinthovenEinthoven应用弦式电流计记录到应用弦式电流计记录到更为精细的心电图。经过数学校正，更为精细的心电图。经过数学校正，使原来的使原来的4 4个波增加为个波增加为5 5个，并命名个，并命名为为P P、Q Q、R R、S S和和T T波。波。 19031903年，年，EinthovenEinthoven的的一种新一种新 的电流计的电流计论文发表，其记录的心论文发表，其记录的心电图及命名法立即得到广泛承认。电图及命名法立即得到广泛承认。19031903年被确定为心电图开始应用的年被确定为心电图开始应用的时间。时间。 19031903
7、年心电图临床应用开始。年心电图临床应用开始。心电图之父 Willem EinthovenEinthoven 的的实验室实验室 1905年荷兰年荷兰Leiden市市医院记录标准医院记录标准I导联心导联心电图，为了克服干扰，电图，为了克服干扰，病人心电图经病人心电图经1.5km的的导线传到导线传到Einthoven生生理实验室进行记录理实验室进行记录心电图之父 Willem Einthovenn中国中国协和医院和医院1928年年购置的置的 弦弦线式心式心电图机机刘士珍教授与弦线式心电图机刘士珍教授与弦线式心电图机 1903年年后，后，Eintho-ven又又 发现和记录了发现和记录了U波。波。 1
8、913年年，提出著名的，提出著名的 “Einthoven三角三角”理论。理论。 同年创造并确定心电图标同年创造并确定心电图标 准双极肢体导联记录系统。准双极肢体导联记录系统。1924年年荣获诺贝尔医学奖。荣获诺贝尔医学奖。EinthovenEinthoven三角三角心电图之父心电图之父 Willem Einthoven 1927年，年，Einthoven因因患腹部癌症不幸逝世。患腹部癌症不幸逝世。 鉴于他对心电图理论和记鉴于他对心电图理论和记录技术的开创性功绩，录技术的开创性功绩，Einthoven被誉为被誉为心电图心电图之父。之父。心电图之父 Willem Einthoven动态心电图发明的
9、漫长历程 1914年年2月（月（ Einthoven 提出双极肢提出双极肢导的同年）的同年）N.J.Holter出生在美国西部出生在美国西部Montana（蒙大拿）州偏僻的小城（蒙大拿）州偏僻的小城Helena（海（海伦纳）市）市 动态心电图发明的漫长历程动态心电图发明的漫长历程动态心电图的发明可分成三个阶段动态心电图的发明可分成三个阶段第一阶段第一阶段：19331933年年19391939年（年（6 6年）年）N.J.HolterN.J.Holter: :“用弓箭射远方的鸟用弓箭射远方的鸟”最终最终：创造生物磁学：创造生物磁学 与与GengerelliGengerelli完成完成 A 受受G
10、alvaniGalvani蛙蛙实验的的启启示示：雷雷电刺刺激激蛙蛙坐坐骨骨神神经腓腓肠肌肌标本本，完完成成对青蛙青蛙远距离刺激。距离刺激。 1 1、刺激器、刺激器- -直接刺激蛙直接刺激蛙 2 2、切断两者、切断两者连接接- -直流、交流均无效直流、交流均无效 3 3、将蛙体用通、将蛙体用通电线圈包裹（将无圈包裹（将无线 电信号信号变为直流直流电刺激），刺激），远距离距离 刺激有效刺激有效 4 4、线圈刺激断圈刺激断电后刺激无效后刺激无效动态心电图发明的漫长历程B 证实青蛙的神经的单次电冲动可以转变成磁场并推演出心磁图，此证实青蛙的神经的单次电冲动可以转变成磁场并推演出心磁图，此前物理学的电磁
11、转换已被熟知，前物理学的电磁转换已被熟知， N.J.HolterN.J.Holter发现了发现了生物电生物电- -磁学磁学。 Holter研究基金会研究基金会第二阶段第二阶段：19471947年年-1954-1954年（年（7 7年）年）EinthovenEinthoven：“用望远镜观察空用望远镜观察空中中 飞翔的鸟飞翔的鸟”最终最终：创造无线电心电图：创造无线电心电图 动态心电图发明的漫长历程 A：方法：方法：在鸽子颅内放置无线在鸽子颅内放置无线电线圈（接收机），远距离发电线圈（接收机），远距离发送无线电信号能够改变和控制送无线电信号能够改变和控制鸽子的行为鸽子的行为 B B: : 进一步
12、一步发展展为无无线电心心电图 脑电、心、心电信号放大信号放大 发射射 动态心电图发明的漫长历程85磅磅 生物直流生物直流电信号信号调制成无制成无线电信信号后号后发射，射，远处接收其接收构成接收其接收构成无无线电心心电图。动态心电图发明的漫长历程19471947年，庞大的背负式无线电发射器和接收器年，庞大的背负式无线电发射器和接收器 动态心电图发明的漫长历程发射器射器动态心电图发明的漫长历程放大器放大器动态心电图发明的漫长历程发射器射器放大器放大器第三第三阶段段： 19541961年（年（7年）年）N.J.HolterN.J.Holter：“工程工程师探探测矿山，山， 不能凭一不能凭一块矿石石”
13、 最最终：完成：完成动态心心电图动态心电图发明的漫长历程动态心电图发明的漫长历程动态心电图技术关键：动态心电图技术关键：长程记录（磁带）长程记录（磁带）动态心电图发明的漫长历程 动态心心电图技技术关关键：1、长程程记录（磁（磁带）2、快速解、快速解读（视听信听信号叠加号叠加显示示仪）1961年年, ,Science“心脏研究的新方法心脏研究的新方法”标志标志HolterHolter技术正式问世技术正式问世动态心电图发明的漫长历程动态心电图发明的漫长历程3 3、动态心电图、动态心电图Holter技术问世三步曲（技术问世三步曲（1933-1961年）年）1 1、远距离刺激及生物磁学、远距离刺激及生
14、物磁学2 2、无线电心电图（远距离接收）、无线电心电图（远距离接收）发射接收心电直心电直接记录接记录解读解读打印打印 John Gilson博士最早将动博士最早将动态心电图应用态心电图应用到临床到临床 动态心电图发明的漫长历程 Paul Dudley White教教授授热情支持情支持Holter的的研究研究动态心电图发明的漫长历程N.J.Holter研究与探索的一生 “思考、试验、创造和贡献融为一体思考、试验、创造和贡献融为一体的工作方式的工作方式” N.J.Holter动态心电图检出无症状性缺血动态心电图发明的漫长历程1983年年7月月21日晚日晚N.J.HolterN.J.Holter因癌
15、症与世长辞，终年因癌症与世长辞，终年69岁岁n1933-1961年，年，历时28年的研究，年的研究，动态心心电图技技术最最终问世，世，Holter NJ给全人全人类留下了一个巨大的留下了一个巨大的遗产，为人人类的健康做出巨大的的健康做出巨大的贡献献n二二战期期间，因因为没有深海探没有深海探测技技术，德国法西斯的潜艇肆无忌惮。德国法西斯的潜艇肆无忌惮。应征加征加入海入海军的的Holter发明了干明了干扰潜水艇潜水艇袭击技技术，为二二战盟盟军的的胜利利贡献了自献了自己的力量己的力量n冷冷战时期期，Holter利用收集空气中的利用收集空气中的尘埃，最先埃，最先发现了前了前苏联在在试验氢弹美国蒙大拿州
16、美国蒙大拿州（MontanaMontana）的）的海伦娜市海伦娜市（HelanaHelana）是美）是美国西部偏僻清冷国西部偏僻清冷的小镇，曾的小镇，曾“充充满烟雾、抢劫和满烟雾、抢劫和敲诈敲诈”2006年怀着对年怀着对Holter的崇敬心情造访了的崇敬心情造访了Helena镇镇与与Holter博物馆的管理人员询问情况博物馆的管理人员询问情况HolterHolter故居故居，敲门后才知，敲门后才知9090岁的仍健在的岁的仍健在的HolterHolter夫人不在家夫人不在家只能留影，遗憾而归只能留影，遗憾而归小镇中的小镇中的Holter街街动态心电图技术迅速发展动态心电图技术迅速发展40年来，年
17、来，Holter技技术迅速迅速发展展n通道：通道：1-2-312导联n记录：磁：磁带闪光卡、携光卡、携带式硬式硬盘n功能：心律失常功能：心律失常心肌缺血心肌缺血起搏器通道起搏器通道心心n 律律变异异呼吸睡眠呼吸睡眠暂停等停等 从磁从磁带式（卷式（卷盘式，卡式，卡带式）式）记录器到器到闪光卡光卡记录器器动态心电图技术迅速发展植入性植入性HolterHolter心电技术的里程碑心电技术的里程碑世界第一台植入世界第一台植入式式HolterPatient ActivatorReveal Plus ILR9790 Programmer植入性植入性Holter的基本组成的基本组成1. 体内植入部分体内植入
18、部分2.体外触发器体外触发器3. 程控与随访仪程控与随访仪植入性植入性HolterHolter系统的组成系统的组成Positive探察电极探察电极Negative无关电极无关电极1.体内植入部分体内植入部分 * 容积容积 8cc * 重量重量 17g * 采样率采样率 100 Hz * 寿命寿命 9526-14月月 6191-24月月 * 带宽带宽 0.85-32Hz * 分辨率分辨率 18倍倍 植入性植入性HolterHolter系统的组成系统的组成1. 体内植入部分体内植入部分 *体体积 61 x 19 x 8 *植入植入时有字面朝向皮肤有字面朝向皮肤 *内含内含环行行记录器及器及QRS波
19、波 群感知器（第二代）群感知器（第二代）长长 61mm宽宽 19mm厚厚 8mm植入性植入性HolterHolter系统的组成系统的组成2. 体外触发器体外触发器 体外触发器由患者佩带，症体外触发器由患者佩带，症状出现时，患者通过触发器启状出现时，患者通过触发器启动记录心律失常事件。动记录心律失常事件。 A. 触发开关触发开关 B. 触发有效指示灯（绿）触发有效指示灯（绿） C. 触发失败指示灯（黄）触发失败指示灯（黄） 触发需靠近记录器。触发需靠近记录器。植入性植入性HolterHolter系统的组成系统的组成1、选择植入部位、选择植入部位 位置：位置：胸骨左、左锁胸骨左、左锁中线右、一肋下
20、、四肋上中线右、一肋下、四肋上 要求：要求：受活动、体位受活动、体位变化影响小，记录波形、变化影响小，记录波形、幅度相对高。幅度相对高。左锁中线左锁中线第一肋第一肋第四肋第四肋胸骨胸骨植入性植入性HolterHolter的植入过程的植入过程植入性植入性HolterHolter的植入过程的植入过程3.最佳位置判定标准最佳位置判定标准 QRS波振幅波振幅P波振幅波振幅5倍；倍； QRS波振幅波振幅T波振幅波振幅2倍。倍。如多个组合均满足上述条件，选择如多个组合均满足上述条件，选择标准：标准：靠内不靠外靠内不靠外 靠上不靠下靠上不靠下 选竖不选横选竖不选横 避开乳腺区避开乳腺区植入性植入性Holte
21、rHolter的植入过程的植入过程ABCD不同组合记录的不同组合记录的心电图。心电图。植入性植入性HolterHolter的植入过程的植入过程4. 确定确定记录器植入方向器植入方向 术前体表前体表记录的心的心电图与与经程控程控仪调出的出的记录器器记录的心的心电图。植入性植入性HolterHolter的植入过程的植入过程3. 记录参数参数设定定 记录的触的触发模式模式 A. 手手动模式：模式：患者根据症状患者根据症状经触触发器触器触发记录。 B. 自自动模式：模式：感知器感知到感知器感知到设置的心律失常后自置的心律失常后自 动触触发记录。植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随
22、访自动触发的三个条件：缓慢心率、快速心率、停搏。自动触发的三个条件：缓慢心率、快速心率、停搏。植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访3. 记录参数参数设定定 记录总时间设定：定： 21min 42min（常（常选择42min） 记录模式：模式： A（1次次）、）、B （3次次）模式的手）模式的手动触触发。 C、D 模式既有手模式既有手动触触发（ C 1次，次， D 3次次），又），又可自可自动触触发（ C 1314次，次， D56次次） 。植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访ABCD植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访4.
23、随随访步步骤（1）随）随访设备 Medtronic公司公司9790系列程控系列程控仪 Reveal Plus软件件 9766A程控探程控探头 普通普通软盘植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访（2）随）随访过程程 开机开机 将将9766A程控探程控探头放置于放置于记录器上方器上方 选择进入入询问程序中的其他程序中的其他 选择Reveal Plus9528并并进入（探入（探头绿灯亮）灯亮） 屏幕屏幕显示出随示出随访前前记录的每次心的每次心电图的的趋势图 将将选择的的趋势图放大，可放大，可见所所选择一次一次记录时间内的内的Holter植入性植入性HolterHolter的程控
24、与随访的程控与随访自动激活自动激活（A）植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访自动激活点自动激活点（A）病人激活点病人激活点（P）植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访植入性植入性HolterHolter的程控与随访的程控与随访适适应证： 不明原因的不明原因的晕厥厥 晕厥先兆厥先兆 发作性作性头晕 不明原因的反复不明原因的反复发作的心悸作的心悸 癫痫和惊厥和惊厥植入性植入性HolterHolter的适应症的适应症植入性植入性HolterHolter病例病例病例介绍病例介绍 1 患者男，患者男
25、，80岁，反复，反复晕厥，多次住院未厥，多次住院未查出病因。于出病因。于2002年年4月植入体内植入式月植入体内植入式Holter。6月因月因晕厥厥发作到作到医院医院进行随行随访，从，从Holter记录心心电图发现本次本次晕厥厥发作作系系VT所致，所致，3天后植入双腔天后植入双腔ICD，2个月随个月随访时，ICD治治疗记录显示：植入后共示：植入后共发生心生心动过速速14阵，其中，其中12阵为非持非持续性，性，3阵持持续性性VT经ATP治治疗终止。止。Holter记录显示室速发作并自行终止记录显示室速发作并自行终止病例介绍病例介绍 2 患儿女，患儿女，9岁，自，自4岁起多次起多次发生突生突发性意
26、性意识丧失，以阿斯失，以阿斯综合征合征频繁住院治繁住院治疗，心，心电图诊断断为室性心室性心动过速，抗心律失常速，抗心律失常药物物 无效无效 。脑电图可可见棘慢波棘慢波 。 平素心平素心电图可可见室早、室早、频发室早、房早、房速、心房室早、房早、房速、心房颤动、窦房阻滞等多种心房阻滞等多种心电图异常。异常。 为鉴别癫痫还是心原性是心原性晕厥，于厥，于2003年年2月月29日植入体内植入日植入体内植入式式Holter，一个月后，一个月后发病，病，记录的心的心电图结果排除心原性果排除心原性晕厥，厥，给予抗予抗癫痫治治疗有效。有效。 晕厥时记录的心电图晕厥时记录的心电图晕厥时记录的心电图晕厥时记录的心
27、电图病例介绍病例介绍 3 患者男，患者男，45岁，反复，反复晕厥厥3年，各年，各项检查（包括（包括直立直立倾斜斜试验）均阴性。于）均阴性。于2002年年10月植入体内植月植入体内植入性入性Holter，植入后，植入后11个月再次个月再次发生生晕厥，厥，调出存出存储资料料证实，晕厥厥发生生时记录到三度房室阻滞，心室到三度房室阻滞，心室率率28bpm。后植入永久起搏器。后植入永久起搏器。自动触发自动触发2001年出版的年出版的心脏病学精心脏病学精要要中已包含了植入式中已包含了植入式Holter的临床应用的临床应用评价与展望评价与展望Holter与起搏器n现代起搏器已具有植入性代起搏器已具有植入性H
28、olterHolter功能，其能将随功能，其能将随访期的各种心律期的各种心律资料料汇总、分析、列表、制分析、列表、制图，提供，提供给医生，医生，n医生据此可医生据此可对病人心律失病人心律失常常评估及相估及相应处理理Holter与起搏器随访期的心律（率）直方图随访期的心律（率）直方图对心律对心律( (率率) )及传导系统功能的观察与评价及传导系统功能的观察与评价房颤负荷程度房颤负荷变化房颤事件的长度房颤发作昼夜分布随访期不同心律的饼图随访期不同心律的饼图AB治治疗疗前前治治疗疗后后24.4%75%随访期不同心律的饼图随访期不同心律的饼图AB治治疗疗前前治治疗疗后后24.4%75%现代起搏器具有现
29、代起搏器具有Holter功能，功能，以以24h为周期，进为周期，进行滚动式的循环行滚动式的循环记录。记录。 对心律对心律(率率)及传导系统功能的观察与评价及传导系统功能的观察与评价 患者就诊时主患者就诊时主诉反复心悸不适诉反复心悸不适 医生从起搏器医生从起搏器中调出前中调出前2424小时小时心律图，发现很心律图，发现很多早搏多早搏 决定给与抗心决定给与抗心律失常药物治疗律失常药物治疗对心律对心律(率率)及传导系统功能的观察与评价及传导系统功能的观察与评价 经抗心律失常经抗心律失常药物治疗药物治疗1周后，周后，心悸消失心悸消失 经起搏器记录经起搏器记录的的24小时心律图小时心律图证实证实窦房结变
30、时功能不良窦房结变时功能不良窦房结变时功能正常窦房结变时功能正常99%3%起搏器内设起搏器内设Holter功能对窦房结功能的评价功能对窦房结功能的评价起搏器内设起搏器内设Holter功能对房室结功能的评价功能对房室结功能的评价应用胺碘酮前应用胺碘酮前应用胺碘酮后应用胺碘酮后0%房室结下传房室结下传98%房室结下传房室结下传Holter与起搏器动态心电图在中国动态心电图在中国Bernhard Lown教授教授1973年与顾复生教授年与顾复生教授合作中国首例动态心合作中国首例动态心电图电图n中国人民解放中国人民解放军总医院在医院在1978年在国内率先年在国内率先开展的开展的Holter应用，李天德教授撰写了第一部用，李天德教授撰写了第一部有关有关Holter的的专著，著，对中国中国动态心心电图的起步的起步与与发展做出了重要的展做出了重要的贡献献动态心电图在中国n当今，中国人民解当今，中国人民解放放军总医院医院动态心心电图室是国内心室是国内心电学最大的中心之一，学最大的中心之一，积累了大量的累了大量的经验和和资料，料，进一步的一步的发掘将会促掘将会促进中国中国心心电学事学事业的的发展！展！动态心电图在中国动态心电图在中国国产高质量的动国产高质量的动态心电图仪相继态心电图仪相继问世，并向世界问世，并向世界多个国家出口多个国家出口临床应用广泛，临床应用广泛，造福于国人造福于国人谢谢谢谢
