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1、产后出血产后出血凉山州妇幼保健院凉山州妇幼保健院.凉山州妇女儿童医院凉山州妇女儿童医院吴君梅吴君梅产科高级生命支持孕产妇死亡率：孕产妇死亡率：19901990年年 88.9/88.9/十万（随着我国围生医学的十万（随着我国围生医学的发展和妇幼保健水平的提高，以及发展和妇幼保健水平的提高，以及“降消降消”项目的开展，孕产妇死亡逐年下降）。项目的开展，孕产妇死亡逐年下降）。至至20092009年年 31.9/31.9/十万十万其中孕产妇死亡中产后出血所占比例：其中孕产妇死亡中产后出血所占比例：20002000年年 40.5%40.5%20082008年年 34.2%34.2%产科高级生命支持n孕产
2、妇死亡的首要原因孕产妇死亡的首要原因n可避免或创造条件可避免可避免或创造条件可避免n关键：早期诊断和正确处理关键：早期诊断和正确处理产科高级生命支持定定 义义n占分娩总数的占分娩总数的23%23%。n定义：胎儿娩出后定义：胎儿娩出后2424小时内阴小时内阴道分娩出血量道分娩出血量500ml500ml；剖宫；剖宫产出血量产出血量 1000ml 1000ml。产科高级生命支持n n难治性产后出血：是指经宫缩剂、难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。疗甚至切除
3、子宫的严重产后出血。产后出血四大原因 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 产道损伤产道损伤 胎盘因素胎盘因素 凝血功能障碍凝血功能障碍四四大大原原因因可可以以单单独独存存在在或或合合并并存存在，也可以互为因果。在，也可以互为因果。产科高级生命支持对应病因和高危因素对应病因和高危因素n n子宫收缩乏力n n全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性性疾病n n药物因素：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂n n产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败n n产科并发症：子痫前期产科高级生命支持n羊膜腔内的感染：胎膜破裂时羊膜腔内的感染：胎膜破裂时间长伴有发热间长伴有发热n子宫过度膨胀：羊水过多、多子宫过度膨胀：羊
4、水过多、多胎、巨大儿胎、巨大儿n子宫肌壁损害：多产、剖宫产子宫肌壁损害：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后史、子宫肌瘤剔除术后n子宫发育异常：双子宫、双角子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫子宫、残角子宫产科高级生命支持产道损伤产道损伤n n子宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手子宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等成等n n剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低正、胎头位置过低n n子宫破裂：子宫手术史、不适宜的助子宫破裂：子宫手术史、不适宜的助产技术产技术n n子宫内翻：多产、子宫底部胎盘、
5、第子宫内翻：多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当三产程处理不当产科高级生命支持胎盘因素胎盘因素n n胎盘滞留胎盘滞留n n胎盘粘连胎盘粘连n n胎盘植入胎盘植入n n胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留产科高级生命支持凝血功能障碍凝血功能障碍n血液系统疾病：遗传性凝血功血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症能疾病、血小板减少症n肝脏疾病：重症肝炎、妊娠期肝脏疾病：重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝急性脂肪肝n产科产科DICDIC：羊水栓塞、：羊水栓塞、II-IIIII-III度度胎盘早剥、死胎滞留时间过长、胎盘早剥、死胎滞留时间过长、重度子痫前期及休克晚期重度子痫前期及休克晚期产科高级生命支持临床表现临床
6、表现n n1、阴道流血n n注意：虽然产后出血大多表现为阴道显性出血，但是隐性出血（宫腔内积血）、缓慢的持续性的少量渗血或阴道血肿也时有发生，容易被忽视。-加强产后的观察！n n2、失血过多导致休克症状产科高级生命支持产后出血的诊断产后出血的诊断n n产后出血容易诊断，诊断产后出血产后出血容易诊断，诊断产后出血的关键在于对出血量的正确测量和的关键在于对出血量的正确测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。估计，错误低估将丧失抢救时机。产科高级生命支持n n早在早在2020世纪世纪6060年代，年代，WHOWHO产后出血产后出血技术小组就提出，临床估计和测量技术小组就提出，临床估计和测量会比实际失血量
7、低估会比实际失血量低估30-50%30-50%。n n-强调住院医生的责任心！强调住院医生的责任心！产科高级生命支持n n妊娠末期总血容量：妊娠末期总血容量：n n非孕期体重（非孕期体重（kgkg）7% 7% （1+40%1+40%）或非孕期体重）或非孕期体重10%10%n n注意注意：重度子痫前期或是子痫：重度子痫前期或是子痫的孕产妇，她们的血容量孕末仅增的孕产妇，她们的血容量孕末仅增加加10%10%或可能不增加，因此她对产或可能不增加，因此她对产后出血耐受较差，应重点观察是否后出血耐受较差，应重点观察是否有休克症状、体征，做到早期诊断。有休克症状、体征，做到早期诊断。产科高级生命支持常用的
8、估计出血量的方法常用的估计出血量的方法n n1 1、称重法：、称重法：【分娩后敷料重（湿重）分娩后敷料重（湿重）- -分娩分娩前敷料重（干重）前敷料重（干重）】1.05=1.05=失血量（失血量（mlml）n n2 2、容积法：用专用产后接血容器收集血液后、容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量用量杯测量失血量n n3 3、据失血性休克程度估计失血量、据失血性休克程度估计失血量n n休克指数休克指数= =脉率脉率收缩压收缩压n n休克指数休克指数=0.5=0.5，为血容量正常，为血容量正常n n休克指数休克指数=1.0=1.0，失血，失血10-30%10-30%（500-1000
9、ml)500-1000ml)n n休克指数休克指数=1.5=1.5，失血，失血30-50%30-50%（1500-2500ml1500-2500ml）n n休克指数休克指数=2.0=2.0，失血，失血50-70%50-70%（2500-3500ml2500-3500ml）产科高级生命支持明确出血原因明确出血原因n n根据阴道流血时间、量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成出血的原因。子宫收缩乏力子宫收缩乏力7070软产道损伤软产道损伤 2020胎盘因素胎盘因素 1010凝血功能障碍凝血功能障碍1 1产科高级生命支持处处 理理n产后出血的两大目标：产后出血的两大目标：n目标一、保证足以维持正常
10、组目标一、保证足以维持正常组织灌注和氧气供应的循环血容织灌注和氧气供应的循环血容量量n目标二、防止进一步出血目标二、防止进一步出血产科高级生命支持n两大措施：两大措施：n措施一、低血容量休克的复苏措施一、低血容量休克的复苏n措施二、针对病因的止血措施二、针对病因的止血产科高级生命支持n n求助（求助（团队协作是抢救成功的关键团队协作是抢救成功的关键）产科高级生命支持低血容量休克复苏n n复苏：n n1、快速建立静脉通道（2条、14号或16号导管、留取交叉配血及其他实验室检查所需的血液标本）n n2、严密监测生命体征（连续、专人、记录、汇报）n n3、动态监测实验室指标：（血常规、凝血功能、肝肾
11、功、血气分析、中心静脉压、动脉压，根据病情需要监测对应项目）产科高级生命支持n n呼吸管理：（保持呼吸道通常和持续的氧供）n n合理补液：尽早合理补液，用于循环复苏的液体包括晶体液和胶体液，补液按照1:3的比例，输液总量控制在3500ml以内（晶体不超过2000ml，胶体不超过1000ml），尽量维持正常血压和尿量。保暖、预热液体。产科高级生命支持n n及时输血：n n在产后出血的抢救中起着至关重要的作用！n n心肺复苏：发生心脏骤停时实施，尽可能挽救产妇生命）n n血管活性药的应用：n n纠酸：产科高级生命支持n n注意：注意：n n既往临床上普遍认为，产科失血性休克的既往临床上普遍认为，产
12、科失血性休克的液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常水平，保证组织的血氧灌注。但近年研常水平，保证组织的血氧灌注。但近年研究表明：在活动性出血未得到有效控制前，究表明：在活动性出血未得到有效控制前，大量补液可引起稀释性凝血功能障碍，减大量补液可引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，致酸中毒；同时大量快速的少组织氧供，致酸中毒；同时大量快速的补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，致使出血从新开始，增大出血量；大位，致使出血从新开始，增大出血量；大量补液
13、可致肺水肿，不利于氧的扩散，影量补液可致肺水肿，不利于氧的扩散，影响组织氧供及血供，扰乱机体本身代谢机响组织氧供及血供，扰乱机体本身代谢机制。制。产科高级生命支持n因此：建议尽快地控制出血、因此：建议尽快地控制出血、输血（成分输血）是复苏的关输血（成分输血）是复苏的关键！键！产科高级生命支持止止 血血n产后出血找到出血原因是产后出血止血治疗的前提，针对不同原因采取对应措施）产科高级生命支持宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理n n处理原则：先简单，后复杂；先无处理原则：先简单，后复杂；先无创，后有创。创，后有创。n n流程：子宫按摩或压迫法流程：子宫按摩或压迫法+ +宫缩剂宫缩剂（最基本的处理）（最基
14、本的处理）宫腔填塞或宫腔填塞或（和）（和）B-LynchB-Lynch缝合或（和）子宫缝合或（和）子宫动脉结扎动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切子宫切除除产科高级生命支持产科高级生命支持n n应用缩宫素：应用缩宫素：n n一线药物一线药物缩宫素（肌内注射、静滴、子缩宫素（肌内注射、静滴、子宫肌层或宫颈注射）宫肌层或宫颈注射）n n静脉起效快，半衰期短（静脉起效快，半衰期短（1-61-6分钟），故需分钟），故需持续。大剂量引起高血压、水钠储留和心持续。大剂量引起高血压、水钠储留和心血管系统副作用（原因是缩宫素有受体饱血管系统副作用（原因是缩宫素有受体饱和性，和性，2424小时量控制在小时量控
15、制在60-80U60-80U内）内）; ;快速注快速注射未稀释的缩宫素，可致低血压、心动过射未稀释的缩宫素，可致低血压、心动过速和（或）心律失常。速和（或）心律失常。n n卡贝缩宫素卡贝缩宫素长效制剂长效制剂( (半衰期半衰期4040分钟），分钟），单次给药，用于剖宫术中，胎儿娩出后缓单次给药，用于剖宫术中，胎儿娩出后缓慢静推慢静推100ug100ug。产科高级生命支持n n卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇二线药物二线药物n n引起全子宫协调有力的收缩，引起全子宫协调有力的收缩，250ug250ug深部肌深部肌内注射或子宫肌壁注射，内注射或子宫肌壁注射，3 3分钟起效，分钟起效，3030分分钟
16、达高峰，可维持钟达高峰，可维持2 2小时，必要时反复使用，小时，必要时反复使用，总量不超过总量不超过8 8支。支。（注意：使用的越早效果注意：使用的越早效果越好，有效率为越好，有效率为94.9%，建议有高危因素，建议有高危因素的可以预防性应用。目前，欣母沛在四川的可以预防性应用。目前，欣母沛在四川省是作为县级及以上医院的必备抢救药品）省是作为县级及以上医院的必备抢救药品）产科高级生命支持n n米索前列醇：全子宫收缩，米索前列醇：全子宫收缩，200200600ug600ug顿顿服或舌下含化。服或舌下含化。n n前列腺素哮喘、心脏病、青光眼禁用前列腺素哮喘、心脏病、青光眼禁用n n麦角新碱因副作用
17、大，目前已停产。麦角新碱因副作用大，目前已停产。产科高级生命支持宫腔填塞宫腔填塞n n水囊（阴道分娩）水囊（阴道分娩）n n纱条（剖宫产）纱条（剖宫产）n n填塞不超过填塞不超过4848小时，抗生素预防感染，小时，抗生素预防感染，严密监测，避免宫腔内出血被忽视！严密监测，避免宫腔内出血被忽视！产科高级生命支持n n子宫加压缝合：（广泛应用的子宫背带缝子宫加压缝合：（广泛应用的子宫背带缝合法合法-原理通过垂直压迫横行进入子宫的原理通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的）血管而达到机械性止血的目的）n n血管结扎：血管结扎：n n栓塞：栓塞：n n子宫切除子宫切除产科高级生命支持产科
18、高级生命支持产道损伤n n修补裂伤修补裂伤n n处理血肿处理血肿n n子宫内翻还纳术子宫内翻还纳术n n子宫破裂对应处理子宫破裂对应处理子宫内翻的识别子宫内翻的识别子宫内翻：复位子宫内翻：复位宫颈撕裂宫颈撕裂外阴血肿外阴血肿胎盘因素胎盘因素n n徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘n n保守治疗保守治疗n n子宫切除子宫切除异常的子宫内胎盘植入位置异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Normal Implantation:注意附着面注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜凝血功能的实验室检查凝血功能的实验室检查n n全
19、血细胞记数，包括血小板全血细胞记数，包括血小板n nPT-INR、APTT凝血酶原及部凝血酶原及部分凝血酶原时间分凝血酶原时间n n纤维蛋白原纤维蛋白原n n纤维蛋白分解产物纤维蛋白分解产物/D-二聚体二聚体治疗常规治疗常规n n输血小板（输血小板（50109/L）n n新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）n n冷沉淀（提高血纤维蛋白原，高冷沉淀（提高血纤维蛋白原，高于于150g/L可不可不输）产科高级生命支持产后出血的预防产后出血的预防n n一、加强产前保健：积极治疗基础一、加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血，充分认识产后出血的疾病如贫血，充分认识产后出血的高危因素高危因素产
20、科高级生命支持n n二、提高分娩质量、正确处理产程二、提高分娩质量、正确处理产程n n第一产程：合理使用子宫收缩剂和镇静剂；第一产程：合理使用子宫收缩剂和镇静剂；n n第二产程：正确指导产妇屏气及使用腹压，第二产程：正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快；避免胎儿娩出过快；n n第三产程：是预防产后出血的关键，胎儿第三产程：是预防产后出血的关键，胎儿娩出后预防性使用缩宫素，胎盘娩出后要娩出后预防性使用缩宫素，胎盘娩出后要检查其完整性，检查软产道有无裂伤及血检查其完整性，检查软产道有无裂伤及血肿。肿。产科高级生命支持n三、加强产后观察：产后2小时是产后出血的关键。产科高级生命支持医疗执业过程中严格要求自己，努力做到以下三点！n n一、规范操作n n二、高度责任心n n三、不断更新医疗理论及技能知识
