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1、神经系统疾病神经系统疾病 江汉大学医学院江汉大学医学院 李爱晖李爱晖化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎多多见见于于婴婴幼幼儿儿（90%为为 5岁岁），起起病病急急，表表现现为为：发发热热、头头痛痛、呕呕吐吐、惊惊厥厥，甚甚至至昏昏迷迷，脑脑膜膜刺激征，脑脊液改变刺激征，脑脊液改变。一、病因及感染途径一、病因及感染途径病因：病因：病因：病因：化脓性细菌化脓性细菌化脓性细菌化脓性细菌-肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、 流感杆菌等流感杆菌等流感杆菌等流感杆菌等 血：败血症、肺炎、细菌性心内膜炎、血：败血症、肺炎、细菌性心内
2、膜炎、血：败血症、肺炎、细菌性心内膜炎、血：败血症、肺炎、细菌性心内膜炎、 途径途径途径途径 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 邻近组织：中耳炎、副鼻窦炎、乳突邻近组织：中耳炎、副鼻窦炎、乳突邻近组织：中耳炎、副鼻窦炎、乳突邻近组织：中耳炎、副鼻窦炎、乳突 炎等炎等炎等炎等易感者：易感者：易感者：易感者：先天或后天免疫缺陷者；长期应用激素先天或后天免疫缺陷者；长期应用激素先天或后天免疫缺陷者；长期应用激素先天或后天免疫缺陷者；长期应用激素 或免疫抑制剂者或免疫抑制剂者或免疫抑制剂者或免疫抑制剂者 二、病理二、病理软脑膜软脑膜、蛛网膜受累、蛛网、蛛网膜受累、蛛网 膜下腔充满大量炎
3、性渗出物膜下腔充满大量炎性渗出物菌菌 脑脑 脑实质脑实质受累，充血、水肿、受累，充血、水肿、 变化、坏死，脑膜脑炎变化、坏死，脑膜脑炎 颅神经颅神经受累，致失明、耳聋、面瘫受累，致失明、耳聋、面瘫三、临床表现三、临床表现（一）共同的表现（一）共同的表现 起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁不安、起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁不安、 惊厥、嗜睡、昏迷。惊厥、嗜睡、昏迷。DICDIC、休克、酸中毒等。、休克、酸中毒等。 体征：体征： 神萎，双目凝视神萎，双目凝视 脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）：（：（33个月不典型）个月不典型） 颅压增高：瞳孔不等大、对光反射迟颅压增高：瞳孔不等大、对光反射迟 钝、呼
4、吸不规钝、呼吸不规呼衰呼衰三、临床表现三、临床表现（二）不同表现（二）不同表现 1 1、不同年龄、不同年龄 A A、年长儿、年长儿头痛、肌肉关节痛、头痛、肌肉关节痛、 精神萎靡精神萎靡 B B、小婴儿、小婴儿易激惹、不安、吐奶、易激惹、不安、吐奶、 眨眼、目光凝视等眨眼、目光凝视等 三、临床表现三、临床表现（二）不同表现（二）不同表现 2 2、不同病原体：、不同病原体： A A、肺炎双球菌肺炎双球菌11岁最多见岁最多见，冬，冬 春易发常继发于：中耳炎、春易发常继发于：中耳炎、 肺炎、败血症等肺炎、败血症等 特点：早期脑膜刺激征不明显，易反特点：早期脑膜刺激征不明显，易反 复迁延、复发，易产生并
5、发症复迁延、复发，易产生并发症 三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 （二）不同表现（二）不同表现2 2、不同病原体、不同病原体 B B、脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌春秋季多见，常有春秋季多见，常有休克休克 和皮肤瘀点、瘀斑和皮肤瘀点、瘀斑 C C、大肠杆菌大肠杆菌32ml2ml2ml2ml，蛋白质，蛋白质，蛋白质，蛋白质400mg/L400mg/L400mg/L400mg/L D D D D、B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT确诊确诊确诊确诊三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 （三）并发症：（三）并发症：2 2、脑积水、脑积水炎性渗出物阻碍脑脊液循环，致交通
6、炎性渗出物阻碍脑脊液循环，致交通 性及非交通性脑积水（多因治疗不性及非交通性脑积水（多因治疗不 及时或不当而致）及时或不当而致） 特点特点： 发生隐匿，头颅进行性增大、颅缝分离、前囟发生隐匿，头颅进行性增大、颅缝分离、前囟扩大饱满、头颅破壶音、头皮静脉扩张。晚期有智扩大饱满、头颅破壶音、头皮静脉扩张。晚期有智力减退及其他神经功能倒退现象等。力减退及其他神经功能倒退现象等。 B B超可确诊。超可确诊。 三、临床表现三、临床表现 （三）并发症：（三）并发症： 3 3、脑室管膜炎、脑室管膜炎由于治疗不及时，使脓性渗由于治疗不及时，使脓性渗 液逆行而上所致（也可由败血症所致）液逆行而上所致（也可由败血
7、症所致） 表现：频繁呕吐、发热不退、惊厥，前囟饱满，表现：频繁呕吐、发热不退、惊厥，前囟饱满， 呼衰。进行性加重的颈项强直甚至角弓呼衰。进行性加重的颈项强直甚至角弓 反张，脑脊液始终异常，反张，脑脊液始终异常，CTCT脑室扩大。脑室扩大。 培养（培养（+ +） 确诊：脑室穿刺确诊：脑室穿刺 WBC50WBC5010106 6/L /L 糖糖1.6mmol/L400mg/L400mg/L三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 （三）并发症：（三）并发症： 4 4、其他、其他脑性低钠血症脑性低钠血症 智力落后、癫痫（脑实质受损）智力落后、癫痫（脑实质受损） 耳聋、失明（颅耳聋、失明（颅N
8、 N受损）受损） 四、实验室检查四、实验室检查1 1、血象、血象-WBC-WBC，N80%N80%2 2、脑脊液、脑脊液- 压力压力、混浊、混浊 白细胞白细胞1000100010106 6/L/L，中性为主，中性为主 糖糖1.1mmol/L1000mg/L1000mg/L 涂片可找到细菌涂片可找到细菌 细菌培养细菌培养(+)(+)四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别（一）诊断（一）诊断 1 1、临床表现、临床表现 2 2、实验室检查、实验室检查 但年龄越小，表现越不典型但年龄越小，表现越不典型 凡出现以下表现均应及时进行脑脊液检查：凡出现以下表现均应及时进行脑脊液检查： A A、发热、嗜睡、凝视、尖叫
9、、惊厥、发热、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥 B B、急急性性感感染染患患儿儿伴伴前前囟囟隆隆起起或或紧紧张张，或或新新生生儿儿期期抬抬颈颈时哭闹时哭闹 C C、婴婴儿儿拒拒食食、吐吐乳乳、面面色色青青灰灰、明明显显感感染染症症状状伴伴嗜嗜睡睡、不安、易激惹等不安、易激惹等四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别 （二）鉴别（二）鉴别： 1 1、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 2 2、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1 1 1 1、对症、对症、对症、对症退热、止惊、抗颅内高压、退热、止惊、抗颅内高压、退热
10、、止惊、抗颅内高压、退热、止惊、抗颅内高压、 抗休克等抗休克等抗休克等抗休克等 2 2 2 2、支持、支持、支持、支持保证足够液量数营养保证足够液量数营养保证足够液量数营养保证足够液量数营养 （二）抗生素（二）抗生素（二）抗生素（二）抗生素 原则：尽早、有效、足量足程原则：尽早、有效、足量足程原则：尽早、有效、足量足程原则：尽早、有效、足量足程 （静脉给药，必要时鞘内给药）（静脉给药，必要时鞘内给药）（静脉给药，必要时鞘内给药）（静脉给药，必要时鞘内给药） 停药指征：脑脊液完全正常停药指征：脑脊液完全正常停药指征：脑脊液完全正常停药指征：脑脊液完全正常2 2 2 2周周周周左右，左右，左右，左
11、右， 临床症状消失临床症状消失临床症状消失临床症状消失 （G-G-G-G-菌及绿脓杆菌及绿脓杆菌及绿脓杆菌及绿脓杆 菌感染者，需延长菌感染者，需延长菌感染者，需延长菌感染者，需延长4 4 4 4周或更长）周或更长）周或更长）周或更长） 五、五、治疗（推荐用药）治疗（推荐用药） 病原菌病原菌 推荐抗生素推荐抗生素 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠松钠 肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素-G-G，头孢噻肟钠，头孢噻肟钠 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素青霉素-G-G 革兰阴性菌革兰阴性菌头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素头孢噻肟钠、丁胺卡那霉
12、素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 乙乙氮氮萘萘青青霉霉素素、氨氨基基糖糖甙甙类类、头头孢孢噻噻肟肟钠钠、头孢呋辛钠、头孢呋辛钠、 万古霉素、利福平万古霉素、利福平（新生儿脑膜炎）（新生儿脑膜炎） 氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢呋辛钠、丁氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠胺卡那霉素、头孢曲松钠五、治疗五、治疗 （三）激素（三）激素： A A、中毒症状重、中毒症状重 B B、高热持续不退、高热持续不退 当当 C C、颅内高压、颅内高压 D D、脑水肿、脑水肿 E E、微循环障碍、微循环障碍 可酌情选用，可酌情选用，地塞米松地塞米松 0.20.2 0.5mg/kg/0.5mg/
13、kg/天天 iv q6hiv q6h3 3 5 5天天五、治疗五、治疗（四）并发症的处理（四）并发症的处理： 1 1、硬膜下积液：、硬膜下积液： 少量少量-不处理，不处理， 量多量多-可穿刺放液可穿刺放液 迁延不愈迁延不愈-需外科手术引流需外科手术引流 2 2、脑室管膜炎：、脑室管膜炎： 侧脑室引流侧脑室引流+ +抗生素脑室内注入抗生素脑室内注入 3 3、脑积水：、脑积水： 手术手术五、治疗五、治疗（四）并发症的处理（四）并发症的处理： 3 3、脑积水：、脑积水： 手术手术病案分析病案分析 患儿女，患儿女，2 2岁，因岁，因“发热发热1 1天，呕吐天，呕吐6 6次，次， 惊厥惊厥3 3次次”入
14、院。入院查体：入院。入院查体：T40T40，精神萎靡。，精神萎靡。双肺呼吸音粗。心率双肺呼吸音粗。心率132132次次/ /分，心音尚可，律分，心音尚可，律齐。腹软，肝肋下齐。腹软，肝肋下2.5cm2.5cm，质软。颈项强直，质软。颈项强直，克氏征及布氏征均呈阳性。克氏征及布氏征均呈阳性。 血常规：血常规：WBC18WBC1810109 9/L, N75%, L25%/L, N75%, L25%。胸。胸片肺部未见纹理增粗。心电图无异常。片肺部未见纹理增粗。心电图无异常。病案分析病案分析请分析该患儿病情并写出请分析该患儿病情并写出1、初步诊断（及依据）、初步诊断（及依据）2、处理方案、处理方案脑脑积积水水
