呕吐哕下利病脉证治第十七林昌松广州中医药大学《金匮》教研室呕吐哕下利病脉证治第十七林昌松 目的要求【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治 【熟悉】呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后【了解】呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义【背诵】条文：5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43 目的要求【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治 重 点1、呕吐的成因、治禁与治则2、虚寒呕吐的证治3、实热呕吐的证治4、饮邪呕吐的证治，饮病调治5、寒热错杂呕吐的证治6、哕辨证论治7、下利辨证论治重 点1、呕吐的成因、治禁与治则 难 点1、胃反概念与证治2、茯苓泽泻汤主治之“胃反”与大半夏汤证有何不同3、大黄甘草汤主治证与病机4、下利气与气利有何不同？何方主治？难 点1、胃反概念与证治 [ 概说 ][ 概说 ] 1、呕吐、哕、下利的概念呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出哕：音 YUE，呃逆下利：包括泄泻和痢疾–泄泻：以排便次数增多，粪便稀薄，甚至如水样为主证–痢疾：以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证1、呕吐、哕、下利的概念呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出 2.治疗原则实证实证 多责之于胃肠多责之于胃肠……实则阳明实则阳明……和胃降逆，通腑祛和胃降逆，通腑祛邪邪热证热证虚证虚证 多责之于脾肾多责之于脾肾……虚则太阴虚则太阴……健脾温肾健脾温肾寒证寒证2.治疗原则实证 2、三病合篇的意义2、三病合篇的意义 [ 原文讲解 ][ 原文讲解 ] 呕吐证治呕吐证治虚寒证：虚寒证： 大半夏汤（大半夏汤（1616）） 半夏干姜散（半夏干姜散（2020）） 茱萸汤（茱萸汤（8 8、、9 9）） 四逆汤（四逆汤（1414））实热证：实热证： 大黄甘草汤（大黄甘草汤（1717）） 小柴胡汤（小柴胡汤（1515））停饮证：停饮证： 小半夏汤（小半夏汤（1212）） 生姜半夏汤（生姜半夏汤（2121）） 猪苓散（猪苓散（1313）） 茯苓泽泻汤（茯苓泽泻汤（1818））寒热错杂证：寒热错杂证： 半夏泻心汤（半夏泻心汤（1010））呕吐证治虚寒证：停饮证： 一、呕吐（一）胃反证一、呕吐 1、胃反证的成因[原文原文4]寸口脉微而数，微则无气，无寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。
中冷从脉象说明脾胃虚寒为胃反证的成因1、胃反证的成因[原文4]寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚 2、胃反证的脉证和预后[原文原文5]趺趺 浮浮—为虚（胃阴虚）为虚（胃阴虚） 运化无权运化无权阳阳 —胃反证胃反证脉脉 涩涩—伤脾（脾阴伤）伤脾（脾阴伤） （朝食暮吐（朝食暮吐 不能濡润燥土不能濡润燥土 暮食朝吐）暮食朝吐） 消磨谷食消磨谷食脉脉 紧紧—寒（胃的生气欲绝）寒（胃的生气欲绝） 涩涩—脾的真液渐尽脾的真液渐尽温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝的胃气的胃气——难治难治2、胃反证的脉证和预后[原文5] 3、胃反呕吐的证治[原文原文16]病机：脾胃虚寒呕吐（朝食暮吐，暮食朝吐）治法——降逆润燥，和胃补虚方解：大半夏汤半夏—化饮降逆；人参、白蜜—补虚润燥3、胃反呕吐的证治[原文16] 4、呕吐渴饮停水的证治[原文原文18]胃反—反复呕吐，指症状吐—胃有停饮渴饮—饮停不化，脾失输布，津不上承治法——利水化饮止呕方解：茯苓泽泻汤。
苓、术、泽泻——健脾利水桂枝、生姜、草——和胃降逆4、呕吐渴饮停水的证治[原文18] 呕吐呕吐分析分析胃反，吐而渴欲饮水胃反，吐而渴欲饮水饮停于胃饮停于胃气逆不降气逆不降 渴欲饮水渴欲饮水 水入助饮水入助饮胃反胃反呕吐分析胃反，吐而渴欲饮水饮停于胃 渴欲饮水胃反 （二）虚寒呕吐（二）虚寒呕吐 1、胃虚寒甚的证治[原文原文8]呕—胃阳不足，寒饮上逆胸满—阴邪上逆，胸阳不展 病机：胃虚寒盛 治法：补虚散寒，降逆止呕 方解：茱萸汤吴茱萸——温中下气；生姜——祛寒止呕参、枣——补土益气1、胃虚寒甚的证治[原文8] 2、肝邪犯胃证治[原文原文9]干呕、吐涎沫——胃中寒饮上逆头痛——肝经循经脉犯胃，挟寒上冲 病机：肝邪犯胃 方药：茱萸汤2、肝邪犯胃证治[原文9] 3、胃寒呕逆证治[原文原文20]干呕，吐逆，吐涎沫—胃中寒邪内壅，津液凝聚为涎沫，随胃气上逆 病机：胃寒上逆 治法——温胃降逆 方解：半夏干姜散 半夏——除痰降逆； 干姜——温中祛寒3、胃寒呕逆证治[原文20] 4、呕吐属阴盛阳衰的证治[原文原文14]呕而脉弱呕而脉弱—胃气虚胃气虚小便复利小便复利—肾虚不能摄肾虚不能摄 纳阴液纳阴液身有微热身有微热—阴盛于里，阴盛于里，格阳于外格阳于外厥厥—阳虚不能外达四肢阳虚不能外达四肢 病机：阴盛阳衰病机：阴盛阳衰难治难治—亡阳虚脱亡阳虚脱治法：温中回阳治法：温中回阳方解：四逆汤方解：四逆汤生附生附——祛寒壮阳祛寒壮阳干姜干姜——温中止呕温中止呕炙草炙草——制附子毒性，制附子毒性， 补中补中4、呕吐属阴盛阳衰的证治[原文14]治法：温中回阳 （三）热性呕吐（三）热性呕吐 1、胃热呕吐证治[原文原文17]食已即吐—胃有积热 治法：清泻胃热 方解：大黄甘草汤。
大黄—清泻胃中上冲之热甘草——缓急和胃1、胃热呕吐证治[原文17] 2、少阳邪热犯胃的证治[原文原文15]呕而发热—少阳邪热犯胃治法：疏解清热，和胃降逆方解：小柴胡汤柴、芩——清解胆胃之热姜、夏——降逆化浊参——补气草、枣——生津2、少阳邪热犯胃的证治[原文15] 3、胃肠寒热错杂呕吐的证治[原文原文10]心下痞心下痞—病邪乘虚病邪乘虚而内结于胃，致而内结于胃，致中气痞塞，升降中气痞塞，升降失常呕呕—胃气上逆胃气上逆肠鸣肠鸣—脾失健运，脾失健运，水湿内停水湿内停治法：开结除痞，和胃降逆治法：开结除痞，和胃降逆方解：半夏泻心汤方解：半夏泻心汤半夏半夏—散结除痰，降逆散结除痰，降逆止呕干姜干姜—温寒，助半夏之温寒，助半夏之开降芩、连芩、连—清热，泄心下清热，泄心下痞满之热痞满之热参、草枣参、草枣—调补中气调补中气3、胃肠寒热错杂呕吐的证治[原文10]治法：开结除痞，和胃降 4、热性呕利的证治[原文原文11]干呕而利—以下利为主，邪热在里 治法：清热和里止利 方解：黄芩加半夏生姜汤黄芩—清肠胃之热芍药—缓下利之急草、枣—益胃滋液夏、姜—降逆止呕4、热性呕利的证治[原文11] （四）停饮呕吐（四）停饮呕吐 1、胃有停饮的呕吐，从渴与呕的先后以测饮邪之去留[原文原文2]先呕却渴者，此为欲解。
先渴却呕者，先呕却渴者，此为欲解先渴却呕者，为水停心下，此属饮家为水停心下，此属饮家呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮此属支饮1、胃有停饮的呕吐，从渴与呕的先后以测饮邪之去留 2、停饮呕吐的证治[原文原文12]诸呕吐，谷不得下—胃内水饮盛满，浊气上逆而拒食 治法：温中散寒，涤饮降逆 方解：小半夏汤痰饮篇）2、停饮呕吐的证治[原文12] 3、呕吐后思水，饮多水停的证治[原文原文13]呕吐—水饮内停胸中（呕吐）后思水，解—饮邪随呕而出，胃中阳气渐复 治法：健脾利水 方解：猪苓散白术——补脾气猪、茯苓——滲泄水湿3、呕吐后思水，饮多水停的证治[原文13] 4、寒邪上逆[原文原文22]干呕、哕—胃气虚寒，寒邪上逆手足厥—胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕方解：橘皮汤生姜—散寒降逆止呕橘皮—降气和胃4、寒邪上逆[原文22] 4、寒饮与正气相搏的证治[原文原文21]彻心中愦愦然无奈者—自觉胸中烦闷已极，有无可奈何之感病机：寒饮内停，阻碍气道升降往来，与正气相搏治法：辛散寒饮，以舒展胸中阳气方解：生姜半夏汤。
夏—降逆气生姜汁—温散上焦寒饮4、寒饮与正气相搏的证治[原文21] 大半夏汤大半夏汤半夏干姜散半夏干姜散小半夏汤小半夏汤 生姜半夏汤生姜半夏汤病机病机脾胃虚寒脾胃虚寒不能消谷不能消谷久吐伤津久吐伤津气阴两虚气阴两虚中阳不足中阳不足寒饮内盛寒饮内盛寒饮上逆寒饮上逆胃失和降胃失和降寒饮搏结寒饮搏结胸胃阳气胸胃阳气不展不展主证主证胃反呕吐胃反呕吐心下痞硬心下痞硬大便干结大便干结干呕，吐逆干呕，吐逆吐涎沫吐涎沫呕而不渴呕而不渴谷不得下谷不得下似呕不呕似呕不呕…彻心中愦愦然彻心中愦愦然无奈无奈治法治法补脾和胃补脾和胃降逆润燥降逆润燥温中散寒温中散寒降逆止呕降逆止呕散寒化饮散寒化饮和胃降逆和胃降逆辛散寒饮辛散寒饮通展阳气通展阳气方药方药 半夏半夏 人参人参 白蜜白蜜半夏半夏 干姜干姜 等分等分半夏半夏 生姜生姜半夏半夏 生姜汁生姜汁四四 方方 比比 较较大半夏汤半夏干姜散小半夏汤 生姜半夏汤病机脾胃虚寒中阳不足寒 五、治禁五、治禁 1、痈脓呕吐，不可止呕[原文原文1]夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈1、痈脓呕吐，不可止呕 2、病势向上，不可攻下[原文原文6]病人欲吐者，不可下之病人欲吐者，不可下之。
2、病势向上，不可攻下 二、哕二、哕 （一）寒性哕[原文原文22]干呕、哕—胃气虚寒，寒邪上逆手足厥—胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢病机：客寒犯胃治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕方解：橘皮汤生姜—散寒降逆止呕橘皮—降气和胃（一）寒性哕[原文22] （二）热性哕（二）热性哕 1、实证哕的辨证[原文原文7]-实证哕逆而腹部胀满，可以通利大小便；若虚证频危之哕，即使有腹满，也不是通利所能胜任1、实证哕的辨证[原文7] 2、热性哕证证治[原文原文23]哕逆—脾胃先虚，胃络有热方解：橘皮竹茹汤橘皮、生姜—宣通阳气，和胃降逆竹茹—清热止哕参草枣—补虚益胃 2、热性哕证证治[原文23] 三、下利（一）泄泻三、下利（一）泄泻 1、虚寒泄泻（1）虚寒泄泻误汗的变证[原文原文33]（2）泄泻里虚兼有表证[原文原文36]1、虚寒泄泻（1）虚寒泄泻误汗的变证 （（3）泄泻属阴盛阳亡的证治）泄泻属阴盛阳亡的证治[原文原文45]下利清谷下利清谷—虚寒虚寒里寒外热里寒外热—阴寒盛阴寒盛而格微阳于外而格微阳于外汗出而厥汗出而厥—阴从利阴从利而下竭，阳从汗而下竭，阳从汗而外脱，微阳大而外脱，微阳大泄治法：回阳救逆治法：回阳救逆方解：通脉四逆汤。
方解：通脉四逆汤干姜干姜—温中，振微温中，振微阳而止泻阳而止泻生附生附——壮元阳壮元阳炙草炙草——益气存津益气存津以养胃3）泄泻属阴盛阳亡的证治[原文45]治法：回阳救逆 2、实滞泄泻（1）实证泄泻证治1）实证泄泻证治[原文原文37]按之心下坚—胃中积滞有形实邪治法：急下之（通因通用）2、实滞泄泻（1）实证泄泻证治 2）泄泻属实的证治[原文原文38]下利脉迟而滑，实—利未欲止；病机：胃肠实滞治法：急下方药：大承气汤2）泄泻属实的证治 3）实证泄泻初起的证治[原文原文39]下利脉反滑—有宿食初停当有所去—有形实邪当下治法：下3）实证泄泻初起的证治 4）泄泻燥屎未去的证治[原文原文41]下利谵语—有燥屎治法：缓下以治半利半结4）泄泻燥屎未去的证治 （2）气利治法、证治1）泄泻兼矢气的治法[原文原文31]下利气——湿热气滞治法：利其小便（2）气利治法、证治 2）肠滑气利的证治[原文原文47]气利——气陷肠滑治法——敛涩固脱方解：诃梨勒散诃子—涩肠止泻2）肠滑气利的证治 （二）痢疾（二）痢疾 1、热性痢（1）热痢证治[原文原文43]热痢下重—湿热治法：清热燥湿，凉血止利方解：白头翁汤白头翁—清热凉血秦皮—泻热涩肠连、柏—清热燥湿1、热性痢（1）热痢证治 （2）复发性痢疾证治[原文原文40]下利已差—复发—病不尽病邪未尽去。
治法：当下之-大承气汤2）复发性痢疾证治 2、寒性痢 虚寒痢疾证治[原文原文42]下利便脓血—脾胃虚寒，滑脱不禁治法：温中涩肠以固脱方解：桃花汤赤石脂—涩肠固脱干姜—温中散寒粳米—益气补虚，止泄健脾2、寒性痢 虚寒痢疾证治[原文42] （三）下利兼证（三）下利兼证 下利虚烦证治[原文原文44]下利后更烦—邪热客于胸中，扰乱神明治法：清热除烦方解：栀子豉汤栀子—清热除烦香豉—化浊开郁下利虚烦证治[原文44] 小 结 学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，治宜和胃降逆，通腑祛邪虚证寒证治宜和胃降逆，通腑祛邪虚证寒证多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾温肾小 结 学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，一般而言， 思考题思考题胃反证的主证和主方怎样？呕家有痈脓，为什么不可用治呕之药？下利的治法、禁忌及辨证论治病人欲吐者不可下之，何以食已即吐者可用大黄甘草汤？小半夏汤和生姜半夏汤药味相同，在治证上有何不同？橘皮汤和橘皮竹茹汤两方如何运用？桃花汤与白头翁汤主治证、病机、方药及功效有何不同？桃花汤和白头翁汤同为治下痢之剂，在应用上有何不同？思考题胃反证的主证和主方怎样？ 。