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1、一、概念屈氏韧带以上消化道的出血1二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征2常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡3 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张4 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变5常见的上消化道出血病因（4）胃癌6 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血7 少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆
2、管瘘肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。8 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血9 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血10 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血11 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血12 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血13 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺14 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血15 少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血16诊诊 断断 思
3、思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?17上消化道出血的确立上消化道出血的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查早期识别早期识别: 直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）食物或药物（单抗）18出血量的估计出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 40050
4、0ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率19出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反
5、复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大20出血的病因出血的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影21三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现22呕血23黑粪24胃管内引流出血性液体25休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。26四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别
6、头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别27四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定28四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测29四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断 1.病史、症状、体征2.实验室检查：胃液分析、胃泌素测定3.上消化道内镜检查4.线钡餐检查5.选择性动脉造影6.锝99mTc腹部扫描7.超声内镜检查8.超、检查30五、治疗（一）一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征31五、治
7、疗（二）积极补充血容量32五、治疗（三）止血措施 口服止血药云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1 制酸剂的使用洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用垂体后叶素33止血药物34止血药物35抑酸药保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂36对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率37胃内pH对
8、凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血38胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解39抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效40五、治疗（四）生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilam
9、in) 善宁 (Sandostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌减少内脏血流 （理论上有效的止血药）41生长抑素类42抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势43五、治疗（五）内镜下治疗 内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血44早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法n早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n出血后2448h内完成n备好止血药物与器械nP120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查n术中监护n仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶45内镜
10、检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗46内镜止血指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗47内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止48内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止49止血夹50止血夹51注射止血
11、治疗首选110000110000肾上腺溶液 出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管 注射剂量注射剂量4 416ml16ml 初次止血率初次止血率96%96% 再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无无证证据据显显示示加加用用硬硬化化剂剂可可降降低低再再出出血血率率，反反而而有有导导致致注注射射部位组织坏死的危险性）部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便52五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗
12、盐水组织胶HistoacrylTH胶 适应症点状出血血管畸形静脉曲张 并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞53五、治疗（七）内镜下套扎治疗 六连发皮圈套扎术 透明帽尼龙圈套扎术54六连发套扎器55硬化剂注射及套扎模式图56食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中57五、治疗（八） 双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施58 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血59内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或
13、流质无须延长进食时间60是否需要复查内镜？指征 有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗61五、治疗（九）线引导下的介入治疗 导管下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（） 经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）62线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图63线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图64线下 介入治疗-TIPSTIPS术65线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。66六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术术式式：胃胃溃溃疡疡据据大大小小、部部位位胃胃大大部部切切除除老老年年者者、身身体体状状况况不不佳佳简化手术，局部切除，缝合溃疡简化手术，局部切除，缝合溃疡67
