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1、手部肌腱损伤的诊断与治疗手部肌腱损伤的诊断与治疗屈指肌腱损伤的特点及治疗 伸指肌腱损伤的特点及治疗肌腱治疗的最新进展屈指肌腱的生理解剖特点屈指肌腱有深、浅两组疏松结缔组织腱周组织包绕腕部支持带腕横韧带构成腕管腱鞘上的增厚部分滑车系统3 个交叉韧带（C1、C2、C3）,5 个环状韧带（A1.A5）手指屈肌腱有滑膜鞘系统滑车系统手指屈肌腱滑膜鞘系统示、中、环 3 指存在于腱鞘内拇指有一个单独的滑膜鞘桡侧滑膜囊小指的滑膜鞘从指部腱鞘延续到掌心掌腱鞘之下后,扩大而将示、中、环 3 指的屈腱也包在其中,向近端延续,一直到腕管以近尺侧滑膜囊两滑膜囊常是交通的屈肌腱在手指内解剖深、浅屈肌腱在腱鞘内,深腱在下
2、,浅腱在上指浅屈肌腱在近侧指节中央分为桡、尺两半屈肌腱的后方,再各分为两半,内侧半跨越掌板与对侧的外侧半融合,附在中节指骨近 1/3 掌面两侧嵴上指浅屈肌腱将指深屈肌腱包绕,贴在后面骨与关节部分称为 Camper 交叉指深屈肌腱到末节指骨基底掌面附着。肌腱在近末端有短腱纽与指骨相连,在其近侧端另有束状长腱纽与指骨相连屈肌腱的血液供应1、无滑膜肌腱的血液供应 肌肉束间血管延伸形成纵行血管干与腱周组织丰富血管网的横行 细支形成肌腱内血管网。2、有滑膜肌腱的血液供应 肌肉-肌腱连接处的血管继续向远端延伸 来自肌腱远端附丽骨和骨膜血管的分支 通过腱系膜、长短腱纽中的血管分布于肌腱, 滑液囊两端滑膜返折
3、处进入腱外膜的血管3、滑液通过肌腱的推进系统对肌腱亦提供营养。屈肌腱分区（Verdan 分类）I区:中节指浅屈肌止点到末节指深屈肌的止点间II区:中节指骨中部至掌骨颈部,“无人区”(no mans land)III区:“手掌区”,掌骨颈部到腕横韧带的远侧缘IV区:腕管区。V区:前臂区。拇指屈肌腱分区:I区:近节中部到拇长屈肌腱止点II区:近节指骨颈到掌骨颈,即腱鞘区III区:大鱼际肌肉区IV区:腕管区V区:前臂区屈肌腱损伤的检查屈指肌腱的缝合方式屈指肌腱的治疗原则1、肌腱缝合方法应简便、实用,有较好的抗张能力,并对肌腱断端血循环影响小2、遵守无创伤操作技术,缝合部位要光滑,避免长时间的暴露3、
4、选用抗拉伸性能好,组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针,可减少对肌腱的损伤屈肌腱的治疗方法新鲜屈肌腱损伤，一期急诊修复。作 Z 形或连续锯齿样切口腱鞘应作“L”形切开在腕管区腕横韧带也可于一端切开切忌用止血钳在鞘管内或掌部行走道内盲目地乱夹,以致造成损伤,术后形成广泛粘连I 区肌腱修复断端直接缝合：Kessler 法，钢丝加橡皮垫减张缝合(图 20A)远端过短,重建止点：肌腱腱头埋入骨缝,再对肌腱进行缝合(图 20B)，远侧屈肌腱横片一分为二,把近侧腱头夹在其中作褥式缝合肌腱固定术:远断端固定在中节指骨上远侧指间关节融合术肌腱移植术II区肌腱修复一期修复，“Z”形切口，腱鞘做 L
5、形切口浅腱不能修复,将其近段切去深腱无论何法,使其光滑，腱鞘尽量保留细致缝合,A2 、A4 环状韧带尽量作部分保留深屈肌腱损伤,浅屈肌腱功能正常,远侧指间关节融合、肌腱固定术指深、浅屈肌腱缺损,行游离肌腱移植,或肌腱移位术,重建指深屈肌腱III区肌腱修复缝合处用蚓状肌包裹,以防粘连。指深、浅屈肌腱均可作直接缝合指深屈肌腱可代偿指浅屈肌腱功能重建指深屈肌腱游离肌腱移植：游离肌腱移植，肌腱转位术IV区肌腱修复Z 形切口,将腕横韧带切开若仅是指浅层肌腱断裂,正中神经缝合而腕横韧带不需缝回,不会形成弓弦。需做游离肌腱移植时,应将肌腱缝接部位于III区与V区内。V区肌腱修复有腱周组织包绕,凡有断裂,全部
6、加以修复无缺损多可直接缝合,应分别修复指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱、屈腕肌腱缺损不能直接缝合时,可将近端较长肌腱移位指深屈肌腱远端。拇长屈肌腱修复应直接缝合缝接点应避开掌指关节及腕关节处缝合处跨过鞘管，需切开鞘管，避免卡压肌腱有缺损时,可取肌腱延长、移植、移位等方法修复当上述方法均无条件实施时,可行指间关节肌腱固定术,或关节融合术特殊情况屈肌腱修复的方法1屈肌腱延长术:2环指浅屈肌腱移位术:3.滑车重建术(A2、A4滑车)4.游离肌腱移植 屈指肌腱术后固定碗关节微屈或功能位掌指关节屈曲90度指间关节伸直石膏固定3周屈腱修复术后康复 避免粘连及关节僵凝最佳的方法为活动术后0-3周，限制性主动背伸及
7、被动屈曲(Kleinert 限制性动力夹板法)术后4-8周，主被动屈伸运动术后8-12周，加强训练，抗阻力运动可佩戴支具，理疗及医疗人员协助下进行屈腱松解术一般为术后 3 个月后松解,肌腱移植后,术后半年后松解肌腱愈合、伤口软化、粘连和瘢痕再塑形后进行关节恢复较大活动幅度时进行手指做全程锯齿状切口保留血运,保留滑车,最低限度保留 A2 、A 4环状韧带指浅、深屈肌腱间相互粘连较重,松解后可能再度粘连,切除浅腱,保留深腱浅腱滑动好,深腱粘连重,难以变得滑动,则将远侧指间关节作腱固定或融合于功能位术后康复对于恢复功能十分重要。药物应用、放置生物膜或合成的间隔膜防止再粘连伸指肌腱损伤的特点及治疗伸指
8、肌腱的生理解剖特点伸指肌腱损伤的特点伸指肌腱的治疗方法伸指肌腱的生理解剖特点手指的伸展系统是肌腱与筋膜、腱膜、韧带的综合体，解剖上称指背腱膜(dorsal aponeurosis),又称伸腱装置(extensor apparatus)（图 1)腕、拇指及手指的伸肌在通过腕部时,腕背韧带与桡、尺骨把该部分为 6 个区间格供肌腱通过。从桡侧到尺骨茎突为:1拇长展肌与拇短伸肌;2桡侧腕长短伸肌;3拇长伸肌;4各指的指总伸肌及示指固有伸肌;5小指固有伸肌;8尺侧腕伸肌1、指总伸肌腱越过掌指关节向两侧扩展到骨间肌与蚓状肌的肌腱2、矢状束把指总伸肌腱与掌横深韧带连接,使其固定在中央3、近侧指节部,指总伸肌
9、腱分为 3 股:1 个中央束及 2 个侧束4、骨间肌与蚓状肌腱合成侧腱5、侧腱分出内侧束,与中央束会合成中央腱,止于中节指骨基底部背侧,起伸该关节的作用6、两边侧腱越过近侧指间关节背侧方,在中节指骨中部与侧束会合而并为终腱,抵止在末节指骨基底部背侧,起伸该关节的作用，在中间指节背侧侧腱之间,有三角韧带把两者连接。支持韧带起自近节指骨的屈腱腱鞘,斜向中间指节背侧行走,融合到侧腱终腱上近侧指间关节伸展时,支持韧带的张力拉在侧腱与终腱上辅助末节伸直伸指肌腱的分区 I区:终腱止点到中央腱止点 间II区:中央腱止点至近节指骨 中部(伸腱扩张部远端)III区:伸腱扩张部至腕背韧 带远侧缘IV区:腕背韧带区
10、域V区:前臂部伸肌腱损伤的检查伸指肌腱的治疗方法新鲜的伸指肌腱损伤需一期缝合创面完全覆盖术后肌腱粘连几率小肌腱缺损可行肌腱移植或肌腱移位予以修复腕背部的伸指肌腱缝合部最好不在腱鞘内或将腱鞘切开锤状指、中央腱、腱帽、拇长伸肌腱需特殊处理锤状指的治疗新鲜闭合性肌腱断裂用夹板将伤指于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定 56 周(图 3A)伴末节指骨背侧撕脱骨折者,采用 Bunnell 钢丝抽出缝合法将撕脱骨块固定(图3B)并用夹板固定陈旧性肌腱断裂损伤，切开游离瘢痕，并于末节伸直位瘢痕重叠缝合;并用克氏针暂时将远侧指间关节在过伸位、近侧指间关节屈曲 100位固定,或用一夹板于上述位置固定必要时
11、行远侧指间关节固定术（功能需屈曲 1520位;美观则固定于平伸位）中央腱束损伤新鲜损伤,应行直接缝合一期修复陈旧性损伤,侧腱束正常者：直接缝合或交叉缝合侧腱束亦有损伤者,可采用肌腱移植修复术(图 4)伸肌腱帽损伤伸肌腱帽损伤:新鲜损伤,可行直接缝合损伤不久,腱帽组织尚完整者,仍可直接缝合(图 5)陈旧性损伤,不能直接缝合者,可采用伸指肌腱瓣修复法或伸肌腱帽自身修复法或联合腱修复法等进行修复(图 6)拇长伸肌腱损伤新鲜损伤者,一期修复效果良好肌腱缺损或晚期肌腱回缩,不能直接缝合,则行示指固有伸肌腱移位修复肌腱断裂处越过腱鞘时，需将腱鞘切开伸肌腱损伤的固定与康复伸腕伸指位固定3周锤状指近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定 6 周术后及早功能训练减少术后粘连术后瘢痕稳定后可行肌腱松解术，关腱在于软组织覆盖肌腱治疗的最新进展1、缝合方法2、肌腱移植3、防粘连试剂的应用4、术后康复及理疗
