医学专题—眩晕之耳石症2013.1230908

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1、眩晕(xunyn)之耳石症山东省千佛山医院(yyun)中医科 程广清第一页，共六十七页。眩晕(xunyn)与头晕v头晕多是用来描述几个完全不同(b tn)的主观状态的笼统的概念。v大体可以分为： 眩晕（真性眩晕） 头晕（假性眩晕） 头昏 （非眩晕）第二页，共六十七页。眩 晕v是空间的定位障碍，是一种运动幻觉或错觉，感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转、移动或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡(pnghng)障碍。多伴有恶心呕吐、眼震、站立不稳。第三页，共六十七页。v头晕没有明确的旋转感觉(gnju)，只是“头重脚轻”、欲失去平衡的感觉(gnju)假性眩晕。v头昏头重、头闷、头沉、头胀感，头

2、脑不清或迷迷糊糊感觉。v注：眩晕伴有恶心呕吐、站立不稳感。 头昏不伴有恶心呕吐、站立不稳。 头昏、眩晕，均意识清楚。第四页，共六十七页。 眩晕(xunyn)的分类周围(zhuwi)性眩晕中枢性眩晕(xunyn)(xunyn)第五页，共六十七页。周围性眩晕良性发作性位置(wi zhi)性眩晕（BPPV）前庭神经元炎Meniere 病突发性耳聋迷路炎迟发性膜迷路积水Hunt 综合征、耳硬化症、内耳缺血、自身免疫内耳病 眩晕(xunyn)的分类第六页，共六十七页。 眩晕眩晕(xunyn)(xunyn)的分类的分类中枢性眩晕椎基底动脉系统(xtng)供血不足（VBI） 后循环缺血（PCI）颈性眩晕肿瘤

3、第七页，共六十七页。黄帝内经(hun d ni jn)v素问至真要大论曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。v素问六元正纪大论曰：“木郁之发甚则耳鸣(r mng)旋转”。v灵枢海论曰：“脑为髄之海髓海不足则脑转耳鸣”。 第八页，共六十七页。v孙思邈无风(w fn)不作眩v刘完素无火不作眩v朱丹溪无痰不作眩v张景岳无虚不作眩v王清任无瘀不作眩第九页，共六十七页。第十页，共六十七页。v传统文化爱惜身体，拒绝医学解剖，所以古时候解剖医学发展困难。v中国儒学文化的兴起，占统治地位，越发阻碍了解剖医学的发展。尤其是唐宋时期理学的兴盛，“齿发肌肤，受之父母”！去发如割头！阻碍中医外科发展，越发注重内科探索。v西医实

4、验医学，加快人体研究，对人体的认识(rn shi)迅速深入。第十一页，共六十七页。眩晕的发病眩晕的发病(f bng)(f bng)机理机理视觉感受器视觉感受器前庭感受器前庭感受器本体本体(bnt)(bnt)感觉器感觉器共同维持人的平衡共同维持人的平衡第十二页，共六十七页。前庭前庭(qintng)(qintng)系统系统视觉视觉(shju)(shju)人体人体(rnt)(rnt)的平衡三联的平衡三联本体感觉本体感觉前庭系统前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位第十三页，共六十七页。发生眩晕和头晕发生眩晕和头晕(tu yn)的机理的机理第十四页，共六十七页。耳朵(r du)的两大功能：听

5、声、平衡第十五页，共六十七页。第十六页，共六十七页。前庭系统前庭系统(xtng)(xtng)的解剖基础的解剖基础椭圆椭圆(tuyun)(tuyun)囊囊 （UtricleUtricle）球囊（球囊（SacculeSaccule）三个半规管：三个半规管：水平半规管（水平半规管（Horizontal CanalHorizontal Canal）前半规管前半规管 （Anterior CanalAnterior Canal）后半规管后半规管 （Posterior Canal Posterior Canal ） 外周前庭器官外周前庭器官(qgun)(qgun)包括三个半规管，椭圆囊、球囊包括三个半规管，

6、椭圆囊、球囊第十七页，共六十七页。前庭前庭(qintng)(qintng)系统的解剖基础系统的解剖基础半规管的感受器在壶腹嵴半规管的感受器在壶腹嵴椭圆椭圆(tuyun)囊和球囊感受器在囊囊和球囊感受器在囊斑斑第十八页，共六十七页。壶腹嵴的适宜壶腹嵴的适宜(shy)(shy)刺激刺激 结构特点：三条半规管各处于一个平面,彼此间约互成直角。每条半规管有一个壶腹嵴：壶腹帽是一胶状物、呈悬浮状态(zhungti)、具有弹性；毛细胞的纤毛埋植在壶腹帽中。动毛的方位在各半规管不同:水平半规管位于近壶腹侧(正中线侧);上、后半规管位于近半规管侧。半规管的功能半规管的功能(gngnng)(gngnng)第十九

7、页，共六十七页。转椅实验 开始(kish)左转第二十页，共六十七页。转椅实验匀速旋转(xunzhun)与旋转(xunzhun)突然停止第二十一页，共六十七页。半规管的功能半规管的功能(gngnng)(gngnng)转椅(开始(kish)左转)实验功能反应动画由转椅实验可见：旋 转 开 始 时 ： 出 现 前 庭(qintng)-脊髓反射(歪头踢腿)及前庭(qintng)性眼球震颤等功能反应。转椅(匀速与突停)实验功能反应动画匀速旋转时：不出现上述反应旋转突停时：出现上述相反的反应。第二十二页，共六十七页。眼震颤： 概念：指不随意的节律性眼球往返运动的现象。 慢动相：眼球朝一方向缓慢移动的现象称

8、慢动相。 (是刺激前庭器官引起的，与旋转方向相反) 快动相：眼球再突然移回原位的现象称快动相。 (是中枢矫正性运动，与旋转方向一致) 因快动相便于(biny)观察,临床上把快动相方向规定为眼震颤的方向。生理意义： 慢动相能使眼前连续通过的物体,在眼内聚焦成短暂不动的物像,借以看 清物体,辨别身体在空间的移动方向。 眼震颤的持续时间可反映前庭功能正常与否。正常人眼震颤约持续15 40sec,过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。选拔飞行员、 航海员及某些项目(xingm)运动员时,转椅试验是一种常用方法。第二十三页，共六十七页。椭圆椭圆(tuyun)(tuyun)囊的功能囊的功能第二十四页

9、，共六十七页。椭圆椭圆(tuyun)(tuyun)囊的功能囊的功能 耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石(碳酸钙结晶)和蛋白质,其比重大于内淋巴, 任何(rnh)原因引起耳石膜与毛细胞的纤毛发生相对位移(直线变速运动),都是囊斑的适宜刺激。囊斑的适宜刺激 椭圆(tuyun)囊的囊斑位于椭圆(tuyun)囊的前壁下部、内壁底部,囊斑中的毛细胞呈水平位,纤毛朝上,纤毛的游离端均嵌在毛细胞上方的耳石膜中。第二十五页，共六十七页。电镜显微图(Lim, 1969)可以(ky)看到耳石呈圆柱状大小不一的碳酸钙结晶体（位觉砂）从椭圆囊脱落(tulu)成为耳石第二十六页，共六十七页。当水平面直线加减速运动时,

10、因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变(gibin),从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。 椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平(shupng)(shupng)方向的直线加减速运动方向的直线加减速运动第二十七页，共六十七页。 感受水平平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。 调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应(fnyng),维持身体平衡。 过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。椭圆椭圆(tuyun)(tuyun)囊的功能囊的功能 第二十八页，共六十七页。球囊的功能球囊的功能(gngnng)(gngnng)第二十九页，共六十七页。囊斑的适宜(shy)刺

11、激 球囊囊斑位于球囊的内侧壁,囊斑中的毛细胞呈斜挂位,纤毛朝外侧壁水平(shupng)伸出,纤毛的游离端也嵌入悬在纤毛一侧的耳石膜中。球囊的功能球囊的功能(gngnng)(gngnng)第三十页，共六十七页。当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性(gunxng)便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制 球球囊囊囊囊斑斑的的适适宜宜刺刺激激是是头头部部垂垂直直方方向向(fngxing)(fngxing)的的直直线线加加减减速速运运动动乘电梯乘电梯(dint)(dint)时的功能反应过程时的功能反应过程第三十一页，共六十七页。 感受垂直平面上头部的直线加减速运动,产生运动感

12、觉。 调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,维持身体平衡。 过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。 也感受静态时头部相对(xingdu)于重力方向的位置变化。球囊的功能球囊的功能(gngnng)(gngnng)第三十二页，共六十七页。总结总结(zngji)(zngji)v椭圆囊内含有能感觉位置变化的感受器称为位觉斑，主要感受头部水平方向的直线加减速运动v球囊内含有能感觉位置变化的感受器，称为位觉斑，主要感受头部垂直方向的直线加减速运动v半规管内含有能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴，可感知空间(kngjin)任何方向的角速度刺激第三十三页，共六十七页。中枢(zhngsh)前庭神经核

13、第三十四页，共六十七页。 监测头部在空间的位置变化监测头部在空间的位置变化 传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊 双侧前庭核有抑制性联系 发出投射神经纤维至眼动神经核发出投射神经纤维至眼动神经核 前庭眼动反射：VOR 发出投射神经纤维至脊髓运动神经核发出投射神经纤维至脊髓运动神经核 前庭脊髓反射 损伤单侧前庭核引起三联症损伤单侧前庭核引起三联症 眼震 平衡(pnghng)失调 旋转性眩晕 前庭系统前庭系统(xtng)的解剖基础的解剖基础第三十五页，共六十七页。 外周前庭外周前庭(qintng)(qintng)的动脉血供的动脉血供椎动脉基底(jd)动脉椎基底动脉(dngmi)系统颈内动脉系统第

14、三十六页，共六十七页。良性发作性位置(wi zhi)性眩晕(BPPV)（耳石异位症）BPPVBPPV是最常见的周围性眩晕症是最常见的周围性眩晕症占眩晕门诊的占眩晕门诊的343450%50%平均起病平均起病(q bn)(q bn)年龄：年龄：5454岁岁(11(118484岁岁) )女女: :男男=2:1=2:1107/10107/10万万/ /年年第三十七页，共六十七页。耳石症的最基本(jbn)症状v良性阵发性位置良性阵发性位置(wi zhi)(wi zhi)性眩晕（性眩晕（BPPVBPPV），俗称耳石），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置症，是头部运动到某一特定位置(wi zhi)(wi

15、zhi)时诱发的短时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。围性疾病。可为原发性，也可为继发性。 v最常见的诱发眩晕的位置变化：躺下、坐起、抬头、低最常见的诱发眩晕的位置变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身头和平卧翻身v不伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣或耳聋 v眩晕短暂（数秒钟或数十秒钟）而强烈眩晕短暂（数秒钟或数十秒钟）而强烈第三十八页，共六十七页。BPPVBPPV的病因的病因(bngyn)(bngyn)（耳石症）（耳石症）v半规管耳石症半规管耳石症(canalithiasis(canalithiasis)

16、) ：（常见：（常见(chn (chn jin)jin)） 耳石游离于半规管耳石游离于半规管v壶腹嵴顶耳石症壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis(cupulolithiasis) ) ：（少见）：（少见） 耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中第三十九页，共六十七页。两两种种耳耳石石症症模模式式图图第四十页，共六十七页。BPPV诊断(zhndun)（Dix-Hallpike试验）第四十一页，共六十七页。治 疗v随着随着BPPVBPPV的病因和病理生理机制的的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方

17、法日趋简便的进步，治疗方法日趋简便vBPPVBPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑久治无效者可考虑(kol)(kol)手术治疗。手术治疗。 第四十二页，共六十七页。vBPPV BPPV 虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病，但病程长短不一但病程长短不一 ；部分可持续数月或数年，重者可长期丧部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力；早期早期(zoq)(zoq)治疗和干预有助于早日康复。治疗和干预有助于早日康复。（一）保守(boshu)治疗第四十三页，共六十七页。（二）保守(boshu)治疗v药物治疗药物治疗选用抗眩晕药物可以

18、降低前庭神经的兴奋性选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性, ,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。主神经的症状。常用药物：常用药物：中药：重镇安神、滋阴潜阳、补肾填精。 中成药：眩晕宁冲剂、银杏叶片(ypin)等。 西药：静脉内碳酸氢钠； 钙离子拮抗剂：如西比灵等； 苯二氮卓类药物：敏使朗； 神经营养类药物：甲钴胺。第四十四页，共六十七页。（三）保守(boshu)治疗BPPVBPPV的复位疗法的复位疗法vDixDix和和HallpikeHallpike于于5252年首先详细地描述了本病，年首先详细地描述了本病，并提出并提出(t ch)

19、(t ch)体位复位疗法体位复位疗法v8080年年Brandt and DaroffBrandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法单次手法复位法v9292年年Epley Epley 根据管结石症理论提出手法复位法根据管结石症理论提出手法复位法v19941994年年VannucchiVannucchi提出提出HC-BPPVHC-BPPV的复位手法的复位手法第四十五页，共六十七页。1. EpleyEpley手法手法 患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头4545度并迅速变度并迅速变换换(binhun)(binhun)为仰卧位，头稍伸出床沿做为仰卧位，

20、头稍伸出床沿做3030度度半悬垂位，患耳向下；半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头4545度度, , 使健耳向下；使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头缓慢向健侧转头4545度度, ,保持此头位回到坐保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾位，头转向正中同时头前倾3030度。度。第四十六页，共六十七页。Epley耳石复位(f wi)法 A: 从起始坐位改变为平卧位B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头(zhun tu)45度C: 头转回中线位，头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E: 保持此

21、头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失第四十七页，共六十七页。Epley管结石(jish)复位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to 135 degrees from supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn第四十八页，共六十七页。Step 1. 后半规管垂直(chuzh)Step 2. 后半规管水平(shupng)Step 3.

22、 后半规管旋转(xunzhun)Step 4. 后半规管恢复至垂直耳石在后半规管中的行径耳石在后半规管中的行径第四十九页，共六十七页。 Semont Semont手法手法(shuf)(shuf)vSemont Semont 手法手法 19881988年提出年提出大约大约50-60% 50-60% 的病人经一次操作后完全康复，的病人经一次操作后完全康复，超过超过9090的病人经多次操作后康复的病人经多次操作后康复年复发率约为年复发率约为5050，2020的患者在头两周的患者在头两周(lin zhu)(lin zhu)内复发内复发. . 第五十页，共六十七页。v示后半规管（右）示后半规管（右）v坐

23、位坐位(zu wi)(zu wi)，头转向健侧，头转向健侧4545度度. .v迅速从坐位转到患侧的侧卧位迅速从坐位转到患侧的侧卧位. . 第五十一页，共六十七页。v1 12 2分钟后，快速向另一分钟后，快速向另一侧侧卧，头面转动侧侧卧，头面转动(zhun (zhun dng)dng)4545度向下度向下 v保持保持1 12 2分钟，缓慢恢复分钟，缓慢恢复坐位坐位. .第五十二页，共六十七页。Semont第五十三页，共六十七页。Lempert翻滚(fngn)复位法 Lempert翻滚复位法（翻滚复位法（“ ”表示患耳）表示患耳）每次均迅速将头位转动每次均迅速将头位转动90，每种体位保持，每种体位

24、保持30s60s 直至眼震消失。直至眼震消失。A 起始位：仰卧；起始位：仰卧；B 头向健耳侧转头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体保持头位不变，身体(shnt)变为俯卧位；变为俯卧位；D 头向健耳侧头向健耳侧 转转90，面朝下；，面朝下；E 头向健耳侧转头向健耳侧转90；F 端坐位端坐位第五十四页，共六十七页。v位置训练（位置训练（position exercisesposition exercises） 1 1. Brandt-Daroff. Brandt-Daroff习服练习习服练习 v本训练方法较为简单易学，示范后患本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。者可在家中自行练

25、习。vSoto-VarelaSoto-Varela报道以此方法治疗报道以此方法治疗BPPV35BPPV35例，经例，经1 1周和三个月治疗有效周和三个月治疗有效率分别为率分别为24%24%和和62%62%。该结果证实。该结果证实(zhngsh)(zhngsh)，持续训练效果显著。，持续训练效果显著。第五十五页，共六十七页。Brandt DaroffBrandt Daroff习服习服(x f)(x f)练习练习v患者坐起患者坐起. . v头向健侧旋转头向健侧旋转(xunzhun)(xunzhun)4545度度v迅速向患侧侧卧，脸迅速向患侧侧卧，脸朝上，保持朝上，保持3030秒秒. . v若出现眩

26、晕，待其消若出现眩晕，待其消失后再停留失后再停留3030秒秒. . 第五十六页，共六十七页。Brandt DaroffBrandt Daroff习服习服(x f)(x f)练习练习v恢复坐位恢复坐位(zu wi)(zu wi)后停后停留留3030秒秒. . v向健侧重复以上运向健侧重复以上运动动. .第五十七页，共六十七页。第五十八页，共六十七页。仪器(yq)复位vSRM-IV 良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法v计算机数字化控制，运动的速度、角度、加减速度精确可调。v身体随体位固定椅进行整体运动，能够有效(yuxio)避免颈椎损伤，安全可靠。第五十九页，共六十七页。第

27、六十页，共六十七页。第六十一页，共六十七页。BPPV遗留(yli)症状的治疗v部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感v解决方法(fngf)：进行平衡康复训练。第六十二页，共六十七页。平衡(pnghng)康复训练方法v由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成。训练时将计算机屏幕与活动平台联合，要求患者保持重心在一指定区域(qy)内，同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习。每次训练半小时，2次d，共3周 第六十三页，共六十七页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗v由于手法复位效果(xiogu)良好， 仅 极少数顽固性BPPV需手术治疗v适应症为经保守治疗1年以上 症状无缓解者v主要手术方

28、法包括半规管阻塞术半规管阻塞术和后壶后壶腹神经切断术腹神经切断术第六十四页，共六十七页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结眩晕之耳石症。头昏不伴有恶心呕吐、站立不稳。慢动相：眼球朝一方向缓慢移动(ydng)的现象称慢动相。40sec,过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。女:男=2:1。耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中。部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力。缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成。谢谢第六十七页，共六十七页。