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1、L/O/G/O 喉癌护理查房喉癌护理查房1沐雨书屋一般情况一般情况姓名：姓名：罗幼贤罗幼贤床号：床号：1717床床性别：性别： 男男年龄：年龄：7979岁岁职业：职业：务农务农文化程度：文化程度：小学小学入院时间：入院时间：2012年年6月月29日日主治医生：主治医生：乐飞乐飞2沐雨书屋简要病史简要病史 患者于患者于患者于患者于1 1 1 1月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无发热畏寒。于发热畏寒。于发热畏寒。于发热畏寒。于2012201220122012年年年年6 6 6 6月
2、月月月24242424日于井冈山医专附属医院行日于井冈山医专附属医院行日于井冈山医专附属医院行日于井冈山医专附属医院行电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于6 6 6 6月月月月24242424日来我院日来我院日来我院日来我院就诊就诊就诊就诊, , , ,门诊乐飞主治医师拟门诊乐飞主治医师拟门诊乐飞主治医师拟
3、门诊乐飞主治医师拟”喉癌喉癌喉癌喉癌”收入我科收入我科收入我科收入我科, , , ,入院来精入院来精入院来精入院来精神神神神, , , ,睡眠睡眠睡眠睡眠, , , ,食欲一般食欲一般食欲一般食欲一般, , , ,大小便正常大小便正常大小便正常大小便正常, , , ,体重减轻不明显体重减轻不明显体重减轻不明显体重减轻不明显. . . . 病人已婚病人已婚病人已婚病人已婚, , , ,育有育有育有育有4 4 4 4子子子子1 1 1 1女女女女, , , ,均健康均健康均健康均健康, , , ,家庭关系融洽家庭关系融洽家庭关系融洽家庭关系融洽, , , ,属新属新属新属新农合医疗农合医疗农合医疗
4、农合医疗, , , ,目前情绪平稳目前情绪平稳目前情绪平稳目前情绪平稳, , , ,有部分自理能力有部分自理能力有部分自理能力有部分自理能力. . . .3沐雨书屋身体评估身体评估 入院时入院时: T:3: T:36.66.6.P:6.P:64 4次次/ /分分.R:20.R:20次次/ /分分.BP:115/60mmHg.BP:115/60mmHg.身高身高:155cm,:155cm,体重体重:42kg.:42kg.神神志清楚志清楚, ,自主体位自主体位, ,查体合作查体合作, ,颈软颈软, ,无抵抗无抵抗, ,气管居中气管居中, ,双肺呼吸运动对称双肺呼吸运动对称, ,语颤无增强或语颤无增
5、强或减弱减弱, ,叩诊呈清音叩诊呈清音, ,听诊双肺音呼吸清晰听诊双肺音呼吸清晰, ,未未闻及湿性罗音闻及湿性罗音. .4沐雨书屋实验室及其他检查实验室及其他检查血常规血常规: 白细胞2.55109/L. 红细胞3.521012/L. 血红蛋白105g/L.喉镜示喉镜示: 右侧声门下可见肿物.活检病理示活检病理示: 右侧声带病变考虑为内翻性乳头瘤.心电图心电图: 窦性心律.一度房室传导阻滞.肺功能检查肺功能检查: 最大通气量障碍.颈部、胸部平扫颈部、胸部平扫: 右侧声带结节,符合喉癌改变, 右侧椎旁血管扩张,动静脉畸形可能性大,建议MRI.两肺陈旧性结核5沐雨书屋 2012.7.9,患者在全麻
6、下行右声带切除术.术中带回气管造瘘管一根. 现为术后第11天,气管造瘘口通畅,生命体征平稳,目前给予:级护理、经口流质饮食.6沐雨书屋患者现况患者现况 2012.7.20 2012.7.20 ，患者术后第，患者术后第1111天，神志天，神志清，精神良好，呼吸平稳，颈部气管造瘘清，精神良好，呼吸平稳，颈部气管造瘘口今日已堵管口今日已堵管, , 伤口外敷料干燥，鼻饲管伤口外敷料干燥，鼻饲管已拔除已拔除, ,已经口进流质饮食已经口进流质饮食, ,未见不适症状。未见不适症状。小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠安稳安稳. .7沐雨书屋已解决的护理问题已解决的护理问题
7、 43P2P3P4P5P6清理呼吸道无效清理呼吸道无效排便异常排便异常知识缺乏知识缺乏疼痛疼痛P1体温升高体温升高焦虑与恐惧焦虑与恐惧8沐雨书屋P1P1: :疼痛疼痛 疼痛疼痛相关因素：相关因素：与手术创伤有与手术创伤有关关.预期目标：预期目标：患者能转移注患者能转移注意力意力,减轻伤减轻伤口疼痛口疼痛9沐雨书屋P1P1：疼痛1 1、帮助患者找出缓解疼痛的方法、帮助患者找出缓解疼痛的方法( (通过多与患者通过多与患者沟通沟通, ,分散其注意力分散其注意力, ,拉近家人多陪伴患者聊天拉近家人多陪伴患者聊天).).2 2、教患者学会自我放松、教患者学会自我放松. .如看电视、听广播等如看电视、听广
8、播等. .3 3、必要时遵医嘱、必要时遵医嘱, ,使用镇痛剂使用镇痛剂. .效果评价：患者的疼痛有所减轻效果评价：患者的疼痛有所减轻10沐雨书屋P2P2：焦虑与恐惧：焦虑与恐惧 焦虑与焦虑与 恐惧恐惧相关因素：相关因素：与环境的陌生及与环境的陌生及对疾病术后预后对疾病术后预后有关有关预期目标：预期目标：患者能采取患者能采取有效的方式有效的方式应对应对。11沐雨书屋P2P2：焦虑与恐惧：焦虑与恐惧1 1、热情接待病人、热情接待病人. .微笑微笑相迎、介绍自己、病区环相迎、介绍自己、病区环境境. .2 2、通过交流、鼓励病人表达内心感受、通过交流、鼓励病人表达内心感受, ,给予必要给予必要的安慰的
9、安慰. .3 3、解释手术前后的相关问题的流程与如何配合、解释手术前后的相关问题的流程与如何配合. .及给予其他病人现身说法及给予其他病人现身说法, ,来缓解焦虑来缓解焦虑. .4 4、创造良好休息环境、创造良好休息环境. .病室病室安静、整洁、舒适安静、整洁、舒适. .效果评价：患者焦虑感逐渐减轻效果评价：患者焦虑感逐渐减轻12沐雨书屋P3P3：知识缺乏：知识缺乏 知识知识缺乏缺乏相关因素：相关因素：缺乏疾病的认识缺乏疾病的认识和术前准备、及和术前准备、及术中的相关知识术中的相关知识.预期目标：预期目标：对疾病治疗的对疾病治疗的认识有所提高认识有所提高.13沐雨书屋P3P3：知识缺乏：知识缺
10、乏( (特定的特定的) )1 1、讲解疾病的来源、讲解疾病的来源( (吸烟吸烟),),术前的禁食目的术前的禁食目的( (呕吐误咽呕吐误咽窒息窒息) ) 、及各项术前准备需要配合治疗的原因、及各项术前准备需要配合治疗的原因( (如备如备皮洗头修剪指甲皮洗头修剪指甲).).2 2、宣教手术中的配合体位、宣教手术中的配合体位( (抬颌仰颈平卧位抬颌仰颈平卧位).).3 3、加强病人的诉说及沟通、加强病人的诉说及沟通. .评估知识缺乏程度及范围评估知识缺乏程度及范围. .效果评价：患者对喉癌知识有了更深的了解效果评价：患者对喉癌知识有了更深的了解14沐雨书屋P P4 4：排便异常：排便异常 排便排便异
11、常异常相关因素：相关因素：与术后饮食与术后饮食改变有关改变有关.预期目标：预期目标：患者排便正常患者排便正常.15沐雨书屋P P4 4：排便异常：排便异常1 1、了解患者术前的排便习惯、了解患者术前的排便习惯, ,练习床上排便练习床上排便. .以以缓解术缓解术后的便秘后的便秘. .2 2、给予营养丰富、给予营养丰富, ,高蛋白高蛋白. .高维生素高维生素. .粗纤维的食物粗纤维的食物, ,鼓鼓励多饮水励多饮水. .3 3、做好疾病术后饮食的健康宣教、做好疾病术后饮食的健康宣教( (饮食清淡饮食清淡, ,忌食过于忌食过于油腻油腻).).效果评价：患者排便正常效果评价：患者排便正常. .16沐雨书
12、屋P P5 5：体温升高：体温升高 体温体温升高升高相关因素：相关因素：与手术后的体温与手术后的体温调节中枢有关调节中枢有关预期目标：预期目标：术后体温在正术后体温在正常范围内常范围内.17沐雨书屋P P5 5：体温升高：体温升高1 1、检测体温的变化、检测体温的变化. .2 2、保持环境温度稳定、保持环境温度稳定. .3 3、给予物理降温、给予物理降温. .效果评价：患者术后体温逐渐升至正常效果评价：患者术后体温逐渐升至正常18沐雨书屋P P6 6：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 清理呼清理呼吸道无吸道无效效相关因素：相关因素：与术后呼吸道肺与术后呼吸道肺部疾病有关部疾病有关.预期目标：预期
13、目标：患者呼吸通畅患者呼吸通畅19沐雨书屋P P6 6：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效1 1、保持病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动或床边床上活、保持病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动或床边床上活动。动。2 2、做好口腔卫生及气道湿化、做好口腔卫生及气道湿化( (按时滴入化痰药物按时滴入化痰药物, ,每日雾化吸入每日雾化吸入两次两次) )，嘱患者勿将痰和口水咽下。，嘱患者勿将痰和口水咽下。3 3、指导有效咳嗽、指导有效咳嗽( (拍背排痰拍背排痰),),每两小时翻身拍背一次。每两小时翻身拍背一次。4 4、及时吸痰，保证患者呼吸畅。、及时吸痰，保证患者呼吸畅。 效果评价：患者呼吸道通畅效果评价
14、：患者呼吸道通畅. .20沐雨书屋现存护理问题现存护理问题 43P2P3P4P5P6自我形象紊乱自我形象紊乱语言沟通障碍语言沟通障碍舒适的改变舒适的改变睡眠形态混乱睡眠形态混乱P1知识缺乏知识缺乏自理能力部分缺陷自理能力部分缺陷P7活动无耐力活动无耐力21沐雨书屋P P1 1：睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱睡眠形睡眠形态紊乱态紊乱相关因素相关因素:与环境改变及与环境改变及术后造瘘口有术后造瘘口有关关 护理目标：护理目标：患者能进入正患者能进入正常的睡眠状态常的睡眠状态22沐雨书屋P1：睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱 1 1、提供安静、整洁、舒适的睡眠环境、提供安静、整洁、舒适的睡眠环境. .保持床单位
15、的整洁保持床单位的整洁. .以以促促进提高睡眠时间进提高睡眠时间. .2 2、教会病人自我催眠法、教会病人自我催眠法.(.(数绵羊、睡前泡脚、喝杯牛奶数绵羊、睡前泡脚、喝杯牛奶) )3 3、给予各治疗及护理时做到四轻、给予各治疗及护理时做到四轻.(.(说话轻、走路轻、操作轻、说话轻、走路轻、操作轻、关门轻关门轻) )4 4、必要时遵医嘱使用药物应对、必要时遵医嘱使用药物应对. . 效果评价：患者睡眠状态有所改变效果评价：患者睡眠状态有所改变23沐雨书屋P P2 2：自理能力部分缺陷：自理能力部分缺陷自理能力自理能力部分缺陷部分缺陷相关因素：相关因素：与活动无耐力与活动无耐力有关有关 预期目标：
16、预期目标：患者恢复基本患者恢复基本的日常生活自的日常生活自理能力理能力24沐雨书屋P P2 2：自理能力部分缺陷：自理能力部分缺陷1 1、根据病人需要提供生活护理、根据病人需要提供生活护理.(.(备好洗脸水备好洗脸水, ,协助及鼓协助及鼓励患者自理等励患者自理等) )2 2、制定病人自理能力活动计划、制定病人自理能力活动计划. .3 3、充分争取家属的配合、充分争取家属的配合. .效果评价：病人能在家属及医护人员的协助下完效果评价：病人能在家属及医护人员的协助下完成生活自理成生活自理. .25沐雨书屋P3：舒适度的改变舒适度舒适度的改变的改变相关因素：相关因素：与手术后卧床，与手术后卧床，气管
17、造瘘导管气管造瘘导管和创伤性反应和创伤性反应有关有关。 预期目标：预期目标：术后不适程术后不适程度减轻，得度减轻，得到较好休息。到较好休息。26沐雨书屋P3：舒适度的改变：舒适度的改变 1 1、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息和睡眠。和睡眠。2 2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床。、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床。3 3、做好口腔卫生和各管道护理等基础护理，提高病人舒、做好口腔卫生和各管道护理等基础护理，提高病人舒适度。适度。 效果评价效果评价：患者住院期间感到舒适：患者住院期间感到舒适27沐雨书屋P4：语言沟通
18、障碍：语言沟通障碍语言沟语言沟通障碍通障碍相关因素：相关因素：与声带切除与声带切除有关有关预期目标：预期目标：病人能进病人能进行有效的行有效的沟通沟通.28沐雨书屋P4：语言沟通障碍：语言沟通障碍1 1、向病人讲解暂不能说话的原因、向病人讲解暂不能说话的原因. .2 2、指导病人与家属使用特殊的沟通方式、指导病人与家属使用特殊的沟通方式. .3 3、为病人提供纸笔、为病人提供纸笔, ,教会常用手语及表情教会常用手语及表情. .效果评价：患者与家属及医护人员沟通无障碍效果评价：患者与家属及医护人员沟通无障碍29沐雨书屋P5：知识缺乏：知识缺乏知识缺乏知识缺乏相关因素：相关因素：缺乏术后康复、缺乏
19、术后康复、锻炼、保健知锻炼、保健知识有关。识有关。预期目标：预期目标：病人能清楚病人能清楚术后相关知术后相关知识，了解自识，了解自身情况。身情况。30沐雨书屋P5：知识缺乏：知识缺乏1 1、提供术后缓解不适的措施。、提供术后缓解不适的措施。2 2、指导病人正确吞咽。、指导病人正确吞咽。3 3、加强饮食指导，做好气道湿化。、加强饮食指导，做好气道湿化。4 4、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太 高，盖好纱布以免异物进入。高，盖好纱布以免异物进入。5 5、指导病人进行康复活动。、指导病人进行康复活动。6 6、宣教各种管道注意事项及护理。、宣教
20、各种管道注意事项及护理。7 7、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和护理。护理。效果评价：患者对健康知识有所了解效果评价：患者对健康知识有所了解31沐雨书屋P6：自我形象紊乱：自我形象紊乱自我形自我形象紊乱象紊乱相关因素：相关因素：与气管切开与气管切开有关有关护理目标：护理目标：患者能正确对待患者能正确对待自身形象的改变自身形象的改变32沐雨书屋P6：自我形象紊乱：自我形象紊乱1、帮助患者树立信心、帮助患者树立信心.鼓励患者参加日常交友活动鼓励患者参加日常交友活动2、与患者沟通时要有耐心，态度诚恳，充分尊重患、与患者沟通时要有耐心，态度诚恳
21、，充分尊重患者者3、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。效果评价：患者情绪良好能够适应术后的形象效果评价：患者情绪良好能够适应术后的形象33沐雨书屋P7：活动无耐力：活动无耐力活动无活动无耐力耐力相关因素：相关因素：与患者年龄偏与患者年龄偏高及术后体弱高及术后体弱有关有关.预期目标：预期目标：患者活动耐受患者活动耐受能力有所改变能力有所改变34沐雨书屋P7：活动无耐力：活动无耐力1 1、给予高热量、给予高热量, ,高维生素高维生素, ,高蛋白饮食。高蛋白饮食。2 2、告知家属、告知家属, ,取得家属配合取得家属配合,24,24小时陪伴患者小时陪伴患者. .3
22、3、保证充足睡眠、保证充足睡眠, ,提高耐力提高耐力. .4 4、定期进行患者的营养评价。、定期进行患者的营养评价。 效果评价：患者未跌倒及创伤效果评价：患者未跌倒及创伤. .35沐雨书屋潜在护理问题潜在护理问题潜在并发症潜在并发症:咽瘘、感染咽瘘、感染P1P2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有受伤的危险有受伤的危险P336沐雨书屋P1P1：有受伤的危险：有受伤的危险有受伤有受伤的危险的危险相关因素：相关因素：与术后体能与术后体能虚弱有关。虚弱有关。效果目标：效果目标：患者能够避患者能够避免身体受伤免身体受伤37沐雨书屋P1：有受伤的危险：有受伤的危险1 1、评估受伤的危险因素、评
23、估受伤的危险因素( (晨间护理时给予床头交接晨间护理时给予床头交接, ,治治疗时给予提醒疗时给予提醒, ,巡视时给予问候巡视时给予问候, ,床头床尾放置防跌床头床尾放置防跌倒标志倒标志) )2 2、床边放置床栏，预防病人坠床。、床边放置床栏，预防病人坠床。3 3、指导家属、指导家属2424小时不间断陪护。小时不间断陪护。4 4、协助病人完成生活护理。、协助病人完成生活护理。效果评价：患者未发生受伤效果评价：患者未发生受伤, ,达到最佳活动水平达到最佳活动水平38沐雨书屋P2：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险有皮肤有皮肤完整性受损完整性受损的危险的危险相关因素：相关因素：与长期卧床
24、，与长期卧床，年老体弱有年老体弱有关关.。预期目标：预期目标：患者皮肤完患者皮肤完整整39沐雨书屋P2：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险1 1、观察骨突出部位的皮肤受压情况、观察骨突出部位的皮肤受压情况. .2 2、协助病人翻身拍背、协助病人翻身拍背, ,动作轻柔动作轻柔. .3 3、加强营养、加强营养, ,合理使用保护性措施合理使用保护性措施. .效果评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况效果评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况40沐雨书屋P3:潜在并发症潜在并发症:出血、感染潜在并发症：潜在并发症：出血、感染出血、感染护理目标：护理目标：术后术后并发症能得到有并发症能得到有效预
25、防或已发生效预防或已发生的并发症得到及的并发症得到及时发现和处理。时发现和处理。41沐雨书屋P3潜在并发症潜在并发症:出血、感染1 1、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率，呼、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率，呼吸，神志和体温的变化。吸，神志和体温的变化。2 2、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理，及时、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理，及时吸痰，观察痰液的量、色、性质。吸痰，观察痰液的量、色、性质。3 3、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。训练。4 4、做好口腔护理、做好口腔护理. . 42沐雨书屋P3:潜在并发症潜在并发症:出血、感染5 5、保持鼻饲管通畅、保持鼻饲管通畅. .6 6、控制体温，避免输液反应等导致的发热引起、控制体温，避免输液反应等导致的发热引起继发感染。继发感染。7 7、术后鼓励病人早期活动，病情允许时尽早下、术后鼓励病人早期活动，病情允许时尽早下床活动。床活动。8 8、气切的创口愈合后，指导患者正确吞咽，、气切的创口愈合后，指导患者正确吞咽，效果评价：患者未发生出血、感染。效果评价：患者未发生出血、感染。43沐雨书屋44沐雨书屋L/O/G/OThank You!45沐雨书屋
