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1、高钾血症复杂心电图分析高钾血症复杂心电图分析 1沐雨书屋主主 要要 内内 容容一、高钾常见心电图改变一、高钾常见心电图改变 表现表现、机制机制、影响因素影响因素二、高钾复杂心电图改变二、高钾复杂心电图改变 临床心电图病例分析临床心电图病例分析2沐雨书屋一、高钾常见心电图改变一、高钾常见心电图改变 1. 表现表现：复极改变复极改变T T波高耸，波高耸，QTQT缩短缩短 负性传导负性传导心房、心室、传导系统心房、心室、传导系统 严重患者严重患者窦室传导、心室停搏恶性室性心律失常窦室传导、心室停搏恶性室性心律失常 3沐雨书屋2. 机制 T T波改变波改变 5.5mmol/L复极期复极期K通透性通透性
2、3相变陡相变陡T、QT 负性传导负性传导 6.5 mmol/L K内内/ K外外 0相速度、幅度相速度、幅度 心房、心室、房室、束支、分支心房、心室、房室、束支、分支传导传导 窦室传导窦室传导 （ 8.5 mmol/L 8.5 mmol/L） 负性传导敏感性：心房肌心室肌自律系统负性传导敏感性：心房肌心室肌自律系统 影响因素影响因素（ KK 程度程度 ） 还受离子、酸碱、药物、原发病、心肌状况等还受离子、酸碱、药物、原发病、心肌状况等4沐雨书屋二、高钾复杂心电图改变二、高钾复杂心电图改变（病例分析）（病例分析） 1. 1. 慢性房颤患者窦室传导慢性房颤患者窦室传导 2. 2. 窦室传导中的文氏
3、现象窦室传导中的文氏现象 3. 3. 窦室传导窦室传导QRSQRS波群变化波群变化 4. 4. 同时发生的多部位阻滞同时发生的多部位阻滞 5. 5. 高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样改变样改变5沐雨书屋 1. 1. 高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室传导 慢性房颤患者能有窦室传导？慢性房颤患者能有窦室传导？ 6沐雨书屋高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室传导 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，49494949岁。因岁。因岁。因岁。因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、关闭不全，慢性心房
4、颤动（关闭不全，慢性心房颤动（关闭不全，慢性心房颤动（关闭不全，慢性心房颤动（10101010余年），心衰余年），心衰余年），心衰余年），心衰加重一周入加重一周入加重一周入加重一周入院。院。院。院。 心电图见图心电图见图1A1A。临床心电图资料与分析7沐雨书屋v 入院心电图入院心电图入院心电图入院心电图（图（图（图（图1 1，A A）P P P P波消失波消失波消失波消失，在，在，在，在V V V V1 1 1 1、V V V V3 3 3 3中可见中可见中可见中可见纤细的纤细的纤细的纤细的f f f f波；波；波；波；RRRRRRRR间期间期间期间期不等。不等。不等。不等。QRSQRSQRS
5、QRS时间时间时间时间0.08s0.08s0.08s0.08s，心电轴心电轴心电轴心电轴120120120120，QRSQRSQRSQRS波形波形波形波形V V V V1 1 1 1呈呈呈呈qRqRqRqR，V V V V3 3 3 3、V V V V5 5 5 5呈呈呈呈RsRsRsRs型。型。型。型。STSTSTST、V3V3V3V3、V5V5V5V5呈水平或下垂型下移；呈水平或下垂型下移；呈水平或下垂型下移；呈水平或下垂型下移；T T T T V3 V3 V3 V3、V5V5V5V5倒置。倒置。倒置。倒置。 心电图诊断心电图诊断心电图诊断心电图诊断：心房颤动；右室肥大；洋地黄作用。心房颤
6、动；右室肥大；洋地黄作用。心房颤动；右室肥大；洋地黄作用。心房颤动；右室肥大；洋地黄作用。 8沐雨书屋 入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗，心衰基本控制。入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗，心衰基本控制。9 9月月1717日因日因饮食不当，腹泻饮食不当，腹泻4 4次，次，1818日出现恶心、呕吐，四肢麻木，心率变缓慢、规则，日出现恶心、呕吐，四肢麻木，心率变缓慢、规则，频率频率42bpm42bpm，临床疑洋地黄中毒。即描记心电图，临床疑洋地黄中毒。即描记心电图 高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室传导9沐雨书屋 P P波、波、f f波均消失，波均消失，RRRR间期规则（间期规则
7、（RRRR间期差间期差0.12s0.12s），室率），室率41bpm41bpm。与。与A A图图对照对照QRS-TQRS-T波均有明显改变，波均有明显改变，QRSQRS时间由时间由0.08s0.08s增至增至0.12s0.12s；QRSQRS电轴由电轴由120120左移左移至至4545；QRSQRS波形波形由由rSrS变为变为RsRs，、aVFaVF由以由以R R波为主变为波为主变为rSrS型；型；V1V1由由qRqR变为变为rSrS，V3V3、V5V5由由RsRs变变rSrS；T V3T V3、V5V5由倒置转为双肢对称尖耸，提示高钾。急测由倒置转为双肢对称尖耸，提示高钾。急测血钾为血钾为8
8、.50mmol/L8.50mmol/L。 高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室传导10沐雨书屋 经按高钾治疗，血钾降至经按高钾治疗，血钾降至6.75mmol/L6.75mmol/L。 心电图：仍无心电图：仍无f f波（波（P P波），波），RRRR间期规则，室率增至间期规则，室率增至62bpm62bpm，QRSQRS波波形亦有所恢复（形亦有所恢复（V1V1变为变为RsRs，S V3S V3、V5V5较前次变浅，较前次变浅，、aVFaVF转为转为R R波波为主，为主，QRSQRS时间时间0.10s0.10s）T T波幅度较前次降低。示随血钾下降室内传导已波幅度较前次降低。示随血钾
9、下降室内传导已有改善，但仍有弥漫性完全性心房肌传导阻滞。有改善，但仍有弥漫性完全性心房肌传导阻滞。 高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室传导11沐雨书屋v当当血钾血钾5.50 mmol/L5.50 mmol/L，心电图（图，心电图（图1 1，C C）：在）：在导联（导联（20mm/mv20mm/mv）可清楚地看）可清楚地看到直立的窦性到直立的窦性P P波，示窦性心律，频率波，示窦性心律，频率70bpm70bpm，PRPR间期间期0.14s0.14s，QRSQRS时间恢复为时间恢复为0.08s0.08s，波形恢复。，波形恢复。 高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室
10、传导12沐雨书屋 结合图结合图1 1，C C可提示可提示图图1 1，B B心电图诊断心电图诊断：窦：窦室传导（即高钾致弥漫性完室传导（即高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞）；左前分支传导阻滞；心室肌传导阻滞。全性心房肌传导阻滞）；左前分支传导阻滞；心室肌传导阻滞。 图1，C图1，B13沐雨书屋 当血钾当血钾当血钾当血钾4.75 mmol/L4.75 mmol/L4.75 mmol/L4.75 mmol/L，心电图转为房颤（图心电图转为房颤（图心电图转为房颤（图心电图转为房颤（图1 1 1 1，D D D D），），），）， 以后多次心电图均为房颤以后多次心电图均为房颤以后多次心电图均为房颤以后多
11、次心电图均为房颤 14沐雨书屋 本例分析结果表明：本例分析结果表明： 高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止 只要窦房结功能正常，可出现窦性心律和窦室传导只要窦房结功能正常，可出现窦性心律和窦室传导只要窦房结功能正常，可出现窦性心律和窦室传导只要窦房结功能正常，可出现窦性心律和窦室传导15沐雨书屋 血钾血钾血钾血钾只要只要只要只要中度增高中度增高中度增高中度增高就可能就可能就可能就可能使慢性房颤转复窦性心律：使慢性房颤转复窦性心律：使慢性房颤转复窦性心律：使慢性房颤转复窦性
12、心律： 男患，男患，男患，男患，69696969岁。临床诊断岁。临床诊断岁。临床诊断岁。临床诊断: : : :冠心病、房颤冠心病、房颤冠心病、房颤冠心病、房颤6 6 6 6年。上图年。上图年。上图年。上图: : : :入院心电图入院心电图入院心电图入院心电图: : : :示房颤。中图示房颤。中图示房颤。中图示房颤。中图: : : :血钾血钾血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L时出现窦性心律。下图时出现窦性心律。下图时出现窦性心律。下图时出现窦性心律。下图: : : :血钾血钾血钾血钾4.0mmol/L4.0mmol/L4.0mmol/L4.0mmol
13、/L时重现房颤。时重现房颤。时重现房颤。时重现房颤。高钾致慢性房颤患者的窦室传导高钾致慢性房颤患者的窦室传导16沐雨书屋2.2.高钾致窦高钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象 窦室传导能发生文氏现象窦室传导能发生文氏现象? ?17沐雨书屋临床心电图资料与分析 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，47474747岁。岁。岁。岁。1996199619961996年年年年11111111月月月月8 8 8 8日以日以日以日以慢性肾小球肾炎、慢慢性肾小球肾炎、慢慢性肾小球肾炎、慢慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰
14、竭、肺内感染入性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入院。院。院。院。心电图（图心电图（图心电图（图心电图（图2 2 2 2，A A A A）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。死。死。死。 入院后经入院后经入院后经入院后经抗炎、强心、利尿和扩血管抗炎、强心、利尿和扩血管抗炎、强心、利尿和扩血管抗炎、强心、利尿和扩血管治疗，治疗，治疗，治疗，左心衰和肺左心衰和肺左心衰和肺左心衰和肺内感染基本控制。内感染基本控制。内感染
15、基本控制。内感染基本控制。但患者但患者但患者但患者23232323日日日日出现心包炎、心包积液，尿少至出现心包炎、心包积液，尿少至出现心包炎、心包积液，尿少至出现心包炎、心包积液，尿少至无尿，血钾升高（不接受透析），无尿，血钾升高（不接受透析），无尿，血钾升高（不接受透析），无尿，血钾升高（不接受透析），血钾血钾血钾血钾7.09 mmol/L7.09 mmol/L7.09 mmol/L7.09 mmol/L。心电图心电图心电图心电图（图（图（图（图2 2 2 2，B B B B）示高钾引起房内和室内阻滞。示高钾引起房内和室内阻滞。示高钾引起房内和室内阻滞。示高钾引起房内和室内阻滞。 高钾致窦高
16、钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象18沐雨书屋图图图图2A2A ：患者入院时心电图：患者入院时心电图：患者入院时心电图：患者入院时心电图：示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。 高钾致窦高钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象19沐雨书屋vv 图图图图2B 2B 2B 2B 血血血血钾钾钾钾7.09 7.09 7.09 7.09 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L时时时时心心心心电电电电图图图图：P P P P波波波波较较较较入入入入院院院院时时时时降
17、降降降低低低低增增增增宽宽宽宽，QRSQRSQRSQRS波群由波群由波群由波群由0.06s0.06s0.06s0.06s增至增至增至增至0.11s0.11s0.11s0.11s，示高钾引起房内和室内阻滞。，示高钾引起房内和室内阻滞。，示高钾引起房内和室内阻滞。，示高钾引起房内和室内阻滞。 高钾致窦高钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象20沐雨书屋vv 图图图图2C2C2C2C 25252525日日日日血钾血钾血钾血钾7.84 mmol/L7.84 mmol/L7.84 mmol/L7.84 mmol/L，心电图示心电图示心电图示心电图示P P P P波消失，波消失，波消失，波消失，QR
18、SQRSQRSQRS增增增增宽至宽至宽至宽至0.18s0.18s0.18s0.18s，波形与，波形与，波形与，波形与23232323日基本相同，室率日基本相同，室率日基本相同，室率日基本相同，室率94bpm94bpm94bpm94bpm。示窦。示窦。示窦。示窦室传导、室传导、室传导、室传导、室内阻滞。室内阻滞。室内阻滞。室内阻滞。 高钾致窦高钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象21沐雨书屋vv 图图图图2D2D2D2D 26262626日日日日心心心心律律律律变变变变不不不不规规规规整整整整心心心心电电电电图图图图示示示示QRSQRSQRSQRS进进进进一一一一步步步步增增增增宽宽宽宽
19、达达达达0.22s0.22s0.22s0.22s；RRRRRRRR间间间间期期期期长长长长短短短短交交交交替替替替出出出出现现现现，符符符符合合合合32323232文文文文氏氏氏氏周周周周期期期期，为为为为窦窦窦窦室室室室传传传传导导导导的的的的文文文文氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。 177 (593) 177 (593) 177 (593)高钾致窦高钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象22沐雨书屋 本例分析结果表明：本例分析结果表明： 窦室传导中同样可以发生文氏型
20、房室阻滞窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞 其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结间传导。间传导。间传导。间传导。高钾致窦高钾致窦- -室传导的文氏现象室传导的文氏现象23沐雨书屋3.3.高钾致窦高钾致窦- -室传导文氏现象伴室传导文氏现象伴两种形态两种形态QRSQRS波群波群 窦室传导文氏现象窦室传导文氏现象QRSQRS能不同？能不同？24沐雨书屋 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，79797979岁
21、。岁。岁。岁。临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不全（全（全（全（3 3 3 3年）。年）。年）。年）。2004200420042004年年年年6 6 6 6月月月月25252525日因食欲不振，恶心、呕吐日因食欲不振，恶心、呕吐日因食欲不振，恶心、呕吐日因食欲不振，恶心、呕吐10101010天，天，天，天，加重加重加重加重2 2 2 2天入院。化验检查天入院。化验检查天入院。化验检查天入院。化验检查:K:K:K:K+ + + +9.90mmol/L9.90mmol/L9.90mmol/L9.90mmol/L，
22、Scr 608umol/LScr 608umol/LScr 608umol/LScr 608umol/L，BUN 39.9mmol/LBUN 39.9mmol/LBUN 39.9mmol/LBUN 39.9mmol/L。 高钾致窦高钾致窦- -室传导文氏现象伴两种形态室传导文氏现象伴两种形态QRSQRS波群波群临床心电图资料与分析25沐雨书屋 图图图图3A 3A 3A 3A 心电图：心电图：心电图：心电图：P P P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRSQRSQRS增宽，节律不整，形态基本可分成增宽，节律不整，形态基本可分成增宽，节律不整，形态基本可分成增宽，节律不整，形态基本可分成
23、2 2 2 2种类型。种类型。种类型。种类型。（1 1 1 1）QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间0.16S0.16S0.16S0.16S，V V V V1 1 1 1呈呈呈呈rSrSrSrS，V V V V5 5 5 5呈呈呈呈RSRSRSRS，均出现在长，均出现在长，均出现在长，均出现在长RRRRRRRR时；其时；其时；其时；其T T T T avFavFavFavF、 V V V V1-51-51-51-5尖耸，符合高钾尖耸，符合高钾尖耸，符合高钾尖耸，符合高钾T T T T波改变。（波改变。（波改变。（波改变。（2 2 2 2）时间为）时间为）时间为）时间为0.20S0.20S0
24、.20S0.20S，与前种比，与前种比，与前种比，与前种比V V V V1 1 1 1中中中中r r r r降低降低降低降低S S S S加深，加深，加深，加深，V V V V5 5 5 5中中中中R R R R变粗钝，呈左束支阻滞型，变粗钝，呈左束支阻滞型，变粗钝，呈左束支阻滞型，变粗钝，呈左束支阻滞型，出现在出现在出现在出现在RRRRRRRR相对短时；其后相对短时；其后相对短时；其后相对短时；其后T T T T avF avF avF avF可见明显切迹，可见明显切迹，可见明显切迹，可见明显切迹，T T T TV6V6V6V6双峰。初看曾误认为双源性加速室双峰。初看曾误认为双源性加速室双峰
25、。初看曾误认为双源性加速室双峰。初看曾误认为双源性加速室性逸性逸性逸性逸搏心律。搏心律。搏心律。搏心律。 26沐雨书屋 短短短短RRRRRRRR间期被长间期被长间期被长间期被长RRRRRRRR间期间隔成组出现间期间隔成组出现间期间隔成组出现间期间隔成组出现（R R R R2 2 2 2-R-R-R-R5 5 5 5-R-R-R-R10101010-R-R-R-R13131313），经测算符合），经测算符合），经测算符合），经测算符合等传等传等传等传间期整数倍律间期整数倍律间期整数倍律间期整数倍律（窦周期为（窦周期为（窦周期为（窦周期为0.52-0.57s0.52-0.57s0.52-0.57s
26、0.52-0.57s，窦室传导比例为，窦室传导比例为，窦室传导比例为，窦室传导比例为4 4 4 4：3 3 3 36 6 6 6：5 5 5 5），详见梯），详见梯），详见梯），详见梯形图解和标示数字计算。形图解和标示数字计算。形图解和标示数字计算。形图解和标示数字计算。示窦室传导的文氏现象。示窦室传导的文氏现象。示窦室传导的文氏现象。示窦室传导的文氏现象。长周期长周期长周期长周期QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间0.16S0.16S0.16S0.16S为高钾为高钾为高钾为高钾致弥漫性心室肌传导阻滞，短周期致弥漫性心室肌传导阻滞，短周期致弥漫性心室肌传导阻滞，短周期致弥漫性心室肌传导阻滞
27、，短周期QRSQRSQRSQRS时间进一步增宽（时间进一步增宽（时间进一步增宽（时间进一步增宽（0.20s0.20s0.20s0.20s），呈左束支阻），呈左束支阻），呈左束支阻），呈左束支阻滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。 但两种形态的但两种形态的但两种形态的但两种形态的RRRRRRRR间期均不等、均不成节律。结合患者血间期均不等、均不成节律。结合患者血间期均不等、均不成节律。结合患者血间期均不等、均不成节律。结合患者血9.90mmol/L9.90mmol/
28、L9.90mmol/L9.90mmol/L，P P P P波波波波消失，想到窦室传导的可能。仔细消失，想到窦室传导的可能。仔细消失，想到窦室传导的可能。仔细消失，想到窦室传导的可能。仔细分析分析分析分析RRRRRRRR间期，见间期，见间期，见间期，见RRRRRRRR间期不规整中有规律（见间期不规整中有规律（见间期不规整中有规律（见间期不规整中有规律（见长描长描长描长描V V V V5 5 5 5）：27沐雨书屋vv 图图图图3B3B3B3B 按高钾血症治疗按高钾血症治疗按高钾血症治疗按高钾血症治疗3 3 3 3小时后，小时后，小时后，小时后，血钾降至血钾降至血钾降至血钾降至5.66mmol/L
29、5.66mmol/L5.66mmol/L5.66mmol/L。心电心电心电心电图：图：图：图：窦性心律，窦性心律，窦性心律，窦性心律，PPPPPPPP间期间期间期间期0.52-0.54s0.52-0.54s0.52-0.54s0.52-0.54s；房室；房室；房室；房室1 1 1 1：1 1 1 1传导，传导，传导，传导，PRPRPRPR间期间期间期间期0.20s0.20s0.20s0.20s；QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间0.08s0.08s0.08s0.08s；T T T T avF V1-6 avF V1-6 avF V1-6 avF V1-6尖耸，仍有高钾尖耸，仍有高钾尖耸，
30、仍有高钾尖耸，仍有高钾T T T T波改变。结波改变。结波改变。结波改变。结合治疗后图合治疗后图合治疗后图合治疗后图3,B3,B3,B3,B，进步证实，进步证实，进步证实，进步证实图图图图3A3A3A3A心电图诊断：窦室传导的文氏现心电图诊断：窦室传导的文氏现心电图诊断：窦室传导的文氏现心电图诊断：窦室传导的文氏现象并快心率依赖性左束支阻滞。象并快心率依赖性左束支阻滞。象并快心率依赖性左束支阻滞。象并快心率依赖性左束支阻滞。 高钾致窦高钾致窦- -室传导文氏现象伴两种形态室传导文氏现象伴两种形态QRSQRS波群波群28沐雨书屋 高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性高
31、钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性; ; ; ; 窦室传导的文氏现象造成窦室传导的文氏现象造成窦室传导的文氏现象造成窦室传导的文氏现象造成RRRRRRRR不等，使心率不等，使心率不等，使心率不等，使心率依依依依 赖性束支政阻滞得以表现赖性束支政阻滞得以表现赖性束支政阻滞得以表现赖性束支政阻滞得以表现; ; ; ; 当两者并存时，由于当两者并存时，由于当两者并存时，由于当两者并存时，由于RRRRRRRR的不规则，和的不规则，和的不规则，和的不规则，和QRSQRSQRSQRS波波波波形形形形 的不同，常给诊断带来困惑的不同，常给诊断带来困惑的不同，常给诊断带来困惑的不同
32、，常给诊断带来困惑: : : : 注意注意注意注意RRRRRRRR不规则中的规律不规则中的规律不规则中的规律不规则中的规律文氏现象文氏现象文氏现象文氏现象 QRSQRSQRSQRS时间波形改变与频率的关系时间波形改变与频率的关系时间波形改变与频率的关系时间波形改变与频率的关系心心心心率率率率 依赖性束支阻滞依赖性束支阻滞依赖性束支阻滞依赖性束支阻滞高钾致窦高钾致窦- -室传导文氏现象伴两种形态室传导文氏现象伴两种形态QRSQRS波群波群本例分析结果表明：本例分析结果表明：29沐雨书屋4. 4. 高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多部位传导阻滞血钾血钾9.75mmol/L9.75mmol
33、/L还能有还能有P P波？波？30沐雨书屋v 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，58585858岁。岁。岁。岁。糖尿病肾病，尿毒症期糖尿病肾病，尿毒症期糖尿病肾病，尿毒症期糖尿病肾病，尿毒症期（二年）。（二年）。（二年）。（二年）。在血液透析治疗（八个月）间歇期（距前次透析三天），在血液透析治疗（八个月）间歇期（距前次透析三天），在血液透析治疗（八个月）间歇期（距前次透析三天），在血液透析治疗（八个月）间歇期（距前次透析三天），患者出现患者出现患者出现患者出现“四肢松弛性瘫痪四肢松弛性瘫痪四肢松弛性瘫痪四肢松弛性瘫痪”由家属背送来院。急查心电由家属背送来院。急查心电由家属背送来院。急查心
34、电由家属背送来院。急查心电图、抽血化验肾功能和离子图、抽血化验肾功能和离子图、抽血化验肾功能和离子图、抽血化验肾功能和离子 （BUNBUNBUNBUN： 34.47mmol/l34.47mmol/l34.47mmol/l34.47mmol/l、Scr Scr Scr Scr ：671.50umol/lL671.50umol/lL671.50umol/lL671.50umol/lL、 K K K K+ + + +：9.75mmol/L9.75mmol/L9.75mmol/L9.75mmol/L、Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+：2.04mmol/L2.04mmol/L2.04mmol/L2.04
35、mmol/L、PHPHPHPH：7.247.247.247.24。）。）。）。） 高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多部位传导阻滞临床心电图资料与分析31沐雨书屋 图图图图4A4A4A4A 来诊心电图：来诊心电图：来诊心电图：来诊心电图： 初看初看初看初看T T T T波高尖，波高尖，波高尖，波高尖，QRSQRSQRSQRS明显增明显增明显增明显增宽，其前未见宽，其前未见宽，其前未见宽，其前未见P P P P波。结合临波。结合临波。结合临波。结合临床床床床曾考虑为高钾曾考虑为高钾曾考虑为高钾曾考虑为高钾致窦室传致窦室传致窦室传致窦室传导和室内阻滞导和室内阻滞导和室内阻滞导和室内阻滞。
36、即予即予即予即予10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+10%10ml+10%10ml+10%10ml+10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10ml10ml10ml10ml静脉静脉静脉静脉注入和血液透析治疗。注入和血液透析治疗。注入和血液透析治疗。注入和血液透析治疗。高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多部位传导阻滞32沐雨书屋仔细观测（图仔细观测（图4A4A）（1 1）P P波：波：在在QRSQRS前虽未前虽未见见P P波，但细看波，但细看V1V1、V2V2导导联联T T波后可见正向波后可见正向P P波，频波，频率率5555次次/ /分，分，PRPR间期间期
37、0.44s0.44s。以此以此PRPR间期再观测肢体导间期再观测肢体导联，在联，在、aVFaVF导联导联在在T T波后均可见低幅宽达波后均可见低幅宽达0.22s0.22s的的P P波，波，aVRaVR见浅的见浅的负向负向P P波、波、aVLaVL见负正双向见负正双向P P波。波。示房内阻滞，示房内阻滞，I I度房度房室阻滞；室阻滞；33沐雨书屋仔细观测仔细观测（图图4A4A）（2 2）QRSQRS波：波：0.20s0.20s0.20s0.20s，初始初始初始初始0.12s0.12s0.12s0.12s均匀增宽示均匀增宽示均匀增宽示均匀增宽示心心心心室肌阻滞室肌阻滞室肌阻滞室肌阻滞； 终末明显粗
38、钝，在终末明显粗钝，在终末明显粗钝，在终末明显粗钝，在V V V V1 1 1 1、V V V V2 2 2 2呈粗钝的呈粗钝的呈粗钝的呈粗钝的r r r r波，波，波，波，V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6呈粗钝的呈粗钝的呈粗钝的呈粗钝的S S S S波，示波，示波，示波，示右束右束右束右束支阻滞支阻滞支阻滞支阻滞； 额面额面额面额面QRSQRSQRSQRS心电心电心电心电-45-45-45-45 、aVFaVFaVFaVF呈呈呈呈rSrSrSrS型型型型（S S S SS S S S），），），），呈呈呈呈RsRsRsRs型，型，型，型，aVLaVLaVLaVL呈呈
39、呈呈qRqRqRqR型示型示型示型示左前分支阻左前分支阻左前分支阻左前分支阻滞滞滞滞；34沐雨书屋（3 3）ST-TST-T：T T波在波在、aVFaVF、V2-5V2-5导联对称尖耸，基底导联对称尖耸，基底部变窄，但部变窄，但STST段段0.12s0.12s；QTQT间期间期0.48s0.48s。符合高钾低符合高钾低钙改变钙改变 35沐雨书屋 心电图诊断：心电图诊断：1 1、高钾血症致心脏多、高钾血症致心脏多部位阻滞部位阻滞（房内阻滞、（房内阻滞、I I度房室阻滞、右束度房室阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、心室肌滞）；支阻滞、左前分支阻滞、心室肌滞）；2 2、复极改变符合高钾、低钙血症。复极
40、改变符合高钾、低钙血症。 高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多部位传导阻滞36沐雨书屋 图图图图4B 4B 4B 4B 治疗治疗治疗治疗30303030分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测心电图：心电图：心电图：心电图：P P P P波清楚，时间缩为波清楚，时间缩为波清楚，时间缩为波清楚，时间缩为0.12s0.12s0.12s0.12s，频率，频率，频率，频率66666666次次次次/ / / /分，分，分，分，PRPRPRPR间期间期间期间期0.22s0.22s0.22s0.22s；QRSQR
41、SQRSQRS缩为缩为缩为缩为0.10s0.10s0.10s0.10s，R R R RV5V5V5V5：3.4mV3.4mV3.4mV3.4mV，R R R RV5V5V5V5+S+S+S+SV1V1V1V1：5.1mV5.1mV5.1mV5.1mV（左室肥大），右束支及左前（左室肥大），右束支及左前（左室肥大），右束支及左前（左室肥大），右束支及左前分支阻滞消失；分支阻滞消失；分支阻滞消失；分支阻滞消失；T T T T波振幅降低；波振幅降低；波振幅降低；波振幅降低；QT QT QT QT 间期间期间期间期0.40s0.40s0.40s0.40s。 高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多
42、部位传导阻滞37沐雨书屋 图图图图4C 4C 4C 4C 透透透透析析析析4 4 4 4小小小小时时时时结结结结束束束束时时时时，复复复复查查查查血血血血清清清清离离离离子子子子：K K K K+ + + +：4.71mmol/L4.71mmol/L4.71mmol/L4.71mmol/L、CaCaCaCa2+2+2+2+ 2.89mmol/L2.89mmol/L2.89mmol/L2.89mmol/L、PHPHPHPH：7.397.397.397.39。心心心心电电电电图图图图：P P P P波波波波0.11s0.11s0.11s0.11s，PRPRPRPR间间间间期期期期0.18s0.18
43、s0.18s0.18s，QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间0.08s0.08s0.08s0.08s，QTQTQTQT间期间期间期间期0.38s0.38s0.38s0.38s，心房、房室、室内传导均恢复正常。，心房、房室、室内传导均恢复正常。，心房、房室、室内传导均恢复正常。，心房、房室、室内传导均恢复正常。高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多部位传导阻滞38沐雨书屋 本例分析结果表明：本例分析结果表明： 高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意：高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意：高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意：高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意： P P P P波低宽伴波
44、低宽伴波低宽伴波低宽伴PRPRPRPR明显延长明显延长明显延长明显延长窦室传导窦室传导窦室传导窦室传导 心室肌、束支、分支阻滞特点不同心室肌、束支、分支阻滞特点不同心室肌、束支、分支阻滞特点不同心室肌、束支、分支阻滞特点不同 本例血钾本例血钾本例血钾本例血钾9.75mmol/L9.75mmol/L9.75mmol/L9.75mmol/L仍可有仍可有仍可有仍可有P P P P波波波波 窦室传导与血钾增高程度有关窦室传导与血钾增高程度有关窦室传导与血钾增高程度有关窦室传导与血钾增高程度有关（8.5mmol/L8.5mmol/L8.5mmol/L8.5mmol/L） 但同时受临床情况（离子、酸碱、药
45、但同时受临床情况（离子、酸碱、药但同时受临床情况（离子、酸碱、药但同时受临床情况（离子、酸碱、药物、原发病、心脏物、原发病、心脏物、原发病、心脏物、原发病、心脏 状况）影响。状况）影响。状况）影响。状况）影响。高钾血症致心脏多部位传导阻滞高钾血症致心脏多部位传导阻滞39沐雨书屋5. 5. 高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变（BrugadaBrugada样样ECGECG改变）改变） 高钾能引起高钾能引起J J波和波和ST ST 段抬高？段抬高？40沐雨书屋高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变 临床心电图资料与分析 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，
46、49494949岁。岁。岁。岁。左侧肢体活动不灵伴一过性意左侧肢体活动不灵伴一过性意左侧肢体活动不灵伴一过性意左侧肢体活动不灵伴一过性意识不清识不清识不清识不清2 2 2 2小时来院。既往小时来院。既往小时来院。既往小时来院。既往有有有有高血压，慢性肾功能不全高血压，慢性肾功能不全高血压，慢性肾功能不全高血压，慢性肾功能不全。BpBpBpBp160/90mmHg160/90mmHg160/90mmHg160/90mmHg。头颅。头颅。头颅。头颅CTCTCTCT：右基底结区脑出血。化验：右基底结区脑出血。化验：右基底结区脑出血。化验：右基底结区脑出血。化验：Urea 56.01mmol/LUre
47、a 56.01mmol/LUrea 56.01mmol/LUrea 56.01mmol/L，Crea 1412 mmol/LCrea 1412 mmol/LCrea 1412 mmol/LCrea 1412 mmol/L，K+8.83mmol/LK+8.83mmol/LK+8.83mmol/LK+8.83mmol/L，HCO3- 8.9 mmol/LHCO3- 8.9 mmol/LHCO3- 8.9 mmol/LHCO3- 8.9 mmol/L。临床诊断：。临床诊断：。临床诊断：。临床诊断：高血高血高血高血压病，脑出血，慢性肾功能不全。压病，脑出血，慢性肾功能不全。压病，脑出血，慢性肾功能不全
48、。压病，脑出血，慢性肾功能不全。 入院心电图见（入院心电图见（入院心电图见（入院心电图见（图图图图5A5A5A5A）41沐雨书屋高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变 图5A 入院心电入院心电图图（ K K K K+ + + +：8.83mmol/L 8.83mmol/L 8.83mmol/L 8.83mmol/L ）：P P波消失；波消失；QRSQRS波群呈均匀增波群呈均匀增宽，时间宽，时间0.16s0.16s；V V1 1导联呈导联呈qRqR，V V2 2呈呈qRsqRs型，型，V V1 1、2 2导联导联J J点点明明显抬高，其后显抬高，其后STST段呈下垂型段呈下垂型
49、（V V2 2呈马鞍型）抬高呈马鞍型）抬高。在长。在长描描V V2 2中可见中可见QRS-JQRS-J波波-T-T波电交波电交替替（第第2 2、4 4、6 6组心搏组心搏S S波明波明显减小显减小J J波增大波增大T T波降低波降低）。）。 心电图示心电图示：1 1、高钾、高钾血症致窦室传导、室内阻滞，血症致窦室传导、室内阻滞，伴伴BrugadaBrugada样心电图改变和电样心电图改变和电交替；交替；2 2、急性前间壁心肌梗、急性前间壁心肌梗死？死？42沐雨书屋高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变 图5B 为为K K K K+ + + +7.75mmol/L7.75mmo
50、l/L7.75mmol/L7.75mmol/L时时心电图心电图：仍：仍为为窦室传导窦室传导；QRSQRS缩为缩为0.10s,0.10s,0.10s,0.10s, V2V2变为变为rSrSrSrS； V1V1、V2V2导联导联J J波和波和ST ST 幅度变小。幅度变小。43沐雨书屋高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变 图5CK K K K+ + + +6.16mmol/L6.16mmol/L6.16mmol/L6.16mmol/L：窦性心律；窦性心律；窦性心律；窦性心律；QRSQRSQRSQRS为为为为0.08s0.08s0.08s0.08s, , , , V V1 1、V
51、 V2 2均均均均恢复为恢复为恢复为恢复为rSrSrSrS型，型，型，型，J J J J波波波波消失消失消失消失，仍有高钾，仍有高钾，仍有高钾，仍有高钾T T T T波改变（波改变（波改变（波改变（结合心结合心结合心结合心肌标记物排除肌标记物排除肌标记物排除肌标记物排除AMIAMIAMIAMI）44沐雨书屋 本例分析结果表明：本例分析结果表明： 严重高钾可引起酷似严重高钾可引起酷似严重高钾可引起酷似严重高钾可引起酷似AMIAMIAMIAMI（前间壁）和（前间壁）和（前间壁）和（前间壁）和BrugadaBrugadaBrugadaBrugada样改变样改变样改变样改变 甚至可引起甚至可引起甚至可
52、引起甚至可引起QRS-J-TQRS-J-TQRS-J-TQRS-J-T电交替电交替电交替电交替高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变 45沐雨书屋机制：机制：不清，可能与下列因素有关不清，可能与下列因素有关K K K K+ + + +静息膜电位静息膜电位钠通道钠通道00相幅度、速度相幅度、速度传传 导导 P P增宽增宽窦室传导窦室传导心房、心室心房、心室敏感性自律系统敏感性自律系统 QRSQRS非特异性增宽非特异性增宽累及自律系统累及自律系统束支、分支、房室、窦室传导阻滞束支、分支、房室、窦室传导阻滞心室不同区域心室不同区域对高钾敏感性不同时：对高钾敏感性不同时： 前间壁区前
53、间壁区 除极延迟程度更重除极延迟程度更重VV1.21.2导联导联rr、S S浅、浅、J J和和ST ST ， 该区延迟程度加重交替变化时该区延迟程度加重交替变化时QRS-J-TQRS-J-T波的交替变化。波的交替变化。高钾致酷似高钾致酷似AMIAMI样样ECGECG改变改变 46沐雨书屋结 语T T波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现窦室传导伴非特异性宽窦室传导伴非特异性宽QRSQRS是严重高钾表现是严重高钾表现累及传导系统伴束支累及传导系统伴束支 / /分支分支/ /房室房室/ /窦室阻滞窦室阻滞心室区域性除极延迟可引起心室区域性除极延迟可引起 Brugada Brugada 样改变样改变高钾可终止慢性房颤出现窦性心律窦室传导高钾可终止慢性房颤出现窦性心律窦室传导心电图受多种因素影响应结合临床综合分析心电图受多种因素影响应结合临床综合分析47沐雨书屋48沐雨书屋
