急性胆囊炎 •胆囊形态肿大,轮廓线模糊•胆囊壁弥漫增厚,呈现双边胆囊壁•胆囊腔内出现稀疏或密集光点,无声影,不沉积•常伴胆囊结石嵌顿•穿孔时,局部膨出或缺损,周围积液•超声莫非氏征阳性 慢性胆囊炎•胆囊壁增厚 多在5mm以上，内壁比较毛糙病变显著者壁回声出现高、低、高3层的“壁内分层”现象•胆囊腔缩小•胆囊结石•胆囊壁钙化 又称“瓷器样胆囊”(Porcelain gallbladder)，胆囊癌的合并率高达11％～33％囊壁钙化分为2种类型：①胆囊肌广泛的连续性钙化；②胆囊粘膜腺体处多发性斑点状钙化灶•胆囊穿孔 胆囊慢性穿孔与消化管发生内瘘，则无回声的液性胆囊腔消失，回声杂乱并含气体回声 胆囊结石•光团•声影•随体位改变而移动 •胆囊内充满结石•胆囊颈部结石•胆囊泥沙样结石 •胆汁郁积 胆囊腺肌增生症Adenomyomatosis•是一种良性的增生性疾病病理特征是胆囊粘膜上皮增生和肌纤维层肥厚，罗一阿氏窦数量增多、窦腔扩张并穿人肌层，窦腔内可形成壁内结石肉眼见胆囊壁显著增厚依病变范围分为3种类型：基底型、节段型和弥漫型临床上以成年女性多见，有右上腹不适、恶心等消化道症状也可合并胆囊结石、胆囊炎。
声像学表现•1．胆囊壁明显肥厚• (1)基底型 最常见，病变局限在胆囊底部，形态上有时似实性肿瘤• (2)弥漫型 表现为胆囊壁弥漫性增厚• (3)节段型 病变多发生在胆囊体、颈部，显著增厚的肌层呈三角形向腔内突出，形成所谓“三角征”(Triangle sign)，尖端指向腔内• 2．增厚的胆囊壁内回声不均，散在分布多个无回声的小囊，此即为罗．阿氏窦，窦内含有胆汁但更多的时候囊内可见到斑点状强回声伴彗星尾征如果囊内结石较大，则表现为强回声伴后方声影•3．部分病人胆囊腔内见强回声的结石或胆泥沉积 胆囊息肉样病变Polypoid Lesions 0f the Gallbladder•本病主要包括3类病变：①胆固醇性息肉(Cholesterolpolyps)，占全部息肉的95％以上常为多发，为巨噬细胞吞食胆固醇结晶后大量聚积的结果②炎症性息肉，有胆囊炎史，是慢性炎症增生在局部的突出表现③腺瘤样息肉体积常较前两者大，组织学为乳头状腺瘤或腺瘤，是真正的肿瘤性病变，有癌变倾向临床上大多数无任何症状，仅在超声体检时偶然发现 胆囊癌•小结节型:乳头状中等 回声突向腔内,基底较宽,表面不平整. •蕈伞型:基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入腔内,常为多发 •厚壁型:胆囊壁局限性或弥漫性不均匀性增厚,内壁多不规则. •混合型:胆囊壁不均匀性增厚伴有蕈伞状肿块突入胆囊腔 •实块型:正常胆囊液性腔消失,呈现一个弱回声或回声不均的实性肿块. •间接征象:•肝实质受侵犯和肝内转移灶•肝门部胆管或总胆管下段阻塞•胆囊颈,肝门部或胰头部淋巴结肿大 有关胆囊的疾病综合征• (一)胆囊管综合征Cystic Duct Syndrome• 曾称为胆囊管运动功能障碍(Cystic duct dvskinesia)，由胆囊管非结石性梗阻引起。
多系胆囊管过长扭曲或与周围组织粘连成角导致胆汁排出不畅，继发炎症使胆囊管结缔组织增生、纤维化，囊壁增厚、狭窄甚至闭塞，胆囊增大但一般无明显炎症改变患者女性居多，主要症状是右上腹胀痛或绞痛，常因进餐而诱发• 声像学表现为胆囊显著肿大，囊内为均质的无回声区，囊壁厚度正常，轮廓清晰肝内外胆管无扩张脂餐试验显示胆囊排空功能极差或无• •(1)肝实质及脉管壁的钙化灶、静脉石易被误为肝内胆管结石它们的特征是大小常为数毫米，回声强度高，表面平滑形态规整，孤立存在，不伴胆管扩张• (2)肝内胆管积气 出现于胆道消化管内瘘、胆道产气杆菌感染或胆道肠管吻合术后表现为肝胆管内细条状或串珠样强回声，伴闪烁和移动，后方声影区内见多重反射形成的高回声带• (3)肝镰状韧带和肝圆韧带 有时显示为强回声伴后方声影，作纵断扫查时发现其与左门静脉矢状部相连并走向肝外，可资辨别•(4)胆囊管结石 胆囊显著肿大，但总胆管不扩张 胆管癌•肿块型:低回声肿块突入胆管腔内,边缘不整,无声影,和胆管壁无分界.•索状型(鼠尾型 ):胆管壁被浸润,增厚变形狭窄,横断面可显示在圆形的瘤组织中,尚有未闭锁的胆管残端呈一小圆形液性区. 胆管癌Bile Duct Carcinoma•大体病理分型：①硬化型：肿瘤沿管壁以及管腔内外浸润、形成纤维性硬块。
最常见于上段胆管癌②结节型：胆管壁结节状肿块并突向胆管腔常见于中段和上段胆管癌③乳头型：肿瘤在胆管腔内生长可有多个病灶常见于下段胆管癌④浸润型：胆管壁弥漫性增厚，管腔狭窄 声像学表现•肝门部胆管癌 – 病理上大多数属于硬化型，超声所见高回声的不规则肿块堵塞于管腔内，回声不均，胆管壁不整肝内胆管扩张，病灶部位胆管扩张不明显–不少病例则仅见胆管壁高度增厚，回声增高，管腔闭锁扩张的胆管在块状回声或胆管闭锁处突然中断或呈圆锥状终止–此部肿瘤的特征是胆囊缩小，肝外胆管不扩张 •中、下段胆管癌•肝内外胆管均扩张，胆囊肿大•扩张的总胆管内，可见实质性回声堵塞管腔，紧贴管壁，后方无声影肿物以下胆管不显示•胆管癌的其它表现：肝脏肿大，肝内转移灶，肝门及胰周淋巴结肿大 黄疸的鉴别诊断•非阻塞性黄疸与阻塞性黄疸的鉴别•创伤性：逆行胰胆管造影（ERCP）• 经皮经肝穿刺胆道造影•非创伤性：超声检查：首选检查方法，准确率在96%以上• CT• 磁共振胆道造影（MRCP） 黄疸疾病的超声诊断•1 鉴别阻黄或内科黄疸•2 梗阻部位•3 梗阻病变性质 胆系肝外阻塞的超声表现•肝外胆管扩张：灵敏指征（胆管扩张先于黄疸出现）。
正常肝外胆管上段内径≤6mm,大于6mm或大于伴行门脉的1/3（双筒猎枪征）,需除外影响因素及正常结构 •肝内胆管扩张:可靠指征，正常左右肝管内径≤2mm，大于3mm或大于伴行门脉的1/3以上(平行管征)，重度扩张时，呈树叉状、海星状或丛状向肝门部汇集•扩张的胆管后方回声增强,管壁不规则,管道多分支,可一直延伸到肝实质周边部. 梗阻部位判断•准确率可达94.4%•肝外胆管显示正常或不显示,而肝内胆管二侧或一侧扩张:上端肝门部梗阻•胆囊扩大,提示下段梗 阻,胆囊不大提示上段梗阻.•胆囊和胆管予盾时,提示胆囊颈部梗阻或胆囊本身病变.•胆管胰管双扩张,提示壶腹水平或胰头病变 梗阻病因的诊断•软组织肿瘤：1. 等回声或弱回声团，形态不规则，2. 与胆管壁分界不清，胆管壁强回声可残缺不平整，肿块无移动性3.后方无声影 •堆积的泥沙样结石、胆泥或胆汁团，胆道血块，可无声影而类似软组织肿块•少数胆管癌出现较弱的声影而类似结石，通过脂餐或改变体位有助鉴别 •无黄疸性胆管扩张 见于总胆管结石引起的部分或间歇性胆道梗阻、未完全阻塞胆管的肿瘤或胆道的不完全性狭窄无黄疸性肝内胆管扩张可由单侧的肝管梗阻引起。
•无胆道梗阻，无黄疸伴胆管，见于老年人、胆囊切除术后、曾接受过胆道外科手术和肠道运动功能低下•临床表现为胆道梗阻但超声不伴胆管扩张或胆管扩张不相称 ，这种情况除原发性硬化性胆管炎外，还见于总胆管结石引起的部分或间歇性胆道梗阻 肝外胆管扩张的脂餐试验•正常反应：脂餐后的管径较脂餐前缩小或脂餐前管径在≤6mm范围，脂餐后仍不变•异常反应：脂餐后管径较脂餐前增大，或脂餐前管径大于6mm,脂餐后仍不变 提高胆总管下段显示率的方法•饮水法•脂餐法•体位法•探头侧转法 胰腺超声诊断•胰腺癌发病率不断升高，一旦发现多已晚期•超声对发现胰腺肿物、胰管扩张、梗阻部位、回声特点有较高价值•胰腺位于腹膜后，位置深，前有胃肠气体，后有脊柱影响，清晰显示困难•提高仪器分辨力，排除气体干扰，改进操作手法，熟悉胰腺解剖、病理及临床，可提高胰腺显示率，为早期诊断胰腺疾病创造条件 –胰腺可分为胰头、颈、体、尾4个部分胰头以肠系膜上静脉的右侧缘与胰颈部分界，胰颈是胰头与胰体间的狭窄变薄部分，以肠系上静脉的左侧缘与胰体分界胰体尾相当于脊柱的左侧缘为分界，横行于脊柱前的部分为胰体，靠脾侧部分为胰尾–主胰管，开口于十二指肠乳头。
副胰管，行走于胰头上部，收集胰头上部与胰腹侧的胰液，开口于十二指肠副乳头，约70％的情况主、副胰管相通这就是部分乳头及壶腹肿瘤不出现胰管扩张的原因其余30％主、副胰管不相通的病例则成为胰头局限性炎症的解剖基础 (1)剑突下横切扫查（经过脾静脉的胰腺横断面）•胰腺声像图为横跨脊柱前方的长条状中等回声区胰头最厚，位于下腔静脉之前，为十二指肠环所包绕在胰头的前外侧和背侧可分别显示出胰十二指肠动脉和胆总管的圆形横断面胰颈部的后方可显示肠系膜上静脉与脾静脉的汇合部此切面还能显示胰管纵切面、腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉、肝动脉、脾动脉的走行• 经过脾静脉的胰腺横断面• 经过下腔静脉的纵切面（胰头纵断面）•胰头呈椭圆形,前方为胃窦,后方为IVC,上方为PV及肝 经过SMV和IVC的矢状断面 经过腹主动脉的纵切面（胰体纵断面）•于肝左叶和胃后方显示胰体的横断轴，呈椭圆形或类三角形胰体上缘为腹腔动脉干，后方为腹主动脉及其肠系膜上动脉的纵断面胰体后面有脾静脉与之紧贴 左季肋部斜扫查•显示胰尾与脾血管、肾上极、肾上腺的关系 左肋间斜扫查•以脾为超声窗，沿脾门血管显示胰尾的脾门侧此部位扫查对左季肋部斜扫查胰尾与脾血管显示困难的病例尤为有效。
急性胰腺炎Acute Pancreatitis •在各种致病因素作用下，胰腺内胰酶被激活外逸，而发生的胰腺自身消化，临床特点包括：①起病急剧，以突发性上腹痛为主，并放射到腰背部②常有一定的诱因和病因，如：胆结石、暴饮暴食、酒精中毒、ERCP检查等③起病6h后有血淀粉酶升高，12～14h达高峰，48h开始下降淀粉酶大于500U有临床意义尿淀粉酶比血淀粉酶晚2h升高，持续7天，大于300U有临床意义④病情较轻者可数日内缓解，重症者死亡率高• 病理上将急性胰腺炎分为单纯水肿型、出血坏死型前者以间质的充血、水肿、炎症细胞浸润渗出为主，实质细胞变化不大后者以胰实质的坏死、血管损害引起的水肿出血和血栓、脂肪坏死皂化为主前者可向后者转化 急性胰腺炎声象图表现•(1) 胰腺弥漫性肿大少数局限性肿大•(2)形态和边缘的变化水肿型胰腺炎，边缘整齐，形态规则，出血坏死性胰腺炎时边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清•（3） 内部回声：水肿型为均匀低回声，出血坏死型内部回声变得更低，或低回声内出现不规则的液性暗区，或呈现高低混合回声•（4） 主胰管，轻度扩张或不扩张•（5） 积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。
•（6） 假性囊肿，多发生于胰周或胰内•（7） 胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声 声像学检查的临床意义1．超声表现反应病情的轻重，声像学变化越大病变越严重但病人腹部症状和体征及胰淀粉酶的水平，不一定与病情一致2．超声检查可鉴别轻型和重型胰腺炎、急性胰腺炎和慢性发作性胰腺炎超声表现可反应病情的转归4．发现胰腺炎发作的诱因和胰腺炎所致的并发症，包括胆囊炎、胆结石、胰腺假性囊肿等，指导进一步治疗 肿瘤形成性胰腺炎•与正常组织分界不如胰腺癌清楚，内部回声均匀，与正常胰腺组织相比回声性质不变，只是回声水平不同②胰管扩张程度轻，胰管内径粗细不均③有胰管穿通征④有慢性胰腺炎的超声表现⑤内有正常血管走行 慢性胰腺炎•往往是急性胰腺炎的后遗症，约一半病人是由急性炎症反复发作演变而成多与胆道疾病有关，以胆汗逆流入胰管为主要发病原因其主要症状为上腹部疼痛、腹胀、食欲不振、消化不良、脂肪腹泻、消瘦等其病理变化主要是胰腺小叶周围及腺泡间纤维化，腺泡萎缩减少，伴有局灶性坏死及钙化 声象图特点•（１） 胰腺体积略增大或在正常范围内或萎缩•（２） 胰腺外形不规则，轮廓比较模糊，常与周围结构分界不清。
•（３） 胰腺内部回声增多，增强，分布不均匀或有钙化•（４） 胰管扩张或增粗，有时呈囊状改变，可出现扭曲现象•（５） 慢性胰腺炎如有急性发作，可在上述图象的基础上出现急性胰腺炎声象图的变化•（６） 胰腺局部如出现无回所声暗区，表示有假性囊肿形成 胰腺囊肿•真性囊肿：先天性或后天性（潴留性），囊肿小，在胰腺内，衬有上皮细胞，可与胰管相通先天性者有家族史，合并多囊肝，肾 胰腺假性囊肿•胰腺假性囊肿多数病例为急性胰腺炎的并发症，约占2/3其余1/3是由外伤或其他原因所引起由于胰腺病变所产生的血液，炎症渗出液及坏死组织积聚于胰腺周围及小网膜囊内，刺激周围器官、腹膜、使结缔组织增生，形成纤维性假膜假性囊肿可于数天内出现或数个月后逐渐形成多发生有胰腺的体、尾部大的囊肿容量可达2000～3000ml,压迫胃肠道使其移位 胰腺假性囊肿声象图•（１） 在脊柱前方或左上腹可见囊性包块,类圆形或不规则形，与胰腺相连•（２）囊壁较厚，囊液清晰，坏死或继发感染者内部可见点片状中低回声•（３）囊肿常压迫挤压周围器官，并与周围器官粘连 胰腺肿瘤•外分泌腺肿瘤－胰腺癌，胰腺囊腺瘤，囊腺癌•内分泌腺肿瘤－胰岛素瘤（功能性或无功能性） 胰腺癌的声象图特点：1.胰头内出现肿块：多为低回声区,边界不清，呈毛刺状,少数显示增强块状回声，后方有声衰减。
2.胰腺增大，多为局限性3. 外形不规则，癌肿部位向外突出 4. 近胰头、胰颈部的癌肿常引起体、尾部胰管的扩张5.肝内外胆管扩张，胆囊肿大6.下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉侵犯和包裹7.肝脏转移,腹水,淋巴结肿大 胰腺囊腺瘤与囊腺癌•在临床和影像学表现方面相似，鉴别困难囊腺瘤可恶变为囊腺癌囊腺瘤好发于胰体尾部，起源于胰管上皮，生长缓慢• 组织学上可分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤由数毫米大小的小囊聚集而成，小囊内壁覆盖有单层扁平上皮，肿瘤有完整的包膜，表面平滑，好发于中青年女性粘液性囊腺瘤由较大的单房和多房囊肿组成，囊壁厚薄不均，囊与囊之间有相当的实质成分囊内表面覆盖有圆柱状上皮，如囊内有乳头状增生，表示恶变倾向高囊腺瘤中年女性发病率较高一般认为部分囊腺癌系由囊腺瘤恶变而来，部分囊腺癌从一开始则为恶性 胰腺囊腺瘤或囊腺癌•胰腺外形不规则增大•胰腺内可见一囊实性回声，其外形不规整，囊壁厚薄不均，内壁不光滑，有结节状回声突入囊腔 胰岛细胞瘤•胰岛细胞瘤是一种少见肿瘤，分功能性与无功能性二类•功能性胰岛细瘤，由胰岛β细胞产生，可发生于胰腺内的任何部位，肿瘤常<20mm。
临床表现为发作性低血糖昏迷•声象图特点• (1)多为境界明了的圆形低回声肿瘤• (2) 肿瘤体积较小，体外超声不易显示，EUS有助于检出病变•(3)肿瘤内部血流信号丰富•(4)恶性胰岛细胞瘤体积较大，边界不整，有浸润性生长趋势，并淋巴结和远处器官转移 无功能性胰岛细胞瘤•临床罕见且无特异性症状，有时腹部可扪及肿块•声象图特点，肿瘤 大，多在50-100mm，呈圆形或椭圆形，有包膜，边界清晰，整齐肿瘤内部有出血，坏死及囊性变时，声象图表现为肿瘤内部的不均质混合回声 壶腹周围癌Peri-ampullur Carcinoma• 壶腹周围癌包括壶腹部癌、胆总管末端癌、胰管末端癌和十二指肠乳头癌它们主要的病变是肿瘤阻塞胆道引起梗阻性黄疸本病的特点是黄疸出现较早，手术切除率高，预后相对较好 声像学表现(1)壶腹部位于胰腺与十二指肠之间当壶腹周围癌致胰胆管扩展时，沿胆总管长轴向顺时针旋转向下追踪，可能检出肿物多为低回声肿物，圆形，扩张的胆总管在此低回声物处中断2)胆管扩张，胰管全程平滑扩张(3)淋巴结肿大4)彩色多普勒超声多数能检出血流信号 脾脏疾病的超声诊断•脾脏是人体最大的淋巴器官和储血器官•位于左上腹部，外侧面贴膈肌，内侧面前部与胃底胃体贴近，后部与肾及肾上腺相接触，下部近结肠脾曲，中部脾门凹陷，胰尾常抵达脾门或附近。
•脾动脉沿胰上缘迂曲行走分4－7支进入脾脏，脾静脉在脾动脉下后方，沿胰尾上后方行走，常呈轻度弯曲，直径5－8mm. 正常脾脏•正常脾脏形态略呈半月形，表面光整平滑，被膜连续，内部呈均匀细点状中等水平回声，略低于肝脏，高于肾实质脾门部血管结构清晰，脾静脉内径小于0.8cm•脾长径8－12cm,脾厚3－4cm 脾肿大的诊断•病因：肝脏疾病、门静脉阻塞及全身性或系统性疾病•肿大的程度及病因信息：白血病、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤细胞对脾脏的弥漫性浸润，常使脾实质回声减低，分布较均匀；而在慢肝、肝硬化、血吸虫病等疾病，脾肿大的程度和回声的变化常与病程长短有密切关系 脾脏液性占位病变的诊断•少见，可为先天性或后天性•真性囊肿：皮样囊肿、包虫囊肿、淋巴管囊肿等•假性囊肿：损伤性血肿、炎症性积液，多位于脾脏被膜层下 脾肿瘤•良性肿瘤：血管瘤多见，其次为淋巴管瘤•恶性肿瘤：脾恶性淋巴瘤，脾血管内皮肉瘤，脾转移癌 脾恶性淋巴瘤•全身性淋巴瘤的一种表现•弥漫性浸润时，脾肿大，回声减低，分布尚均匀•局限性病变时：单个或多个圆形散在分布的无回声区或低回声区，境界清，后方无明显增强；大的融合性淋巴瘤多呈分叶状，内部类似囊肿的无回声区。
脾转移癌•图像呈多样性 脾破裂•外伤性脾破裂：•自发性脾破裂：白血病性巨脾•真性脾破裂•中央性脾破裂•脾包膜下破裂 真性脾破裂•脾包膜连续性中断，中断处脾实质回声不均中，呈低回声或无回声区•腹腔内或脾周液性暗区•脾蒂撕裂 中央性脾破裂•脾内不规则形无回声或低回声区，边界不清•血肿大时，脾内实质回声杂乱，脾大明显，失去正常形态 包膜下脾破裂•包膜下半圆形低回声区，包绕脾实质，或可见裂口。