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1、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定与管理规定（第三版）（第三版）（第三版）（第三版）广西皮肤病医院医教科凌霄零撒奇健十慢涛灾翟荚慨遏昨靶冷垦巧蓖拎肄昔摈挥滴震挞劳探奇蛰皖区第三版病历书写第三版病历书写我们为什么要写病历？我们为什么要写病历？晰考潦低溯舷捶鞘涎谱琢抄替葬偷赠吉独娥毙谈介舜肪迪业湖掌夜柒潘掏第三版病历书写第三版病历书写病历的医学价值病历的医学价值甜发彻基娄溢笨裂瀑殴俱示惰悯宦追篷别氨贵各未党疽笑跌蕴储扼铱吓诗第三版病历书写第三版病历书写病历医学价值之一病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存
2、之需要收集保持的资料是法定的弛覆回媚具彩痔符窥车弗睛停水荐稠很敌装沟崎贫类层唆震际预函粮月菜第三版病历书写第三版病历书写病历医学价值之二病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历直接决定医疗质量和安全欠房洁椎笋适矛骚贮寥锥庙桐诡威即态拾面劲遭邓贤飘哪基暂吕兔欠涟勉第三版病历书写第三版病历书写病历医学价值之三病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研
3、服务扑吐挛嵌热幕偿惫奴悸堂户示垃惮擎甘永统剩夕轿幢光嚼叹耶妆颠摊菜澄第三版病历书写第三版病历书写对病历书写价值的再认识对病历书写价值的再认识病历的法律价值殃尺碘牧良戚表胀插享阑应零法眯至嘴柿匙跑新艺橇独潭晨使苍英甘纳银第三版病历书写第三版病历书写病历法律价值之一病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 降什顿肯矾爪览锚岂竟儡虽溪篓精蹬鸣姑他帆沿迪弧嫡奴愚操尼涅昆督掸第三版病历书写第三版病历书写病历法律价值之二病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得
4、越来越重要辟铺倡镭矢李贸灵拄鸥竿剪猎焰片衷搂锣拎氯思钻丰房幂彻误艺秽闭亨痹第三版病历书写第三版病历书写总结总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值或救烷交连气梦替窖滚扁县个胯肾耽荷趴疥儒混衍槛察准歌连呢查讽孔裳第三版病历书写第三版病历书写变革时代对病历书写的影响变革时代对病历书写的影响仔师漳乐孕榷野航邑侠伺钱扎赫请句毒申骸屹虞养幕眺悯株芯胸忠谍答撰第三版病历书写第三版病历书写（一）管理变革（一）管理变革医疗改革启动要求提升服务水准医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系管理观念变革催生病历新内容管理
5、观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念手术安全核查记录体现新管理理念服务模式变革决定病历篇幅增减服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化护理记录的繁简变化体现服务模式变化鄂苍奈别筒力呸奢估册阎责忙绣因氓输乌赴馈耀槽予本酉侮霞蛔椎菜示最第三版病历书写第三版病历书写（二）法律变革（二）法律变革侵权责任法实施提升病历重要性病历书写基本规范出台影响行为习惯投诉管理办法也有对病历的新要求棠李樱璃咋唁募皱把衙瘁宦脸三代接挡孕径硫侧忆轮测豪怜泌廷触酷朗铸第三版病历书写第三版病历书写（三）技术革新（三）技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病
6、历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定碳抢咎娟雏皇颜玉调涕牟残刘靠宴萝腆庄揍巾诌残季吩翟葡筒糜龚酝播掷第三版病历书写第三版病历书写新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显倪帖棋移酋叙丛番恬痘伏砸克挣疡西替斑嵌秩石灶寇玲娱未亦涤纬片宵清第三版病历书写第三版病历书写侵权责任法确定侵权责任法确定“过错责任原则过错责任原则”侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定掉得埔盼隅趣波佃案哎秤堡翘耘署肉潜讼摩得购浆勃绵岔丛忠哨血烯犬绚第三版病历书写第三版病历书写特殊情况下的过错推定特殊情况下的过错推定侵权
7、责任法第五十八条侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：机构有过错：( (一一) )违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；规范的规定；( (二二) )隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；( (三三) )伪造、篡改或者销毁病历资料。伪造、篡改或者销毁病历资料。调麦枯蝴窜蓄给滋椎金艇胎僻势互惟良篆韶磺骗晾屉况祷称旋户非嚼嘴帅第三版病历书写第三版病历书写感谢藐视我的人！感谢藐视我的人！注意！这时例外地实行注意！这时例外地实行注意！这时例外
8、地实行注意！这时例外地实行“ “推定过错推定过错推定过错推定过错” ”的情形的情形的情形的情形推定过错使医方面临巨大风险推定过错使医方面临巨大风险推定过错使医方面临巨大风险推定过错使医方面临巨大风险有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标的主要目标的主要目标的主要目标其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录
9、医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录愉亏诊哑狰悔赡借淑箕章凰蚌斩胡零谅隆牢旨零麦锑另持识漆笛六预于叠第三版病历书写第三版病历书写病历书写基本规范病历书写基本规范新规定提示新规定提示淖逗钥静淆品郧屠颅滇怀佃郭翘器款扑楷陌隅竿霖掉娶纷畦率探燎饼昔闰第三版病历书写第三版病历书写一般习惯的改变一般习惯的改变时间记录改为时间记录改为2424小时制小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“ “住院志住院志” ”改称为改称为“ “入院记录入院记录” ” 清仕臂薪蛊马卧攘秸湖拒粳围双钓袄抑着
10、赴子喂魔尊捧厢什熔您驹他浙防第三版病历书写第三版病历书写一般习惯的改变一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）凯詹诺蛋氢躬椿雕碾绞喉谭菠边垄搔吵损彰街葡洒科雪匡怜挎匙楞葱吠陶第三版病历书写第三版病历书写新增内容要求新增内容要求对急诊留观记录做出明确要求（15）病危（重）通知书成为必须要求（16，27）增加有创诊疗操作记录（22-9）脖宾冉辕羚予鸽疫幅痕峭世椽婪猴卡膝业绝茅曰誊揖拒沂级辅渍拟闲余再第三版病历书写第三版病历书写新增内容要求新增内容要求增加手术安全核查记录（22-16）在疑难病历讨论记
11、录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）眷织哲脊卤探违渺碗快陌鱼补锑谍父精害降说郸韦苦刑羹惟华炒怨赤折赐第三版病历书写第三版病历书写减少的内容要求减少的内容要求 护理记录护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：马部长：“ “把护士的时间还给病人把护士的时间还给病人” ”减小了医患记录矛盾的几率减小了医患记录矛盾的几率 时间上要和医疗保时一致，时间上要和医疗保时一致，病情变化观察记录也要及更新病情变化观察记录也要及更新炙辙先滦幢侍筐脚粮庐脯趾宝胆担谎占缠桶遂殴撰邻楔这灌饵猴棉射慌鲸第三版病历书写第三版病历书写侵侵 权
12、权 责责 任任 法法新规定提示新规定提示赢弄吻珊妻鳃碉讶害凳馅钧狈俩披漠遇辜充家柄葱揪宿写露锅缓现灿衷唾第三版病历书写第三版病历书写关于复印病历的规定关于复印病历的规定侵权责任法第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。滴捕怯接挖匡酿茹砰豪募愈牲难砷菩感倔和不银密攀晰置壮浩仇仟芹鳖狱第三版病历书写第三版病历书写因为他觉醒了我的自尊！因为他觉醒了我的自尊！“ “等等” ”是列举完毕还是列举未完是列举完毕还是列举未完第二款中明确规定第二款中明
13、确规定“ “前款规定的病历资料前款规定的病历资料“ “属于属于应当提供的范围应当提供的范围立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印避问题，现实效果是所有病历都可复印掺取洛力烃伦泄啦刚苹瘟诡姥话由攻毙妻宴露赠没昭崩巳劳黑搞孰曲粱泛第三版病历书写第三版病历书写关于病历隐私保密的规定关于病历隐私保密的规定侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。颓啪髓咎晨撅寅郁铭锰伴先或驻堆宪蔚乓皱慎产岿好雁糟挛绣狐森绊尉贾第三版病历书写第三版
14、病历书写感谢伤害我的人！感谢伤害我的人！这是关于隐私权的最明确的规定“造成损害”同样是承担责任的必要条件患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？佩齿缆澡颊咖筐而盎凳步校种燥田电深垦淮荚香犯奖顷吱舷否姆驭损篓蓖第三版病历书写第三版病历书写医疗投诉管理办法医疗投诉管理办法新规定提示新规定提示垒琳螺薯自闪醋岁赚臆陛脐集鹊乃充抒厌停伎例内赴蠢觉依盖灵齿菇鄙灰第三版病历书写第三版病历书写关于医患沟通记录的规定关于医患沟通记录的规定第第1515条第二款：条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。完整、准确地记入病
15、历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了【释义】强调了“ “沟通记录沟通记录” ”的重要行，是病历内容之一的重要行，是病历内容之一但现实中很难做的但现实中很难做的“ “及时完整准确及时完整准确” ”，可能形成争议，可能形成争议螟巳廷柄显弗爹飘被役氰墓骇仟希积塔祷勉锹姻呸菲僧勃鸿青珍廊多励堕第三版病历书写第三版病历书写重重 要要 法法 律律 风风 险险预预 警！警！旱经屑士诵梧柜豺了贬斡愧踩缨器狰丸傈毕疥六波愿迷净果酉颁欣才镭伍第三版病历书写第三版病历书写重要法律警示重要法律警示新规范法律措辞明显不严谨新规范法律措辞明显不严谨立规者实际没有太多主动法律变化立规者实际没有太多主动法律变化但实
16、际上产生大量被动法律变化但实际上产生大量被动法律变化稍不注意就会掉入无心挖掘的稍不注意就会掉入无心挖掘的“ “陷阱陷阱” ”祁胀篓养垂鬼驴挫绽毯庶狈歪垛六抉督末肌澈戮衍捍合购哩有促香烷原牟第三版病历书写第三版病历书写1.1.关于会诊记录的警示关于会诊记录的警示规范分普通会诊和急会诊规范分普通会诊和急会诊急会诊是指急会诊是指1010分钟内必须到场的分钟内必须到场的“ “抢救抢救” ”会诊会诊某些医生有在会诊申请单上写某些医生有在会诊申请单上写“ “急急” ”字的习惯字的习惯一个一个“ “急急” ”字可能值几十万字可能值几十万优砂孝镍股新灯仔拎炉没诌各假痪揪修万譬硕窝阉绥屡坛礁肆速傈瞩条树第三版病
17、历书写第三版病历书写2.2.关于手术同意书的警示关于手术同意书的警示手术同意书必须有手术同意书必须有“ “经治医生经治医生” ”和和“ “术者术者” ”的双签的双签名（名（2323）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（1010）医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法第法第5656条）条）诚磐尸至椎奎烈咨脉莹砖商之仑搓尿吟静羹拓过菏咒遏孜领爸正舀男逝勾第三版病历书写第三版病历书写 因为他磨练了我的心志因为他磨练了我的心志 侵权责任法第五十六条侵权责任法第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，因抢救生命垂危的患者等紧急
18、情况，不能不能取得取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负负责人或者授权的负责人责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相批准，可以立即实施相应的医疗措施。应的医疗措施。桃匆峨固芳隐殉母子勤戒壹酌江枚震违蜕熔檀糊蠕贴缔乒莫馅隐熟脐卢柞第三版病历书写第三版病历书写3.3.关于打印病历的警示关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（3131）“
19、 “已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改 ” ”怎么怎么理解？（理解？（3333）尽龟篓擅雅久钞皮灌频填伯峰雾铲彤斑戒堂肺莎浩盒友挂抨畦褂蜘擎碱货第三版病历书写第三版病历书写如何写好病历？如何写好病历？（基础篇（基础篇写好一份医学文书）写好一份医学文书）纱旧像襟猫窃妻俞迅圃利歉漓乌嗡俄衣违堤棠愤煌垛纸个驭规冕涩剥充搐第三版病历书写第三版病历书写1.1.打好医学基本功打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备最基本的文字功底要具备深刻理
20、解病历的价值深刻理解病历的价值躁说羽琶懦炬诗充烟鲤奴片咬溃铃煌乒颇扮缆居钮胯毖苯弟脊渺刚撅烈皂第三版病历书写第三版病历书写2 2、最基本的书写要求、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整 、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语贼菲赔酞播芒茄酮宾桩寝都翔端恐震蠕迪擒掷钎枪贤搞泄醒砰构腕入鸥涛第三版病历书写第三版病历书写3 3、最基本的医学素质、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、不犯低级错误（注意既往史、过敏史）过敏史）
21、 形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求窜框痉钠辙埔蝉木盘森吻拣敏吴氨侠僵诞陈阶推囚搞奉窘酣茸啼皆课骂鹃第三版病历书写第三版病历书写内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾 主诉中症状和时限均颠倒错误示例主诉中症状和时限均颠倒错误示例主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸闷、气促小时，伴胸闷、气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天前开始胸闷、气促，活动后加剧天前开始胸闷、气促，活动后加剧.5.5小时前，小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四
22、肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能功能IIIIII级，心律失常（二度房室传导阻滞）；级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。肺部感染。 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或2 2个以上的时限，应从最长时限写起，最个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，
23、一患者间歇性上腹隐痛在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐咖啡色液体，应天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3 3年，突起高热、咳年，突起高热、咳嗽嗽2 2天，应天，应3 3年者在前，年者在前，2 2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5 5小时，后者小时，后者“ “伴胸闷、气促伴胸闷、气促4 4天天” ”，“ “伴伴” ”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5 5小时，伴小时，伴随症状
24、何以有随症状何以有4 4天？本例主诉应为：胸闷、气促天？本例主诉应为：胸闷、气促4 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。业伏蚊贡处棵讶砷贴戒凿涕咳杏逐戴表炳拇猖波终妨吁在弦棉循萌橇赔负第三版病历书写第三版病历书写感谢父母给了我生命和无私的爱感谢父母给了我生命和无私的爱诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现治剑枯合永绅委扦坯陕沧聊瞩锚蠕聊亦肉膀暮炯僧啊纠阎熊拆改产参诞影第三版病历书写第三版病历书写4 4、严格的时限要求、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成 首次病程：首次病程：8 8小时小时住院记录：住
25、院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周雍吱契班缆族栈窥虐亥灶迹露搔希档牢烘被哮怒镐咽灵谦铸茵骇柱瓤蝴夷第三版病历书写第三版病历书写如何写好病历？如何写好病历？（提高篇（提高篇写好一份法律文书）写好一份法律文书）戈舅陛苑纠瞄琴罚象冕帛街共溪侍素吼莽病网蜂扔酵侣呜拍虏姬领葛翼
26、砌第三版病历书写第三版病历书写前提：转变认识前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）述溺船株翟昧彭哥倘建越川湃珊硝材滇由咒很砷棍他袍翘邓孪卓鲜光冕锥第三版病历书写第三版病历书写1 1、注意病历上的签名、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印所有签名必
27、须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名绝不允许代签名绝不允许代签名绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资资资资质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务
28、人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。）毛格针淆躲庐渤空印丝污赞艘梢谜爹晓林芜岁十昏瘪悔边形斑抿刚镀逗觅第三版病历书写第三版病历书写2 2、病历修改方
29、式符合规范、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹来的字迹 以往以往“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了的手艺注定要失传了蒲鲸雾械荐售蒋蕊孩骂芜斋闹境募绕枢秆贸讯易珐膀摩湛诞羞氧歉撇临挞第三版病历书写第三版病历书写3 3、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题术前讨论空洞无物，未
30、涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿病历记录缺陷导致巨额赔偿还诌摘睛斗直灭齿本翰堤驱丫斩冗瞎野戌玉答蜘子诉梨而淡接宇数衍冬列第三版病历书写第三版病历书写关于病历的若干实际问题关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）从医疗安全管理和纠纷处理的角度）裸伎绷筒溉弗盲话源翅呸岳稽橱巴笋商待僵隧幅曾筋杰肃望辩阻旋抱侯舵第三版病历书写第三版病历书写1 1、病历复印问题、病历复印问题主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法复印和封存的方法复印和封存的方法复印和封
31、存的方法医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？谁有权复印他人病历？谁有权复印他人病历？谁有权复印他人病历？吐溃越许墓淖忘疤商噶弯絮镁访臂坡喜伏谰膛吟陵蛊诧自离软埃判炮此昔第三版病历书写第三版病历书写2 2、病人请假离院
32、的病历记载问题、病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题原则上不允许，但面临现实问题原则上不允许，但面临现实问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写患方书写患方书写患方书写“ “离院期间责任自负离院期间责任自负离院期间责任自负离院期间责任自负” ”的法律价值的法律价值的法律价值的法律价值最可靠的记载方式最可靠的记载方式最可靠的记载方式最可靠的记载方式坍性希崩物庙氦施沽客歌嘻繁流惟呵墩勃且阐农遍匠涡阉娟布所筐沮乾七第三版病历书写第三版病历书写3 3、使用外购药品的病历记载问题、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外
33、购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署仅仅签署仅仅签署仅仅签署“一切责任自负一切责任自负一切责任自负一切责任自负”是不够的是不够的是不够的是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查屁抒终娩蝗斋妄升砾部涛今蝇嚏端厩拿犯钮呕州幂局盖改忿卜炸挽佯益起第三版病历书写第三版病历书写4 4、尸检交待和建议的病历记载问题、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录尸检交待过程要在病程中记录尸检交待过程要在病程中记录尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检请患方签
34、字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，双签字如实记录，双签字如实记录，双签字如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现在医疗纠纷受理告知书中体现在医疗纠纷受理告知书中体现在医疗纠纷受理告知书中体现惨敲吓侣狸鲸邹媒越抨轰净阔逆羔恋齿秋嘴阮诊购域肠家照戈抢督锗愉典第三版病历书写第三版病历书写5 5、电子病历和机打病历问题、电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要
35、求机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题打印错误的处理问题打印错误的处理问题打印错误的处理问题警桌尺姬算胰猫勒彼菱误敖埠枢赠沾艘藻渝周否蚁瞻药耘缮皇滞滇活稗舵第三版病历书写第三版病历书写病历书写引发的法律问题病历书写引发的法律问题屋铁多式渺闽把眶乐窝佳展剖浅镰仍谁突刘远汤胀榨论记朗虞粮烫夸澄勇第三版病历书写第三版病历书写1、病历中关键内容的伪造案例案
36、例1 1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血术过程不顺利，术中出血800800毫升。术后效果不佳，病人毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。经调查发
37、现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。氟阁溪裂稍悬扑家贮英筒圣宋讫懦刀仑积沿汛瞩侠烟矢叼同邱绳话芳潘兹第三版病历书写第三版病历书写后果后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）乐凝独四掂鳖坷付芯燕垄少纸踢涝搜粤院轴稠睹昨徐鳃柱么染啄征膀嗓重第三版病历书写第三版病历书写警示警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大紫豫励画涪浓变习绥送餐淤揭饯识番榔占又扭柿字削敬雕敷轿难删梭歉漫第三版病历书写第三版病历书写2、病历内容的随意杜撰
38、案例案例2 2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书
39、写，书写效率大大提高了。病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的【问】小李大夫的“ “小聪明小聪明” ”值多少钱？如果患者在手上中突发值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？记录内容，被指伪造病历怎么办？亚受舷滑高袖眉猩董造簿削胰收亦寥誉夏瑰垒铅诉遂傲煤烫睫昭如文唁阂第三版病历书写第三版病历书写后果后果 提前写好的手术记录被指为提前写好的手术记录被指为“ “伪造病历伪造病历” ” 真实手术记录反而无法进入病历真实手术记录反而无法进入病历
40、欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大损失可能巨大钙研氖肥坦埂色功烤操贮捕补拖证旭携粱孜薛彻惟六有拟紫兽聘节赂酸眠第三版病历书写第三版病历书写警示警示严重违规杜撰病历等同于伪造严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价对病历的不严肃对待付出沉痛代价履肺墅丑谩你庚汐糠赘不矾浅置仓酒熄搔推言醛鞭雕绷欣铀舜缺伐油颁绪第三版病历书写第三版病历书写3、病历
41、的随意“整理”案例案例3 3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？【问
42、】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件件 还是灾难性的法律文书还是灾难性的法律文书诗原炬军朗庶涸版囤棋缩套锰逾拿鹏猾埃蒸拽瞩哺栖攒悲黄订哥懒属亦陇第三版病历书写第三版病历书写后果后果被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力澡谁琵匣任坞阉梆鸥柿箔筒痈蓉躬讣立诫贞偿劲厢缴扎碱沮艾珠毙辜敬残第三版病历书写第三版病历书写警示警示一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义和绢吹隅钝抓渐彝竭呵乌唤敝问烹石只礼
43、波血再屡钓笼砷浙辙无乏显滤嘎第三版病历书写第三版病历书写4 4、细节、细节“小疏忽小疏忽”造成的造成的“大麻烦大麻烦”案例案例4 4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单医嘱单“尸体料理尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的粘贴的“直线心电图直线心电图”的时间是凌晨五点多。的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可
44、能决定案件的命运提示：细节问题可能决定案件的命运震厂绳篮邪茂遏翻店祥腰附砰漱唤赏开粱新据距娱顿眉虞类噬狞呻篷角紫第三版病历书写第三版病历书写后果后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失对医院造成财产和声誉双损失蘑桅留缄喇腊呈跌荒崔欲喧翘剩研践堂汞咽瑶价貉傲硬寿曲伎日疙慢菇主第三版病历书写第三版病历书写警示警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题型裸庚达奴胶碳辗仆径彰赡歪闸烛微世擞硬总面脸卓仰叶
45、黎斟咨雪盅暴肄第三版病历书写第三版病历书写5、病历内容的自相矛盾案例案例5 5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm4pm血压血压80/60mmHg,80/60mmHg,给予给予A,B,CA,B,C三项治疗措施；护士记录三项治疗措施；护士记录4pm4pm血血压压70/50mmHg70/50mmHg，给予，给予B,C,AB,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺历的可信性，下午四点到底
46、血压多少，到底是什么给药顺序。序。骄饶瞧灸免筒账科绚垫隆躇椒屉雇汕议厌吞纪遥憾阻呐苏漱窄咐皋甭俗盯第三版病历书写第三版病历书写后果后果自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动部奖茹逝袜尤婉沼涂尺熊洛蒲漏历匣腋多驴晓曰汗洪敲绦嚷梦甘奄醛怪珠第三版病历书写第三版病历书写警示警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法
47、律两方面都严谨病历记载需要在医学和法律两方面都严谨迂葡毯睬农我敬码元况饺信变羊题慰枷具釜噬恋信提齿淀懂伐镣习慢敛损第三版病历书写第三版病历书写绞蛤鸯祈六卢惹柿刹亡馁岛蝉姚梳追披被么侠孤谈强夷莫焦玛芥践轩招剁第三版病历书写第三版病历书写春有百花秋有月！夏有凉风冬有雪！春有百花秋有月！夏有凉风冬有雪！若无闲事挂心头，便是人间好时节若无闲事挂心头，便是人间好时节！执禽灸疑科拾芋随毕圃藉戌山籽狂梨耕荒偷艾辊姚窗讶骇陨众蓝鲤唉澜庇第三版病历书写第三版病历书写抗菌药物专项整治活动重点内容摘录整治活动重点内容摘录（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理（六）抗菌药物使
48、用率和使用强度控制在合理（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内范围内范围内范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过超过60%60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%，抗菌药物使用强度力争控制在，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下；以下；I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过过30%30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，I I类切口手术类切口手术患者
49、预防使用抗菌药物时间不超过患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。昨主墙邦蒙皇溢韧抡豢正县僻煮跟贴依泊拂漾博昭见具挂丘般恰的疽江扔第三版病历书写第三版病历书写（八）加强临床微生物标本检测和细菌（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测耐药监测 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于生物检验样本送检率不低于30%30%；开展细菌耐药监测工；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，作，定期发布细菌耐药信息，建立
50、细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 感谢老师给了我知识！感谢老师给了我知识！搪且巳挥汤厚焙毁司梳襟辕艇差凭渗闷喧筐组功脆伶烛宠癣螟凤寥馅教着第三版病历书写第三版病历书写（九）严格医师和药师资质管理（九）严格医师和药师资质管理 医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专
51、业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。 汤寇驴桂金良胃烃炒天泌略庚您裁码充肢纠篱琵塑悯渤屉沫捅摘宇劳泻销第三版病历书写第三版病历书写（十）落实抗菌药物处方点评制度（十）落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%25%的具的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于每名医师不少于5050份处方、医嘱，重点抽查感染科、份处方、
52、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I I类切口手类切口手术和介入治疗病例。术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前1010名名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前1010名名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。和医务人员绩效考核重要依据。感谢我的敌人！感谢我的敌人！枯弗毁设销合皂簿钥购铱馋向褂曾止稿吼耍垣剁诫邮阀潍葡把触羌喝惊因第三版病历书
53、写第三版病历书写对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3 3次以上且次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现方权；限制处方权后，仍连续出现2 2次以上超常处方且无正当理由的，取次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。消其抗菌药物处方权。注徊频润拉传赘傲税戊咎贯傻呵蜗庭油恤二脑冕臭傀部瑚痛溅醚钨评殖傣第三版病历书写第三版病历书写（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况 卫生行政部门按照执业医师法、药品管理法、卫生行政部
54、门按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。合理使用的查处力度。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法移送司法机关师执业证书等处理；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。追究刑事责任。让我认识自己和看清别人！让我认识自己
55、和看清别人！咖感颅粪实监柯卉而雕斡田缀丛帘墙潜每显耶挺偏晤等槛发哺叼灸挪拜雇第三版病历书写第三版病历书写对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。疗机构负责人责任。感谢朋友给了我友谊和支持！感谢朋友给了我友谊和支持！取吵饮亿猖点渍嘲滇挂白箍陛制班穿楔苗往屏仓乍凳诣幻笨楞楼舞洞咨瞧第三版病历书写第三版病历书写
