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1、走出心力衰竭诊治误区走出心力衰竭诊治误区 规范心力衰竭诊治规范心力衰竭诊治云南心血管病医院心内科云南心血管病医院心内科内容简介内容简介l钠水潴留的体检和评价钠水潴留的体检和评价l心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断l钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗l心力衰竭患者的出院后管理心力衰竭患者的出院后管理心力衰竭心力衰竭1.1.钠水潴留的体检钠水潴留的体检- -检查水肿的检查水肿的规范性规范性 相关知识相关知识 下垂性水肿发生颈静脉充盈和肝脏肿大之后，下垂性水肿发生颈静脉充盈和肝脏肿大之后，是右心衰竭的典型体征，也发生在左心衰是右心衰竭的典型体征，也发生在左心衰竭已久的患者。竭已久的患者。 体液潴留超越体液潴留超
2、越5kg 以上，体重添加以上，体重添加10% 起床活动者，水肿在足、踝和胫前较明显起床活动者，水肿在足、踝和胫前较明显 仰卧体位者，那么以骶骨和大腿内侧较显著仰卧体位者，那么以骶骨和大腿内侧较显著钠水潴留钠水潴留水肿检查时存在的问题水肿检查时存在的问题p如今本科如今本科对对下肢水肿体检无规范下肢水肿体检无规范性描画性描画p患者从下肢肿胀，下患者从下肢肿胀，下午或活动后鞋子变紧午或活动后鞋子变紧p 或者下肢浮肿或者下肢浮肿p 患者本人、资深医师患者本人、资深医师和住院医师指压水肿和住院医师指压水肿部位时间无明显差别部位时间无明显差别引荐方法引荐方法 用指端加压时应维持压用指端加压时应维持压力约力
3、约10S，该时皮下水，该时皮下水肿可出现凹陷，称之肿可出现凹陷，称之为凹陷性水肿为凹陷性水肿 摘自摘自董承琅等篇董承琅等篇水肿检查水肿检查钠水潴留的体检钠水潴留的体检- -颈静脉检查的颈静脉检查的重要性重要性钠水潴留的体检钠水潴留的体检- -颈静脉检查的颈静脉检查的重要性重要性p根据颈静脉充盈、搏动的程度，可以间接推测中根据颈静脉充盈、搏动的程度，可以间接推测中心静脉压的程度。心静脉压的程度。p估计丈量方法胸骨角在平卧位、半卧位和坐位，估计丈量方法胸骨角在平卧位、半卧位和坐位，胸骨角均在右心房中心之上约胸骨角均在右心房中心之上约5cm.p颈静脉血柱搏动点程度线与胸骨柄体角胸骨角颈静脉血柱搏动点
4、程度线与胸骨柄体角胸骨角程度线高度为超越胸柄线之压程度线高度为超越胸柄线之压p中心静脉压中心静脉压=超越胸柄线血柱高度超越胸柄线血柱高度cm+ 5cm p 中心静脉压中心静脉压钠水潴留的体检钠水潴留的体检- -颈静脉检查的颈静脉检查的重要性重要性p双侧颈静脉膨胀而无肝肿大和明显下肢水肿应思双侧颈静脉膨胀而无肝肿大和明显下肢水肿应思索上腔静脉梗阻。索上腔静脉梗阻。p 单从左测颈部推测静脉压能够导致错误，呼气时单从左测颈部推测静脉压能够导致错误，呼气时左无名静脉被挤压于自动脉弓与胸骨柄之间，为左无名静脉被挤压于自动脉弓与胸骨柄之间，为静脉压假性升高。静脉压假性升高。p 平卧位时颈静脉充盈不明显，取
5、头低足高体位察平卧位时颈静脉充盈不明显，取头低足高体位察看颈静脉充盈情况。看颈静脉充盈情况。p中心静脉压中心静脉压5cm血容量缺乏，血容量缺乏，10cm能够能够HF本卷须知和临床意义本卷须知和临床意义钠水潴留的体检钠水潴留的体检- -肺部体检肺部体检p左心衰竭时，当肺毛细血管全部扩张可包左心衰竭时，当肺毛细血管全部扩张可包容全身血量的二分之一。容全身血量的二分之一。p 当左心房、肺静脉和肺毛细血管压增高，当左心房、肺静脉和肺毛细血管压增高，出现肺间质和肺血管周围水肿，由于肺底出现肺间质和肺血管周围水肿，由于肺底静水压较高，水肿在两肺底较为明显。静水压较高，水肿在两肺底较为明显。p当肺毛细血管压
6、达当肺毛细血管压达2.39-3.05kPa,肺血管阴肺血管阴影表现肺尖部粗大，肺底变细影表现肺尖部粗大，肺底变细-灌注头向化灌注头向化 肺淤血肺淤血钠水潴留的体检钠水潴留的体检- -肺部体检肺部体检p双下肺炎或右下肺炎由于与双肺底水肿或双下肺炎或右下肺炎由于与双肺底水肿或右下肺水肿右下肺水肿X线表现类似，临床医生要结合线表现类似，临床医生要结合呼吸道表现、心电图、心脏超声、实验室呼吸道表现、心电图、心脏超声、实验室检查，必要时在短期内抗感染和检查，必要时在短期内抗感染和/或强心、或强心、利尿后复查胸片做出鉴别诊断。利尿后复查胸片做出鉴别诊断。双下肺炎的临床鉴别双下肺炎的临床鉴别钠潴留分数钠潴留
7、分数2.心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断-心力衰竭的定心力衰竭的定义义 心力衰竭心力衰竭- -目前学术界尚无一致定义。目前学术界尚无一致定义。 美国心脏协会：为一种复杂临床综合征，心脏构造和功能美国心脏协会：为一种复杂临床综合征，心脏构造和功能异常损害了心室充盈和供血功能，主要表现为气促、疲劳异常损害了心室充盈和供血功能，主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的任务才干和生活质量。和体液潴留，最终损害了患者的任务才干和生活质量。 欧洲心脏病学会：欧洲心脏病学会：静息或劳力时出现心力衰竭的病症；静息或劳力时出现心力衰竭的病症；静息时心功能不全的客观根据；静息时心功能不全的客观根据；对心力衰竭
8、治疗的反对心力衰竭治疗的反映留意力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断。映留意力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断。 FraminghamFramingham心力衰竭诊断规范心力衰竭诊断规范p 该规范主要适用于流行病学研讨和临床研讨该规范主要适用于流行病学研讨和临床研讨p 没有血流动力学没有血流动力学p 部分心力衰竭病人被漏诊部分心力衰竭病人被漏诊p 具有两项主要条件或一项主要条件及两项次要条具有两项主要条件或一项主要条件及两项次要条件可确诊件可确诊 规范的优缺陷规范的优缺陷左左边边为为主主要要条条件件右右边边为为次次要要条条件件BostonBoston心力衰竭诊断规范心力衰竭诊断规范p1985
9、年年Carlson以肺毛细血管楔嵌压大于以肺毛细血管楔嵌压大于12mmHg作为诊断诊断心力衰竭诊断规范作为诊断诊断心力衰竭诊断规范pLVEL40%患者，有患者，有20%被漏诊被漏诊p不适宜早期心力衰竭诊断不适宜早期心力衰竭诊断p总积分总积分8分可诊断为充血性心力衰竭，总分可诊断为充血性心力衰竭，总积分积分5-7分，可疑分，可疑HF，少于，少于4分无心力衰竭分无心力衰竭规范的优缺陷规范的优缺陷条件条件 评分评分病史病史 休憩形状下呼吸困难休憩形状下呼吸困难 4 端坐呼吸端坐呼吸 4 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 3 平地平地 呼吸困难呼吸困难 2 爬坡时呼吸困难爬坡时呼吸困难 1物理检查
10、物理检查 心率异常心率异常 12 90 100bpm 1 100bpm 2 颈静脉升高颈静脉升高 15cmH2O 215cmH2O伴肝大或浮伴肝大或浮肿肿 3肺部罗音肺部罗音 1 2 仅肺底部仅肺底部 1 超肺底部超肺底部 2哮鸣音哮鸣音 3第三心音第三心音 3胸部胸部X线检查线检查肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 4间质性肺水肿间质性肺水肿 3双侧胸腔积液双侧胸腔积液 2心胸比率心胸比率0。5 3肺尖部血流重分布肺尖部血流重分布 23.钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-饮食疗法饮食疗法p 钠摄入量限制是控制充血性心力衰竭最适当的方法：相关缘由p 轻度心衰，肾排钠降低，左心收缩和舒张末压随盐负荷添加，而L
11、VEF、SV和心房利钠肽不随盐负荷添加，添加钠潴留。p 钠盐摄入添加而需求添加利尿剂剂量，排尿较多引起乏力，低钾和低纳，水肿再现盐负荷添加盐负荷添加钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-饮食疗法饮食疗法p如严厉控制钠的摄入，摄入水反而有利尿如严厉控制钠的摄入，摄入水反而有利尿作用。作用。p25%医生以为心衰患者应限制在医生以为心衰患者应限制在2g以下以下p33%医生以为心功能医生以为心功能级应无盐饮食级应无盐饮食p重度心衰伴恶液质重度心衰伴恶液质,同时运用大量利尿剂时同时运用大量利尿剂时限制在限制在2g以下是可以接受的以下是可以接受的低盐饮食低盐饮食钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-饮食疗法饮食疗法p一小
12、牙膏平盖食盐量为一克一小牙膏平盖食盐量为一克p在制好在制好 、未加盐的菜上撒一克盐可保证菜、未加盐的菜上撒一克盐可保证菜的味道可口的味道可口p能按时服强效利尿的患者可适度摄入钠盐能按时服强效利尿的患者可适度摄入钠盐p防止含钠的糕点、作料等的大量摄入防止含钠的糕点、作料等的大量摄入限制钠摄入的方法限制钠摄入的方法钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗p每潴留每潴留7g7g氯化钠，体内将潴留氯化钠，体内将潴留1L1L水水p部分糖尿病病人输入生理盐水，如：部分糖尿病病人输入生理盐水，如：p 抗生素组生理盐水抗生素组生理盐水: 200ml: 200mlp 扩管药组生理盐水扩管药组生理盐水: 250ml: 250
13、mlp 营养心肌组生理盐水营养心肌组生理盐水 250ml 250mlp 暂时补钾组生理盐水暂时补钾组生理盐水 250ml 250mlp 输入盐负荷约输入盐负荷约9.5g,9.5g,每日中等至大量盐负荷每日中等至大量盐负荷临床常见问题临床常见问题钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-水的摄入水的摄入p严厉的低钠饮食，摄入大量那么有利尿作严厉的低钠饮食，摄入大量那么有利尿作用用p低钠饮食，摄入低钠饮食，摄入2000-3000ml水，那么钠和水，那么钠和水排除较正常水排除较正常1500尿量为高尿量为高p低钠饮食时摄入低钠饮食时摄入3000ml水的并不能使钠和水的并不能使钠和水净排量添加水净排量添加p稀释性低
14、钠，摄入的水量应控制在稀释性低钠，摄入的水量应控制在1000ml水的合理摄入水的合理摄入钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-利尿药物治疗利尿药物治疗p对对于于心心衰衰病病症症改改善善，利利尿尿剂剂比比任任何何药药物物有有效效，几几小小时时或或几几天天内内缓缓解解肺肺水水肿肿和和周周围围水水肿肿，而而洋洋地地黄黄类类药药物物、 A AC CE EI I或或受受体体阻阻滞滞剂剂的的效效果果需需几几周周甚甚至至几几个个月月才才干干显显示示出出来来p利利尿尿剂剂是是独独一一能能控控制制心心衰衰患患者者钠钠水水潴潴留留的的药药物物，试试图图以以 A A C C E E I I/ / 受受体体阻阻滞滞剂剂完完全
15、全取取代代利利尿尿剂剂能能够够会会导导致致肺肺水水肿肿和和周周围围血血管管充充血血利尿剂在心衰治疗中位置利尿剂在心衰治疗中位置钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-利尿药物治疗利尿药物治疗p适当运用利尿剂是治疗心衰药物胜利运用适当运用利尿剂是治疗心衰药物胜利运用的关键，利尿剂运用剂量过低会导致钠水的关键，利尿剂运用剂量过低会导致钠水潴留，减低患者对潴留，减低患者对ACEIACEI的反响，添加的反响，添加受受体阻滞剂的危险；利尿剂运用剂量过量，体阻滞剂的危险；利尿剂运用剂量过量，导致血容量过低，运用导致血容量过低，运用ACEIACEI出现低血压和出现低血压和肾灌注缺乏，活神经内分泌系统。肾灌注缺乏，活神
16、经内分泌系统。利尿剂在治疗心衰中的位置利尿剂在治疗心衰中的位置钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-利尿药的选用利尿药的选用原那么原那么按心衰程度按心衰程度1.轻度心衰轻度心衰 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂2.中度心衰中度心衰 噻嗪类加保钾利尿剂噻嗪类加保钾利尿剂 效差，改用泮利尿剂效差，改用泮利尿剂3.中度心衰中度心衰 泮利尿剂加噻嗪类利尿泮利尿剂加噻嗪类利尿剂剂4.极重度心衰极重度心衰 泮加噻嗪加保钾利尿剂泮加噻嗪加保钾利尿剂 加氨茶碱加糖皮质激素加氨茶碱加糖皮质激素按不同疾病按不同疾病1.高血压性心脏病高血压性心脏病 慢性慢性HF选噻嗪类利尿剂选噻嗪类利尿剂 急性急性HF泮利尿剂泮利尿剂2.结合瓣膜
17、病结合瓣膜病 首选噻嗪类利尿剂首选噻嗪类利尿剂 无效泮利尿剂无效泮利尿剂3.AMI并急性并急性HF 首选噻嗪类利尿剂首选噻嗪类利尿剂4.AMI并急性并急性HF并低血压并低血压 或休克或休克 钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-利尿药物疗效利尿药物疗效目的目的1.1.尿量多，水肿衰退或尿量多，水肿衰退或消逝消逝2.2.体重减轻可反映利尿体重减轻可反映利尿剂，体重每日增重剂，体重每日增重1-1-2kg,2kg,能够有利尿不够能够有利尿不够3.3.尿量日渐减少，尿比尿量日渐减少，尿比重不断增高，预示心重不断增高，预示心衰仍在开展，反之心衰仍在开展，反之心衰心衰逐渐好转衰心衰逐渐好转4.4.呼吸频率是判别利
18、尿剂、呼吸频率是判别利尿剂、心衰疗效的指征，心衰疗效的指征， 5.5.肝脏大小和压痛反映右肝脏大小和压痛反映右心功能和利尿剂心功能和利尿剂6.6.低血压反映低血容量低血压反映低血容量7.7.钠潴留积分钠潴留积分利尿药物疗效目的利尿药物疗效目的钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-利尿药物所致利尿药物所致低钠血症低钠血症n低钠血症引起患者疲倦、头晕、食欲下降低钠血症引起患者疲倦、头晕、食欲下降n 引起缘由引起缘由n 饮食不正常饮食不正常n 多种内分泌激素异常多种内分泌激素异常n 利尿药和利尿药和ACEIACEIn 低钠血症低钠血症缺钠性和稀释性低钠血症的鉴别诊断缺钠性和稀释性低钠血症的鉴别诊断低钠血症低
19、钠血症钠水潴留的治疗钠水潴留的治疗-低钠血症治疗低钠血症治疗缺钠性低钠血症的治疗缺钠性低钠血症的治疗 结合运用速尿和高渗盐水结合运用速尿和高渗盐水 入液量为入液量为1000ml 补盐量补盐量(g)=(142mmol/L-实测血清钠浓度实测血清钠浓度) 0.2体重体重(kg)/17 第一天输入补充钠盐量第一天输入补充钠盐量1/41/3 第二天根据患者的耐受情第二天根据患者的耐受情况和血清钠浓度决议况和血清钠浓度决议稀释性低钠血症的治疗稀释性低钠血症的治疗 浸透性利尿剂优于其他浸透性利尿剂优于其他利尿剂利尿剂 23小时内静滴小时内静滴100250甘露醇甘露醇 输注一半时用强心药输注一半时用强心药 (西地兰或安茶碱西地兰或安茶碱) 1020分钟后根据情况分钟后根据情况 注射速尿注射速尿100200mg 是上述过程中运用多巴是上述过程中运用多巴安安 效果更好效果更好钠水潴留和利尿剂所致食欲不振钠水潴留和利尿剂所致食欲不振p水溶性维生素水溶性维生素B1的缺乏是能够缘由的缺乏是能够缘由p 摄入减少摄入减少p 需求增多需求增多p 排泄添加排泄添加p胃肠淤血胃肠淤血p低钠血症低钠血症p 食欲不振食欲不振4.心力衰竭患者的出院后管理
