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1、儿科血管活性药物的临床应用 前 言 危重病救治除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。 随着临床危重病监测技术的不断发展，特别是血流动力学监测技术的不断完善和深入，血管活性药物日益广泛而安全地应用于临床危重病救治。定 义n血管活性药 通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。分分 类类n血管收缩药：收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。以去甲肾上腺素为代表。n血管扩张药：能解除血管痉挛，使微循环灌
2、注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。以酚妥拉明为代表。 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。n以药物临床实际的主要作用为依据， 将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类； 由于药物作用的多样性，血管活性药中兼具升降血压和增强心肌收缩力。n目前国内应用的血管活性药物有三类：目前国内应用的血管活性药物有三类：(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；交感肾上腺能神经兴奋剂；(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；交感肾上腺能神经阻滞剂；(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。副交感胆碱能神经阻滞剂。
3、血管调控的药理作用药理作用 主要改变血管平滑肌张力l影响心脏前负荷影响心脏前负荷： 改变静脉系统的容量l影响心脏后负荷影响心脏后负荷： 改变全身血管阻力（SVR ）l影响心率：影响心率：心脏变时效应l影响心肌收缩力影响心肌收缩力 调控血压、心输出量调控血压、心输出量药理作用间接间接 调控调控神经调控神经调控 NO的作用的作用血管受体调控血管受体调控血管血管 调控药物调控药物药理作用药理作用受体的作用 1在心肌：在心肌：正肌力作用正肌力作用 负时性作用负时性作用 在血管在血管:主要是缩主要是缩 血管作用。血管作用。 1正肌力作用正肌力作用正时性作用正时性作用（心肌收缩（心肌收缩力增强，力增强，心
4、率和传导心率和传导加快）加快） 2 血管扩张血管扩张 支气管支气管及胃肠平滑肌松弛及胃肠平滑肌松弛 ，其他作用：脂肪代其他作用：脂肪代谢、糖原分解谢、糖原分解 促进钾向细胞内迁促进钾向细胞内迁移移 其降低血钾的作其降低血钾的作用在缺血心肌可引用在缺血心肌可引发心律失常发心律失常 DA 2促进交感促进交感神经末梢神经末梢释放去甲释放去甲肾上腺素肾上腺素DA 1肾、冠脉、肾、冠脉、脑、肠系膜脑、肠系膜血管扩张和血管扩张和心房利钠多心房利钠多肽的释放肽的释放 神经的调控 1神经元末梢的贮神经元末梢的贮存颗粒将去甲存颗粒将去甲 肾肾上腺素（上腺素（NE）释放到突触释放到突触 间隙，间隙，作用于突触后作
5、用于突触后 1受体受体 而发挥缩而发挥缩血管效应。血管效应。2突触前膜的突触前膜的 2 受体兴奋可抑受体兴奋可抑 制制NE的释放的释放3副交感神经释放副交感神经释放的乙酰胆碱作的乙酰胆碱作 用用于于M 2受体也抑受体也抑制制NE的释放。的释放。间接调控 1大多数血管收缩大多数血管收缩剂通过剂通过 释放三磷释放三磷酸肌醇（酸肌醇（IP3） 从而增加细胞浆从而增加细胞浆内的钙离子来发内的钙离子来发挥作用挥作用；2大多数血管扩张大多数血管扩张剂通过增加细胞剂通过增加细胞内内cAMP或或cGMP的的 水平，水平，从而抑制平滑肌从而抑制平滑肌 的收缩机制来发的收缩机制来发挥作用挥作用3ET：血管内皮素：
6、血管内皮素受体受体 ；AT2：血管紧张：血管紧张素素II受体受体 ；A 2：腺苷受体：腺苷受体2亚型；亚型； DA 2：多巴胺受：多巴胺受体亚型体亚型NO调控减少神经末梢去减少神经末梢去甲肾上腺素的释甲肾上腺素的释放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年来被确定是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成, ,通过以下途径引通过以下途径引 起血管扩张起血管扩张激活鸟苷酸环化激活鸟苷酸环化酶促进酶促进 cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 浆内钙离子浆内钙离子水平。许多血管水平。许多血管 扩张剂（如硝普扩张剂（如硝普钠、硝酸甘钠、硝酸甘 油
7、等）油等）都是通过都是通过NO而发而发挥作挥作 用用 常用血管活性药简介常用血管活性药物介绍 多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农米力农 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素 硝普钠硝普钠 酚妥拉明酚妥拉明苄胺唑啉、立其丁苄胺唑啉、立其丁)抗胆碱类药抗胆碱类药 多巴胺（Dopamine,Dopa） 最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、 1 1、 1 1受体，受体，促进内源性去甲肾上腺素释放促进内源性去甲肾上腺素释放n多巴胺是一种经典的拟肾上腺素药物激动剂，多巴胺是一种经典的拟肾上腺素药物激动剂，n根据其特异性、剂量大
8、小。可和其中一种或多种根据其特异性、剂量大小。可和其中一种或多种受体结合，产生不同效应。受体结合，产生不同效应。n多巴胺随剂量的增加而显示不同的受体反应。多巴胺随剂量的增加而显示不同的受体反应。多巴胺（Dopamine,Dopa）小剂量小剂量（5g/kgmin20g/kgmin 20g/kgmin 时作用类似去甲肾上时作用类似去甲肾上腺素腺素多巴胺（Dopamine,Dopa） 适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。在高排低阻时可与缩血管药联合应用，在低排高阻时可与扩血管药联合应用。 近年来研究显示，小剂量多巴胺虽可产生利近年来研究显示，小剂量多巴胺虽可产生利尿作用，但对肾脏
9、无保护功能，不减少肾衰竭死尿作用，但对肾脏无保护功能，不减少肾衰竭死亡率，故不主张采用小剂量治疗感染性休克。亡率，故不主张采用小剂量治疗感染性休克。多巴胺应用中注意1采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大剂量剂量，最大剂量30140160140160次次minmin，或已有心律紊乱者，或已有心律紊乱者禁用；禁用；n由于外周阻力降低，血压下降，故应用前必须扩充血容量。由于外周阻力降低，血压下降，故应用前必须扩充血容量。 作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常以及他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其心脏移植后去神经支
10、配心脏的患者。其 2-受体兴受体兴 奋作用及刺激心房肽奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失异丙肾上腺素可诱发心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脉供血不足者。用于冠脉供血不足者。剂量通常从剂量通常从0.51.0g/kg.min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。 使用时注意使用时注意为防止注射局部为防止注射局部组织坏死，组织坏死，可用中心静脉导可用中心静脉导管方法或选择管方法或选择大静脉给药大静脉给药注
11、意血容量补充注意血容量补充（根据中心静脉压）（根据中心静脉压）小剂量和低浓度小剂量和低浓度给药，不宜长时间给药，不宜长时间持续用药，以免持续用药，以免血管剧烈收缩，血管剧烈收缩，加剧微循环障碍加剧微循环障碍肾上腺素 兼具 -和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时 -AR效应明显，并随剂量增加效应增强心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。 1小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。2中等剂量
12、（0.06-0.09ug/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。3较大剂量时，兴奋 -受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。 4兴奋2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。5使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。 临床应用1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其 -AR兴奋作用，使冠脉灌
13、注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。 国际心肺复苏和心血管急救指南不推荐常规大剂量应用肾上腺素。 2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。 3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。 4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。 5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。 间羟胺间羟胺 又名阿拉明，为效应较强的拟交感胺。 直接兴奋a-受体，主要
14、通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。 临床应用适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。 剂量与用法 28ug/(kgmin）静滴，监测血压水平调节滴速。米力农米力农 是磷酸二酯酶抑制剂，不依赖于受体系统的强心药物，通过提高心肌细胞内CAMP水平来改善心肌收缩和扩张功能，降低体、肺血管阻力，不增加心肌耗氧量，不使动脉压下降。若存在儿茶酚胺抵抗时可选用。 用法： 首剂25-50 ugkg静注，十分钟后以0.250.75ug/(kgmin)静脉
15、滴注维持。硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油n硝普钠为强效、速效血管扩张剂，对阻力血管和容量血管都有扩张作用，可降低心脏前后负荷，对心输出量减低、血管阻力增加、肾上腺素抵抗的低排高阻患儿适用。剂量为0.2-8ug(kg.min)，在充分扩容后从小剂量开始避光使用，每5min增加0.1-0.2 ug(kg.min)，稳定后减量；n硝酸甘油扩张静脉作用大于扩张动脉，剂量为0.110.0ug/(kgmin)。硝普钠 使用时注意使用时注意 易致低血压易致低血压应在血流动力应在血流动力学监测下使用学监测下使用用药时间延长用药时间延长（3天以上）天以上）或剂量过大，或剂量过大，可出现氰化物可出现氰化物中毒或
16、甲状腺中毒或甲状腺功能减退功能减退在避光条件下在避光条件下应用，应用，46h更换更换酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）n为1、2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝 普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。n最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用。n短效受体阻滞剂，作用较弱，维持时间短，静滴停止30min后作用即可消失。n剂量为2-10ug(kgmin)。酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁） 使用时注意使用时注意 防止血压极度下降，防止血压极度下降，加强对血压
17、的监测加强对血压的监测作用短暂，作用短暂，停药后停药后1530分钟即可失效，分钟即可失效，故应持续静脉滴注故应持续静脉滴注用药后病人可以用药后病人可以迅速耐受，只适用迅速耐受，只适用于急性期用药于急性期用药莨菪类药莨菪类药东莨菪碱东莨菪碱阿托品阿托品 山莨菪碱山莨菪碱（654-2）抗胆碱类药抗胆碱类药n其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍。临床主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好。抗胆碱类药 抗休克时的每次静脉注射的剂量：n 阿托品 0.030.1mg/kg或12mg n山莨菪碱 0.51.0mg/kg或2040mg n东莨菪碱 0.0150
18、.03mg/kg或0.30.9mg 用药原则和注意事项血管活性药用药原则 一类一类使血管收缩使血管收缩 一类一类使血管舒张使血管舒张 既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。抗休克抗休克血管收缩药应用指征1 1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间。2 2由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。3 3已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药4 4
19、心源性休克，使用血管收 缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升 时，应选用去甲肾上腺素为好。5 5与血管扩张药联合用药与血管扩张药联合用药 适应症 包括：休克早期。高排低阻型休克。应用血管扩张药，并配合积极补充血容量、纠正酸中毒、强心等综合措施后，休克无好转甚至恶化者；或应用血管扩张药及扩容治疗后，症状有改善，但动脉压仍低者，可用少量血管收缩药。 常用于收缩血管的拟交感神经药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺。 血管扩张药应用指征1 1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发 绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄
20、小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2 2补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。3 3使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。血管扩张药应用指征4 4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。5 5心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。6 6与血管收缩药联合用药。 适应症 包括：低排高阻型休克。有交感神经系统功能亢进的表现，如面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、发绀、脉细、低脉压、毛细血管充盈减少、无尿等。眼底动脉痉挛、心脏指数降低者，中心静脉压正常或较高者。用去甲肾上腺素后血压不见回升，且无其他血压不升的原
21、因者。n常用的血管扩张药有酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠等 。n 原则上先用缩血管药物，后用扩血管药物；n 先多巴胺、多巴酚丁胺，后去甲肾上腺素、肾上腺素。 n 首选中剂量多巴胺或联用多巴酚丁胺以增加心肌收缩力和维持脏器血液灌注，疗效不佳时把多巴胺改为大剂量或改用去甲肾上腺素，以维持血管张力，提高血压，达到疗效后即改为小剂量维持再慢慢撤退。 在休克同时合并脏器功能障碍时，再灵活选用或联用：伴急性肺损伤时，在使用多巴胺和或多巴酚丁胺同时，合并使用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠，以降低肺血管阻力；伴肾损害时，选用小剂量多巴胺维持肾血流保护肾脏，并用去甲肾上腺素维持体循环血压和肾灌注压；伴胃肠功能障
22、碍时，选用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺，以维持肠系膜血流供应；伴脑功能障碍时，在用脱水剂降低颅内压同时选用中剂量多巴胺伴半量间羟胺以增加脑灌注压；临床应用中应注意的问题 1无论何种类型的休克，无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量必须在补充有效血容量基础上酌情使用基础上酌情使用 血管血管活性药。活性药。2应严密观察病情，最应严密观察病情，最好在血流动力学监测好在血流动力学监测下用药。下用药。3血压的显著升高是以增血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，耗氧量为代价， 将患将患者收缩压以维持在正常者收缩压以维持在正常低限以上，如症状改善低限以上，如症状改善不满意，
23、则应采取其他不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂措施，切忌盲目加大剂量量临床应用中应注意的问题 4血管收缩药物作用与剂量有关，开血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微止血管强烈收缩，加剧微 循环障碍，循环障碍，发生严重并发症。发生严重并发症。5血管活性药物药物引起病人突然死血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的亡的最常见原因是对心脏的 效应效应（引起室性心律紊乱）。因此对心（引起室性心律紊乱）。因此对心脏病患者应该特别小心。脏病患者应该特别小
24、心。微泵微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应 用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。血管活性药物在危重病人血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。其应用要求做到精确、安全、有效。药物的稀释n虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.0110g/ (kgmin) 之间，一般用50mL 注射器稀释至50mL基本公式n注射器内加入药物剂量(mg) = 3 (mg) 患者体重( kg) n计算出的血管活性药物一般均稀 释至50 mL，n微
25、泵速度1 mL/ h 即为 1g/(kgmin)。n3为系数，可根据不同的配药浓度，为系数，可根据不同的配药浓度，n对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。举例n患者体重10 kg， 应用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微泵维持 药物剂量 多巴胺( 每支 20 mg/ 2 mL) 剂量= 10 kg 3(mg)=30mg(即 3 mL)配药容量 3 mL(药物液量) + 47 mL(稀释液) = 50 mL微泵速度 微泵4 mL/ h 维持 n由于去甲肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍 n即药物剂
26、量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mg) 或 0.03(mg) n微泵速度1 mL/ h 即为 0.1g/ (kgmin ) 或 0.01g/ (kgmin) 。血管活性药物输注中的注意事项 1因时常使用高浓因时常使用高浓度药物，最好从度药物，最好从中心静脉给药。中心静脉给药。2输注过程中尽量避输注过程中尽量避免经同一通免经同一通 路推路推注其他药物，以防注其他药物，以防积存在积存在 通路中的通路中的高浓度药物被快速高浓度药物被快速推推 入静脉，引起入静脉，引起血流动力学激烈波血流动力学激烈波动动3应用血管活性药物应用血管活性药物注意从低浓度、低注意从低浓度、低速度开始。用药期速度开
27、始。用药期间严密监测血压、间严密监测血压、心率及心律的变化。心率及心律的变化。根据血压、心率和根据血压、心率和心律情心律情 况调整注况调整注射速度，确保药物射速度，确保药物应用的有效剂量应用的有效剂量4多巴胺常用于抗休多巴胺常用于抗休克。休克时组织有克。休克时组织有效循环灌注不足，效循环灌注不足， 血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时药液渗漏，应及时更换输液部位，并更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷采用硫酸镁冷敷。临床应用中应注意的问题 5有些患者对血管活性药有些患者对血管活性药物特别敏感和依物特别敏感和依 赖，极赖，极微
28、量速度的改变或极短微量速度的改变或极短时的中断时的中断 即可引起血压、即可引起血压、心率的大幅度波动，出心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快管及使用中应及时、快速更换药物。速更换药物。6如有两种微泵用药通过如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢输入时。微泵速度过慢 1 mL/ h 1 mL/ h 时时, ,极易引起静极易引起静脉回血及阻塞，可酌情脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释将药液稀释1 12 2 倍，同倍，同时将推入速度增时将推入速度增 加到加到1 12 2 倍倍7在应用血管活性药物在应用血管活性药物时，停用过早或减时，停用过早或减 量量速度过快，易引起停速度过快，易引起停药反应，导致不药反应，导致不 良后良后果。因此，在血管活果。因此，在血管活性药物应用性药物应用 中，应严中，应严格遵守循序渐进原则，格遵守循序渐进原则， 逐渐减量逐渐减量谢谢 谢！谢！
