重症监测治疗与复苏

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1、第八章第八章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏教学目的与要求教学目的与要求l了解了解ICU的意义的意义l了解了解ICU的工作内容的工作内容l了解复苏的概念及其社会意义了解复苏的概念及其社会意义l熟悉心跳呼吸骤停的判断标准熟悉心跳呼吸骤停的判断标准l了解人工呼吸的原理，了解人工呼吸的原理，掌握口对口人工呼吸法掌握口对口人工呼吸法l了解心脏按压的原理了解心脏按压的原理，掌握心脏按压掌握心脏按压l了解脑复苏的意义及处理原则了解脑复苏的意义及处理原则l了解心肺复苏的给药种类、途径和剂量，了解心肺复了解心肺复苏的给药种类、途径和剂量，了解心肺复苏后的处理原则苏后的处理原则第一节第一节 重症监测治疗重

2、症监测治疗l重症监测治疗室重症监测治疗室(intensive care unit, ICU)是是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。测和及时有效治疗的专门单位。l成为一门新的学科：危重病医学（成为一门新的学科：危重病医学（critical care medicine）lICU的种类、规模的种类、规模lICU成员的组成成员的组成康复了康复了!ICUICU的工作内容的工作内容l生理功能进行严密监测，收集临床资料；生理功能进行严密监测，收集临床资料；

3、l作出正确诊断；作出正确诊断；l发现和预测病情变化和发展趋势；发现和预测病情变化和发展趋势；l采取积极有效措施，防止严重病情发展，采取积极有效措施，防止严重病情发展，改善和促进器官功能恢复；改善和促进器官功能恢复；l进行生命支持治疗；进行生命支持治疗；l衡量治疗效果及其预后衡量治疗效果及其预后 （一）循环系统（一）循环系统l1.循环监测循环监测 心电图是危重病人的常规监测项目心电图是危重病人的常规监测项目血液动力学监测血液动力学监测l根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则举例举例（二）呼吸系统（二）呼吸系统l1.呼吸功能监测呼吸功能监测肺通气功能、氧合功能

4、和呼吸机械功能肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能参参参参 数数数数 正正正正 常常常常 值值值值机械通气指征机械通气指征机械通气指征机械通气指征潮气量（潮气量（Vr,ml/kg)Vr,ml/kg)57呼吸频率（呼吸频率（RR,BPM)RR,BPM)122035死腔量死腔量/ /潮气量（潮气量（V VD D/V/VR R) )0.25 0.400.60二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2,mmHg),mmHg)35 4055氧分压（氧分压（PaOPaO2 2,mmHg),mmHg)80 10070（吸O2)血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO2 2,%),%)96 100肺内分流量

5、（肺内分流量（Qs/Qr,%)Qs/Qr,%)3 520肺活量（肺活量（VC,ml/kg)VC,ml/kg)65 7515最大吸气量（最大吸气量（MIF,cmHMIF,cmH2 2O)O)75 10025l2.呼吸治疗呼吸治疗氧治疗氧治疗供氧方法：供氧方法：l高流量系统：文图里面罩高流量系统：文图里面罩l低流量系统：鼻导管、面罩吸氧和带储气面罩吸氧低流量系统：鼻导管、面罩吸氧和带储气面罩吸氧机械通气的应用机械通气的应用胸部物理治疗胸部物理治疗l3.肾功能监测与保护肾功能监测与保护l4.水电解质和酸碱平衡的调控水电解质和酸碱平衡的调控l5.营养支持营养支持l收治对象收治对象严重创伤、大手术、器官

6、移植后；严重创伤、大手术、器官移植后；各种原因引起的血流动力学不稳定；各种原因引起的血流动力学不稳定；呼吸衰竭需要呼吸机治疗；呼吸衰竭需要呼吸机治疗；严重水电解质酸碱失衡严重水电解质酸碱失衡麻醉意外、心肺复苏后麻醉意外、心肺复苏后l病情的评估病情的评估TISS和和APACHE评分评分评分越高，病情越重评分越高，病情越重第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏 一、一、基基 本本 概概 念念l复苏：抢救各种重危病人所采取的措施称为复苏复苏：抢救各种重危病人所采取的措施称为复苏（resuscitation）l心肺复苏：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸心肺复苏：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救

7、措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动称为心肺复苏（脏的自主搏动称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）l心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、呼吸恢复的前提下恢复中枢神经系统功能是复苏的最终目的，因呼吸恢复的前提下恢复中枢神经系统功能是复苏的最终目的，因此从此从7070年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonary cer

8、ebral resuscitation CPCR）l心肺复苏成功的关键：不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的心肺复苏成功的关键：不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复是中枢神经系统功能的恢复 脑缺血缺氧时限：脑缺血缺氧时限：5 5分钟（分钟（4 46 6分钟）分钟） 成功关键：成功关键：时间时间 l措施：措施：普及复苏知识普及复苏知识 完善急救医疗救护体完善急救医疗救护体（EMSEMS） 体外自动除颤器（体外自动除颤器（AEDAED）进入家庭）进入家庭CPRC分为三个阶段分为三个阶段l初期复苏（初期复苏（BLS）l后期复苏（后期复苏（ALS）l复苏后治疗（复苏后治疗（PR

9、T）二、心跳骤停类型和诊断二、心跳骤停类型和诊断l类型：类型： 心室停顿心室停顿: :心脏一切电活动消失，心脏一切电活动消失，呈静止状态呈静止状态 心室纤颤（心室纤颤（VT):VT):呈不规则的蠕呈不规则的蠕动而无排血功能动而无排血功能 电电- -机械分离机械分离: :有电活动但无机有电活动但无机械收缩械收缩心室停顿心室停顿电电-机械分离机械分离心室纤颤（心室纤颤（VT):细颤细颤心室纤颤（心室纤颤（VT): 粗颤粗颤2 2、诊断：、诊断： 主要依据主要依据: : 神志突然消失神志突然消失 大动脉大动脉( (颈颈A A或股或股A)A)搏动消失搏动消失. . 无自主呼吸无自主呼吸“2010201

10、0年指南年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏切忌：反复测血压、听心音、看瞳孔、查切忌：反复测血压、听心音、看瞳孔、查ECG初期复苏初期复苏l主要任务：迅速有效地恢复生命器官主要任务：迅速有效地恢复生命器官(特别是特别是心和脑心和脑)的血液灌流和供氧的血液灌流和供氧l步骤（步骤（ABC）：）：A (airway):指保持呼吸道顺畅，指保持呼吸道顺畅，B(breathing):指进行有效的人工呼吸，指进行有效的人工呼吸，C (circulation):指建立有效的人工循环指建

11、立有效的人工循环l主要措施：人工呼吸和心脏按压主要措施：人工呼吸和心脏按压 A(airway)A(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件决条件具体步骤：具体步骤：A、B、C B(breathing)B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸效的人工呼吸呼吸停止表现为：呼吸停止表现为： 以耳靠近病人的口和鼻以听以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止气流，则表示停止l2010年指南：去除

12、年指南：去除“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”口对口人工呼吸口对口人工呼吸 若呼吸微弱或若呼吸微弱或呼吸停止呼吸停止捏紧鼻孔捏紧鼻孔, ,平静吸气，平静吸气，用双唇紧盖患者口用双唇紧盖患者口部吹气部吹气 每次吹气每次吹气每次吹气每次吹气1111秒，潮气量秒，潮气量秒，潮气量秒，潮气量500-600ml500-600ml500-600ml500-600ml 5-6 5-6秒吹气秒吹气秒吹气秒吹气1 1次，次，次，次， 吹气后，检查胸廓是否有起伏吹气后，检查胸廓是否有起伏吹气后，检查胸廓是否有起伏吹气后，检查胸廓是否有起伏 有心跳者，人工呼吸成人有心跳者，人工呼吸成人有心跳者，人工呼吸成人有心跳

13、者，人工呼吸成人10-1210-12次次次次/ /分，分，分，分，2 2人进行人进行人进行人进行CPRCPR时，通气频率为时，通气频率为时，通气频率为时，通气频率为8-108-10次次次次/ /分分分分 若发现空气不能进入患者肺部时，应立即若发现空气不能进入患者肺部时，应立即若发现空气不能进入患者肺部时，应立即若发现空气不能进入患者肺部时，应立即进行梗阻的处理程序进行梗阻的处理程序进行梗阻的处理程序进行梗阻的处理程序心心 脏脏 按按 压压第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏心脏按压心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压(external chest compression) 开胸心脏按压开胸心脏按压(

14、open chest compression) C(circulation)C(circulation)：胸外心脏按压：胸外心脏按压 是维持人工循环首选的方法是维持人工循环首选的方法, ,可诱发心脏的可诱发心脏的自主搏动自主搏动胸外心脏按压胸外心脏按压 令患者平仰卧在坚硬的平面上胸外心脏按压胸外心脏按压:按压部位：胸骨下按压部位：胸骨下1/2处处:按压深度按压深度5cm:有效按压有效按压:胸廓胸廓完全回复完全回复后，再施压后，再施压:按压：回复时间按压：回复时间=1:1:按压频率：按压频率：100次次/分分:30次按压，次按压，2次通气（现场急救），次通气（现场急救），15：2（专业人员急救儿

15、童）（专业人员急救儿童）.:尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管除颤，气管插管:完成五个完成五个 30:2循环后循环后(约约2分钟分钟)，再以少于，再以少于10秒钟检查脉搏。秒钟检查脉搏。:有有2人以上施救者，人以上施救者，2分钟交换分钟交换1次次胸外心脏按压胸外心脏按压l按压有效的标志：按压有效的标志：触及颈动脉或股动脉的搏动触及颈动脉或股动脉的搏动呼气末呼气末CO2分压（分压（ETCO2)升高升高瞳孔缩小瞳孔缩小l并发症：肋骨骨折（最常见）并发症：肋骨骨折（最常见）肋骨骨折可引起内脏穿孔、破裂及出血肋骨骨折可引起内脏穿孔、破裂及出血成人

16、成人BLS专业人员流程专业人员流程l复苏有效的指征：复苏有效的指征： 触及大动脉搏动触及大动脉搏动 紫绀消失、皮肤转为红润紫绀消失、皮肤转为红润 医院内：医院内：ETCOETCO2 2逐渐恢复（很高价值）逐渐恢复（很高价值）、可测出、可测出BpBp、SpOSpO2 2开胸心脏按压开胸心脏按压 适应证适应证l胸廓畸形胸廓畸形l张力性气胸张力性气胸l多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折l心包填塞心包填塞l胸主动脉瘤破裂急症胸主动脉瘤破裂急症l发生在开胸的手术病人发生在开胸的手术病人l胸外心脏按压无效（胸胸外心脏按压无效（胸外心脏按压外心脏按压10min摸不摸不到大动脉搏动）到大动脉搏动）方法方法l 切口部

17、位：胸骨左缘第四切口部位：胸骨左缘第四肋间旁开肋间旁开2-2.5cm至腋前线至腋前线l 上下各去一肋上下各去一肋l 在膈神经前方纵行切开心在膈神经前方纵行切开心包包l 以拇指以外的四指握住心以拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群挤压脏对准大鱼际群挤压l 频率为频率为6080/minl 切忌指端着力切忌指端着力后期复苏后期复苏: :（ALS)ALS) BLS BLS的继续的继续 特点特点: : 有复苏的器械有复苏的器械 专业医护人员专业医护人员 （一）呼吸管理：（一）呼吸管理： 口咽口咽/鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩 气管插管或气管切开气管插管或气管切开（二）呼吸器的应用：（二）呼吸器的应用：

18、简易呼吸器和人工呼吸机简易呼吸器和人工呼吸机（三）监测：（三）监测： 心电监测；心电监测； 血气监测；血气监测； 血压、尿量、血压、尿量、CVP监测。监测。第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏 后期复苏后期复苏 （四）（四）药物治疗药物治疗药物治疗的目的药物治疗的目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力；激发心脏复跳并增强心肌收缩力； 防治心律失常；防治心律失常； 调整急性酸碱失衡；调整急性酸碱失衡； 补充体液和电解质。补充体液和电解质。给药途径给药途径 首选静脉给药，尤其中心静脉给药；首选静脉给药，尤其中心静脉给药； 其次是气管内给药；其次是气管内给药； 最后是心内注射（基本不用）最后是心内注射（基

19、本不用）第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏l药物：药物： （1 1）肾上腺素（）肾上腺素（EP)EP)：首选药首选药 目的：目的：恢复心肌的电活动。恢复心肌的电活动。增加心增加心肌的血液灌注。肌的血液灌注。增强心肌收缩力增强心肌收缩力使心室纤颤由细使心室纤颤由细颤变为粗颤颤变为粗颤 剂量：剂量：0.5-1mg/0.5-1mg/次，必要时次，必要时5 5分钟后可重复。分钟后可重复。(2)(2)血管加压素：血管加压素：(VP)(VP) 是非肾上腺素能血管收缩药是非肾上腺素能血管收缩药,VP,VP能否替代能否替代EPEP的结的结论悬而未决论悬而未决, ,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后起码二者

20、同时使用要比单独使用对改善预后更加有益更加有益 首次静脉注射量为首次静脉注射量为4040l（3 3）钙剂：）钙剂：高钾或低钙致心跳骤停高钾或低钙致心跳骤停l（4 4）NaHCONaHCO3 3: :碱性药碱性药 PH7.2PH7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差 当当BE10mmol/LBE10mmol/L以上使用以上使用l( (5)5)阿托品阿托品： 对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高窦房结兴奋性。和提高窦房结兴奋性。 0.5-1mg/0.5-1mg/次次 20102010年指南：年指南：

21、不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品使用阿托品l(6)(6)血管活性药物血管活性药物多巴胺：对心血管作用与用量有关，临床常用多巴胺：对心血管作用与用量有关，临床常用异丙肾上腺素：用于窦缓和异丙肾上腺素：用于窦缓和度房室传导阻滞度房室传导阻滞去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤 在医院外发生心脏停搏在医院外发生心脏停搏者，者，85%85%以上的病人开始以上的病人开始有室性心动过速，很快转有室性心动过速，很快转为为室颤室颤l概念概念： 以一定量的高电压、弱电流、以一定量的高

22、电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩缩l能量：能量：单相：单相：360J,360J,双相：双相：150-150-200J200J，小儿：，小儿：2-4J/Kg2-4J/Kg胸外除颤电极部位胸外除颤电极部位标准位标准位:胸骨右缘胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线肋间、左侧第五肋间腋前线前后位前后位:胸骨右缘胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角肋间、背部肩胛骨下角左侧第五肋间腋前线左侧第五肋间腋前线胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 胸内除颤电极

23、部位胸内除颤电极部位复苏后治疗（复苏后治疗（PRT）目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。 根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。 （PaCO2 2535mmHg可减轻脑水肿）可减轻脑水肿）确保循环功能稳定确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。防治肾衰竭防治肾衰竭 预防为主，维持循

24、环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张 药，监测肾功能。药，监测肾功能。 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏l(四四)脑复苏脑复苏为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitation）主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织的主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能；再灌注损伤，保护脑细胞功能； 脑复苏的适应证：脑复苏的适应证：l心跳骤停时间短心跳骤停时间短（4min）、初期复苏有效，无缺氧

25、性脑损、初期复苏有效，无缺氧性脑损伤，不需要脑复苏；伤，不需要脑复苏；l心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧 性脑损伤体征（体温升高性脑损伤体征（体温升高伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏；伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏；l 肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复，肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复，不需要脑复苏。不需要脑复苏。脑复苏的措施脑复苏的措施- -脱水疗法脱水疗法l以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常

26、并适当血液稀释。常并适当血液稀释。l以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。l以渗透性利尿（甘露醇，以渗透性利尿（甘露醇，mannitol mannitol ）为主，快速利尿药（呋塞）为主，快速利尿药（呋塞咪，咪，furosemidefurosemide）为辅。）为辅。l成人保持第一个成人保持第一个24h24h尿量多于入量尿量多于入量1000ml1000ml，以后保持出入量平衡。，以后保持出入量平衡。l20%20%甘露醇用量为甘露醇用量为0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg，4-6/d4-6/d，必要时加呋塞米，必要时加呋塞米20-40mg2

27、0-40mg增加脱水效果。增加脱水效果。l血浆白蛋白血浆白蛋白l脑水肿脑水肿3-4d3-4d达高峰，脱水治疗持续达高峰，脱水治疗持续5-7d5-7d。降温：降温： 及早降温，以头部降温为重点（冰帽）；及早降温，以头部降温为重点（冰帽）； 足够降温，足够降温，36小时鼻咽温达小时鼻咽温达28左右，维持左右，维持 12 24小时；小时； 达张力松弛，呼吸血压平稳为准。达张力松弛，呼吸血压平稳为准。 降温到底，持续（降温到底，持续（3633度）时间以恢复听觉为准。（神志度）时间以恢复听觉为准。（神志 开始恢复或好转为止）开始恢复或好转为止） 停博小于停博小于34分钟及已呈软瘫状态者不用。分钟及已呈软

28、瘫状态者不用。 防止寒战（丙嗪类药，苯二氮卓类，巴比妥类药；防止寒战（丙嗪类药，苯二氮卓类，巴比妥类药； 体温恢复体温恢复12日后停药）日后停药）（3 3）肾上腺皮质激素：）肾上腺皮质激素： 预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定原则：尽早、足量、短期应用原则：尽早、足量、短期应用方法：心搏骤停当时：氢化考的松方法：心搏骤停当时：氢化考的松100 100 200mg200mg，继地塞，继地塞米松米松20 20 30mg/24h,30mg/24h,持续持续3 3 4 4日日 解痉解痉 安定：安定：3 35 5 iv iv，持续静滴，持续静滴 50 50 15

29、0 150 /24h/24h 咪唑安定：咪唑安定： 1 1 3 3 iv iv，持续静滴，持续静滴 3 3 5 5/h/h 必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂脑复苏的结局脑复苏的结局OPC分级分级1级：脑功能完好：清醒，健康，思维清晰，能工作级：脑功能完好：清醒，健康，思维清晰，能工作 和正常生活。可能有轻度神经及精神障碍。和正常生活。可能有轻度神经及精神障碍。2级：中度脑功能残障：清醒，可自理，工作（保护下）级：中度脑功能残障：清醒，可自理，工作（保护下） 或其他系统中度残废，不能参加有竞争性工作。或其他系统中度残废，不能参加有竞争性工作。3级：严重脑功能残障：清醒，有脑功能障碍，依赖别人级：严重脑功能残障：清醒，有脑功能障碍，依赖别人 生活，轻者可行走，重者瘫呆或瘫痪。生活，轻者可行走，重者瘫呆或瘫痪。4级；昏迷及植物状态：昏迷，无神志，对外界无反级；昏迷及植物状态：昏迷，无神志，对外界无反 应，可有自动睁眼或发声。应，可有自动睁眼或发声。5级；脑死亡：无呼吸，无反射，脑电图呈直线。级；脑死亡：无呼吸，无反射，脑电图呈直线。 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏