诊断学心、血管检查第版ppt课件

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1、1 心脏血管检查心脏血管检查 滨滨 州州 医医 学学 院院 诊断学教研室诊断学教研室 刘肖林刘肖林 诊断学教学授课系列心脏检查2 教学目的与要求教学目的与要求n n掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、 内容及临床意义。内容及临床意义。n n熟悉血管检查方法、内容及临床意义。熟悉血管检查方法、内容及临床意义。n n了解循环系统常见疾病的主要症状和体征。了解循环系统常见疾病的主要症状和体征。诊断学教学授课系列心脏检查3 心心 脏脏 检检 查查 诊断学教学授课系列心脏检查4心脏物理检查的意义心脏物理检查的意义全身体检的重要部分全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不

2、可少望、触、叩、听必不可少 （尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多） 按顺序进行检查按顺序进行检查注意心血管疾病在全身的注意心血管疾病在全身的 表现，全身疾病对心血管表现，全身疾病对心血管 的影响。的影响。诊断学教学授课系列心脏检查5 心脏物理检查的意义心脏物理检查的意义 有无疾病有无疾病有无疾病有无疾病 心脏心脏心脏心脏 初步印象初步印象初步印象初步印象 何种疾病何种疾病何种疾病何种疾病 进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择 特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策 （

3、农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况） 并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马 律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。诊断学教学授课系列心脏检查6 检查所需基本条件检查所需基本条件 环境安静环境安静 利于听诊利于听诊 光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊 病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位

4、、坐位前倾等） 诊断学教学授课系列心脏检查7 检查所需基本条件检查所需基本条件 听诊器选择：听诊器选择：* * 适耳适耳* * 钟型钟型/ /膜型胸件膜型胸件 钟型：钟型：低调声音低调声音 （二尖瓣（二尖瓣DMDM） 膜型：膜型：滤过部分低音滤过部分低音 调声音，适于听高音调声音，适于听高音 调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）诊断学教学授课系列心脏检查8检查注意事项检查注意事项n n注意视、触、叩、听依次进行，全面了解注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。心脏情况。n n确定某一体征时，可同时交替应用两种以确定某一体征时，可同时交替应用两种以上检查方法

5、加以判断。上检查方法加以判断。诊断学教学授课系列心脏检查9 视诊视诊 (Inspection)(Inspection) n n一般应包括一般应包括视、触、叩、听视、触、叩、听四个部分。四个部分。诊断学教学授课系列心脏检查10一、心脏望（视）诊一、心脏望（视）诊vv检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察vv视诊内容：视诊内容： 心前区（胸廓）心前区（胸廓

6、）心前区（胸廓）心前区（胸廓） 心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动1112诊断学教学授课系列心脏检查13 心脏望诊心脏望诊（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 心前区隆起心前区隆起心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间肋间肋间肋间/ /胸骨下段胸骨下段胸骨下段胸骨下段 儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天/ /后天的心脏增大后天的心脏增大后天的心脏增大后天的心脏增大 （尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓（

7、尤其右心室肥厚）挤压胸廓 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓动脉瘤或升 主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤 心前区扁平心前区扁平心前区扁平心前区扁平 扁平胸扁平胸扁平胸扁平胸 常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失 鸡胸鸡胸鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形诊断学教学授课系列心脏检查14心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动 （ apical impulseapical impulse）心尖搏动的产生：心尖搏动的产生：左室

8、收缩早期左室收缩早期 等容收缩期等容收缩期 左室沿长轴逆时钟转向左室沿长轴逆时钟转向 心尖向前冲击前心尖向前冲击前胸壁胸壁 肋间软组织向外搏动肋间软组织向外搏动 诊断学教学授课系列心脏检查15心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 正常心尖搏动正常心尖搏动位置：第位置：第5 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm范围：范围：2.0-2.5cm2.0-2.5cm“掩盖掩盖”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/ /肺气肿肺气肿/ /女性乳房女性乳房诊断学教学授课系列心脏检查16心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动1.1.心尖搏动移位：心尖搏动移位：影响因素：

9、生理性影响因素：生理性/ /病理性病理性 横膈位置高低横膈位置高低 纵隔是否居中纵隔是否居中 心脏移位心脏移位/ /增大增大 体位改变体位改变诊断学教学授课系列心脏检查17心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动1.1.心尖搏动移位心尖搏动移位生理性因素生理性因素 体位；仰位（略上移）、左侧位（左移体位；仰位（略上移）、左侧位（左移23cm）、右侧位（右移）、右侧位（右移12.5cm）；）； 肥胖、小儿、妊娠肥胖、小儿、妊娠横隔位置高横隔位置高向向 上外移，可在第上外移，可在第4肋间左锁骨中线外；肋间左锁骨中线外； 瘦长体型瘦长体型向内下移，可达第向内下移，可达第6肋间。肋间。诊断学教学授课

10、系列心脏检查18心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动n n1.1.心尖搏动移位心尖搏动移位病理性因素病理性因素n n（1）心脏因素：）心脏因素：t t 左室增大左室增大向左下移位；向左下移位；t t 右室增大右室增大向左方移位；向左方移位；t t 左、右室增大左、右室增大向左下移位，伴向左下移位，伴心界向两侧扩大；心界向两侧扩大；t t 右位心右位心位于右侧相应位置。位于右侧相应位置。诊断学教学授课系列心脏检查19心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动1.1.心尖搏动移位心尖搏动移位病理性因素病理性因素（2 2）心脏以外因素）心脏以外因素）心脏以外因素）心脏以外因素 纵隔移位：纵隔移

11、位：纵隔移位：纵隔移位： 纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张） 心脏心脏心脏心脏 / / 心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸） 心脏心脏心脏心脏 / / 心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧 横隔移位：横隔移位：横隔移位：横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大

12、肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等左外侧移；左外侧移；左外侧移；左外侧移； 严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位 内下内下内下内下移。移。移。移。诊断学教学授课系列心脏检查20心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 2.2.强度强度 / / 范围改变范围改变 （1 1） 增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽 剧烈运动剧烈运动 / / 情绪激动情绪激动 病理病理 高热、贫血、甲亢、左室肥大高热、贫血、甲亢、左室肥大诊断学教学授课系列心脏检查21n n2.2.强度强度 / / 范围改变范围改变n n （2） 减弱减弱 范围小范

13、围小 uu 生理生理生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄uu 病理病理病理病理 扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 AMI AMI （心肌收缩力（心肌收缩力（心肌收缩力（心肌收缩力 ） 心包积液心包积液心包积液心包积液 / / 缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前 胸壁距离胸壁距离胸壁距离胸壁距离 ）肺气肿）肺气肿）肺气肿）肺气肿 左气胸左气胸左气胸左气胸 / / 胸水胸水胸水胸水心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动诊断学教学授课系列心脏检查2

14、2 心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 3.3.负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impulseinward impulse） 定义：定义： 心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷 临床情况：临床情况：粘连性心包炎粘连性心包炎 / / 心包与周围组织粘连心包与周围组织粘连 重度右室肥大重度右室肥大 心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位 左室后移左室后移诊断学教学授课系列心脏检查23心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 2.2.剑突下搏动剑突下搏动 3.3.心底部异常搏动心底部异常搏动诊断学教学授课系列心脏检查

15、24心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大 多见于先心病多见于先心病诊断学教学授课系列心脏检查25心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动2.2.剑突下搏动剑突下搏动 右室收缩期搏动右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主动脉搏动正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动心脏垂位时右心室搏动诊断学教学授课系列心脏检查26心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 剑下搏动的鉴别剑下搏动的

16、鉴别 右心室搏动右心室搏动右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动 深吸气深吸气深吸气深吸气 搏动搏动搏动搏动 搏动搏动搏动搏动手指平放从剑下手指平放从剑下手指平放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方诊断学教学授课系列心脏检查27心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动3.3.心底部异常搏动（收缩期）心底部异常搏动（收缩期） （1 1） 胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间（肺动脉瓣区）肋间（肺动脉瓣区） 肺动脉

17、扩张肺动脉扩张 肺动脉高压肺动脉高压 少数正常青年人体力活动少数正常青年人体力活动 / / 情绪激动情绪激动 （2 2） 胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间（主动脉瓣区）肋间（主动脉瓣区） 主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张升主动脉扩张诊断学教学授课系列心脏检查28触触 诊诊诊断学教学授课系列心脏检查29二、心脏触诊二、心脏触诊 与望诊同时进行，效果互补与望诊同时进行，效果互补 内容：内容：心尖搏动和心前区异常搏心尖搏动和心前区异常搏 动、震颤、心包摩擦感动、震颤、心包摩擦感诊断学教学授课系列心脏检查30 心脏触诊心脏触诊方法方法 触心尖搏动触心尖搏动触心尖搏动触心尖搏动先用右手全手掌开始检查

18、，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置

19、。用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。 触震颤触震颤触震颤触震颤/ / / /心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末31 心脏触诊心脏触诊方法方法32 心脏触诊心脏触诊方法方法诊断学教学授课系列心脏检查33心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（

20、一）心尖搏动及心前区搏动 比望诊更准确比望诊更准确比望诊更准确比望诊更准确 帮助确定帮助确定帮助确定帮助确定S S1 1：心尖搏动冲击胸壁：心尖搏动冲击胸壁：心尖搏动冲击胸壁：心尖搏动冲击胸壁 = = 心室收心室收心室收心室收 缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。 确定心尖确定心尖确定心尖确定心尖 / / 心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值 心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏心

21、尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至S S2 2开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范围围围围 ，是，是，是，是左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚的体征。的体征。的体征。的体征。 右室抬举样搏动右室抬举样搏动右室抬举样搏动右室抬举样搏动：剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。诊断学教学授课系列心脏检查34心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （thrillthrill） 触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的

22、细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感猫喘猫喘猫喘猫喘 器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据无功能性无功能性无功能性无功能性 （常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤） 机制：同杂音机制：同杂音机制：同杂音机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方

23、向流动形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜 / / 血管壁血管壁血管壁血管壁 / / 心腔壁振动心腔壁振动心腔壁振动心腔壁振动 传至胸壁传至胸壁传至胸壁传至胸壁诊断学教学授课系列心脏检查35心脏触诊心脏触诊震颤震颤 触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感 触诊有震颤时，多可听到杂音触诊有震颤时，多可听到杂音诊断学教学授课系列心脏检查36心脏触诊心脏触诊震颤震颤 检查程序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间 隔缺损）隔缺损） 其次确定时相（收缩期其次确定时相（收缩期 / 舒张期舒张期

24、 / 连续性）连续性） 最后分析临床意义最后分析临床意义诊断学教学授课系列心脏检查37 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位部位部位 时相时相时相时相 常见病变常见病变常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性

25、）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间肋间肋间肋间 收缩期收缩期收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）心尖区心尖区心尖区心尖区 舒张期舒张期舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区心尖区心尖区 收缩期收缩期收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二

26、尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）诊断学教学授课系列心脏检查38心脏触诊心脏触诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前区心前区（胸骨左缘（胸骨左缘4肋间为主）肋间为主） 收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 以收缩期、前倾体位、呼气末更明显以收缩期、前倾体位、呼气末更明显 急性心包炎：急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏 收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸 壁。渗液增多壁。渗液增多 脏脏 / 壁层分开壁层分开

27、 摩擦感消失。摩擦感消失。诊断学教学授课系列心脏检查39 叩叩 诊诊诊断学教学授课系列心脏检查40 三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状心浊音区：心浊音区：心浊音区：心浊音区： 相对浊音区：相对浊音区：相对浊音区：相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：绝对浊音区：绝对浊音区：绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心界：心界：心界：心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大

28、小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。 右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增 大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。41诊断学教学授课系列心脏检查42心脏叩诊心脏叩诊（一）方法（一）方法 左手中指左手中指叩诊扳指，平置于心前叩诊扳指，平置于心前 区拟叩诊部位区拟叩诊部位 受检者坐位：受检者坐位：扳指与肋间垂直扳指与肋间垂直 平卧：平卧：扳指与肋间平行扳指与肋

29、间平行 右手中指右手中指叩击扳指，籍右腕关节活叩击扳指，籍右腕关节活 动，力度适中动，力度适中 声音：声音：清清 浊浊 确定心界确定心界诊断学教学授课系列心脏检查43心脏叩诊心脏叩诊（二）顺序（二）顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外2-3cm2-3cm开始，开始，开始，开始， 逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至2 2肋间肋间肋间肋间由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向一肋

30、由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向由外向内由外向内 上叩至上叩至上叩至上叩至2 2肋间肋间肋间肋间 标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸 骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离诊断学教学授课系列心脏检查44心脏叩诊心脏叩诊（三）正常心浊音界（三）正常心浊音界 左界自左界自2肋间起向外渐成外凸弧形肋间起向外渐成外凸弧形 直至直至5肋间肋间 右界各肋间与胸骨右缘一致右界各肋间与胸骨右缘一致 仅仅4肋间稍向右超出肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界正常成人相对浊音界 胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心

31、浊音界缘（cm） 标示胸骨中线标示胸骨中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距诊断学教学授课系列心脏检查45 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 右界（右界（cm） 肋间肋间 左界（左界（cm） 2 23 2 3 2 3 3 2 23 3.5 3 3.5 4.54.5 3 34 5 4 5 6 6 7 7 9 9 （左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为810cm810cm） 诊断学教学授课系列心脏检查46 心脏叩诊心脏叩诊-（四）心浊音界各部组成（四）心浊音界各部组成 左界左界左界左界 ( (自第自第自第自第2 2肋间起肋间起肋间起

32、肋间起 ) ) 右界右界右界右界 2 2肋间肋间肋间肋间= =肺动脉段肺动脉段肺动脉段肺动脉段 = = 升主升主升主升主A / A / 上腔上腔上腔上腔V V 3 3肋间肋间肋间肋间= =左心耳左心耳左心耳左心耳 = = 右心房（右心房（右心房（右心房（3 3肋以下）肋以下）肋以下）肋以下） 4 4、5 5肋间肋间肋间肋间= =左心室左心室左心室左心室 心底部浊音区：心底部浊音区：心底部浊音区：心底部浊音区：第第第第2 2肋间以上肋间以上肋间以上肋间以上 相当于主动脉结和肺动脉段相当于主动脉结和肺动脉段相当于主动脉结和肺动脉段相当于主动脉结和肺动脉段 心腰：心腰：心腰：心腰：血管与左室交接处向

33、内凹陷血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷47 心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影48心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影49诊断学教学授课系列心脏检查50 心脏叩诊心脏叩诊-（五）（五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义 心浊音界改变心浊音界改变 心脏本身病变心脏本身病变 心外因素心外因素 心脏移位心脏移位诊断学教学授课系列心脏检查51心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义1. 1. 心浊音界改变心浊音界改变心外因素心外因素 大量胸水大量胸水 / 气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧 胸膜

34、增厚胸膜增厚 / 肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧 大量腹水大量腹水 / 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位，心脏横位， 心界向左增大心界向左增大 肺气肿肺气肿心浊音界变小心浊音界变小诊断学教学授课系列心脏检查52心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2.2.心浊音界扩大心浊音界扩大 心脏病变心脏病变 左心室大：左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心向左下大，心腰加深，靴形心 （主动脉瓣关闭不全，高心）（主动脉瓣关闭不全，高心） “主动脉型心脏主动脉型心脏” 右心室大：右心室大：轻度时绝对浊音界轻度时绝对浊音界，相对浊音界，相对浊音界 无明显无明显 显著显

35、著 心界向左右心界向左右 顺钟向转位顺钟向转位 向左大为主，不向下向左大为主，不向下 （单纯二尖瓣狭窄，肺心病）（单纯二尖瓣狭窄，肺心病）5354左室增大左室增大（靴形心）（靴形心）:见于主动见于主动脉瓣病变脉瓣病变和高血压和高血压性心脏病性心脏病55左室增大（靴形心）左室增大（靴形心）诊断学教学授课系列心脏检查56心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2. 2. 心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 左、右心室大：左、右心室大： 向两侧增大向两侧增大 （普大型）（普大型） 左界向左下大左界向左下大 扩张型心肌病扩张型心肌病诊断学教学授课系列心脏检

36、查57心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2. 2. 心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 左房增大左房增大左房增大左房增大 + + + + 肺动脉段扩张肺动脉段扩张肺动脉段扩张肺动脉段扩张 左房显著左房显著左房显著左房显著 ：胸骨左缘：胸骨左缘：胸骨左缘：胸骨左缘3 3肋间心浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界 （心腰消失）（心腰消失）（心腰消失）（心腰消失） 左房大左房大左房大左房大 + + 肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：梨形心梨形心梨形心梨形心 胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间心浊音界肋间心

37、浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄“ “二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏” ”5859左房增左房增左房增左房增大或合并大或合并大或合并大或合并PaPaPaPa段扩大段扩大段扩大段扩大( ( ( (梨形心梨形心梨形心梨形心) ) ) ): : : :常见于常见于常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄60二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄诊断学教学授课系列心脏检查61心脏叩诊心脏叩诊-（五）（五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2. 2.

38、心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变心包积液：心包积液：心包积液：心包积液：向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。 坐位坐位坐位坐位 三角形烧瓶状三角形烧瓶状三角形烧瓶状三角形烧瓶状 ； 卧位卧位卧位卧位 心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽 心尖搏动位于心浊音界内侧心尖搏动位于心浊音界内侧心尖搏动位于心浊音界内侧心尖搏动位于心浊音界内侧2cm-2cm-EwartEwartEwartEwart征征征征。 升主动脉瘤升主动脉瘤升主动脉瘤升主动脉瘤 / / / / 主动脉扩张主动脉扩张主动脉扩张主动脉扩张 胸骨右缘胸

39、骨右缘胸骨右缘胸骨右缘1 1、2 2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 62心包积液心包积液心浊音界向两心浊音界向两侧增大，随体侧增大，随体位而改变。位而改变。坐位时呈坐位时呈三角三角烧瓶型心烧瓶型心。诊断学教学授课系列心脏检查63 复习思考题复习思考题n n1. 1. 心尖搏动的正常位置和范围心尖搏动的正常位置和范围心尖搏动的正常位置和范围心尖搏动的正常位置和范围? ?n n2. 2. 负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨负性心尖

40、搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？n n3. 3. 简述心前区震颤的临床意义简述心前区震颤的临床意义简述心前区震颤的临床意义简述心前区震颤的临床意义? ?n n4. 4. 请写出成人心脏相对浊音界的范围请写出成人心脏相对浊音界的范围请写出成人心脏相对浊音界的范围请写出成人心脏相对浊音界的范围? ?n n5. 5. 心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾

41、病 有哪些有哪些有哪些有哪些? ?诊断学教学授课系列心脏检查64听听 诊诊诊断学教学授课系列心脏检查65 四、心脏听诊四、心脏听诊心脏物理诊断的重点和难点心脏物理诊断的重点和难点心脏物理诊断的重点和难点心脏物理诊断的重点和难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断（瓣膜病（瓣膜病（瓣膜病（瓣膜病 / / / / 先天性心脏病）先天性心脏病）先天性

42、心脏病）先天性心脏病）病理生理分析病理生理分析病理生理分析病理生理分析心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断 / / / / 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断听诊器：听诊器：听诊器：听诊器：钟型胸件钟型胸件钟型胸件钟型胸件低音调（二狭）低音调（二狭）低音调（二狭）低音调（二狭）膜型胸件膜型胸件膜型胸件膜型胸件高音调（主闭）高音调（主闭）高音调（主闭）高音调（主闭）诊断学教学授课系列心脏检查66听诊体位听诊体位平卧位平卧位坐位坐位左侧卧位左侧卧位坐位前倾坐位前倾诊断学教学授课系列心脏检查67心脏听诊心脏听诊（一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与心脏各瓣膜开放

43、与 关闭时所产生的关闭时所产生的 声音传导至体表声音传导至体表 最易听清的部位；最易听清的部位； 与瓣膜解剖部位不与瓣膜解剖部位不 完全一致完全一致诊断学教学授课系列心脏检查68心脏听诊心脏听诊（一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区 （5 5个）个） 二尖瓣区：二尖瓣区：二尖瓣区：二尖瓣区：心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区） 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：主动脉瓣区：主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右

44、缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区： 胸骨左缘第三肋间（胸骨左缘第三肋间（胸骨左缘第三肋间（胸骨左缘第三肋间（ErbErb区）区）区）区） 三尖瓣区：三尖瓣区：三尖瓣区：三尖瓣区：胸骨下端左缘胸骨下端左缘胸骨下端左缘胸骨下端左缘 （胸骨左缘（胸骨左缘（胸骨左缘（胸骨左缘4 4、5 5肋间）肋间）肋间）肋间） 根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围6970诊断学教学授课系列心脏检查71 心脏听诊心脏听诊（二）顺序（二）顺序 心尖区心尖区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区

45、主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区诊断学教学授课系列心脏检查72心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容1.心率心率（heart rate） 成人一般成人一般60100bpm2. 2. 心律心律（Cardiac rhythm） Sinus arrhythmia Premature beats atrial fibrillation诊断学教学授课系列心脏检查73心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容n n房颤的听诊特点：房颤的听诊特点： 心律绝对不规则心律绝对不规则 S S1 1强弱不等强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌）脉率少于心率（脉搏短绌）n n 常见于二

46、狭、高血压病、冠心病、甲心常见于二狭、高血压病、冠心病、甲心 病。病。诊断学教学授课系列心脏检查74心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容3. 3. 心音心音（ Cardiac SoundCardiac Sound） 共共共共4 4个个个个 S S S S1 1 1 1 S S S S2 2 2 2 S S S S3 3 3 3 S S S S4 4 4 4 正常情况正常情况正常情况正常情况 S S1 1 S S2 2 S S3 3 可在青少年闻及可在青少年闻及可在青少年闻及可在青少年闻及 S S4 4 一般听不到，多属病理情况一般听不到，多属病理情况一般听不到，多属病理情况一般听不到，多属病理

47、情况诊断学教学授课系列心脏检查75心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音 （1 1 1 1） S S S S1 1 1 1 ： 音调低钝、强度较响、历时较音调低钝、强度较响、历时较音调低钝、强度较响、历时较音调低钝、强度较响、历时较 长（长（长（长（0.1s)0.1s)，心尖部最响，与心尖搏，心尖部最响，与心尖搏，心尖部最响，与心尖搏，心尖部最响，与心尖搏 动同时出现动同时出现动同时出现动同时出现 出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（心室收缩开始心室收缩开始心室收缩开始心室收缩开始） 产生机制产生机制产生机制产生机制 瓣膜

48、起源学说瓣膜起源学说瓣膜起源学说瓣膜起源学说 二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动诊断学教学授课系列心脏检查76 S1 S2听诊诊断学教学授课系列心脏检查77 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音（2 2 ） S S2 2 调高而脆，较调高而脆，较调高而脆，较调高而脆，较S S1 1弱，历时较短弱，历时较短弱，历时较短弱，历时较短 （0.08s)0.08s)，心底部最响，心底部最响，心底部最响，心底部最响 出现于心室等容舒张期（出现于心室等容舒张期（出现于

49、心室等容舒张期（出现于心室等容舒张期（心室舒张开始心室舒张开始心室舒张开始心室舒张开始），），），）， 产生机制产生机制产生机制产生机制血流在主血流在主血流在主血流在主 / / 肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速 和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动 主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前主动脉瓣成分主动脉瓣成分主动脉瓣成分主动脉瓣成分 肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分诊断学教学授课系

50、列心脏检查78 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容3. 3. 心音心音（3 3 ）S S3 3 轻而低调，持续短轻而低调，持续短(0.04s)， 在心尖部及其内上方，卧位时清楚，呼气时清在心尖部及其内上方，卧位时清楚，呼气时清 楚楚, 出现于心室快速充盈期之末。出现于心室快速充盈期之末。 产生机制：产生机制：心室快速充盈的血流冲击室壁，心室快速充盈的血流冲击室壁， 心室心室 肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突 然紧张振动所致。然紧张振动所致。诊断学教学授课系列心脏检查79心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容3. 3. 心音心音（4 4 4 4 ）

51、S S S S4 4 4 4 低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显 出现于心室舒张末期（收缩期前）出现于心室舒张末期（收缩期前）出现于心室舒张末期（收缩期前）出现于心室舒张末期（收缩期前） 产生机制产生机制产生机制产生机制 心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣 膜、瓣环、膜、瓣环、膜、瓣环、膜、瓣环、 腱索和乳头肌腱索和乳头肌腱索和乳头肌腱索和乳头肌房室瓣装置）房室瓣装置）房室瓣装置）房室瓣装置） 突然紧

52、张振动突然紧张振动突然紧张振动突然紧张振动诊断学教学授课系列心脏检查80心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音 判定判定S1与与S2心脏听诊的基础心脏听诊的基础 确定杂音或额外心音所处心动周期时相确定杂音或额外心音所处心动周期时相 S1 S2 = 收缩期收缩期 S2 S1 = 舒张期舒张期诊断学教学授课系列心脏检查81 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 S1与与 S2的鉴别的鉴别 S S1 1 S S2 2音调音调音调音调 低低低低 高高高高时限时限时限时限 长长长长 短短短短最响部位最响部位最响部位最响部位 心尖心尖心尖心尖 心底心底心底心底 S S1 1 S S2

53、2 距离距离距离距离 S S2 2 SS1 1 S S1 1 与心尖与心尖与心尖与心尖 / / 颈动脉搏动一致颈动脉搏动一致颈动脉搏动一致颈动脉搏动一致 心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行8283诊断学教学授课系列心脏检查84心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容4.4.心音改变及其临床意义心音改变及其临床意义（1）心音强度改变）心音强度改变（2）心音性质改变）心音性质改变（3）心音分裂）心音分裂诊断学教学授课系列心脏检查85心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（

54、1 1）心音强度改变）心音强度改变 主要影响因素：主要影响因素： 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心室充盈程度心室充盈程度心室充盈程度心室充盈程度 瓣膜结构、功能瓣膜结构、功能瓣膜结构、功能瓣膜结构、功能诊断学教学授课系列心脏检查86心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（1 1）心音强度改变）心音强度改变 1） S1强度改变强度改变 S S1 1增强：增强：常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄 机制：机制：机制：机制：心室充盈减少减慢，心室开始收缩时心室充盈减少减慢，心室开始收缩时心室充盈减少减慢，心室开始收缩时心室充盈减少减慢，心室开始收缩时 二尖瓣位置

55、低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心 室收缩时间短，左室内压上升加快，室收缩时间短，左室内压上升加快，室收缩时间短，左室内压上升加快，室收缩时间短，左室内压上升加快， 瓣膜关闭振动幅度大，瓣膜关闭振动幅度大，瓣膜关闭振动幅度大，瓣膜关闭振动幅度大，S S1 1亢进，说明瓣亢进，说明瓣亢进，说明瓣亢进，说明瓣 膜弹性好，反之，膜弹性好，反之，膜弹性好，反之，膜弹性好，反之，S S1 1 。诊断学教学授课系列心脏检查87心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 S1增强增强 其他情况：其他情况： 心动过速心动过速 / 心

56、肌收缩加强心肌收缩加强 高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢诊断学教学授课系列心脏检查88心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 1 1） S S1 1强度改变强度改变S S1 1减弱：减弱：常见于二尖瓣关闭不全常见于二尖瓣关闭不全 机制：机制：左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮 其他情况：其他情况：PR延长延长 心室过度充盈心室过度充盈 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心肌炎心肌炎 MI 心肌收缩力心肌收缩力 HF诊断学教学授课系列心脏检查89 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 1 1） S S1 1强度改变强度改变 S S S S1 1 1 1强弱不等强弱不等强弱

57、不等强弱不等 心房颤动：心房颤动：心房颤动：心房颤动：RRRR短短短短 S S1 1 RR RR长长长长 S S1 1 完全性完全性完全性完全性AVBAVBAVBAVB：AVAV分离，当房室几乎同时分离，当房室几乎同时分离，当房室几乎同时分离，当房室几乎同时 收缩时收缩时收缩时收缩时S S1 1 称称称称“ “ 大炮音大炮音大炮音大炮音 ” ” （cannon soundcannon sound）；）；）；）；诊断学教学授课系列心脏检查90心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（1 1）心音强度改变）心音强度改变 2 2）S S2 2强度改变强度改变 影响因素：影响因素： 体或肺循环阻力体或肺循

58、环阻力 血压血压 半月瓣解剖改变半月瓣解剖改变诊断学教学授课系列心脏检查91心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容S S2 2的两个主要成分的两个主要成分: :主动脉瓣成分（主动脉瓣成分（A2） 主动脉瓣区清楚主动脉瓣区清楚肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P2） 肺动脉瓣区清楚肺动脉瓣区清楚 一般情况下，青少年一般情况下，青少年 P2A2 成年人成年人P2=A2 老年人老年人P2A2 诊断学教学授课系列心脏检查92 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 2 2）S S2 2强度改变强度改变 S S2 2增强增强 A A2 2 可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动可呈高调金

59、属撞击音，向心尖及肺动可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动 脉区传导。高血压脉区传导。高血压脉区传导。高血压脉区传导。高血压 / / 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 P P2 2 向主动脉瓣区和胸骨左缘向主动脉瓣区和胸骨左缘向主动脉瓣区和胸骨左缘向主动脉瓣区和胸骨左缘3 3肋间传导肋间传导肋间传导肋间传导 不向心尖传导不向心尖传导不向心尖传导不向心尖传导. . 肺心病肺心病肺心病肺心病 / / 左向右分流先左向右分流先左向右分流先左向右分流先 心病心病心病心病 / / 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭诊断学教学授课系列心脏检查93心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 2 2）S

60、S2 2强度改变强度改变 S S2 2减弱减弱 低血压低血压 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 / 关闭不全关闭不全诊断学教学授课系列心脏检查94 心脏听诊心脏听诊（三）（三） 内容内容 （2 2 ）心音性质改变）心音性质改变 单音律：单音律：单音律：单音律：心肌病变严重，心肌病变严重，心肌病变严重，心肌病变严重，S S1 1 S S2 2均弱，且极相似均弱，且极相似均弱，且极相似均弱，且极相似 钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）：心率心率心率心率 ，收缩期与舒张，收缩期与舒张，收缩期与舒张，收缩期与舒张 期时限相近，期时限相近，期时限相近，期时

61、限相近，S S1 1、 S S2 2均均均均 ，提示，提示，提示，提示 病情严重，如大面积病情严重，如大面积病情严重，如大面积病情严重，如大面积MIMI、重症、重症、重症、重症 心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎诊断学教学授课系列心脏检查95心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（3 3） 心音分裂心音分裂（Splitting of heart soundsSplitting of heart soundsSplitting of heart soundsSplitting of heart sounds） S S1 1或或或或S S2 2的两个主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长，的两个

62、主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长， 导致听诊时闻及其分裂为两个声音导致听诊时闻及其分裂为两个声音导致听诊时闻及其分裂为两个声音导致听诊时闻及其分裂为两个声音 正常生理情况正常生理情况正常生理情况正常生理情况 三尖瓣较二尖瓣关闭晚三尖瓣较二尖瓣关闭晚三尖瓣较二尖瓣关闭晚三尖瓣较二尖瓣关闭晚0.02 - 0.030.02 - 0.03秒秒秒秒 肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚0.030.03秒秒秒秒 不能被人耳分辨不能被人耳分辨不能被人耳分辨不能被人耳分辨诊断学教学授课系列心脏检查96 心脏听诊心脏听诊（三）内容（

63、三）内容（3 3） 心音分裂心音分裂 1 1）S S1 1分裂：分裂：心尖或胸骨左下缘清楚心尖或胸骨左下缘清楚心尖或胸骨左下缘清楚心尖或胸骨左下缘清楚 左右室收缩明显不同步，左右室收缩明显不同步，左右室收缩明显不同步，左右室收缩明显不同步，S S1 1两成分两成分两成分两成分 相距相距相距相距 0.03 0.03秒秒秒秒 RBBB RBBB 电活动延迟电活动延迟电活动延迟电活动延迟 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 机械活动延迟机械活动延迟机械活动延迟机械活动延迟 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压诊断学教学授课系列心脏检查97 第一心音分裂诊断学教学授课系列心脏检查98 心脏听诊心脏听

64、诊（三）内容（三）内容（3 3） 心音分裂心音分裂 2 2）S S2 2分裂分裂: : 生理性分裂：生理性分裂：生理性分裂：生理性分裂：深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚， 青少年常见青少年常见青少年常见青少年常见 通常分裂：通常分裂：通常分裂：通常分裂：最常见，最常见，最常见，最常见，深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚 右室排血时延长右室排血时延长右室排血时延长右室排血时延长 ： RBBBRBBB、肺动脉瓣狭、肺动脉瓣狭、肺动脉瓣狭、肺动脉瓣狭 窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄; ; 左室排血缩短左室排血缩短

65、左室排血缩短左室排血缩短、主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：二二二二 尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损诊断学教学授课系列心脏检查99 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（3 3） 心音分裂心音分裂 2 2）S S2 2分裂分裂: : 固定分裂固定分裂 S2分裂不受呼吸气影响；分裂不受呼吸气影响；S2分裂两个分裂两个 成分时距固定。成分时距固定。 房间隔缺损房间隔缺损 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 病理性体征病理性体征 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时

66、分 裂变窄，呼气时变宽。裂变窄，呼气时变宽。 LBBB 主动脉主动脉 瓣狭窄瓣狭窄 重度高血压重度高血压诊断学教学授课系列心脏检查100 第二心音分裂101诊断学教学授课系列心脏检查1025. 额外心音n n定义定义n n正常S1、S2之外听到的病理附加音，n n可形成三音律、四音律n n分类分类n n舒张期额外心音n n收缩期额外心音n n医源性额外心音诊断学教学授课系列心脏检查103 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容5. 5. 额外心音额外心音 定义：定义：定义：定义： 正常正常正常正常S1S1、S2S2之外听到的病理附加音，之外听到的病理附加音，之外听到的病理附加音，之外听到的病理附

67、加音， 可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律 分类：分类：分类：分类： 舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音 医源性额外心音医源性额外心音医源性额外心音医源性额外心音诊断学教学授课系列心脏检查104心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（1）舒张期额外心音 奔马律奔马律奔马律奔马律(gallop rhythm)(gallop rhythm) 开瓣音开瓣音开瓣音开瓣音(opening snap)(opening snap) 心包叩击音心包叩击音心包叩击音心包叩击音(perica

68、rdial knock)(pericardial knock) 肿瘤扑落音肿瘤扑落音肿瘤扑落音肿瘤扑落音(tumor plop)(tumor plop) 诊断学教学授课系列心脏检查105 1 1） 奔马律奔马律(gallop rhythm)(gallop rhythm) 舒张早期奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律 (protodiastolic gallop(protodiastolic gallop）为病）为病）为病）为病 理性理性理性理性S S3 3，称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。称第三心音奔马律，亦称室

69、性奔马律。 心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重 心肌张力减低心肌张力减低心肌张力减低心肌张力减低 血液充盈引起室壁振动血液充盈引起室壁振动血液充盈引起室壁振动血液充盈引起室壁振动 心肌顺应性减低心肌顺应性减低心肌顺应性减低心肌顺应性减低 特点：在特点：在特点：在特点：在S S2 2之后，音调低，强度弱。要与生理性之后，音调低，强度弱。要与生理性之后，音调低，强度弱。要与生理性之后，音调低，强度弱。要与生理性 S S3 3区别。区别。区别。区别。见于各种心脏病引起的严重心功能不全见于各种心脏病引起的严重心功能不全见于各种心脏病引起的严重心功能不全见于各种心脏

70、病引起的严重心功能不全诊断学教学授课系列心脏检查106舒张早期奔马律听诊特点诊断学教学授课系列心脏检查1071 1）奔马律）奔马律(gallop rhythm) 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 (latediastolic gallop) 收缩期前奔马律收缩期前奔马律收缩期前奔马律收缩期前奔马律（为增强的第四心音，又称第（为增强的第四心音，又称第（为增强的第四心音，又称第（为增强的第四心音，又称第四心音奔马律），亦称四心音奔马律），亦称四心音奔马律），亦称四心音奔马律），亦称房性奔马律房性奔马律房性奔马律房性奔马律。 主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产主

71、要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产 生的异常心音生的异常心音生的异常心音生的异常心音 多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄等动脉瓣狭窄等动脉瓣狭窄等动脉瓣狭窄等 特点：特点：特点：特点：S S1 1之前，音调低，强度弱之前，音调低，强度弱之前，音调低，强度弱之前，音调低，强度弱诊断学教学授课系列心脏检查1081 1）奔马律）奔马律 (gallop rhythm) 重叠型奔马律重叠型奔马律(summation gallop)舒张早

72、期奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律 + + 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律（重叠）（重叠）（重叠）（重叠）见于心动过速、见于心动过速、见于心动过速、见于心动过速、P-RP-R间期延长间期延长间期延长间期延长心率减慢时四音律（四个心音均可听到）心率减慢时四音律（四个心音均可听到）心率减慢时四音律（四个心音均可听到）心率减慢时四音律（四个心音均可听到）常见于心肌病或心衰常见于心肌病或心衰常见于心肌病或心衰常见于心肌病或心衰诊断学教学授课系列心脏检查1092 2）开瓣音）开瓣音 (opening snap)又称又称二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音， S2后后

73、0.050.06s，音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内侧清楚。侧清楚。见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动，见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动，迅速开放后又突然停止所致。迅速开放后又突然停止所致。诊断学教学授课系列心脏检查1103）心包叩击音）心包叩击音 (pericardial knock)S2后后0.090.12s，胸骨左缘易闻及。，胸骨左缘易闻及。心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动被迫骤然停止导致室壁振动见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎诊断学教学授课系列心脏检查1114）肿瘤扑落音）

74、肿瘤扑落音(tumor plop)n n见于心房粘液瘤见于心房粘液瘤n nS2后后0.080.12s，类似开瓣音，但音，类似开瓣音，但音调低调低n n随体位改变随体位改变诊断学教学授课系列心脏检查112(2)(2)收缩期额外心音收缩期额外心音1 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音(early systolic ejection sound) 又称又称又称又称收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音，高频爆裂样声音；，高频爆裂样声音；，高频爆裂样声音；，高频爆裂样声音； 高调、短促、清脆，高调、短促、清脆，高调、短促、清脆，高调、短促、清脆，S S1 1之后，心底部清楚之后，心底

75、部清楚之后，心底部清楚之后，心底部清楚见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时振动所致时振动所致时振动所致时振动所致诊断学教学授课系列心脏检查1131 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音 肺动脉收缩期喷射音肺动脉收缩期喷射音肺动脉收缩期喷射音肺动脉收缩期喷射音，肺动脉瓣区清楚，肺动脉瓣区清楚，肺动脉瓣

76、区清楚，肺动脉瓣区清楚 见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、ASDASD、VSDVSD 主动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音，主动脉瓣区清楚，主动脉瓣区清楚，主动脉瓣区清楚，主动脉瓣区清楚 见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄 和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭

77、不全、主动脉缩窄等(2)收缩期额外心音收缩期额外心音诊断学教学授课系列心脏检查114 收缩早期喷射音诊断学教学授课系列心脏检查115（2）收缩期额外心音）收缩期额外心音2 2 2 2）收缩中、晚期喀喇音）收缩中、晚期喀喇音）收缩中、晚期喀喇音）收缩中、晚期喀喇音 (mid and late systolic (mid and late systolic click)click)S S1 1后后后后0.08s0.08s者为中期，者为中期，者为中期，者为中期，0.08s0.08s者为晚期。高调、短者为晚期。高调、短者为晚期。高调、短者为晚期。高调、短促、清脆，像落锁的促、清脆，像落锁的促、清脆，像

78、落锁的促、清脆，像落锁的Ka-TaKa-Ta音，见于音，见于音，见于音，见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂。可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现。提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现。提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现。提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现。可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全）可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全）可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全）可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全）收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音

79、称为收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖二尖二尖二尖瓣脱垂综合征瓣脱垂综合征瓣脱垂综合征瓣脱垂综合征。诊断学教学授课系列心脏检查116 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂诊断学教学授课系列心脏检查117（3）医源性额外音）医源性额外音n n1）人工金属瓣）人工金属瓣n n2）人工起搏器）人工起搏器 发生在发生在S1之前之前 起搏音起搏音 膈肌音膈肌音诊断学教学授课系列心脏检查1186. 心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)n n指心指心指心指心 音和额外心音之外，在收缩期和音和额外心音之外，在收缩期和音和额外心

80、音之外，在收缩期和音和额外心音之外，在收缩期和/ /或舒张期或舒张期或舒张期或舒张期的异常夹杂较长的声音为的异常夹杂较长的声音为的异常夹杂较长的声音为的异常夹杂较长的声音为杂音杂音杂音杂音。n n杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参考价值。考价值。考价值。考价值。（1 1 1 1）杂音产生机制：）杂音产生机制：）杂音产生机制：）杂音产生机制：在异常情况下在异常情况下在异常情况下在异常情况下层流变湍流或层流变湍流或层流变湍流或层流变湍流或旋涡旋涡旋涡旋涡冲击心壁、大血管壁、

81、瓣膜、腱索等使之冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。振动而在相应部位产生杂音。振动而在相应部位产生杂音。振动而在相应部位产生杂音。诊断学教学授课系列心脏检查1196. 6. 心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)（1 1）杂音产生机制：）杂音产生机制： 1 1）血流加速（运动、发热、贫血、甲亢）血流加速（运动、发热、贫血、甲亢）血流加速（运动、发热、贫血、甲亢）血流加速（运动、发热、贫血、甲亢）2 2）局部狭窄（瓣口、血管）局部狭窄（瓣口、血管）局部狭窄（瓣口、血管）局部狭窄（瓣口、

82、血管）3 3）瓣膜关闭不全）瓣膜关闭不全）瓣膜关闭不全）瓣膜关闭不全诊断学教学授课系列心脏检查1206. 6. 心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)（1 1）杂音产生机制：）杂音产生机制： 4 4）异常血流通道（）异常血流通道（）异常血流通道（）异常血流通道（VSD, PDA, AVVSD, PDA, AV瘘）瘘）瘘）瘘） 5 5）心腔异物或异常结构）心腔异物或异常结构）心腔异物或异常结构）心腔异物或异常结构 6 6）大血管瘤样扩张）大血管瘤样扩张）大血管瘤样扩张）大血管瘤样扩张121122如如 运动、贫血、高热、甲亢等运动、贫血、高热、甲亢等心心 脏脏 检检 查查123心心

83、脏脏 检检 查查见于心脏或大血管扩张导见于心脏或大血管扩张导见于心脏或大血管扩张导见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。致瓣膜口相对狭窄。致瓣膜口相对狭窄。致瓣膜口相对狭窄。见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。狭窄、肺动脉瓣狭窄等。狭窄、肺动脉瓣狭窄等。狭窄、肺动脉瓣狭窄等。124心心 脏脏 检检 查查风湿性心脏病，二尖瓣、风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心腔扩大导致相对性二尖心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全瓣关闭不全125心心 脏脏 检检 查查如室间隔缺损、动脉导管如室间隔缺损、动脉导管

84、未闭未闭感染性心内膜炎、腱索断感染性心内膜炎、腱索断裂等裂等诊断学教学授课系列心脏检查126n n（2 2）杂音特性与听诊要点）杂音特性与听诊要点1 1 1 1）最响部位和传导方向）最响部位和传导方向）最响部位和传导方向）最响部位和传导方向各瓣膜病变各瓣膜病变各瓣膜病变各瓣膜病变各瓣膜听诊区各瓣膜听诊区各瓣膜听诊区各瓣膜听诊区胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间肋间肋间SMSM室缺室缺室缺室缺杂音传导方向有一定规律杂音传导方向有一定规律杂音传导方向有一定规律杂音传导方向有一定规律二狭二狭二狭二狭局限局限局限局限 ； 二闭二闭二闭二闭左腋下；左腋下；左腋下；左腋下；主狭

85、主狭主狭主狭颈部；颈部；颈部；颈部； 主闭主闭主闭主闭胸骨下端、心尖；胸骨下端、心尖；胸骨下端、心尖；胸骨下端、心尖；某区某区某区某区另一区：另一区：另一区：另一区：渐弱，性质不变；渐弱，性质不变；渐弱，性质不变；渐弱，性质不变；传导渐弱后强，性质变化传导渐弱后强，性质变化传导渐弱后强，性质变化传导渐弱后强，性质变化 两瓣膜杂音两瓣膜杂音两瓣膜杂音两瓣膜杂音127心心 脏脏 检检 查查 二闭杂音传导二闭杂音传导 二狭杂音不传导二狭杂音不传导128心心 脏脏 检检 查查 主闭杂音主闭杂音 主狭杂音主狭杂音诊断学教学授课系列心脏检查129（2 2）杂音特性与听诊要点）杂音特性与听诊要点 2 2）时

86、期：）时期： 收缩期杂音收缩期杂音 (systolic murmur SM) （早、中、晚、全期）（早、中、晚、全期） 舒张期杂音舒张期杂音 (diastolic murmur DM) （早、中、晚、全期）（早、中、晚、全期） 连续性杂音连续性杂音 (continuous murmur) 双期杂音双期杂音（双期均有但不连续（双期均有但不连续)诊断学教学授课系列心脏检查130（2 2）杂音特性与听诊要点）杂音特性与听诊要点 3）性质：）性质： 音调音调 柔和、粗糙；柔和、粗糙； 音色音色 吹风样、隆隆样、机器样、吹风样、隆隆样、机器样、 喷射样、叹气样、乐音样、喷射样、叹气样、乐音样、 鸟鸣样鸟

87、鸣样诊断学教学授课系列心脏检查131n n(2)(2)(2)(2)杂音特性与听诊要点杂音特性与听诊要点杂音特性与听诊要点杂音特性与听诊要点 4 4 4 4）强度与形态）强度与形态）强度与形态）强度与形态 采用采用采用采用Levine 6Levine 6级分级法级分级法级分级法级分级法, ,表示方法：表示方法：表示方法：表示方法：16/616/6级级级级 杂音强度分级杂音强度分级杂音强度分级杂音强度分级 级别级别级别级别响度响度响度响度 听诊特点听诊特点听诊特点听诊特点 震颤震颤震颤震颤1 1很轻很轻很轻很轻 很弱，易被忽略很弱，易被忽略很弱，易被忽略很弱，易被忽略 无无无无2 2轻度轻度轻度轻

88、度 较易听到较易听到较易听到较易听到, ,初学、经验少能听到初学、经验少能听到初学、经验少能听到初学、经验少能听到无无无无3 3中度中度中度中度 明显的杂音明显的杂音明显的杂音明显的杂音无无无无4 4中度中度中度中度 明显的杂音明显的杂音明显的杂音明显的杂音有有有有5 5响亮响亮响亮响亮 杂音很响杂音很响杂音很响杂音很响明显明显明显明显6 6响亮响亮响亮响亮 杂音很响杂音很响杂音很响杂音很响, ,离开胸壁也能听到离开胸壁也能听到离开胸壁也能听到离开胸壁也能听到明显明显明显明显诊断学教学授课系列心脏检查132（2 2）杂音特性与听诊要点）杂音特性与听诊要点 4 4 4 4）强度与形态）强度与形态

89、）强度与形态）强度与形态 杂音形态有杂音形态有杂音形态有杂音形态有5 5种：种：种：种： 递增型递增型递增型递增型 递减型递减型递减型递减型 递增递减型递增递减型递增递减型递增递减型 连续型连续型连续型连续型 一贯型一贯型一贯型一贯型诊断学教学授课系列心脏检查133n n（2 2）杂音特性与听诊要点）杂音特性与听诊要点5 5 5 5）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位：体位：体位：体位： 左侧卧位可使左侧卧位可使左侧卧位可使左侧卧位可使MSMS杂音增强杂音增强杂音增强杂音增强 前倾位易于闻及前倾位易于闻及

90、前倾位易于闻及前倾位易于闻及AIAI的杂音的杂音的杂音的杂音 仰卧位可使仰卧位可使仰卧位可使仰卧位可使 MI, TI, PI MI, TI, PI 增强增强增强增强 由下蹲位站立，可使由下蹲位站立，可使由下蹲位站立，可使由下蹲位站立，可使 MI, TI, AI MI, TI, AI 及及及及 PS PS （PIPI）杂）杂）杂）杂 音减轻而肥厚型梗阻性心音减轻而肥厚型梗阻性心音减轻而肥厚型梗阻性心音减轻而肥厚型梗阻性心 肌病杂音增强肌病杂音增强肌病杂音增强肌病杂音增强诊断学教学授课系列心脏检查134 5 5）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸：呼吸： 深吸气，回心

91、血量增加，与右心相关的杂音增深吸气，回心血量增加，与右心相关的杂音增深吸气，回心血量增加，与右心相关的杂音增深吸气，回心血量增加，与右心相关的杂音增强。强。强。强。 ValsalvaValsalva动作，回心血量减少，经瓣膜产生的杂动作，回心血量减少，经瓣膜产生的杂动作，回心血量减少，经瓣膜产生的杂动作，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音减轻，而肥厚型梗阻性心肌病杂音增强音减轻，而肥厚型梗阻性心肌病杂音增强音减轻，而肥厚型梗阻性心肌病杂音增强音减轻，而肥厚型梗阻性心肌病杂音增强 运动：运动：杂音增强杂音增强杂音增强杂音增强诊断学教学授课系列心脏检查135n n(3)(3)杂音的临床意义杂音的临床意

92、义n n根据有无器质性病变根据有无器质性病变根据有无器质性病变根据有无器质性病变 器质性杂音器质性杂音器质性杂音器质性杂音 功能性杂音功能性杂音功能性杂音功能性杂音n n功能性杂音包括：功能性杂音包括：功能性杂音包括：功能性杂音包括： 生理性杂音生理性杂音生理性杂音生理性杂音 相对性杂音相对性杂音相对性杂音相对性杂音n n根据临床意义根据临床意义根据临床意义根据临床意义 病理性杂音病理性杂音病理性杂音病理性杂音( (器质性相对性器质性相对性器质性相对性器质性相对性) ) 生理性杂音生理性杂音生理性杂音生理性杂音诊断学教学授课系列心脏检查136(3)(3)(3)(3)杂音的临床意义杂音的临床意义

93、杂音的临床意义杂音的临床意义 收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点 生理性生理性生理性生理性 器质性器质性器质性器质性年龄年龄年龄年龄 儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年 不定不定不定不定部位部位部位部位 PVPV区、心尖区区、心尖区区、心尖区区、心尖区 不定不定不定不定性质性质性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙、高调粗糙、高调粗糙、高调粗糙、高调, ,吹风样吹风样吹风样吹风样持续时间持续时间持续时间持续时间 短短短短 长长长长, ,常

94、为全收缩期常为全收缩期常为全收缩期常为全收缩期强度强度强度强度 2/62/6级级级级 3/63/6级级级级震颤震颤震颤震颤 无无无无 有有有有传导传导传导传导 局限局限局限局限 广泛广泛广泛广泛诊断学教学授课系列心脏检查137n n（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义1 1）收缩期杂音）收缩期杂音 MVMVMVMV区：区：区：区： 功能性功能性功能性功能性 运动、发热、贫血、甲亢运动、发热、贫血、甲亢运动、发热、贫血、甲亢运动、发热、贫血、甲亢 相对性相对性相对性相对性 LVLV增大增大增大增大 器质性器质性器质性器质性 MI MI 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 AVAVAVA

95、V区：区：区：区： 器质性器质性器质性器质性 ASAS 功能性功能性功能性功能性 相对性相对性相对性相对性 升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张诊断学教学授课系列心脏检查138 收缩期杂音诊断学教学授课系列心脏检查1391 1）收缩期杂音）收缩期杂音 PVPVPVPV区区区区： 功能性功能性功能性功能性 生理性生理性生理性生理性 儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年 相对性相对性相对性相对性 PAPA扩张致扩张致扩张致扩张致PVPV相对狭窄相对狭窄相对狭窄相对狭窄 器质性器质性器质性器质性 PSPS TVTVTVTV区区区区： 功能性功能性功能性功能性 相对性相对性相对

96、性相对性 RVRV增大增大增大增大 器质性器质性器质性器质性 极少见极少见极少见极少见 其它部位：其它部位：其它部位：其它部位： 功能性功能性功能性功能性 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3、4 4肋间，为生肋间，为生肋间，为生肋间，为生 理性理性理性理性 器质性器质性器质性器质性 胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3 3 3、4 4 4 4肋间：肋间：肋间：肋间：VSDVSD、肥厚型梗阻性心、肥厚型梗阻性心、肥厚型梗阻性心、肥厚型梗阻性心肌病肌病肌病肌病诊断学教学授课系列心脏检查140心心 脏脏 检检 查查其他部位其他部位其他部位其他部位 胸骨胸骨胸骨胸骨左缘左缘左缘左

97、缘3 3 3 3、4 4 4 4肋间肋间肋间肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。可闻及粗糙的收缩期杂音。可闻及粗糙的收缩期杂音。可闻及粗糙的收缩期杂音。 见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。诊断学教学授课系列心脏检查141n n（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义 2 2 2 2）舒张期杂音）舒张期杂音）舒张期杂音）舒张期杂音 MVMVMVMV区：区：区：区： 器质性器质性器质性器质性 MSMS 相对性相对性相对性相对性 AIAI时的时的时的时的 Austin FlintAustin Flint 杂音杂音杂音杂音

98、在在在在AIAIAIAI时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，时，左心室血容量多，二尖瓣位置高， 造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样 杂音。杂音。杂音。杂音。 AVAVAVAV区：区：区：区：器质性器质性器质性器质性 ( (风心、先天性）风心、先天性）风心、先天性）风心、先天性）AIAI 相对性相对性相对性相对性（主脱、梅（主脱、梅（主脱、梅（主脱、梅 心、马凡）心、马凡）心、马凡）心、马凡） AIAI 诊断学教学

99、授课系列心脏检查142主动脉瓣关闭不全杂音主动脉瓣关闭不全杂音诊断学教学授课系列心脏检查143n n（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义 2 2 2 2）舒张期杂音）舒张期杂音）舒张期杂音）舒张期杂音 PVPVPVPV区：区：区：区：相对性相对性相对性相对性 PAPA扩张致相对扩张致相对扩张致相对扩张致相对PIPI， 称称称称 Graham Steell Graham Steell 杂音杂音杂音杂音 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉 瓣相对性关闭不全，在肺动脉瓣区出现瓣相对性关闭不全，在

100、肺动脉瓣区出现瓣相对性关闭不全，在肺动脉瓣区出现瓣相对性关闭不全，在肺动脉瓣区出现 的舒张期递减型杂音。见于的舒张期递减型杂音。见于的舒张期递减型杂音。见于的舒张期递减型杂音。见于MSMSMSMS、肺动脉、肺动脉、肺动脉、肺动脉 高压。高压。高压。高压。 TVTVTVTV区：区：区：区：TSTS（极少见）（极少见）（极少见）（极少见）诊断学教学授课系列心脏检查144心心 脏脏 检检 查查 肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区 多为相对性，器质性少见多为相对性，器质性少见多为相对性，器质性少见多为相对性，器质性少见 杂音杂音杂音杂音 递减型，吹风样递减型，吹风样递减型，吹风样递减型，吹风样

101、柔和，柔和，柔和，柔和，P2P2亢进亢进亢进亢进 称称称称 Graham SteellGraham Steell 杂音杂音杂音杂音 见于二狭伴肺动脉高压见于二狭伴肺动脉高压见于二狭伴肺动脉高压见于二狭伴肺动脉高压 诊断学教学授课系列心脏检查145 舒张期杂音诊断学教学授课系列心脏检查146n n（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义 3 3）连续性杂音）连续性杂音 PDA 冠状动静脉瘘冠状动静脉瘘 主肺动脉间隔缺损主肺动脉间隔缺损 冠状动脉窦瘤破裂冠状动脉窦瘤破裂诊断学教学授课系列心脏检查147心心 脏脏 检检 查查 连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音 见于见于见于见于 动脉导管未闭动

102、脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭。 位于位于位于位于 左左左左2th2th肋间稍外侧。肋间稍外侧。肋间稍外侧。肋间稍外侧。 特点特点特点特点 杂音粗糙、机器样、杂音粗糙、机器样、杂音粗糙、机器样、杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张持续整个收缩期与舒张持续整个收缩期与舒张持续整个收缩期与舒张期。期。期。期。148诊断学教学授课系列心脏检查1497.7.心包摩擦音心包摩擦音 各种原因心包炎各种原因心包炎各种原因心包炎各种原因心包炎, ,也可见于也可见于也可见于也可见于AMIAMI、尿毒症、心脏、尿毒症、心脏、尿毒症、心脏、尿毒症、心脏 损伤、损伤、损伤、损伤、SLSL等。等。等。等。心前区或

103、胸骨左缘第、肋间最响心前区或胸骨左缘第、肋间最响心前区或胸骨左缘第、肋间最响心前区或胸骨左缘第、肋间最响心房心室收缩心室舒张期三相，常见为双期，心房心室收缩心室舒张期三相，常见为双期，心房心室收缩心室舒张期三相，常见为双期，心房心室收缩心室舒张期三相，常见为双期，有时仅为收缩期。有时仅为收缩期。有时仅为收缩期。有时仅为收缩期。高调、粗糙、搔抓、表浅，坐前倾位、呼气末明高调、粗糙、搔抓、表浅，坐前倾位、呼气末明高调、粗糙、搔抓、表浅，坐前倾位、呼气末明高调、粗糙、搔抓、表浅，坐前倾位、呼气末明显。与心搏一致，屏气时仍存在。显。与心搏一致，屏气时仍存在。显。与心搏一致，屏气时仍存在。显。与心搏一致

104、，屏气时仍存在。150 心包摩擦音：此体位较易听到心包摩擦音：此体位较易听到心包摩擦音：此体位较易听到心包摩擦音：此体位较易听到诊断学教学授课系列心脏检查151 血 管 检 查 滨滨 州州 医医 学学 院院 诊断学教研室诊断学教研室 刘肖林刘肖林诊断学教学授课系列心脏检查152n n一、脉搏一、脉搏 速率、节律、紧张度、强弱、波形、动脉壁速率、节律、紧张度、强弱、波形、动脉壁速率、节律、紧张度、强弱、波形、动脉壁速率、节律、紧张度、强弱、波形、动脉壁（一）脉率：（一）脉率：（一）脉率：（一）脉率：正常成人正常成人正常成人正常成人6010060100次次次次/ /分分分分 影响因素：年龄、性别、

105、生理因素、病影响因素：年龄、性别、生理因素、病影响因素：年龄、性别、生理因素、病影响因素：年龄、性别、生理因素、病 理因素、理因素、理因素、理因素、 药物等药物等药物等药物等 脉短拙：脉率脉短拙：脉率脉短拙：脉率脉短拙：脉率 心率，见于房颤、早搏心率，见于房颤、早搏心率，见于房颤、早搏心率，见于房颤、早搏（二）脉律：（二）脉律：（二）脉律：（二）脉律： 反映心搏节律反映心搏节律反映心搏节律反映心搏节律 生理性脉律不齐：窦性心率不齐生理性脉律不齐：窦性心率不齐生理性脉律不齐：窦性心率不齐生理性脉律不齐：窦性心率不齐 病理性脉律不齐：心律失常病理性脉律不齐：心律失常病理性脉律不齐：心律失常病理性脉

106、律不齐：心律失常 如早搏如早搏如早搏如早搏 （二联脉、三联脉）、二（二联脉、三联脉）、二（二联脉、三联脉）、二（二联脉、三联脉）、二 度度度度AVBAVB（脱（脱（脱（脱 落落落落 脉）、房颤（不规则）。脉）、房颤（不规则）。脉）、房颤（不规则）。脉）、房颤（不规则）。诊断学教学授课系列心脏检查153n n一、脉搏一、脉搏（三）紧张度：（三）紧张度：（三）紧张度：（三）紧张度：主要与动脉硬化程度有关主要与动脉硬化程度有关主要与动脉硬化程度有关主要与动脉硬化程度有关（四）强弱：（四）强弱：（四）强弱：（四）强弱： 决定于心搏出量、脉压、周围决定于心搏出量、脉压、周围决定于心搏出量、脉压、周围决定

107、于心搏出量、脉压、周围 血管阻力。血管阻力。血管阻力。血管阻力。 增强且振幅大增强且振幅大增强且振幅大增强且振幅大( ( ( (洪脉洪脉洪脉洪脉) ) ) )：心搏出量增加、脉压心搏出量增加、脉压心搏出量增加、脉压心搏出量增加、脉压 大、周围血管大、周围血管大、周围血管大、周围血管 阻力阻力阻力阻力 。 见于高热、甲亢、见于高热、甲亢、见于高热、甲亢、见于高热、甲亢、AIAI 减弱且振幅小减弱且振幅小减弱且振幅小减弱且振幅小( ( ( (细脉细脉细脉细脉) ) ) )：心搏出量下降、脉压小、心搏出量下降、脉压小、心搏出量下降、脉压小、心搏出量下降、脉压小、周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周

108、围血管阻力 。见于心衰、休克、。见于心衰、休克、。见于心衰、休克、。见于心衰、休克、ASAS诊断学教学授课系列心脏检查154n n一、脉搏一、脉搏（五）波形五）波形五）波形五）波形 1. 1. 1. 1. 正常脉波正常脉波正常脉波正常脉波 升支：升支：升支：升支：左室射血，主动脉内压骤升左室射血，主动脉内压骤升左室射血，主动脉内压骤升左室射血，主动脉内压骤升 波峰：波峰：波峰：波峰：收缩晚期收缩晚期收缩晚期收缩晚期 降支：降支：降支：降支：有切迹，左室舒张、主动脉有切迹，左室舒张、主动脉有切迹，左室舒张、主动脉有切迹，左室舒张、主动脉 内压缓慢下降内压缓慢下降内压缓慢下降内压缓慢下降诊断学教学

109、授课系列心脏检查155n n一、脉搏一、脉搏（五）波形（五）波形 2. 2. 2. 2. 水冲脉：水冲脉：水冲脉：水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，脉压大。分流、反流、周围血管扩张。见于脉压大。分流、反流、周围血管扩张。见于脉压大。分流、反流、周围血管扩张。见于脉压大。分流、反流、周围血管扩张。见于AIAI、动脉导管未闭、甲亢、贫血。、动脉导管未闭、甲亢、贫血。、动脉导管未闭、甲亢、贫血。、动脉导管未闭、甲亢、贫血。 诊断学教学授课系列心脏检查156n n一、脉搏一、脉搏（五）波形（五）波形（五）波形（五）波

110、形 3. 3. 3. 3. 交替脉：交替脉：交替脉：交替脉：节律正常，但强弱交替出现节律正常，但强弱交替出现节律正常，但强弱交替出现节律正常，但强弱交替出现 左心室收缩力强弱交替左心室收缩力强弱交替左心室收缩力强弱交替左心室收缩力强弱交替 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 ，见于，见于，见于，见于 高高高高 血压、血压、血压、血压、AMIAMI、AIAI诊断学教学授课系列心脏检查157n n一、脉搏一、脉搏（五）波形（五）波形4. 4. 4. 4. 奇脉：奇脉：奇脉：奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失平静吸气时脉搏明显减弱或消失平静吸气时脉搏明显减弱或消失平静吸气时脉搏明显减弱或消失, ,又称

111、又称又称又称吸停脉，吸停脉，吸停脉，吸停脉， 心脏舒张受限的疾病：心包积液、缩心脏舒张受限的疾病：心包积液、缩心脏舒张受限的疾病：心包积液、缩心脏舒张受限的疾病：心包积液、缩窄性窄性窄性窄性 心包炎、心包炎、心包炎、心包炎、 心包填塞等心包填塞等心包填塞等心包填塞等 诊断学教学授课系列心脏检查158n一、脉搏一、脉搏（五）波形（五）波形5. 5. 无脉：无脉：严重休克、多发性大动脉炎、严重休克、多发性大动脉炎、大动脉闭塞大动脉闭塞诊断学教学授课系列心脏检查159n n二、血压二、血压（一）测量方法（一）测量方法 1. 1. 直接测量法：直接测量法：动脉内直接测压动脉内直接测压 借压力借压力 换

112、能器在监护仪上显示的动脉血压准换能器在监护仪上显示的动脉血压准 确、不受外周动脉收缩的影响、有创、确、不受外周动脉收缩的影响、有创、 适用于危重病人和大手术术中术后的适用于危重病人和大手术术中术后的 监测监测 诊断学教学授课系列心脏检查160n n二、血压二、血压（一）测量方法（一）测量方法 2. 2. 间接测量法：间接测量法：间接测量法：间接测量法：袖带加压法袖带加压法袖带加压法袖带加压法 ,Korotkoff 5,Korotkoff 5期法期法期法期法 听到第一声动脉搏动（听到第一声动脉搏动（听到第一声动脉搏动（听到第一声动脉搏动（1 1期）为期）为期）为期）为SBPSBP，声音消失（，声

113、音消失（，声音消失（，声音消失（5 5期）为期）为期）为期）为DBPDBP，当，当，当，当4 4期（突然变调）与期（突然变调）与期（突然变调）与期（突然变调）与5 5期差值期差值期差值期差值20mmHg20mmHg时时时时或声音不消失者，或声音不消失者，或声音不消失者，或声音不消失者，4 4期期期期为为为为DBPDBP或记两个数值或记两个数值或记两个数值或记两个数值如如如如160/8050mmHg160/8050mmHg 脉压脉压脉压脉压=SBP-DBP=SBP-DBP平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压=DBP+1/3=DBP+1/3脉压脉压脉压脉压诊断学教学授课系列心脏检查161 血压

114、测量方法血压测量方法诊断学教学授课系列心脏检查162n n二、血压二、血压（二）血压标准（二）血压标准 中国高血压防治指南标准（中国高血压防治指南标准（中国高血压防治指南标准（中国高血压防治指南标准（20052005） 收缩压收缩压收缩压收缩压 （mmHgmmHg） 舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压 120 80120 10mmHg10mmHg，多发性大动脉炎、血管闭塞性脉管炎、，多发性大动脉炎、血管闭塞性脉管炎、，多发性大动脉炎、血管闭塞性脉管炎、，多发性大动脉炎、血管闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形。先天性动脉畸形。先天性动脉畸形。先天性动脉畸形

115、。4. 4. 4. 4. 上下肢血压差别异常：上下肢血压差别异常：上下肢血压差别异常：上下肢血压差别异常： 正常下肢血压高于上肢血压正常下肢血压高于上肢血压正常下肢血压高于上肢血压正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg20-40mmHg 若等于或低于上肢血压则提示相应部位动脉狭窄或若等于或低于上肢血压则提示相应部位动脉狭窄或若等于或低于上肢血压则提示相应部位动脉狭窄或若等于或低于上肢血压则提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹动脉型大动闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹动脉型大动闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹动脉型大动闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹动脉型大动 脉炎、脉炎、脉炎、脉炎、闭塞性动脉硬

116、化、髂动脉或股动脉栓塞闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞诊断学教学授课系列心脏检查165n n二、血压二、血压（三）血压波动的意义（三）血压波动的意义 5. 5. 脉压异常：脉压异常：脉压异常：脉压异常：脉压脉压脉压脉压40mmHg40mmHg，见于主动脉瓣关，见于主动脉瓣关，见于主动脉瓣关，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、老年主动脉闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、老年主动脉闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、老年主动脉闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、老年主动脉硬化、甲亢、贫血等硬化、甲亢、贫血等硬化、甲亢、贫血等硬

117、化、甲亢、贫血等 脉压脉压脉压脉压30mmHg 30mmHg 见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、心包缩窄等。压、心包积液、心包缩窄等。压、心包积液、心包缩窄等。压、心包积液、心包缩窄等。（四）动态血压监测（四）动态血压监测诊断学教学授课系列心脏检查166n n三、血管杂音及周围血管征三、血管杂音及周围血管征 （一）静脉杂音：少见（一）静脉杂音：少见（一）静脉杂音：少见（一）静脉杂音：少见 肝硬化、门静脉高压、腹壁静脉曲张时，在脐周肝硬化、门静脉高压、腹壁静脉曲张时，在脐周肝硬化、门静脉高压、腹壁静脉曲张

118、时，在脐周肝硬化、门静脉高压、腹壁静脉曲张时，在脐周及上腹部听到连续的静脉营营声。及上腹部听到连续的静脉营营声。及上腹部听到连续的静脉营营声。及上腹部听到连续的静脉营营声。（二（二（二（二 ）动脉杂音）动脉杂音）动脉杂音）动脉杂音 1. 1. 颈部连续性血管杂音：颈部连续性血管杂音：颈部连续性血管杂音：颈部连续性血管杂音：甲亢甲亢甲亢甲亢 2. 2. 上腹部、腰部收缩期杂音：上腹部、腰部收缩期杂音：上腹部、腰部收缩期杂音：上腹部、腰部收缩期杂音：肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄 3. 3. 锁骨上、背部、颈后三角区收缩期杂音：锁骨上、背部、颈后三角区收缩期杂音：锁骨上、背部、颈后三角区

119、收缩期杂音：锁骨上、背部、颈后三角区收缩期杂音：多多多多 发性大动脉炎发性大动脉炎发性大动脉炎发性大动脉炎 4. 4. 病变局部的连续性杂音：病变局部的连续性杂音：病变局部的连续性杂音：病变局部的连续性杂音：周围动静脉瘘周围动静脉瘘周围动静脉瘘周围动静脉瘘 诊断学教学授课系列心脏检查167n n三、血管杂音及周围血管征三、血管杂音及周围血管征（三）周围血管征（三）周围血管征 包括脉压增大、水冲脉、射枪音、包括脉压增大、水冲脉、射枪音、包括脉压增大、水冲脉、射枪音、包括脉压增大、水冲脉、射枪音、 DuroziezDuroziez双重杂音及毛细血管搏动征，见于脉双重杂音及毛细血管搏动征，见于脉双重

120、杂音及毛细血管搏动征，见于脉双重杂音及毛细血管搏动征，见于脉压增大的疾病，主动脉瓣关闭不全、动脉导管压增大的疾病，主动脉瓣关闭不全、动脉导管压增大的疾病，主动脉瓣关闭不全、动脉导管压增大的疾病，主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血等。未闭、甲亢和严重贫血等。未闭、甲亢和严重贫血等。未闭、甲亢和严重贫血等。 1.1.1.1.射枪音射枪音射枪音射枪音 在四肢动脉处听到的短促的枪击样声在四肢动脉处听到的短促的枪击样声在四肢动脉处听到的短促的枪击样声在四肢动脉处听到的短促的枪击样声音。音。音。音。诊断学教学授课系列心脏检查1682. 毛细血管搏动征 指甲末端或口唇粘膜。指甲末端或口唇粘膜。3

121、. Duroziez双重杂音 股动脉可闻及双期杂音股动脉可闻及双期杂音 诊断学教学授课系列心脏检查169 循环系统常见疾病的 主要症状和体征 （自阅为主）诊断学教学授课系列心脏检查170 一、二尖瓣狭窄（体征）一、二尖瓣狭窄（体征）n n1.1.视诊视诊 二尖瓣面容，心尖搏动向左移二尖瓣面容，心尖搏动向左移 位。位。n n2.2.触诊触诊 心尖区舒张期震颤，右室抬举样心尖区舒张期震颤，右室抬举样 搏动。搏动。n n3.3.叩诊叩诊 梨形心。梨形心。n n4.4.听诊听诊 心尖区心尖区DM，S1，开瓣音，开瓣音， Graham Stell杂音。杂音。诊断学教学授课系列心脏检查171 二、二尖瓣关

122、闭不全（体征）二、二尖瓣关闭不全（体征）n n1.1.视诊视诊 心尖搏动向左下移位。心尖搏动向左下移位。n n2.2.触诊触诊 心尖搏动有力，向左下移位。心尖搏动有力，向左下移位。n n3.3.叩诊叩诊 心界向左下扩大。心界向左下扩大。n n4.4.听诊听诊 心尖区心尖区3/6级以上级以上SM，S1， P2， S3。诊断学教学授课系列心脏检查172 三、主动脉瓣狭窄（体征）三、主动脉瓣狭窄（体征）n n1.1.视诊视诊 心尖搏动增强，向左下移位。心尖搏动增强，向左下移位。n n2.2.触诊触诊 心尖搏动有力，呈抬举样。收缩心尖搏动有力，呈抬举样。收缩 期震颤。期震颤。n n3.3.叩诊叩诊 心

123、界稍向左下扩大。心界稍向左下扩大。n n4.4.听诊听诊 主动脉瓣区主动脉瓣区3/6级以上级以上SM， A2， S4。诊断学教学授课系列心脏检查173四、主动脉瓣关闭不全（体征）四、主动脉瓣关闭不全（体征）n n1.1.视诊视诊 心尖搏动增强，向左下移位。颈心尖搏动增强，向左下移位。颈 动脉搏动增强。动脉搏动增强。n n2.2.触诊触诊 心尖搏动有力，呈抬举样。周围心尖搏动有力，呈抬举样。周围 血管征血管征 。n n3.3.叩诊叩诊 心界向左下扩大，靴型心。心界向左下扩大，靴型心。n n4.4.听诊听诊 主动脉瓣区（或第二区）主动脉瓣区（或第二区）DM， Austin Flint杂音。杂音。诊

124、断学教学授课系列心脏检查174 五、心包积液（体征）五、心包积液（体征）n n1.1.视诊视诊 心尖搏动减弱或消失。心尖搏动减弱或消失。n n2.2.触诊触诊 心尖搏动同视诊，位于心浊音界心尖搏动同视诊，位于心浊音界 内内2cm。n n3.3.叩诊叩诊 心界向两侧扩大，随体位变化。心界向两侧扩大，随体位变化。n n4.4.听诊听诊 心音弱而遥远，可有心包摩擦心音弱而遥远，可有心包摩擦 音。音。诊断学教学授课系列心脏检查175 六、心力衰竭（体征）六、心力衰竭（体征）n n（一）左心衰竭（一）左心衰竭n n1.1.视诊视诊 端坐呼吸。端坐呼吸。n n2.2.触诊触诊 交替脉。交替脉。n n3.3

125、.叩诊叩诊 原发心脏疾病改变。原发心脏疾病改变。n n4.4.听诊听诊 心率增快，奔马律，心率增快，奔马律，P2。双肺。双肺湿罗音和哮鸣音。湿罗音和哮鸣音。诊断学教学授课系列心脏检查176六、心力衰竭（体征）六、心力衰竭（体征）n n（二）右心衰竭（二）右心衰竭n n1.1.视诊视诊 颈静脉怒张，发绀，浮肿。颈静脉怒张，发绀，浮肿。n n2.2.触诊触诊 肝大，凹陷性浮肿。肝大，凹陷性浮肿。n n3.3.叩诊叩诊 原发心脏疾病改变，可有胸水与原发心脏疾病改变，可有胸水与腹水体征。腹水体征。n n4.4.听诊听诊 右室奔马律，右室奔马律，SM。诊断学教学授课系列心脏检查177 复习思考题复习思考

126、题n n1. 1.请说出心脏瓣膜听诊区和听诊顺序请说出心脏瓣膜听诊区和听诊顺序请说出心脏瓣膜听诊区和听诊顺序请说出心脏瓣膜听诊区和听诊顺序? ?n n2. 2.房颤听诊特点有哪些房颤听诊特点有哪些房颤听诊特点有哪些房颤听诊特点有哪些? ?有哪些常见疾病有哪些常见疾病有哪些常见疾病有哪些常见疾病? ?n n3. 3.心音分裂的听诊特点和常见疾病有哪些心音分裂的听诊特点和常见疾病有哪些心音分裂的听诊特点和常见疾病有哪些心音分裂的听诊特点和常见疾病有哪些? ?n n4. 4.请说出奔马律的分类、听诊特点和临床意义？请说出奔马律的分类、听诊特点和临床意义？请说出奔马律的分类、听诊特点和临床意义？请说出

127、奔马律的分类、听诊特点和临床意义？n n5. 5.请说出心脏杂音特征与听诊特点请说出心脏杂音特征与听诊特点请说出心脏杂音特征与听诊特点请说出心脏杂音特征与听诊特点? ?n n6. 6.生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点有哪些生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点有哪些生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点有哪些生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点有哪些? ?n n7. 7.简述心脏杂音的临床意义简述心脏杂音的临床意义简述心脏杂音的临床意义简述心脏杂音的临床意义? ?n n8. 8.名词解释：名词解释：名词解释：名词解释：大炮音、开瓣音、心包叩击音、喀喇音、大炮音、开瓣音、心包叩击音、喀喇音、大炮音、开瓣音、心包叩击音、喀喇音、大炮音、开瓣音、心包叩击音、喀喇音、 Graham SteellGraham Steell 杂音、杂音、杂音、杂音、Austin FlintAustin Flint 杂音、周围血管征杂音、周围血管征杂音、周围血管征杂音、周围血管征 诊断学教学授课系列心脏检查178