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1、( (一一) )体液的容量和分布体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid) 体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。一、概一、概 述述(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡水与电解质平衡v体液的容量体液的容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic pressure)v分布分布(distribution)相对恒定相对恒定 男性体液比女性多男性体液比女性多,瘦人比胖人多瘦人比胖人多v细胞内液细胞内液Intra
2、cellular fluid (ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid (ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆血浆5%Plasma正常血浆渗透压正常血浆渗透压 电解质电解质(阳离子阳离子 阴离子阴离子) 非电解质非电解质 300mmol/L(280 310mmol/L) （细胞内液渗透压（细胞内液渗透压=细胞外液渗透压）细胞外液渗透压）1 1、体液渗透压、体液渗透压 渗透压取决于体液中溶质分子及离子渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目。的数目。血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。
3、指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。 血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒( ( ( (主要是电解主要是电解主要是电解主要是电解质离子质离子质离子质离子) ) ) )所产生的渗透压。所产生的渗透压。所产生的渗透压。所产生的渗透压。（1） 细胞内外水的运动细胞内外水的运动(cell内外存在晶体渗内外存在晶体渗透压）透压） 水自由通过水自由通过, , 蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、CaCa2 2等不能自由通过等不能自由通过 水从渗透压低的一侧移向渗透压高的一侧水从渗透压低的一侧移向渗透压高的一侧（2 2）血管内外水
4、的运动（胶体渗透压）血管内外水的运动（胶体渗透压) ) 蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限, , 水和电解质自由交换水和电解质自由交换2 2、 水的交换水的交换 （生理需水量（生理需水量1500ml/day)1500ml/day) 1. 1. 四大生理四大生理功能功能促进物质代谢促进物质代谢调节体温调节体温润滑作用润滑作用结合水结合水 水的功能与平衡水的功能与平衡 电解质的功能电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡 维持神经、肌肉、心肌细胞的维持神经、肌肉、心肌细胞的 静息电位，参与动作电位形成。静息电位，参与动作电位形成。 参与新陈代谢和生理功能活动。参
5、与新陈代谢和生理功能活动。（Na+Na+正常浓度为正常浓度为130-150mmol/l130-150mmol/l 多吃多排，多吃多排，少吃少排，不吃不排）少吃少排，不吃不排） 水、电解质调节水、电解质调节 1 1粗调节：粗调节：渴感渴感 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压口渴感觉中枢口渴感觉中枢兴奋兴奋饮水饮水行为行为（1 1）抗利尿激素）抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素2细调节：细调节：（2 2
6、）醛固酮）醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ + 心房肽心房肽（ANPANP）血容量血容量血容量血容量 血钠血钠血钠血钠 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 ANPANP释放释放释放释放 肾素肾素肾素肾素 维持维持维持维持抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮 钠钠钠钠抗抗抗抗Ang Ang 平衡平衡平衡平衡二、水、钠代谢紊乱的分类水、钠代谢紊乱的分类 脱水脱水 ( (根据体液的渗透压根据体液的渗透压) ) 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性 水过多水过多水中毒水中毒盐中毒盐中毒
7、水肿水肿脱水：指体液的明显减少（体液丢脱水：指体液的明显减少（体液丢失量失量 体重的体重的2%2%以上以上），并出现一），并出现一系列机能和代谢变化的一种病理过系列机能和代谢变化的一种病理过程。程。高渗性脱水：高渗性脱水：概念：概念：补液原则：补糖为主，先糖后盐补液原则：补糖为主，先糖后盐 失水失水 失钠，血清钠浓度失钠，血清钠浓度l50 mmol/Ll50 mmol/L，血，血浆渗透压浆渗透压310 310 mOsm/LmOsm/L。2. 2. 原因和机制原因和机制 摄入减少摄入减少 水源断绝水源断绝水源断绝水源断绝 不能饮水不能饮水不能饮水不能饮水 渴感障碍渴感障碍渴感障碍渴感障碍 失水过
8、多失水过多 经肺失水经肺失水经肺失水经肺失水 经皮肤失水经皮肤失水经皮肤失水经皮肤失水 经肾失水经肾失水经肾失水经肾失水 胃肠道失液胃肠道失液胃肠道失液胃肠道失液 失水失水 失失NaNa+ +渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压3. 3. 影响影响(effects)(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少、尿少、尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多脑出血脑出血尿钠变化尿钠变化 早期或轻症，早期或轻
9、症，尿钠尿钠晚期和重症，晚期和重症，尿钠尿钠 低渗性脱水低渗性脱水 (Hypotonicdehydration)对病人主要威胁：循环衰竭 1.1.概念：概念： 补液原则：等渗性液体补液原则：等渗性液体 失钠失钠 失水，血清钠浓度失水，血清钠浓度130 mmol130 mmolL L，血，血浆渗透压浆渗透压 280 mOsm/L280 mOsm/L。2.2.原因和机制原因和机制 丧失大量消化液而只补充水分丧失大量消化液而只补充水分 大面积烧伤、大汗后只补充水分大面积烧伤、大汗后只补充水分 经肾丢失经肾丢失 * * 长期连续使用高效利尿药长期连续使用高效利尿药 * * 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质
10、功能不全 * * 肾实质性疾病肾实质性疾病 * * 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 体液（等渗或低渗液）排出体液（等渗或低渗液）排出 单纯补水单纯补水失失NaNa+ + 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血渗透压血渗透压 组织液组织液 脱水貌脱水貌脱水貌脱水貌3. 3. 影响影响(effects)(effects)无渴感脱水貌脱水貌
11、低渗性脱水时，细胞外液减少，血浆低渗性脱水时，细胞外液减少，血浆容量随之减少，血液浓缩，血浆胶体渗透容量随之减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使组织间液进入血管补充血容量。压升高，使组织间液进入血管补充血容量。组织间液减少组织间液减少，病人皮肤弹性丧失，眼窝，病人皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门凹陷，出现明显的脱水外貌。和婴儿囟门凹陷，出现明显的脱水外貌。 尿钠变化尿钠变化 由肾外原因引起，尿钠由肾外原因引起，尿钠 血容量血容量肾血流量肾血流量激活肾素激活肾素- -血管紧血管紧张素张素- -醛固酮醛固酮系统系统肾小管对钠的重吸收肾小管对钠的重吸收 尿钠尿钠 由肾失钠引起低钠血症，尿钠由肾失钠引起
12、低钠血症，尿钠 等渗性脱水等渗性脱水 (Isotonic dehydration)(Isotonic dehydration) 1. 1. 概念概念 失水失水= =失钠失钠，血钠浓度仍维持在，血钠浓度仍维持在130130150 150 mmolmmolL L，渗透压仍保持在，渗透压仍保持在280280310 mOsm310 mOsmL L，细胞外液减少为主。细胞外液减少为主。ECFECF减少减少 ICFICF变化不明显变化不明显(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？ 2.2.原因和机制原因和机制 任何任何任何任何等渗体液等渗体液等渗体液等渗体液大量丢失所造成的脱水
13、，在短大量丢失所造成的脱水，在短大量丢失所造成的脱水，在短大量丢失所造成的脱水，在短期内均属等渗性脱水。期内均属等渗性脱水。期内均属等渗性脱水。期内均属等渗性脱水。 消化液的急性丢失消化液的急性丢失消化液的急性丢失消化液的急性丢失 大量胸腹水形成及抽放；麻痹性肠梗阻时，大量大量胸腹水形成及抽放；麻痹性肠梗阻时，大量大量胸腹水形成及抽放；麻痹性肠梗阻时，大量大量胸腹水形成及抽放；麻痹性肠梗阻时，大量体液潴留于肠腔内体液潴留于肠腔内体液潴留于肠腔内体液潴留于肠腔内 皮肤丢失皮肤丢失皮肤丢失皮肤丢失(s(s(s(skin losses)kin losses)kin losses)kin losses
14、)：大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤3. 对机体的影响 主要丢失ECF，血浆和组织间液 ADH,ALD肾重吸收水钠尿量 ， 尿钠等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理130 mmol/L130 mmol/Ll50 mmol/Ll50 mmol/L血钠浓度血钠浓度休克、肾衰休克、肾衰CNSCNS功能障碍功能障碍死因死因脱水貌脱水貌外周循环衰竭外周循环衰竭细胞脱水征细胞脱水征口渴、脱水热口渴、脱水热主要症状主要症状外外内内内内外外体液移动方向体液移动方向280 mOsm/L280 mOsm/L310 mOsm/L310 mOsm/L渗透压渗透
15、压低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 水肿的概念及分类水肿的概念及分类 1.1.水肿（水肿（EdemaEdema）的定义：）的定义： 指过多的液体在指过多的液体在组织间隙或体腔中组织间隙或体腔中积聚。积聚。过多的液体在体腔内积聚又称为过多的液体在体腔内积聚又称为积水积水(hydrops)(hydrops)。2.2.水肿的分类水肿的分类（1 1）按发病原因）按发病原因 心性、肝性、肾性、炎症性、心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性过敏性（2 2）按发生的器官组织）按发生的器官组织 皮下水肿、喉头水肿、肺水肿、脑水肿皮下水肿、喉头水肿、肺水肿、脑水肿（3 3）按波及的范围）按波及的范围 局部性
16、局部性、全身性全身性（4 4）按水肿液存在的状态：隐性水肿（组织间）按水肿液存在的状态：隐性水肿（组织间隙液体量隙液体量原体重的原体重的10%10%），显性水肿），显性水肿3 3水肿组织器官的特点水肿组织器官的特点 组织肿胀，体积增大，重量增加；组织肿胀，体积增大，重量增加； 绷紧、表面光滑、发亮；绷紧、表面光滑、发亮； 皮下水肿；皮下水肿； 凹陷性水肿（显性水肿又称凹陷性凹陷性水肿（显性水肿又称凹陷性水肿）水肿） 隐性水肿隐性水肿 局部颜色、温度。局部颜色、温度。3 3水肿分布的特点水肿分布的特点 腹水 肝性水肿 局部血流动力学因素晨起眼睑和面部浮肿，向下扩展 肾性水肿 组织结构特点低垂部位
17、，向上扩展 心性水肿 重力效应组织结构特点重力效应局部血流动力学因素组织结构特点重力效应组织结构特点重力效应局部血流动力学因素组织结构特点重力效应AV毛细血管毛细血管平均实际滤过压平均实际滤过压 = = 有效流体静压有效流体静压- -有效有效胶体渗透压胶体渗透压 = 25 mmHg -17 mmHg = 8 mmHg= 25 mmHg -17 mmHg = 8 mmHg有效流体静压有效流体静压= =毛细血管压毛细血管压- -组织间流体静压组织间流体静压有效胶体渗透压有效胶体渗透压= =血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压- -组织间液胶组织间液胶体渗透压体渗透压血管内外液体交换的调控血管内外液体交换的
18、调控平均有效平均有效流体静压流体静压=毛细血管毛细血管流体静压流体静压组织间隙组织间隙流体静压流体静压=23 -(-2)= 25 mmHg23 -(-2)= 25 mmHg有效胶体有效胶体渗透压渗透压=血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织液组织液胶体渗透压胶体渗透压=25 -8 = 17 mmHg25 -8 = 17 mmHg右心衰竭引起全身体循环静肪压升高，导致全身性水肿引起全身体循环静肪压升高，导致全身性水肿左心衰竭引起肺静脉压增高，主要导致肺水肿引起肺静脉压增高，主要导致肺水肿肝硬化致门静脉压增高，导致腹腔器官血液回流受阻，引致门静脉压增高，导致腹腔器官血液回流受阻，引起腹水起腹水静脉血管内
19、血栓形成、肿瘤或外力压迫血管等都可阻碍静脉回流，引起局部水肿。 血浆白蛋白下降的主要原因有：血浆白蛋白下降的主要原因有：蛋白质摄及不足：见于禁食、胃肠消化吸收功能严重障碍的病人白蛋白合成：见于长期慢性肝病如肝硬化的患者蛋白质丢失：肾病综合症大量的蛋白随尿排出、烧伤等蛋白质消耗：慢性感染、恶性肿瘤。 炎症性疾病产生的炎性介质 如组胺、如组胺、5 5羟色胺等可扩张毛细血管羟色胺等可扩张毛细血管过敏性疾病产生的组胺、激肽等物质可扩张毛细血组胺、激肽等物质可扩张毛细血管管创伤、外界毒性物质进入体内可直接损伤毛细血管组织缺血缺氧等产生的大量酸性物质、氧自由基等可损伤微血管壁 常见的原因：常见的原因： 恶
20、性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管； 丝虫病时主要的淋巴管道被成虫阻塞时， 可引起下肢和阴囊的慢性水肿等。 1.1.血管内外血管内外 液体交换平衡失液体交换平衡失调致组织间液生成多于回流调致组织间液生成多于回流2.2.体内外体内外 液体交换平衡失调液体交换平衡失调 致致 钠、水潴留钠、水潴留（三）水肿的发生机理（三）水肿的发生机理1. 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 淋巴回流受阻淋巴回流受阻2 2，体内外体内外 液体交换平衡失调液体交换平衡失调 致致 钠、水潴钠、水潴
21、留留 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）下降）下降 1) 1) 原发性肾小球滤过率下降原发性肾小球滤过率下降 见于广泛的肾小球病变见于广泛的肾小球病变 滤过面积滤过面积 2) 2) 继发性肾小球滤过率下降继发性肾小球滤过率下降 多继发于有效循环血量减少多继发于有效循环血量减少 肾小管重吸收钠水增加肾小管重吸收钠水增加 1) 1) 近曲小管重吸收钠、水增加近曲小管重吸收钠、水增加 A A肾小球滤过分数增加（肾小球滤过分数增加（FFFF） FF=FF=肾小球滤过率肾小球滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量 B B心房利钠肽分泌减少心房利钠肽分泌减少(ANP(ANP） 1 .抑制近曲小管对抑制近
22、曲小管对Na+的重吸收的重吸收 2 . 抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌利尿利尿 利钠利钠血容量血容量ANPNa+水潴留水潴留 ANP 的作用：的作用：2 2）远曲小管和集合管对钠水重吸收增多）远曲小管和集合管对钠水重吸收增多 有效循环血量有效循环血量肾血管灌流压肾血管灌流压RAAS兴奋兴奋醛固酮分泌醛固酮分泌有效循环血量有效循环血量左房，胸腔容量左房，胸腔容量感受器刺激感受器刺激反射性引起反射性引起ADHA A醛固酮增加醛固酮增加醛固酮增加醛固酮增加B BADHADH增加增加增加增加 水肿对机体的影响水肿对机体的影响有利有利有利有利 稀释毒素稀释毒素稀释毒素稀释毒素 输送抗体或药物至炎症局部输送
23、抗体或药物至炎症局部输送抗体或药物至炎症局部输送抗体或药物至炎症局部 吸附有毒物质吸附有毒物质吸附有毒物质吸附有毒物质 形成纤维蛋白限制细菌扩散等。形成纤维蛋白限制细菌扩散等。形成纤维蛋白限制细菌扩散等。形成纤维蛋白限制细菌扩散等。不利不利不利不利 引起组织细胞营养障碍引起组织细胞营养障碍引起组织细胞营养障碍引起组织细胞营养障碍 引起水肿器官的功能障碍，如心包积液影响引起水肿器官的功能障碍，如心包积液影响引起水肿器官的功能障碍，如心包积液影响引起水肿器官的功能障碍，如心包积液影响心脏舒张、咽部水肿影响呼吸。心脏舒张、咽部水肿影响呼吸。心脏舒张、咽部水肿影响呼吸。心脏舒张、咽部水肿影响呼吸。 脑
24、水肿 概念 脑细胞、脑间质及脑室内含水量增多所引起脑体积增大和重量增加，称脑水肿。 分类和发生机制分类和发生机制1.1.血管源性脑水肿血管源性脑水肿: : 主要由微血管通透性主要由微血管通透性引起引起2.2.细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿: : 多由缺血、缺氧，细胞受多由缺血、缺氧，细胞受 损，能量代谢障碍所致损，能量代谢障碍所致3.3.间质性脑水肿间质性脑水肿: :为脑内导水管受阻，脑脊液回为脑内导水管受阻，脑脊液回 流障碍所致。流障碍所致。肾性水肿肾性水肿（一）肾病性水肿（一）肾病性水肿1.低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压2.有效循环血量有效循环血量钠水潴留钠水潴留（二）肾炎性水肿（二）肾炎性水肿严重的球严重的球-管失衡管失衡肝性水肿肝性水肿*静脉回流受阻静脉回流受阻*门静脉高压使肠淋巴液生成增多门静脉高压使肠淋巴液生成增多*钠水潴留钠水潴留*血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压
