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1、精浆生化检测在男性不育诊断中的应用精浆生化检测在男性不育诊断中的应用一、男性不育概述不孕不育已成为全球性难题，男性约占50%，其中约75%病因不甚明确。事关男女双方，受孕过程复杂，需要：合格的精子、输精管道、附属性腺合格的卵子、子宫和输卵管现状现状精子质量越来越差，患者人群越来越大卵子质量越来越差，患者年龄越来越轻相对性不育多，绝对性不育少WHO至今没有可供推荐的有效方案2二、男性不育的病因男性不育男性不育睾丸前因素睾丸前因素睾丸因素睾丸因素睾丸后因素睾丸后因素下丘脑疾病下丘脑疾病垂体疾病垂体疾病内源性或外源内源性或外源性激素异常性激素异常先天性异常先天性异常外源性损害外源性损害全身疾病全身疾
2、病输精管道梗阻输精管道梗阻免疫因素免疫因素性功能障碍性功能障碍KallmannLH或或FSH缺乏缺乏垂体功能不足垂体功能不足高催乳素血症高催乳素血症雌、雄激素过多雌、雄激素过多糖皮质激素过多糖皮质激素过多甲状腺功能异常甲状腺功能异常染色体异常染色体异常隐睾隐睾雄激素抵抗雄激素抵抗环境、药物环境、药物感染感染创伤和手术创伤和手术肝肾功能不全肝肾功能不全肿瘤肿瘤先天性梗阻先天性梗阻获得性梗阻获得性梗阻功能性梗阻功能性梗阻抗精子抗体抗精子抗体性欲减退性欲减退ED射精功能障碍射精功能障碍尿道下裂尿道下裂37000余例男性不育患者病因统计性功能障碍性功能障碍1.71.7 泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染6.
3、66.6 先天性畸形先天性畸形2.12.1 获得性疾病获得性疾病2.62.6 精索静脉曲张精索静脉曲张12.312.3 内分泌紊乱内分泌紊乱0.60.6 免疫性因素免疫性因素3.13.1 其他异常其他异常3.03.0 特发性精液异常特发性精液异常 或不明原因或不明原因75.175.14三、男性不育的诊断（一）、病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史。（二）、体格检查体型及第二性征生殖器官的检查其它检查：直肠指诊、神经反射非常重要！许多不育患者可通过病史非常重要！许多不育患者可通过病史和体检大体判断其生育能力和体检大体判断其生育能力5（三）、精
4、液检查精液检查是诊断男性不育最基础和最重要的检查项目正常精液标准（WHO 第五版） 体积2.0ml PH7.2 精子密度15106/ml 精子总数40106/一次射精活力前向运动精子32% 精子形态严格标准下正常形态的精子4% 精子活率50%的精子存活白细胞1106/ml 免疫珠实验（IBT）活动精子结合免疫珠20%混合抗球蛋白反应（MAR）50%精子有凝集根据Kruger和menkfeld标准。6（四）精液生化检查项目项目参数参数枸橼酸枸橼酸每份精液每份精液 52mol果糖果糖13mol/每份精液或者定性试验阳性每份精液或者定性试验阳性锌锌 每份精液每份精液2.4mol肉毒碱肉毒碱(DTNB
5、法法) 0.319mmol/L中性中性-葡糖苷酶葡糖苷酶20U/每份精液每份精液 酸性磷酸酶酸性磷酸酶 200U/每份精液每份精液白细胞数白细胞数 1106/ml （五）抗精子抗体大量研究资料表明10%-30%的不育不孕患者血清或精浆中可检到AsAb 。为排除免疫性因素，AsAb检测已是男性不育症的重要检查项目之一目前WHO推荐的AsAb检测方法为免疫珠法(IBT)和混合抗球蛋白反应试验(MAR)。MAR操作简单、快速，可以和精液的常规化验同时进行，国内比较常用。8（六）其它检查内分泌检查:LH、FSH、T、PRL、E2抑制素B(Inhibin B)影像学检查：超声、造影、CT、MRI染色体及
6、Y染色体微缺失检查睾丸活检术：TESA、TESE、PESA、MESA、micro-TESE9如何合理诊断及治疗虽然诊断手段众多，但仍然有75%的患者无法明确诊断。合理利用目前的手段诊断男性不育是一个难题。重点：精浆生化分析10性功能及射精功能性功能及射精功能异常异常正常正常抗体包裹的精子抗体包裹的精子阳性阳性免疫因素不育免疫因素不育阴性阴性精子的各参数精子的各参数精浆检查精浆检查不明原因不育不明原因不育单纯精浆异常不育单纯精浆异常不育异常异常正常正常正常正常性功能和射精功能障碍性功能和射精功能障碍导致不育的因素导致不育的因素异常异常是是激素检查（激素检查（T低低+FSH不升高或不升高或PRL升
7、高）升高）内分泌因素不育内分泌因素不育是是感染指标检查感染指标检查附属性腺感染不育附属性腺感染不育是是精索静脉曲张精索静脉曲张精索静脉曲张不育精索静脉曲张不育是是获得性睾丸因素获得性睾丸因素继发性睾丸损伤不育继发性睾丸损伤不育是是先天性因素先天性因素先天性因素不育先天性因素不育是是全身性疾病或环境因素全身性疾病或环境因素全身性疾病因素不育全身性疾病因素不育是是医源性因素医源性因素医源性因素不育医源性因素不育是是无无致致病病因因素素精子精子有有精子密度精子密度特发性少精症特发性少精症/隐匿精子症隐匿精子症异常异常精子活力精子活力特发性弱精子症特发性弱精子症异常异常正常正常精子形态精子形态特发性畸
8、形精子症特发性畸形精子症异常异常正常正常未未发发现现睾丸体积及睾丸体积及FSH特发性无精子症特发性无精子症异常异常睾丸活检睾丸活检/生精发生生精发生不全不全梗阻性无精子症梗阻性无精子症完全完全11四、精浆生化分析方法及临床意义精液分析：精子的数量、活力和形态（少精、弱精、畸形精子、无精子、液化不良）局限性：受许多内外因素干扰、波动大、不能反映病因（疾病在精子上的反映）精浆生化：精液分析的补充，可反映男性附属性腺功能。12精浆生化指标与附属性腺的关系附睾：中性-葡糖苷酶、左旋肉毒碱精囊：果糖前列腺：酸性磷酸酶、柠檬酸、锌感染、外伤或手术：抗精子抗体13人类精浆的组成几乎都来自于附属性腺，其中约
9、30%来自前列腺，60%来自精囊腺，5%10%来自附睾及尿道球腺等。精浆生化标志可反映附属性腺功能。这些特异性标志总排出量的高低可用以评价男性附属性腺的功能状态，也可用于综合评价不育的发病原因和机制。14（一）精浆-葡糖苷酶测定精浆中存在两种-葡糖苷酶的异构体，其中中性-葡糖苷酶占 80%，仅来源于附睾；酸性-葡糖苷酶占 20%，主要来源于前列腺。 WHO 手册推荐了中性-葡糖苷酶的检测方法。【检验原理】 酸性条件下，通过对精浆酸性-葡糖苷酶的抑制，保留中性-葡糖苷酶活性，后者分解底物生成终产物对硝基酚，对硝基酚在405nm波长有最大吸收波长，颜色深浅与单位时间内精浆中性-葡糖苷酶活力成正比。
10、15【临床意义】 中性-葡糖苷酶是附睾分泌功能的指标。结合激素和睾丸其他指标，对远端输精管阻塞有较好的诊断价值。果糖结合中性-葡糖苷酶检测，可大大提高其诊断阻塞性无精子症的价值。正常参考值：20U/每份精液16【精浆-葡糖苷酶检测中应注意两点】离心速度不同，精浆-葡糖苷酶活性有所差异。离心速度越高，精浆总-葡糖苷酶水平越低。因此，在精浆-葡糖苷酶的检测中，精液离心时的速度不得低于 3 000 g 离心 15 min。精浆-葡糖苷酶活性与禁欲时间的长短密切相关。禁欲时间越长，-葡糖苷酶水平越高。禁欲 7 天以上的精浆-葡糖苷酶水平明显升高。因此，精浆-葡糖苷酶水平检测的最佳禁欲时间最好为 4 7
11、天。17（二）精浆果糖测定精浆果糖的测定几乎被在世界上所有男科学实验室进行，WHO 也推荐以精浆果糖浓度的测定作为评价精囊腺功能的指标。目前，用于检测精浆果糖的方法有间苯二酚显色法、气相层析法、吲哚显色法等多种方法。18【临床意义】精囊分泌的果糖是精子能量的主要来源。睾酮的水平影响精囊果糖的分泌，雄激素不足可造成果糖含量降低，因此果糖含量间接反映睾丸间质细胞分泌睾酮的功能。果糖可为精子的运动提供能量。精囊腺功能紊乱时，精液总量减少，精浆果糖含量降低，进而引起精子活力不足，导致不育。19先天性精囊缺如患者果糖测定为阴性；精囊炎时，果糖含量降低。不完全射精或射精过频，果糖含量亦降低。精浆果糖与-葡
12、糖苷酶结合可用于鉴别单纯性输精管阻塞所致的无精症（果糖含量正常）和输精管、精囊发育不良引起的无精症。精浆果糖正常参考值：0.873.95g/L。20【精浆果糖检测中应注意三点】果糖标准液配制后应放置 2 周后使用，使用 2 周后出现吸光度降低时应立即更换新的果糖标准液。离心速度不同精浆果糖浓度稍有差异。离心速度增加时精浆果糖浓度有升高趋势。因此，离心速度不得低于 3 000 g 离心 15 min。精液液化后应立即离心将精子和精浆分离，否则会影响精浆果糖检测结果。21研究显示，随着精液放置时间的延长，精浆果糖浓度逐渐降低。精液放置 2 h 后离心所得精浆果糖浓度比立即离心时精浆果糖浓度显著降低，放置 4 h 比 2 h 又显著降低，而且，此种降低与活动精子浓度呈显著正相关（r = 0.374，P = 0.009）。2223242526
