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1、颅内感染性病变的诊断与鉴别诊断1概论颅内感染性疾病主要由细菌、病毒、霉菌及寄生虫引起。颅内感染性疾病的诊断中，影像学检查特别是CT和MRI起着较为重要的作用。诊断颅内感染性病变，要根据影像学检查，结合病史、临床症状、体症及实验室检查。穿刺活检2主要内容细菌性感染先天性与婴幼儿颅内感染病毒性脑炎真菌感染寄生虫病其他炎性病变3脑膜炎最常见的中枢神经系统感染 急性细菌性脑膜炎 病毒性脑膜炎 慢性脑膜炎（TB或球孢子菌） 4临床症状较为显著，可以诊断影像学检查主要用于观察有无并发症 脑积水 脑梗死 硬膜下/外积脓（术后感染和静脉窦感染） 脑实质感染 脑室/室管膜炎5急性化脓性脑膜炎Acute pyog
2、enic meningitis 化脓性细菌感染所致，临床最为严重的脑膜炎新生儿、幼儿与儿童易感因素：免疫功能低下、外伤、孕妇泌尿生殖道炎症、插管、机械通气等多数为血缘性感染颅内，少数为相邻部位感染直接侵犯颅内，极少数为脑脊液与外界相通所致6临床表现： 呼吸道感染或咽炎等先驱症状 发热、头痛、项强直、恶心和呕吐，进行性意识障碍 脑脊液生化细胞数增加7影像学表现CT平扫88患者无阳性表现，少数基底池和脑沟为等密度影充填增强后脑膜强化并发的脑积水引起的脑室扩大；硬膜下积液表现为脑外新月形低密度影；静脉窦血栓表现为“空三角”征8MRI比CT敏感增强后脑膜弥漫性强化MRV显示硬脑膜静脉窦的血栓910包括
3、：肿瘤、吸收期血肿、血栓化动脉瘤、AVM、放射性坏死、AIDS相关淋巴瘤核其他炎症性疾病肿瘤：壁较厚而不规则，不均，有原发瘤史。ADC及MRS表现不同血肿：典型的时间演变过程脑梗死脑回强化：偶然可类似环状脑脓肿（pyogenic abcess of brain)鉴别诊断11女，37岁。头痛、呕吐、发热。有先心病史12形态同硬膜下与硬膜外积液血肿CT低密度、MRI呈长T1长T2信号增强扫描：带状脑膜强化合并脑炎及脑水肿表现硬膜下与硬膜外积脓（subdural and epidural empyema )影像学表现1314 女，2岁。头痛、呕吐、发热15颅内结核(intracranial tube
4、rculosis)结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)结核性肉芽肿结核瘤(tuberculoma)16颅内结核(intracranial tuberculosis)结核仍然是CNS 重要的感染性疾病CNS结核占所有肺外结核的5%10%脑膜炎、脑炎及结核瘤，脑膜炎与脑实质结核并存。在脊柱引起脊柱结核可累及各年龄组患者影像学上不易与其他炎性病变及肿瘤区别概述17颅内结核(intracranial tuberculosis)临床表现起病缓慢，全身中毒症状结核性脑膜炎临床表现较少可仅有恶心、呕吐、行为异常及厌食,40%50%患者有发热及脑膜刺激征等结核瘤:逐渐加重的占位效应、局
5、灶性神经定位体征与抽搐18病理学结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)血行播散或直接蔓延所致镜下：蛛网膜下腔内淋巴细胞、多形核白细胞与单核细胞浸润、肉芽肿形成脑底池：大量灰白色胶冻样渗出物，脑沟变平、脑回变浅，室管膜上及柔脑膜上可见粟粒样结节脑膜：渗出、增厚与粘连，脑积水（梗阻、分泌多）血管：血管炎、内膜增厚、血管狭窄及脑梗死19 结核性脑膜炎20早期：脑底池消失，增强检查显示与脑底池形状一致的强化多伴有脑积水，亦可伴发结核瘤晚期：脑底池多发、散在不规则钙化及脑积水CT表现结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)21基底池及外侧裂闭塞、信号异常增强:脑
6、膜异常增厚、强化，甚至可见颅神经被增厚的脑膜包裹血管侵犯:局部脑实质密度或信号异常脑室系统扩大等脑积水表现 MRI表现结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)22结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)23可发生在天幕上下，单、多发各半，成人幕上多病理分三期：成熟前期，肉芽肿尚未形成，有水肿；成熟期，肉芽肿形成；干酪样坏死期，肉芽肿内出现干酪样坏死或形成结核性脓肿概述脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis)24合并或不合并脑膜结核血源性播散或脑膜结核侵入脑实质所致成人大脑半球与基底节区，儿童小脑，典型部位为皮层与皮层下白质区
7、结核瘤可见于颅内任何部分，2cm至数cm不等。镜下：中心为干酪样坏死物，周边见上皮样细胞、淋巴细胞与Langerhans巨细胞粟粒型脑实质结核较少脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis)25结核性肉芽肿CT表现成熟前期：低密度区，无强化成熟期：等稍高密度，边界不清，水肿不著，多均一明显强化干酪样坏死：稍低、稍高或等密度区，环状强化，壁规则或不规则，有水肿脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis)26T1WI与脑皮质等信号、周边见轻度高信号T2WI及FLAIR序列上为中央高信号与周边低信号环增强：显著强化偶尔结核瘤中心区肉芽组织呈层状MR
8、S上仅见脂质的共振峰脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis)结核性肉芽肿MRI表现27脑实质结核(intraparenchyma tuberculosis)28颅内结核(intracranial tuberculosis)鉴别诊断其他原因的脑膜炎、癌性脑膜炎脑脓肿、其他病源微生物感染神经上皮来源肿瘤、转移瘤2930巨细胞病毒脑炎弓形体脑炎风疹脑炎单纯疱疹病毒脑炎（II型）先天性HIV脑炎肠病毒脑炎先天性与新生儿颅内感染性病变31巨细胞病毒性脑炎（cytomegalovirus encephalitis)孕妇通过胎盘垂直传染给胎儿活产儿的感染率为1，孕妇CMV感染者
9、，其胎儿的感染率高达3040致畸率很高：5075出现脑小畸形，其他改变包括脑质坏死、脑积水、神经元移行异常、癫痫、视神经萎缩、感音性耳聋及智力发育迟缓等13患儿合并肝脾肿大及心脏异常概述32通过母体血液传播，包括弓形体与大多数病毒经产道感染，如疱疹病毒经宫颈逆行性感染，通常是细菌先天性感染常造成胎儿脑发育异常的严重后果，主要包括脑发育畸形与破坏性病变CNS先天性感染的途径先天性及新生儿脑炎性病变（congenital/neonatal infections of the brain)33先天性及新生儿脑炎性病变（congenital/neonatal infections of the bra
10、in)图1图1先天性CNS感染通常有以下几种病原体引起，取其英文首字母缩写，合称为TORCH，包括：弓形体（toxoplasmosis)风疹（Rebulla）巨细胞病毒（cytomegalovirus)单纯疱疹病毒(herpes simplex virus）梅毒螺旋体人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)34病原体：细胞内寄生的原虫人类为中间宿主，猫是终宿主感染途径：消化道与胎盘人类感染率：0.130先天性感染的后果：智力低下、脑积水、小头畸形等后天性者引起脑炎、脑膜炎概况颅内弓形体病（toxoplasmosis)35颅脑畸形：小头、憩室性畸形、神
11、经元移行异常、脑发育不全CT：脑炎与坏死灶及髓鞘化延迟造成低密度改变、室管膜下多发钙化、脑积水MRI：脑内多发异常信号及强化、室管膜强化影像学表现颅内弓形体病（toxoplasmosis)血清学检查阳性。鉴别：其他TORCH病变诊断依据3637巨细胞病毒性脑炎（cytomegalovirus encephalitis)CT检查：脑萎缩、脑内软化灶、脑室周围蛋壳状钙化、脑穿通畸形MRI检查：还能显示神经元移行异常CMV脑炎：脑室周围白质见到斑片状或融合性T2WI高信号改变，有时可见室管膜强化影像学表现3839人群对风疹病毒普遍易感主要通过飞沫传播，孕妇感染后经胎盘垂直传染给胎儿风疹病毒干扰细胞的
12、分裂增殖，抑制脑生发基质内细胞增殖，影响白质纤维髓鞘化风疹（Rebulla）病毒性脑炎概述40病理学：脑膜脑炎、血管病变（缺血、坏死）、脑小畸形(microencephaly)及髓鞘化延迟临床：先天性白内障、青光眼、脉络膜视网膜炎、小眼畸形、先天性心脏病及脑小畸形，可出现失聪、新生儿脑膜脑炎、血小板减少、肝脾肿大及淋巴结病变胎儿血液、羊水及孕妇绒毛中可检测出风疹病毒抗体，患者体液中也能分离出风疹病毒 风疹（Rebulla）病毒性脑炎病理学与临床表现41CT：脑小畸形与脑实质钙化，常累及脑皮质与基底节区MR检查：皮质下、深部脑白质异常信号及髓鞘形成延迟超声检查：尾状核与纹状体丘脑区囊性病变。基底
13、节区代表钙化的强回声风疹（Rebulla）病毒性脑炎影像学表现42围产期HIV感染（perinatal HIV infection)占所有AIDS病例的525孕妇传染给胎儿病理：弥漫性脑萎缩。基底节、脑桥、与小脑白质胶质及小胶质结节、炎性细胞浸润、血管周围常见到钙化、白质区脱髓鞘及星形胶质细胞增生临床：失去发育特征、锥体束征阳性、痉挛性四肢瘫、认知及心理运动异常。患儿多在1岁内死亡概述43围产期HIV感染（perinatal HIV infection)CT：弥漫性脑萎缩及脑室系统扩大、基底节钙化MRI：非特异性弥漫性脑萎缩、T2WI上在脑实质周边及深部脑白质高信号改变MRS：皮质区NAACr
14、比值下降合并淋巴瘤：5血管受侵：Willis环动脉属支的梭形扩张影像学表现4445单纯疱疹病毒脑炎（I型）水痘带状疱疹脑炎逆转录病毒脑炎进行性多灶性脑白质病亚急性硬化性全脑炎Creutzfeldt-Jakob病急性播散性脑脊髓炎Resmussen脑炎虫媒病毒性脑炎AIDS患者HIV脑炎及其他感染病毒感染46HSV是侵犯神经系统最常见的病毒之一发病率约为12550万年。各年龄组均可发病I 型（口腔毒株）、II 型（生殖器毒株）HSV经血行或经神经途径侵入颅内I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）概述47病理:坏死性血
15、管炎,脑组织明显水肿、出血临床:精神异常、头痛、癫痫及发热。病情进展快，死亡率较高，后遗症多。部分病人伴发唇部疱疹，有助于诊断I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）临床与病理48典型者为颞叶、额叶底部脑质密度减低，边界不清，脑回肿胀，脑沟变浅，有占位征病变区常可见小斑片状高密度出血灶增强检查无或有轻度强化I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）CT表现4950MRI在48小时左右即可见到异常T1WI上脑回肿胀及T2WI上高信号改变MRI显
16、示亚急性出血比CT敏感MRI对脑膜受侵显示也很敏感，表现为异常脑膜强化。脑膜受累提示为脑膜脑炎I型单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes simplex virsus encephlolitis,HSE type 1）MR表现5152例6 女，27岁头痛半月余加重一周伴呕吐、左眼视物模糊 53其他病毒性脑炎（other virsus encephlolitis）54水痘带状疱疹脑炎55急性播散性脑脊髓炎56PML5758为CNS最常见的机遇性感染之一。颅脑隐球菌病的发生率仅次于肺部隐球菌感染部位：基底节、脑膜与中脑脑内的隐球菌病可与隐球菌性脑膜炎并存隐球菌通过呼吸道、皮肤或消化道进入体内镜下：隐球菌
17、、炎性细胞、血管周围间隙内或邻近的胶冻样物，并形成囊腔，重者侵犯血管隐球菌性(cryptococcosis)脑炎概况59曲菌病球孢子菌病隐球菌病毛霉菌病念珠菌病诺卡菌病真菌感染60CT：脑积水、弥漫性脑萎缩、非特异性脑白质异常密度及脑实质内环形及结节状强化结节，周围有或无水肿。MR：基底节与中脑多发性长T2信号改变增强：不同程度的强化脑积水征象隐球菌性(cryptococcosis)脑炎影像学表现61隐球菌性脉络丛炎626364脑囊虫病脑包虫病脑血吸虫病脑型肺吸虫病脑阿米巴病寄生虫病65颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)脑囊虫病是CNS最常见的寄生虫病60%90
18、%的囊虫病累及CNS病原体：猪绦虫(pork tapeworm)囊尾蚴见于西北与华北地区进食未熟的猪肉或被污染的食物及水致病囊虫虫卵在胃酸的作用下卵壳溶解，孵化出的幼虫经血液循环进入脑内概述66颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)部位：颅底脑膜、脑实质、脑室分型：脑实质、脑室、脑膜与混合型脑实质内主要位于皮髓质交界区包囊的大小约为0.5cm1cm不等，囊壁上可见乳白色头节虫体死亡后异体蛋白释放，致严重的免疫反应，脑组织炎症、水肿及坏死，晚期钙化病理学67根据主要症状分：癫痫型、脑膜炎型、颅内压增高型及痴呆型癫痫最常见：50%70%颅内囊虫病(intracrania
19、l cysticercosis)临床表现68脑实质型分为急性和慢性急性脑实质型：脑炎型、多发小囊型、大囊型、结节及环形强化型颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)69颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)影像学表现小囊形成期(vesicular stage) ：本期为薄壁小囊围绕活的囊尾蚴。CSF样密度或信号的小囊，可见到代表头节(scolex)的壁结节。罕见水肿与强化胶样小囊形成期 ：囊虫死亡，囊液浑浊，囊壁增厚、皱缩、炎症反应。可见灶周水肿与囊壁强化，囊液的CT密度及MRI信号比CSF高，并见头节缩小，2/3的病例可见环状强化70颅内
20、囊虫病(intracranial cysticercosis)影像学表现肉芽肿形成期 ：该期囊腔皱缩及缩小、囊壁增厚并与头节均出现钙化。CT：囊腔呈等密度，头节呈高密度。仍见灶周水肿与强化。MRI：残留的囊腔为T1WI等信号、T2WI等或低信号。结节或小环状强化结节样钙化期 ：病变收缩并完全钙化。平扫CT 上为高密度结节，无占位效应与异常强化71急性期急性期脑脑炎型炎型72急性期多发小囊型CT：两侧大脑半球多发散在圆形或卵圆形小囊状低密度区，直径510mm，无强化。有的囊性病灶周围有不同程度的水肿，脑室普遍受压变小MRI：脑实质内多发圆形囊性病变，囊液为T1低T2高信号，囊壁为等信号，周围可见
21、T2高信号水肿区。增强表现同CT。MRI观察头节比CT更清楚，平扫即可发现颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)73急性期多发小囊型74急性期大囊型CT：脑内圆形、卵圆形或分叶状较大囊状脑脊液密度区，可为多房，直径可达34cm。囊壁有或无强化，有占位表现MRI：囊性病变形态特征同CT颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)75急性期大囊型76女，42岁。头痛、呕吐、视力下降2周77急性期急性期结节结节和和环环形强化型形强化型CT：大脑髓质出现广泛不规则低密度区；增强后可见结节及环状强化或点环状强化。MRI：病变形态特征同CT。颅内囊虫病(i
22、ntracranial cysticercosis)78急性期急性期结节结节和和环环形强化型形强化型79慢性期CT：可见两侧大脑半球多发圆形或椭圆形点状钙化，周围无脑水肿。增强后无变化MRI：钙化在各序列均表现为低信号颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)80慢性期慢性期81脑膜型CT：正常或仅见脑积水。CTC检查有时可见脑池内囊状低密度病变，可有轻微占位表现，囊壁可有浅淡强化或无强化MRI：对显示脑膜型病灶的敏感性高于CT，尤其应使用FLAIR序列颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)82脑膜型83CT：脑室状囊样低密度区，近脑脊液密度
23、，边缘光滑，无强化，脑室积水MRI：优于CT。T1WI或T2WI信号均高于脑脊液，易于分辨，有时也能显示囊内头节脑室型颅内囊虫病(intracranial cysticercosis)8485混合型影像学表现 具有上述两种或两种以上表现86混合型87又称细粒棘球蚴病约占全身包虫病的1%-2%部位：顶叶、额叶包虫补体结合试验或皮内试验阳性多有牧区生活史或有与犬、羊及皮毛接触史临床：颅内压增高、癫痫、偏瘫和意识障碍等概述颅内包虫病(intracranial hydatidosis)88脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶密度与脑脊液相似，无水肿，囊壁可钙化母囊内出现子囊、呈“车轮”或“蜂房”状退化、坏死表现为实变钙化CT表现颅内包虫病(intracranial hydatidosis)8990脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶信号与脑脊液相似，无水肿母囊内出现子囊、呈“车轮”或“蜂房”状合并感染后有囊壁强化MR表现颅内包虫病(intracranial hydatidosis)9192结节病Lyme病感染性血管炎其他炎性病变93谢谢94
