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1、精品精品PPTPPT课件课件 浏览免费浏览免费 下载后可以编辑修改。下载后可以编辑修改。http:/http:/医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报安贞医院麻醉科进修安贞医院麻醉科进修情况汇报情况汇报吉林大学第一医院 麻醉科医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报n 安贞医院麻醉科于安贞医院麻醉科于1984年年4月与建院同时月与建院同时成立，现有麻醉医生成立，现有麻醉医生34名，主任医师名，主任医师3名，副名，副主任医师主任医师10名，主治医师名，主治医师14名，经治医生名，经治医生7名，名，博士学位博士学位3名，硕士学位名，硕士学位6名，手术间名，手术间20个。个。n2003年建立麻醉恢复室，年建立
2、麻醉恢复室，2004年负责管理年负责管理外科术后监护室。手术室分布在心脏外科大楼外科术后监护室。手术室分布在心脏外科大楼的二、三层，每层的二、三层，每层10间。二楼主要做除心脏以间。二楼主要做除心脏以外的各科室手术。全麻麻醉维持主要用丙泊酚、外的各科室手术。全麻麻醉维持主要用丙泊酚、顺阿曲库铵、维库溴铵、芬太尼。三楼做心血顺阿曲库铵、维库溴铵、芬太尼。三楼做心血管手术，包括冠脉架桥、换瓣、各种先心病手管手术，包括冠脉架桥、换瓣、各种先心病手术。术。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报n 每天每台大概有三台手术，每个手术间每天每台大概有三台手术，每个手术间除了常规麻醉机监护仪以外，均在对面的除了常
3、规麻醉机监护仪以外，均在对面的墙上悬挂一台墙上悬挂一台40寸的监护仪，便于手术医寸的监护仪，便于手术医生观察病人的生命指征的变化。生观察病人的生命指征的变化。n血管活性药物主要以多巴胺和去氧肾上血管活性药物主要以多巴胺和去氧肾上腺素为主。手术过程中根据需要临时进行腺素为主。手术过程中根据需要临时进行食道超声检查，可清晰看到各房室的血流食道超声检查，可清晰看到各房室的血流情况，间隔缺损的大小和部位。情况，间隔缺损的大小和部位。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报n 术后镇痛：是否做术后镇痛需要患者家术后镇痛：是否做术后镇痛需要患者家属签字决定，镇痛泵药物主要是芬太尼和属签字决定，镇痛泵药物主要是芬
4、太尼和托烷司琼。镇痛方式是采取三角肌部位的托烷司琼。镇痛方式是采取三角肌部位的皮下注射方式。皮下注射方式。n手术病人的转归：全麻病人重症转入手术病人的转归：全麻病人重症转入ICU病房，其他均转至麻醉恢复室，由那里病房，其他均转至麻醉恢复室，由那里的四名麻醉护士和一名麻醉医生管理。的四名麻醉护士和一名麻醉医生管理。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报操作技术操作技术l一、插管前准备一、插管前准备l1、用酒精纱布擦拭镜干和物镜。、用酒精纱布擦拭镜干和物镜。l2、调整目镜的焦距，直到观察纸上的字迹清晰为止。、调整目镜的焦距，直到观察纸上的字迹清晰为止。l3、在气管插管前，采用润滑剂将、在气管插管前，采
5、用润滑剂将SOS适度润滑，然适度润滑，然后将其插入所选用的气管导管内，直至管芯前端至于后将其插入所选用的气管导管内，直至管芯前端至于外套气管导管远端内外套气管导管远端内1cm，这样可使物镜远离血液和，这样可使物镜远离血液和分泌物，以免其模糊镜头。此外，经侧孔通过导管吹分泌物，以免其模糊镜头。此外，经侧孔通过导管吹入入510L/min氧气也可保持前端清洁。然后，在套囊氧气也可保持前端清洁。然后，在套囊上部的近端处将气管导管折弯，在头部处于中位的患上部的近端处将气管导管折弯，在头部处于中位的患者，折弯的角度大约为者，折弯的角度大约为90；如果患者头部处于轻度；如果患者头部处于轻度前屈或后仰位，折弯
6、的角度应当适当缩小或增大。前屈或后仰位，折弯的角度应当适当缩小或增大。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报Shikani Optical Stylet由由AlanShikani博士发明，博士发明，又称又称SeeingOpticalStylet（SOS）医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报操作方法操作方法l一、左侧磨牙入路气管插管技术一、左侧磨牙入路气管插管技术l1、将患者头部置于嗅物位，颈下垫枕，操作者（右、将患者头部置于嗅物位，颈下垫枕，操作者（右利手者）站与患者头左侧，面向患者头侧。在麻醉诱利手者）站与患者头左侧，面向患者头侧。在麻醉诱导和预氧后，操作者用左手抓住下颌并提起下颌，然导和预氧后，
7、操作者用左手抓住下颌并提起下颌，然后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切牙前方，将后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切牙前方，将预充气管导管的预充气管导管的SOS沿左侧口角插入口内。在某些患沿左侧口角插入口内。在某些患者，压迫患者软骨可改善声门的暴露。者，压迫患者软骨可改善声门的暴露。l2、将预充气管导管的、将预充气管导管的SOS推进至喉部，在颈前寻找推进至喉部，在颈前寻找最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管成功插入气管内。成功插入气管内。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l3、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环、经目镜确认导管位置，见到
8、声门或气管环后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管顺入气管内。顺入气管内。l4、退出、退出SOS，套囊内注入适量空气，将气管，套囊内注入适量空气，将气管导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位置。置。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报操操 作作 技技 术术医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报颈前透光法颈前透光法医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报二、正中入路或右侧磨牙气管插管技术二、正中入路或右侧磨牙气管插管技术l1、将患者头部置于嗅物位，颈下枕垫，操作者（右、将患者头部置于嗅物位，
9、颈下枕垫，操作者（右利手者）站与患者头侧正上方。在麻醉诱导和预氧后，利手者）站与患者头侧正上方。在麻醉诱导和预氧后，将头部置于嗅物位，左手置于患者头顶保持患者头部将头部置于嗅物位，左手置于患者头顶保持患者头部后仰成头颈伸展位，随后操作者用左手抓住下颌并提后仰成头颈伸展位，随后操作者用左手抓住下颌并提起下颌，然后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切起下颌，然后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切牙前方，右手将充气导管的牙前方，右手将充气导管的SOS沿患者右侧口角插入沿患者右侧口角插入（或口正中）口内。在某些患者，压迫环状软骨可改（或口正中）口内。在某些患者，压迫环状软骨可改善声门的暴露。善声门的暴露
10、。l2、将预充气管导管的、将预充气管导管的SOS推进至喉部，在颈前寻找推进至喉部，在颈前寻找最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管成功插入气管内。成功插入气管内。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l3、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管顺入气管内。顺入气管内。l4、退出、退出SOS，套囊内注入适量空气，将气管，套囊内注入适量空气，将气管导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位置。置。
11、医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l“颈前透光法颈前透光法”是引导是引导SOS气管插管的一个重气管插管的一个重要技术。当气管导管穿过声门时，在颈前的喉要技术。当气管导管穿过声门时，在颈前的喉结下方可见到一个边界清晰明亮的光点；如果结下方可见到一个边界清晰明亮的光点；如果气管导管的前端顶在了会厌谷处，颈前的光亮气管导管的前端顶在了会厌谷处，颈前的光亮点是出现在喉结上方，光强度稍微弱于气管导点是出现在喉结上方，光强度稍微弱于气管导管位于气管内时；而当气管导管被插入食管时，管位于气管内时；而当气管导管被插入食管时，颈前的透光亮点则非常弥散，在正常室内光线颈前的透光亮点则非常弥散，在正常室内光线下难以
12、辨认。根据颈前光亮点的这些变化，就下难以辨认。根据颈前光亮点的这些变化，就可以引导气管导管的前端相当容易和安全的进可以引导气管导管的前端相当容易和安全的进入气管内。此种操作方法的最突出优点可经目入气管内。此种操作方法的最突出优点可经目镜确认导管位置，保证了气管插管的快速准确。镜确认导管位置，保证了气管插管的快速准确。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l左侧磨牙入路经口气管插管技术有以下几点优左侧磨牙入路经口气管插管技术有以下几点优势：势：l当采用正中入路和右侧磨牙入路实施气管插当采用正中入路和右侧磨牙入路实施气管插管时，操作者站在患者头上方，不便于用力提管时，操作者站在患者头上方，不便于用力提
13、下颌等辅助操作，且受操作者身高和力量等自下颌等辅助操作，且受操作者身高和力量等自身情况影响较大，尤其不适合身高和力量较小身情况影响较大，尤其不适合身高和力量较小的医师，而左侧磨牙入路气管插管时操作者位的医师，而左侧磨牙入路气管插管时操作者位于患者头部左侧，面朝头侧，拇指在下颌下方，于患者头部左侧，面朝头侧，拇指在下颌下方，食指和中指伸入患者口腔内提起下颌，操作者食指和中指伸入患者口腔内提起下颌，操作者的体位及手部用力方便，能保证充分提下颌等的体位及手部用力方便，能保证充分提下颌等辅助动作；辅助动作；左侧磨牙入路避免了舌体、会厌左侧磨牙入路避免了舌体、会厌等对等对SOS和气管导管的阻碍，缩短了牙
14、齿至声和气管导管的阻碍，缩短了牙齿至声门的距离；门的距离；医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l防止门齿的损伤，适用于牙齿缺如、牙齿活防止门齿的损伤，适用于牙齿缺如、牙齿活动的患者，还适用于唇腭裂患者；动的患者，还适用于唇腭裂患者；l避免了直接喉镜对咽喉部的机械性刺激，从避免了直接喉镜对咽喉部的机械性刺激，从而减轻了气管插管操作期间的血流动力学反应。而减轻了气管插管操作期间的血流动力学反应。我们将我们将SOS左侧磨牙入路气管插管操作技术总左侧磨牙入路气管插管操作技术总结为结为24个字：个字：“左边站，亮光源；头后仰，提左边站，亮光源；头后仰，提下颌；左口角，找光点；看目镜，送导管。下颌；左口角，
15、找光点；看目镜，送导管。”医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报临床应用临床应用l1、一般应用、一般应用lSOS既具有纤支镜的可视优点，又具有硬性管既具有纤支镜的可视优点，又具有硬性管芯的特点，准备时间短，操作简单，还可保证芯的特点，准备时间短，操作简单，还可保证确切的插管效果，因此越来越多地被应用于气确切的插管效果，因此越来越多地被应用于气管插管操作，甚至成为气道管理不可或缺的组管插管操作，甚至成为气道管理不可或缺的组成部分。成部分。lSOS还可用于清醒气管插管，由于其学习容易还可用于清醒气管插管，由于其学习容易且易于携带，在很多情况下是纤支气管插管的且易于携带，在很多情况下是纤支气管插管的一个
16、替代手段。一个替代手段。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l2、成人困难气管插管、成人困难气管插管lSOS具有金属管芯半柔韧性的特点，因此在会具有金属管芯半柔韧性的特点，因此在会厌周围具有更好的操作性，而对于纤支镜来讲厌周围具有更好的操作性，而对于纤支镜来讲这可能是一个不可逾越的阻碍。其不仅具有光这可能是一个不可逾越的阻碍。其不仅具有光索的优点，还可在直视下直接引导气管导管，索的优点，还可在直视下直接引导气管导管，严重颈前部瘢痕、颈前脂肪组织堆积、感染严重颈前部瘢痕、颈前脂肪组织堆积、感染（会厌和咽喉脓肿）等避免使用光索的患者仍（会厌和咽喉脓肿）等避免使用光索的患者仍可采用可采用SOS进行气管
17、插管操作。进行气管插管操作。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l3、小儿气管插管、小儿气管插管l小儿小儿SOS长长27cm,最小可使用最小可使用3mm内径的气内径的气管导管，可用于新生儿和婴儿的气管插管操作。管导管，可用于新生儿和婴儿的气管插管操作。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l4 4、颈椎不稳患者、颈椎不稳患者l颈椎损伤患者的气道管理对于麻醉医师来讲是颈椎损伤患者的气道管理对于麻醉医师来讲是一个严峻的挑战，颈椎损伤患者的治疗目的是一个严峻的挑战，颈椎损伤患者的治疗目的是保护脊髓，防止损伤加重，复位和固定骨折，保护脊髓，防止损伤加重，复位和固定骨折，减少对神经组织的压迫。减少对神经组织的
18、压迫。l当使用普通当使用普通MacintoshMacintosh弯喉镜片进行插管时，弯喉镜片进行插管时，患者将无法正常的屈曲和伸展颈部，而且这类患者将无法正常的屈曲和伸展颈部，而且这类患者入院时多已放置前后颈托及持续颅骨牵引，患者入院时多已放置前后颈托及持续颅骨牵引，从而有喉镜暴露受限和颈髓损伤的潜在危险。从而有喉镜暴露受限和颈髓损伤的潜在危险。由于由于SOSSOS为硬质镜干且前端可弯曲，不受颈部为硬质镜干且前端可弯曲，不受颈部活动度和张口度等的影响，操作比较简单，在活动度和张口度等的影响，操作比较简单，在颈椎损伤患者实施气管插管时采用左侧磨牙入颈椎损伤患者实施气管插管时采用左侧磨牙入路并辅助
19、颈前透光法，可最大限度减少患者的路并辅助颈前透光法，可最大限度减少患者的颈椎活动度，避免对患者的损害。颈椎活动度，避免对患者的损害。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报5、双腔气管插管、双腔气管插管lSOS镜干应使用长度小于镜干应使用长度小于39cm且内径大于且内径大于5.0mm的气管导管，而双腔气管导管的最大直的气管导管，而双腔气管导管的最大直径是径是5.1mm(37french),和和5.3mm(39french)，长度约，长度约42cm。因此，操作者剪短导管并使。因此，操作者剪短导管并使镜干充分润滑，采用左侧磨牙入路可顺利完成镜干充分润滑，采用左侧磨牙入路可顺利完成插管操作，我们的应用经验
20、表明，采用插管操作，我们的应用经验表明，采用SOS可可以有效完成双腔插管，并且左侧磨牙入路能有以有效完成双腔插管，并且左侧磨牙入路能有效避开尖牙对导管套囊的损伤，而且并未对牙效避开尖牙对导管套囊的损伤，而且并未对牙齿或软组织产生损伤，因此齿或软组织产生损伤，因此SOS可以有效用于可以有效用于37号以上的双腔气管插管。号以上的双腔气管插管。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报6、在急诊科及、在急诊科及ICU中的应用中的应用l在急诊科气道处理中，气管导管误入食道、气在急诊科气道处理中，气管导管误入食道、气管插管失败和反复喉镜操作（多于管插管失败和反复喉镜操作（多于2次）均可次）均可导致病死率和发病率
21、增加，发生低氧血症、返导致病死率和发病率增加，发生低氧血症、返流和心脏骤停的几率可高达正常流和心脏骤停的几率可高达正常7倍。那么，倍。那么，首选首选SOS可避免这些的发生，为抢救赢得时间。可避免这些的发生，为抢救赢得时间。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报临床评价临床评价l一、优点一、优点l1、操作简单、易于掌握、操作简单、易于掌握l研究指出，纤支镜需练习45次才能比较熟练的掌握，相比而言，操作者在采用Shikani进行气管插管仅需要一个简短的练习阶段。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l2、不受口腔分泌物及出血影响、不受口腔分泌物及出血影响lSOS没有吸引口腔分泌物的管道，但轻微出血并不影响
22、SOS气管插管操作，因为在操作过程中，气管导管的前端超出硬镜前段，另外通过供氧通道给予5L/min氧气时可以最大限度减小雾气对物镜的影响。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l3、效果确切，组织损伤不大、效果确切，组织损伤不大lSOS是直视声门或气管环的情况下插入气管导管，因此插管效果确切。有研究显示，SOS对气道粘膜损伤轻微，术后咽痛、声嘶和吞咽困难的发生率显著低于直接喉镜气管插管，避免使用直接喉镜可能会减少咽部损伤并且降低术后咽痛的严重程度。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报l4、价格较低、价格较低lSOS与其他纤维光导插管工具相比价格较低，还可根据情况使用电池或外接光源。l5、适用范围广、
23、适用范围广l成人SOS适用于5.5mm的气管导管，儿童型SOS可用于35.5mm更细的气管导管。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报二、缺点二、缺点l1、SOS不能应用于经鼻气管插管，在患者张口度不能插入管芯和导管的情况下，不能采用该方法；l2、操作不当时有发生咽部损伤的可能；l3、雾气的影响。有操作者反映，应用SOS插管时口腔内的雾气会影响视野，但通过供氧通道给予5L/min氧气时可以最大限度减小雾气的影响。医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报医学保健安贞医院麻醉科进修情况医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报汇报急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血
24、管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其
25、自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注
26、射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎慢性肾炎图书图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学医学保健安贞医院麻醉科进修情况医学保健安贞医院麻醉科进修情况汇报汇报
