医学专题：心绞痛-合理用药

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1、冠心病冠心病冠心病冠心病-心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛循环系循环系N.0.8主讲人：李学玲主讲人：李学玲合理用药合理用药12是指冠状动脉是指冠状动脉粥样硬化粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉冠状动脉性心脏病（性心脏病（CHDCHD）简称简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺血性心脏缺血性心脏病病一、定义一、定义34动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样

2、斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌 &胶原参与血栓/出血Adapted From Adapted From Adapted From StaryStaryStary HC et al. HC et al. HC et al. CirculationCirculationCirculation. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-13745增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积67二、主要危险因素二、主要危险因素二、主要危险因素二、主要危险因素冠心病患者：冠心病患者：冠心病患者：冠心病患者：60-70%6

3、0-70%有高血压有高血压有高血压有高血压病史病史病史病史 ( (3-43-4倍倍倍倍) )高血压高血压冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的病病病病率率率率高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人正正正正常常常常吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍倍不不吸烟者吸烟者糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年龄年龄性别男性别男:女女 =2:1血脂异常血脂异常（最危险）（最危险）“三高一低三高一低”(2倍倍)8次要危险因素次要危险因素遗传遗传遗传遗传父母均患冠心病者父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正子女的患病率是双亲正常者的常者的5倍倍饮食饮食肥胖肥胖职业职业和性格（和性格（

4、A）新近研究的危险因素新近研究的危险因素纤维蛋白原纤维蛋白原高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸抗氧化因子减少抗氧化因子减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗9三、冠心病的分型三、冠心病的分型旧：旧：1、无症状型冠心病、无症状型冠心病2、心绞痛型冠心病、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病、猝死型冠心病新：新：新：新：1 1、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停2 2、心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛3 3、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死4 4、缺血性心脏病中的、缺血性心脏病中的、缺血性心脏病中的、缺血性心

5、脏病中的心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭5 5、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常10心绞痛心绞痛(稳定性）稳定性）（angina pectoris)angina pectoris)一、定义：一、定义： 心心绞绞痛痛是是指指冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧剧而而暂暂时时的的缺缺血血与与缺缺氧氧所所引引起起的的、以以胸胸痛痛为为表现的临床综合征。表现的临床综合征。11动态看缺血动态看缺血动态看缺血动态看缺血1 1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减

6、低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。保持供需平衡。保持供需平衡。保持供需平衡。2 2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫绪激动、植物神经功能不稳定、冠

7、脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛氧，诱发心绞痛氧，诱发心绞痛氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。（治疗也应根据诱因而定）。（治疗也应根据诱因而定）。（治疗也应根据诱因而定）。123 3、贫血：贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降；血红蛋白低，血氧含量相应下降； 肺心病：肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。通气量减少，血氧饱和度低。 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低

8、，仍可因心肌缺氧而发生由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。心绞痛。13 引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多1.1.1.1.心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量下降2.2.2.2.心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定3.3.3.3.心肌需血量增高心肌需血量增高心肌需血量增高心肌需血量增高4.4.4.4.心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高5.5.5.5.冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉近端压降低6.6.6.6.冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉

9、远端压增高7.7.7.7.冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长8.8.8.8.血容量过多血容量过多血容量过多血容量过多/ / / /不足不足不足不足冠脉狭窄冠脉狭窄心律失常心律失常劳累劳累/ /激动激动/ /甲亢甲亢/ /发热发热A瓣狭窄瓣狭窄/ /A痉挛痉挛血脂血脂/ /血糖血糖/ /血压高血压高主主A瓣漏瓣漏/ /休克休克心衰心衰心肌肥厚心肌肥厚休克休克/ /心衰心衰/ /脱水脱水1422、临床分型、临床分型、临床分型、临床分型（1 1）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛1 1）稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛

10、：1313个月大致相同（个月大致相同（个月大致相同（个月大致相同（最常见最常见最常见最常见）2 2）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：11个月个月个月个月3 3）恶化性心绞痛：近）恶化性心绞痛：近）恶化性心绞痛：近）恶化性心绞痛：近3 3个月内进行性恶化，药物不易缓解个月内进行性恶化，药物不易缓解个月内进行性恶化，药物不易缓解个月内进行性恶化，药物不易缓解（2 2）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛1 1）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛2 2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，）变异性心绞痛：

11、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有发作时表现有发作时表现有发作时表现有STST段抬高段抬高段抬高段抬高3 3）中间综合征）中间综合征）中间综合征）中间综合征4 4）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛（3 3）混合性心绞痛）混合性心绞痛）混合性心绞痛）混合性心绞痛15（1）、稳定性心绞痛：）、稳定性心绞痛：指指指指劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛（2）、不稳定性心绞痛：）、不稳定性心绞痛：原为稳定型心绞

12、痛，在原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内恶化（个月内恶化（个月内恶化（个月内恶化（恶化性心绞痛恶化性心绞痛恶化性心绞痛恶化性心绞痛） 1 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛初发性心绞痛初发性心绞痛初发性心绞痛）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表

13、现有表现有表现有表现有STST段抬高段抬高段抬高段抬高的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异卧位性心绞痛、变异卧位性心绞痛、变异卧位性心绞痛、变异性心绞痛）性心绞痛）性心绞痛）性心绞痛）中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛16近年，临床医生-病理变化特点病理变化特点分型1、急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS） 包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛 非非非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心

14、肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血综合症、慢性心肌缺血综合症 无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病缺血型心肌病缺血型心肌病17诊断：诊断：典型的心绞痛发作特点典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素的易患因素发作时发作时心电图心电图的缺血性改变的缺血性改变ECGECG负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态ECGECG、核素检查、核素检查、核素检查、核素检查、冠状冠状冠状冠状动脉造影动脉造影动脉造影动脉造影三、诊断与鉴别诊断三

15、、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断18（一）、心（一）、心（一）、心（一）、心电图电图(ECG)(ECG)1、静息静息心电图心电图： 50%50%50%50%在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性ST-TST-TST-TST-T表现表现表现表现2、心绞痛、心绞痛发作时发作时ECG：缺血型缺血型缺血型缺血型STSTSTST段压低段压低段压低段压低 。，。，。，。， T T T T波低平波低平波低平波低平倒置倒置倒置倒置，发作后恢复正常，发作后恢复正常，发作后恢复正常，发作后恢复正常 变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现

16、变异型心绞痛可出现STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高3、心电图负荷试验、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应4、24小时动态心电图小时动态心电图1920变异心绞痛变异心绞痛变异心绞痛变异心绞痛ECGECG变异心绞通变异心绞通 静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬高；伴抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。压低。几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。21（二）、放射性核素检查（二）、放射性核素检查 放射性铊显像放射性铊显像-灌注缺损灌注缺损-心肌供血不足心肌供血不足（

17、三）、冠状动脉造影（三）、冠状动脉造影金标准金标准-最具有诊断价值最具有诊断价值最具有诊断价值最具有诊断价值 管腔缩小管腔缩小管腔缩小管腔缩小7075%7075%以上会严重影响血供以上会严重影响血供以上会严重影响血供以上会严重影响血供 1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向 2、进一步治疗进一步治疗-PTCA、支架植入术等、支架植入术等2223鉴别鉴别鉴别鉴别：非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点(1)(1) 短短短短暂暂几秒几秒几秒几秒钟钟的刺痛或持的刺痛或持的刺痛或持的刺痛或持续续几小几小几小几小时时甚至几天的甚至几

18、天的甚至几天的甚至几天的隐隐痛、痛、痛、痛、闷闷痛。痛。痛。痛。(2) (2) 胸痛范胸痛范胸痛范胸痛范围围不是一片，而是一点，不是一片，而是一点，不是一片，而是一点，不是一片，而是一点， 可用一可用一可用一可用一、二个手指指出疼二个手指指出疼二个手指指出疼二个手指指出疼痛位置。痛位置。痛位置。痛位置。(3) (3) 疼痛多于疼痛多于疼痛多于疼痛多于劳劳累后出累后出累后出累后出现现，而不是在，而不是在，而不是在，而不是在劳劳累的当累的当累的当累的当时时。(4) (4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运胸痛与呼吸或影响胸廓的运胸痛与呼吸或影响胸廓的运胸痛与呼吸或影响胸廓的运动动有关。有关。有关。有关。2

19、4(5) 胸痛可被其他因素所胸痛可被其他因素所转移，如与患者交移，如与患者交谈反反而使其胸痛症状好而使其胸痛症状好转。(6) 疼痛疼痛发作作时不影响活不影响活动，并且活，并且活动时疼痛反疼痛反而减而减轻甚至消失。甚至消失。(7) 舌下含化硝酸甘油在舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的分钟以后才见缓解的发作。发作。25可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（1 11 1）1 1 1 1、硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康可缓解心绞痛，但不能降低死亡率可缓解心绞痛，但不能降低死亡

20、率可缓解心绞痛，但不能降低死亡率可缓解心绞痛，但不能降低死亡率2 2 2 2、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂合心爽、异搏定合心爽、异搏定合心爽、异搏定合心爽、异搏定可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ）3 3 3 3、 - - - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔降低死亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率

21、降低死亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率4 4 4 4、血小板抑制剂、血小板抑制剂、血小板抑制剂、血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗26可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（2 22 2）5 5 5 5、抗凝剂、抗凝剂、抗凝剂、抗凝剂肝素、华法令肝素、华法令肝素、华法令肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞

22、痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛6 6 6 6、中成药、中成药、中成药、中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸（替换使用）（替换使用）（替换使用）（替换使用）7 7 7 7、降脂药、降脂药、降脂药、降脂药他丁类、贝特类他丁类、贝特类他丁类、贝特类他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件8 8 8 8、转化酶抑制剂、转化酶抑制剂、转化酶抑制剂、转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新卡托普里、洛丁新卡托普里

23、、洛丁新卡托普里、洛丁新可减少心梗可减少心梗可减少心梗可减少心梗/ /卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者9 9 9 9、镇静、解焦虑剂、镇静、解焦虑剂、镇静、解焦虑剂、镇静、解焦虑剂安定、芬那露安定、芬那露安定、芬那露安定、芬那露27 这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律

24、：可参考以下规律：28特殊情况导致心绞痛处理特殊情况导致心绞痛处理特殊情况导致心绞痛处理特殊情况导致心绞痛处理1 1、高血压、高血压降压药降压药2 2、心动过速、心动过速阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定3 3、心动偏快、心动偏快合心爽合心爽4 4、心动偏慢、心动偏慢消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康5 5、肥厚梗阻型心肌病、肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定6 6、心功能减退、心功能减退强心、利尿、强心、利尿、ACE-IACE-I7 7、肺心病、肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧8 8、脱水、脱水补水补水299 9 9 9、贫血、贫血、贫血、贫血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血

25、营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血1010、焦虑紧张、焦虑紧张、焦虑紧张、焦虑紧张 镇静解焦虑药镇静解焦虑药镇静解焦虑药镇静解焦虑药1111、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常 抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常1212、高粘血症（高糖、脂）、高粘血症（高糖、脂）、高粘血症（高糖、脂）、高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘1313、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症 相应处理相应处理相应处理相应处理1414、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣病

26、变、肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术手术手术手术301 1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容很容易发生耐药易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药好在停药1010多小时即能恢复其药效。多小时即能恢复其药效。可见，一可见，一般每日几次长期服用并不合适。般每日几次长期服用并不合适。心绞痛用药要主意心绞痛用药要主意心绞痛用药要主意心绞

27、痛用药要主意312 2 2 2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，只须把药带在身边，只须把药带在身边，只须把药带在身边，备而不用。备而不用。备而不用。备而不用。3 3 3 3、面临体力劳累或情绪激动的情况，、面临体力劳累或情绪激动的情况，、面临体力劳累或情绪激动的情况，、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服担心发病，可在事先服担心发病，可在事先服担心发病，可在事先服一次药。一次药。一次药。一次药。4 4 4 4、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。、容

28、易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。5 5 5 5、在、在、在、在频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛的情况下才需要的情况下才需要的情况下才需要的情况下才需要每日服用每日服用每日服用每日服用3 3 3 3、4 4 4 4次次次次，但，但，但，但持续持续持续持续7 7 7 7 10101010天即应试行停药。天即应试行停药。天即应试行停药。天即应试行停药。6 6 6 6、如果停药即发心绞痛，应、如果停药即发心绞痛，应、如果停药即发心绞痛，应、如果停药即发心绞痛，应交替使用交替使用交替使用交替使用其他抗心绞痛

29、的药物。其他抗心绞痛的药物。其他抗心绞痛的药物。其他抗心绞痛的药物。 327 7、 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量较长期使用。但少数长期服用大剂量较长期使用。但少数长期服用大剂量较长期使用。但少数长期服用大剂量 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂者，者，者，者，突然停药可能诱发心绞痛突然停药可能诱发心绞痛突然停药可能诱发心绞痛突然停药可能诱发心绞痛，故宜，故宜，故宜，故宜逐渐减量再停逐渐减量再停逐渐减量再停逐渐减量再停，较为妥当

30、。较为妥当。较为妥当。较为妥当。8 8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征或病窦综合征或病窦综合征或病窦综合征33 通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地

31、给予消心痛、硝酸甘油或不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。速效救心丸等药，是非常片面的想法。34 休息休息首要措施！首要措施！ 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：舌下含化舌下含化 硝酸甘油硝酸甘油 0.30.30.6mg.0.6mg.含服含服 消心痛消心痛 5 510mg.10mg.含服含服 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量扩张周围血管，减少回心血量一、心绞痛发作期治疗一、心绞痛发作期治疗 -目的：终止发作、预防发作目的：终止发作、预防发作目的：终止发作、预防发作目的：终止发作、预防发作治疗

32、治疗35药物治疗药物治疗舌下含化舌下含化 A A. .硝酸甘油片硝酸甘油片硝酸甘油片硝酸甘油片 分起效，持续约分分起效，持续约分分起效，持续约分分起效，持续约分. .硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯 分，分，分，分，小时小时小时小时 C C.亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯秒，数分钟消失秒，数分钟消失秒，数分钟消失秒，数分钟消失.镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂酌情用酌情用酌情用酌情用.钙拮抗剂钙拮抗剂变异性变异性变异性变异性治疗治疗36注意注意硝酸甘油约患者有效硝酸甘油约患者有效其中在其中在分钟内分钟内见效见效延迟见效或完全无效见于延迟见效或完全无效见于非冠心病非冠心病严重冠心病严重

33、冠心病药物失效药物失效药物未溶解药物未溶解37二、缓解期治疗二、缓解期治疗二、缓解期治疗二、缓解期治疗1 1、一般治疗：、一般治疗： 控制高血压控制高血压 调节血脂调节血脂 治疗糖尿病治疗糖尿病 戒烟戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳适当增加体力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死累、情绪激动，预防心肌梗死 38 脂核外膜外膜 脂核他汀类稳定斑块他汀类稳定斑块他汀类治疗后他汀类治疗后39（1）、硝酸酯类）、硝酸酯类机理：扩张冠脉。机理：扩张冠脉。 扩张周围血管，特别是静脉，扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌

34、耗氧量。心肌耗氧量。2 2、抗心绞痛药物：、抗心绞痛药物：40 硝酸甘油片硝酸甘油片硝酸甘油片硝酸甘油片（0.6mg/0.6mg/片）、片）、片）、片）、消心痛消心痛消心痛消心痛（10mg/10mg/片）、片）、片）、片）、5 5单硝酸异山梨醇酯（单硝酸异山梨醇酯（单硝酸异山梨醇酯（单硝酸异山梨醇酯（20mg20mg、50mg50mg、60mg/60mg/片）等片）等片）等片）等-含化或口服（含化或口服（含化或口服（含化或口服（1313次次次次/ /日）。日）。日）。日）。 尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%2%

35、2%2%硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油油膏油膏油膏油膏或橡皮膏或橡皮膏或橡皮膏或橡皮膏-胸前、上臂胸前、上臂胸前、上臂胸前、上臂, , , ,预预预预防夜防夜防夜防夜间发间发间发间发作。作。作。作。 副作用：头痛、颜面潮红、副作用：头痛、颜面潮红、副作用：头痛、颜面潮红、副作用：头痛、颜面潮红、血压下降血压下降血压下降血压下降。制剂及用法：制剂及用法：41机理：机理： 降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。 因可诱发冠脉痉挛，因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛仅适用于劳累型心绞痛。剂型及用法：剂型及用法：剂型及用法：剂型及用法： 普奈洛尔普奈洛尔

36、普奈洛尔普奈洛尔（心得安，（心得安，（心得安，（心得安，Propranolol),10mg/Propranolol),10mg/片，片，片，片， 1040mg.tid. 1040mg.tid.。 （2 2）阻滞剂阻滞剂42心脏心脏心脏心脏 1 1受体选择性阻滞剂：受体选择性阻滞剂：受体选择性阻滞剂：受体选择性阻滞剂：美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔（BetalocBetaloc, ,倍它乐克）：倍它乐克）：倍它乐克）：倍它乐克）： 25 25、50mg/50mg/片，片，片，片， 25-50mg 25-50mg ，bid.bid.。 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔（AtenololAteno

37、lol, ,氨酰心安）：氨酰心安）：氨酰心安）：氨酰心安）： 25mg/ 25mg/片，片，片，片， 12.5-25mg12.5-25mg，qdqd. .。卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 （CarvedilolCarvedilol) )： 25mg 25mg ， bid.bid.。副作用副作用副作用副作用：心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。43主要用于冠脉痉挛所致心绞痛主要用于冠脉痉挛所致心绞痛变异型变异型机理：抑制机理：抑制Ca+进入

38、细胞内，也抑制心肌细胞进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋兴奋收缩耦联中收缩耦联中Ca+的利用。的利用。作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。改善心肌微循环。（3 3）钙拮抗剂）钙拮抗剂44剂型及用法：剂型及用法：剂型及用法：剂型及用法：地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓（DiltiazemDiltiazem, ,合心爽、合贝爽、恬尔心）：合心爽、合贝爽、恬尔心）：合心爽、合贝爽、恬尔心）：合心爽、合贝爽、恬尔心）： 30 30、90mg/90mg/片，片，片，

39、片，30mg,tid.30mg,tid.，90mg,qd.90mg,qd.，亦有注射剂。，亦有注射剂。，亦有注射剂。，亦有注射剂。 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平( (NifedipineNifedipine，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶，心痛定) )： 5 5、10mg/10mg/片，片，片，片，101020mg 320mg 3次次次次d d； 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平( (AmlodipineAmlodipine，阿罗地平，络活喜，阿罗地平，络活喜，阿罗地平，络活喜，阿罗地平，络活喜) )： 2. 52. 5、5mg/5mg/片，片，片，片， 5

40、 510mg 110mg 1次次次次d d 。副作用：副作用：副作用：副作用：抑制房室传导、诱发及加重心衰。抑制房室传导、诱发及加重心衰。抑制房室传导、诱发及加重心衰。抑制房室传导、诱发及加重心衰。45阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素GG2 2、前列腺、前列腺、前列腺、前列腺素素素素HH2 2，使血小板合成血栓素，使血小板合成血栓素，使血小板合成血栓素，使血小板合成血栓素A A2 2(TXA(TXA2 2) )减少，抑制血小板的聚集减少

41、，抑制血小板的聚集减少，抑制血小板的聚集减少，抑制血小板的聚集和释放。剂量：和释放。剂量：和释放。剂量：和释放。剂量：0.050.3/0.050.3/天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。噻氯匹啶噻氯匹啶噻氯匹啶噻氯匹啶( (TiclopidineTiclopidine, ,抵克力得，力抗栓抵克力得，力抗栓抵克力得，力抗栓抵克力得，力抗栓) )机制不清，可能与机制不清，可能与机制不清，可能与机制不清，可能与ADPADP介导的血小板聚集有关。剂量：介导的血小板聚集有关。剂量：介导的血小板聚集有关。剂量：介导的血小板聚集有关。剂量：0.250.5/0.250.5/天，长期服用。天

42、，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷( (ChlopidogrelChlopidogrel泰嘉泰嘉泰嘉泰嘉) )与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：之副作用。剂量：之副作用。剂量：之副作用。剂量：75mg/75mg/天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。天，长期服用。（4 4）抗血小板聚集药）抗血小板聚集药46介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗：符合适应症符合适应症符合适应症符合

43、适应症 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCAPTCAPTCA） 冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术外科治疗外科治疗：左冠状动脉主干病变；严左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想重心绞痛病人，内科治疗效果不理想适适应证应证者及时做冠脉搭桥术者及时做冠脉搭桥术47downUp冠心病的治疗新技术冠心病的治疗新技术搭桥搭桥扩张扩张支架支架移植移植4849（PTCA）50515253CABG（冠脉搭桥）冠脉搭桥）54不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unsta

44、bleanginapectoris)unstableanginapectoris) 1、 是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，间状态，它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛所有类型的心绞痛（初发型心绞痛、变异型心绞初发型心绞痛、变异型心绞痛、恶化型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、卧痛、恶化型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。位型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。2 2、现以上名称已经弃用，仅留、现以上名称已经弃用，仅留变异型心绞痛变异型心绞痛。3 3、均应住院

45、卧床休息，在密切监护下积极治疗！、均应住院卧床休息，在密切监护下积极治疗！4 4、建议转往上级医院！、建议转往上级医院！55治疗特点治疗特点治疗特点治疗特点休息、吸氧、心电血压监护。休息、吸氧、心电血压监护。防止心肌梗死防止心肌梗死. .镇痛镇痛硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。抗凝、抗栓治疗抗凝、抗栓治疗抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗急诊介入手术或外科手术。急诊介入手术或外科手术。稳定后，继续抗栓、调脂治疗稳定后，继续抗栓、调脂治疗56防止心绞痛发作防止心绞痛发作防止心绞痛发作防止心绞痛发作避免诱发因素避免诱发因素保持情绪稳定保持情绪稳定避免过于紧张避免过于紧张 兴奋兴奋生活规律生活规律避免饱餐避免饱餐 剧烈运动剧烈运动寒冷刺激寒冷刺激减少危险因素减少危险因素 戒烟戒烟 合理膳食合理膳食 控制体重控制体重 控制血压控制血压 调节血脂调节血脂 治疗糖尿病治疗糖尿病5758