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1、博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新 1急救根本技急救根本技艺艺培培训训心肺复心肺复苏苏、电电除除颤颤、呼吸机、呼吸机2019年新职工岗前培训年新职工岗前培训博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新 临床急救常用技术临床急救常用技术 心肺复心肺复苏术心心脏按按压、开放气道、人工通气、体外、开放气道、人工通气、体外除除颤、机械通气、复、机械通气、复苏药物、人工低温。物、人工低温。 五大五大创伤急救技急救技术 通气、止血、包扎、通气、止血、包扎、固定、搬运固定、搬运 博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新为什么什么“指南是目前心肺复指南是目前心肺复苏的的规范？范？2019AHA心肺复苏指南是由多名
2、国际复苏专家和心脏专家进展深化讨论后编写。证据的评价是由来自29个国家356名专家，进展36个月的分析、讨论和讨论专家们进展了大量的411份科学证据的总结，包括证据的评价、分析和分类、博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新包括运用有关国际心肺复苏及心血管急救指南和治疗建议的专家建议，以及有关有效性、培训和运用的方便性以及地方实施可行性等要素的本卷须知。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新 回想定义回想定义心肺复苏心肺复苏CPR：针对呼吸心跳停顿所采取的：针对呼吸心跳停顿所采取的抢救措施，即以人工呼吸替代患者的自主呼吸，抢救措施，即以人工呼吸替代患者的自主呼吸，以心脏按压构成暂时的人工循环并诱
3、发心脏的自以心脏按压构成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。主搏动。心肺脑复苏心肺脑复苏CPCR：将心肺复苏扩展为心肺脑：将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，复苏，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，力争脑功能的完全恢复。力争脑功能的完全恢复。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新呼吸心搏骤停的缘由呼吸心搏骤停的缘由心血管疾病心血管疾病80%80%以上以上不测事件：如创伤，电击伤，溺水等不测事件：如创伤，电击伤，溺水等各种缘由引起的中毒，休克，电解质紊乱各种缘由引起的中毒，休克，电解质紊乱其他：脑血管不测，急性坏死性胰腺炎等其他：脑血管不测，急性坏死性胰腺炎等手
4、术或其他临床诊疗技术操作中的心搏骤停手术或其他临床诊疗技术操作中的心搏骤停迷走神经受刺激致反射性心搏骤停迷走神经受刺激致反射性心搏骤停麻醉不测麻醉不测博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Reversible Causes6H6THypovolemia 低血容量：出血、过敏等Hypoxia 低氧血症Hydrogen ion (acidosis) 氢离子：酸中毒、肾功能衰竭Hypo/hyperkalemia 体温过低或过高Hypothermia 高血糖Hypo/hyper electrolytes 低或高电解质Tensionpneumothorax 张力性气胸Tamponade,cardiac
5、心脏压塞Toxins 中毒Thrombosis,pulmonary 肺栓塞Thrombosis,coronary心肌梗死Trauma 外伤博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新现场心肺复苏的重要性现场心肺复苏的重要性3s101020s20s303060s60s后后4 46min6min病人感头昏可发生昏厥或抽搐瞳孔散大呼吸可同时停顿大脑细胞有能够发生不可逆损害在常温情况下，心搏停顿：因此，要使病人得救，最终还取决于最初目击者的反响速度和急救知识。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新20192019心肺复苏现场有何不同
6、？心肺复苏现场有何不同？ 1324CPR程序的变化取消“看、听和觉得呼吸强调高质量的胸外按压数字的改动呼气末CO2的运用博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新CPRCPR程序的变化程序的变化 2019201920192019指南指南指南指南2019201920192019指南指南指南指南 Airway Breathing CompressionsCompressionsAirwayBreathing博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新“CAB replaces “ABC . . . why?a victim in cardiac arrest does not use as much oxy
7、gen as normal 心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显添加the oxygen left in the blood after a sudden cardiac arrest is enough for the first few minutes of arrest 突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧 心脏骤停患者可接受相对较长时间的呼吸停心脏骤停患者可接受相对较长时间的呼吸停顿而非长时间的血液循环停顿。顿而非长时间的血液循环停顿。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新“CAB replaces “ABC Clinical DataSurvival fro
8、m cardiac arrest is higher when “no-flow times (interruptions to chest compressions) are reduced心脏骤停患者的生存率随着减少中断次数胸外按压的延误或中断而增高Berg et al. Circulation. 2019;104(20):2465-2470.Bobrow et al. JAMA. 2019;299(10):1158-1165.Kellum et al. Ann Emerg Med. 2019;52(3):244-252.Rea et al. Circulation. 2019;114(2
9、5):2760-2765.博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新“CAB replaces “ABC Clinical DataSurvival from (out-of-hospital) cardiac arrest is as high (or higher) when bystanders use Hands-Only CPR, compared to traditional CPR (with mouth-to-mouth)与传统心肺复苏技术包括口对口人工通气相比，院外心脏骤停患者的生存率会由于旁观者运用单纯胸外按压技术而坚持不变甚至更高Van Hoeyweghen et al. R
10、esusc. 1993;26:4752. Hallstrom et al. N Engl J Med. 2000;342:1546 1553.Waalewijn et al. Resusc. 2019;50:273279.Nagao et al. Lancet. 2019;369:920 926.博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新强调高质量的胸外按压强调高质量的胸外按压按压速率至少为每分钟100次成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一保证每次按压后胸部回弹尽能够减少胸部按压的中断防止过度通气博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新CPR 质量 用力按压深度
11、5 厘米和 快速按压速率 100 次/分钟，并让胸廓完全回弹 尽量减少胸外按压的中断 防止过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 假设未建立高级气道， 按压通气比为 30:2 定量二氧化碳波形图 假设 PETCO210 mm Hg， 应设法改良 CPR 质量 动脉内血压 假设舒张期血压 20 mm Hg,应设法改良 CPR 质量博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新胸外按压的变化 2019201920192019指南指南指南指南2019201920192019指南指南指南指南速率大约100次/分幅度大约5cm成人保证胸部回弹减少中断防止过度通气速率至少100次/分幅度至少5cm成人保证胸部回弹
12、减少中断防止过度通气博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新胸外按压的变化的理由胸外按压经过挤压心脏添加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。虽然建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实践操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。此外，现有科学阐明，按压深度至少5 时比4 更有效。2019 AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新取消“看、听和觉得呼吸经过采用“首先进展胸外按压的新程序，会在成人患者无反响且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏即，无呼吸或仅仅是喘息并开场按压C-A-B程序。所以，检查能否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进展第一轮胸外按压后
13、，气道已开放，施救者会进展2次人工呼吸。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新取消“看、听和觉得呼吸原来的原来的“看、听和看、听和觉觉得呼吸在得呼吸在现场现场混乱的混乱的环环境境中很中很难实难实施。施。既不合理，也不易掌握，不符合既不合理，也不易掌握，不符合实战实战。如今看呼吸能否停如今看呼吸能否停顿顿就是敞开衣服，看就是敞开衣服，看胸腹能否有呼吸运胸腹能否有呼吸运动动起伏！起伏！ 5 5到到1010秒秒 博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新取消压迫甲状软骨 123操作不操作不易掌握易掌握能够妨能够妨碍通气碍通气防止误吸防止误吸作用有限作用有限博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新呼气末二氧
14、化碳的运用Quantitative waveform capnography is recommended for confirmation and monitoring of endotracheal tube placement and CPR quality建议进展二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量Increased emphasis on physiologic monitoring to optimize CPR quality and detect ROSC进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测能否恢复自主循环博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新
15、创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新呼气末二氧化碳与CPRQuantitativewaveform capnography If Petco210mmHg, attempt toimproveCPRquality.Intra-arterialpressure Ifrelaxationphase(diastolic)pressure20mmHg,attempttoimproveCPRquality.AbruptsustainedincreaseinPetco2(typically40 mm Hg)博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Drug TherapyEpinephrineIV/IO
16、Dose: 1mgevery3-5minutes.VasopressinIV/IODose: 40unitscanreplacefirstor second dose of epinephrine.AmiodaroneIV/IODose: Firstdose:300mgbolus. Seconddose:150mg.博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新高级气道Advanced AirwaySupraglotticadvancedairway or endotrachealintubation.Waveformcapnographyto confirm and monitorETtube pl
17、acement.8-10breathsperminute withcontinuouschest compressions博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新01 certificationBLS proficiency certification certificationyears024博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新01BLS proficiencyyears024maintenance of competencyinitialcertification博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信
18、诚信 敬业敬业 创新创新现场心肺复苏的操作方法现场心肺复苏的操作方法 本操作方法结合2019 AHA心肺复苏与心血管急救指南已做必要改动本次主要引见根本生命支持BLS博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新现场心肺复苏的操作方法现场心肺复苏的操作方法判别判别 Assessment胸部按压胸部按压 Chest compressions 翻开呼吸道翻开呼吸道 Airway人工呼吸人工呼吸Breathing电除颤电除颤 Defibrillation博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新判别判别认识丧认识丧失失呼吸停呼吸停顿顿大大动动脉脉 如如颈动颈动脉、股脉、股动动脉脉 搏搏动动消逝消逝留意：整个判留
19、意：整个判别时间别时间大于大于5秒而少于秒而少于10秒秒博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新判别认识和呼吸判别认识和呼吸判判别别病人有无病人有无认识认识 “喂，他怎喂，他怎样样了？了？判判别别呼吸呼吸 看胸部起伏看胸部起伏 510秒秒呼救呼救 来人啊救命，他去打，来人啊救命，他去打，获获得除得除颤设备颤设备将病人放置于适当体位将病人放置于适当体位“ “来人来人来人来人呐呐！救命啊！救命啊！救命啊！救命啊！博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新将病人放置于适当体位将病人放置于适当体位正确的抢救体位是：患者仰卧位，被放置于硬质正确的抢救体位是：患者仰卧位，被放置于硬质平面上，头颈躯干应躺平摆直无
20、扭曲，双手放于平面上，头颈躯干应躺平摆直无扭曲，双手放于躯干两侧。躯干两侧。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新C胸部按压 Chest compressions 2019指南强调胸外按压的重要性，要求：指南强调胸外按压的重要性，要求：用力按压，快速按压。用力按压，快速按压。保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。Push hard ! Push fast !博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Push hard ! Push fast !博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新胸部按压胸部按压 Chest compressions Chest compre
21、ssions 胸外按压术的方法胸外按压术的方法部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3交界处，两乳头连线中点交界处，两乳头连线中点手法：采用两手手指交叉抬起法，抢救者双臂绷直，手法：采用两手手指交叉抬起法，抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中垂直向下用力按压，按压时双肩在患者胸骨上方正中垂直向下用力按压，按压时利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。频率：至少频率：至少100100次次/ /分分 深度：至少深度：至少5cm5cm按压与呼吸比例：按压与呼吸比例：3030：2 2再判别脉搏：做完再判别脉搏：做完5 5遍遍3030：2 2后检查呼吸和脉搏
22、。后检查呼吸和脉搏。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新通畅呼吸道通畅呼吸道仰头举颏法：一手置于前额使头部后仰，另仰头举颏法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨附近下颏处或一手的食指和中指置于下颌骨附近下颏处或下颌角处，抬起下颏颌下颌角处，抬起下颏颌博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Bbreathing人工呼吸一在坚持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进展。用按于前额手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔。抢救者吸一口气，张开口紧
23、贴病人的嘴要把病人的口完全包住抢救开场后，给予2次紧急吹气，每次吹气1秒，以使患者胸部起伏。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Bbreathing人工呼吸二每次吹气终了后，应立刻于病人口部脱离，稍抬起头部，眼视病人胸部，吸入新颖空气，以便做下一次人工呼吸，同时放开捏鼻的手指，以便患者从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，并有气流从口鼻排出。CPR时，每按压胸部30次，吹气两口，即30：2。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新球囊面罩通气组成组成：面罩、单向阀、球体、氧气储气阀、氧
24、气储气袋、氧气导管 博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新球囊面罩通气操作方法去除口腔分泌物，有假牙者取出假牙，留意坚持呼吸道的通畅。病人呈去枕仰卧位，操作者位于病人的头侧。开放气道，予以双下颌上提法开放气道。规范：成人：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直；儿童：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴成60度角；婴儿：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴成30度角。将面罩紧扣病人的口鼻部，操作者一手以CE手法坚持呼吸道翻开及固定面罩，另一手挤压气囊。CE手法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，中指、无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处，将下颌向前上托起，用右手挤压气囊呼吸频率：成人：10-12次/
25、分；儿童：12-20次/分；新生儿：40-60次/分 。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新球囊面罩通气察看 抢救者应留意患者能否有如下情形以确认患者处于正常的换气。留意患者胸部起伏；由面罩透明部分察看患者嘴唇与面部颜色的变化；由透明盖察看单向阀能否适当运用；在呼气当中察看面罩内能否呈雾气状。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Ddefibrillation电除颤一检查心律能否为室颤，无脉搏的室速，如为室颤或室速。那么给予直流电除颤。患者仰卧位。手控电极，涂以公用导电胶，或除颤部位放置浓盐水湿化纱布。开启除颤器，选择能量，双向除颤仪120200J，单向除颤仪360J。除颤器充电博爱博爱 诚
26、信诚信 敬业敬业 创新创新Ddefibrillation电除颤二两电极正确放在胸部，一侧放于右锁骨下方，另一侧放于左下乳头左侧腋中线上。如手控电极必需将电极紧压于胸壁。确定无周围人员直接或间接和患者接触。同时按压两个放电按钮，进展电击。电击后立刻进展5个周期的CPR，再检查心脏节律。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新Shock EnergyBiphasic:Manufacturer recommendation(eg,initialdoseof120-200J);ifunknown,usemaximumavailable. Second andsubsequentdosesshouldbe
27、equivalent,andhigherdosesmaybeconsidered.Monophasic: 360 J博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新AED操作流程1、开启、开启AED2、选择正确的、选择正确的AED电极片，放置正确的位置电极片，放置正确的位置 成人、儿童、婴儿电极板的直径分别为成人、儿童、婴儿电极板的直径分别为10cm、8cm、4.5cm电极板放置：胸前左右法一个置于右锁骨下方、胸骨右缘第二肋间电极板放置：胸前左右法一个置于右锁骨下方、胸骨右缘第二肋间处，一个置于心尖外腋前线，两电极板相距处，一个置于心尖外腋前线，两电极板相距10cm
28、以上以上3、分开患者，以进展分析、分开患者，以进展分析 分析前确认一切医护人员及病人家属等人防止接触病人及床边分析前确认一切医护人员及病人家属等人防止接触病人及床边4、分开患者，以进展电击、分开患者，以进展电击 放电前确认一切医护人员及病人家属等人防止接触病人及床边放电前确认一切医护人员及病人家属等人防止接触病人及床边 5、电击后立刻行、电击后立刻行5个周期个周期CPR，再行判别心律。，再行判别心律。 参考参考博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新心肺复苏的有效目的瞳孔瞳孔面色面色颈动脉颈动脉神志神志有效目的有效目的由大变小，并有对光反射由紫绀转为红润有效时可触到搏动可有眼球活动，睫毛反射及光
29、反射出现博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新心肺复苏的终止1324深度认识不清无中枢神经反射无自主呼吸瞳孔固定散大超越30分钟以上博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新高级生命支持阶段心电监护、开放静脉、药物、抗心律失常气管内插管，给氧、正压通气鉴别诊断、病因治疗脑维护博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新呼吸机的临床运用顺应证1通气缺乏：认识妨碍，呼吸异常，血气分析
30、提示严重通气和氧合妨碍吸入50%氧而PaO2仍70mmHg。2呼吸、心跳骤停及心肺复苏术后。3任何缘由引起的自主呼吸妨碍，如感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。4严重胸廓损伤、大手术后，尤其是开胸手术、体外循环、心脏直视手术后。5颅内高压需进展过度通气治疗时。6需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫继续形状、子痫、破伤风等。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新呼吸机的临床运用忌讳症运用机械通气没有绝对的忌讳证，相对忌讳证为：运用机械通气没有绝对的忌讳证，相对忌讳证为：1气胸及纵隔气肿未行引流；气胸及纵隔气肿未行引流；2肺大疱和肺囊肿。肺大疱和肺囊肿。3低血容量性休克未补充血容量。低血容量性休
31、克未补充血容量。4严重肺出血。严重肺出血。5气管食道瘘。气管食道瘘。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新呼吸机的通气方式1、控制通气CV2、辅助呼吸AV3、辅助-控制呼吸ACV4、同步间歇指令通气SIMV5、继续气道正压CPAP6、压力支持通气PSV 博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新参数的设定与调理 1、VT的设定：通常5-12ml/kg,，防止气道平台压超越30-35cmH20。2、F设定:成人通常设定12-20次/min,急、慢性限制性肺疾病可超越20次/min。3、流速调理： 成人常用的流速设置为40-60L/min。4、吸气时间与吸/呼比设置：普通情况下设置吸气时间为0.8-1
32、.2s或吸/呼比为1.0:1.5-2.0。5、触发灵敏度调理：常设置压力触发为-0.5-1.5cmH20,流速触发为2-5L/min。6、FiO2:初始阶段可给予高FiO21.00以迅速纠正低氧血症，以后根据目的PaO2、PEEP、Pmean程度和血流动力学形状，酌情降低FiO2至0.50以下，并设法维持SaO20.90。7、PEEP设定：当FiO20.6而PaO2仍60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新运用呼吸机的根本步骤 1、确定能否有机械通气指征。2、判别能否有机械通气的相对忌讳证，进展必要的处置。3、确定控制呼吸或辅助呼吸。4、
33、确定机械通气方式。5、确定机械通气的分钟通气量MV。6、确定补充机械通气MV所需的频率F、潮气量TV和吸气时间IT。7、确定FiO2。8、确定PEEP。9、确定报警限和气道平安阀普通维持在正压通气峰压之上5-10cmH2O。10、调理温化34-36、湿化器。11、调理同步触发灵敏度。 博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新机械通气并发症 1、呼吸机相关肺损伤VILI：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。2、呼吸机相关肺炎VAP。3、氧中毒。4、呼吸机相关隔肌功能不全。5、对肺外器官功能的影响如低血压与休克、心律失常、肾功能不全、消化功能不全、精神妨碍。博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新小结非急救医务人员心肺复苏的重要性非急救医务人员心肺复苏的重要性根本生命支持根本生命支持 (含电除颤含电除颤)高级生命支持机械通气高级生命支持机械通气均来源于均来源于AHA心肺复苏心肺复苏指南指南博爱博爱 诚信诚信 敬业敬业 创新创新75 敬敬敬敬请请指正指正指正指正苏州市立医院急州市立医院急诊科科谢 谢！SUZHOU MunicipalHOSPITAL
