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1、院内感染及职业暴露院内感染及职业暴露控制、报告及处理控制、报告及处理手术麻醉科韦喜艳2SARSSARS给中国的惨痛教训：医务人员职业防护给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视！不容忽视！廣東省中醫院二沙分院急廣東省中醫院二沙分院急診科護士長診科護士長 葉欣葉欣武警北京总队医院内二科最年武警北京总队医院内二科最年轻的主治医师李晓红轻的主治医师李晓红 SARSSARS问题的本质是感染控制问题问题的本质是感染控制问题SARSSARS的起因是社区感染，但其的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关；感染密切相关；中国内地感染中国内地感染SARSSARS累
2、计累计53275327例，例，医务人员达医务人员达10001000名左右，占名左右，占20%20%；因因SARSSARS死亡死亡349349人，有统计报人，有统计报告其中告其中1 13 3 是战斗在第一线是战斗在第一线的医务人员的医务人员；医院既是治疗医院既是治疗SARSSARS的场所，也的场所，也是最重要的疫情传播地！是最重要的疫情传播地！ “Caring for ourselves to Caring for ourselves to care for our patients”care for our patients” 为了关爱病人，应关爱自己为了关爱病人，应关爱自己为了关爱病人，应关
3、爱自己为了关爱病人，应关爱自己SMMU 医院感染的定义医院感染的定义是指住院病人在医院内获得的感染。是指住院病人在医院内获得的感染。包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后的感染；医院工作人员在医院内获得的出院后的感染；医院工作人员在医院内获得的感染感染不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染SMMU 交叉感染交叉感染：即病人与病人、病人与工作人员间：即病人与病人、病人与工作人员间通过直接或间接传播引起的感染。通过直接或间接传播引起的感染。内源性感染：内源性感染：即自身感染，是指免疫机能低下即自身感染，是指免
4、疫机能低下，病人由自身正常菌群引起的感染，也就是，病人由自身正常菌群引起的感染，也就是说病人在发生医院感染之前已经是病原携带者，说病人在发生医院感染之前已经是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起的自身感染，包括身当机体抵抗力降低时引起的自身感染，包括身体内的定植菌感染。体内的定植菌感染。SMMU 医源性感染定义：医源性感染定义：指在医学服务中，指在医学服务中， 因病原体传播引起的感染。因病原体传播引起的感染。带入传染带入传染 ：病人入院时已处于另一病人入院时已处于另一 种传染病的潜伏期，住院后发病，传种传染病的潜伏期，住院后发病，传给其他患者。给其他患者。SMMU 疑似医院感染暴发定义：疑似医院
5、感染暴发定义：指在医疗机构或其科指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现室的患者中，短时间内出现3 3例以上临床症候例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。病例现象。广西民族医院感染暴发广西民族医院感染暴发报告报告制度制度SMMU 医院感染的传播过程3个环节感染易感者易感者感染源感染源传播途径传播途径SMMU 下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染1.1.无明确潜伏期的感染：规定入院无明确潜伏期的感染：规定入院4848小时后发小时后发生的感染为医
6、院感染；有明确潜伏期的感染，生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生感染为医院自入院时起超过平均潜伏期后发生感染为医院感染。感染。2.2.本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。3.3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染，在原有感染基础上出现其它部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。原体的感染。SMMU 下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染4.4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病由于诊疗措施
7、激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌的感染。毒、结核杆菌的感染。6.6.医务人员在医院工作期间获得感染。医务人员在医院工作期间获得感染。SMMU 下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染1 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3 3、新生儿经胎盘获得（出生后、新生儿经胎盘获得（出生后4848小时内发病）的感染，小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。经母婴传播获得的如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。经母婴传播获得的感染如病毒性肝
8、炎、艾滋病等不算医院感染。感染如病毒性肝炎、艾滋病等不算医院感染。4 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医务人员职业暴露 主主 要要 内内 容容 1 12 23 34 4职业暴露的因素 护理人员职业危害 血源性职业报告处理医务人员职业暴露概况2024/9/815什么是职业暴露？什么是职业暴露？16职业危害与职业暴露职业危害与职业暴露职业危害职业危害指对从事职业活动的劳动者指对从事职业活动的劳动者可能导致可能导致职业病职业病或职业相关疾病的各种原因，包括化学、物或职业相关疾病的各种原因，包括化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他理、生物因素以及
9、在作业过程中产生的其他职业有害因素职业有害因素职业暴露职业暴露流行病学中将流行病学中将职业危害职业危害称作称作职业暴露职业暴露 医务人员职业暴露医务人员职业暴露概念：指医务人员及有关监管人员由于工作的需概念：指医务人员及有关监管人员由于工作的需要，在从事要，在从事HIV/AIDSHIV/AIDS、HBVHBV、HCVHCV等诊断、治疗、等诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中，暴露于护理、预防、检验、管理过程中，暴露于HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV等的血液、体液和实验室培养液的等的血液、体液和实验室培养液的情况。情况。18什么是医院感染职业暴露？什么是医院感染职业暴露？人员人员：医
10、务人员以及有关工作人员：医务人员以及有关工作人员情景情景：在从事临床医疗及相关工作的过程中：在从事临床医疗及相关工作的过程中途径途径：暴露于某种传染源的情况：暴露于某种传染源的情况血源性传染病感染或携带者的血液、体液血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染污染了破了破损皮肤或黏膜损皮肤或黏膜被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破刺破皮肤皮肤直接直接接触接触了传染性物质了传染性物质艾滋病死亡数统计艾滋病死亡数统计 卫生部：2011年3月份全国逾千人死于艾滋病 据卫生部公布，2011年3月全国甲类传染病无发病、死亡病例报告。乙类传染病中，报告发
11、病数居前5位的病种为：病毒性肝炎病毒性肝炎、肺结核、梅毒梅毒、痢疾和淋病淋病，占乙类传染病报告发病总数的95%；报告死亡数居前5位的病种为：艾滋病艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎、流行性出血热，占乙类传染病报告死亡总数的97%。（二二）医医务务人人员员面面临临的的职职业业风风险险 冰山图冰山图- -综合性防护综合性防护(UniversalPrecautions(UniversalPrecautions）原理原理 不要认为只有在不要认为只有在血液中检测到病原血液中检测到病原体的个体才具有传体的个体才具有传染性。染性。 很可能，一个被很可能，一个被感染的人看上去和感染的人看上去和健康人一样健康人一
12、样. .10-15%AIDS明确诊断明确诊断85-90%AIDS感染者感染者未被诊断未被诊断职业暴露的危险因素职业暴露的危险因素vv生物性因素：通过血液、体液传播的感染性疾病HBV、HCV、HIV等通过空气、呼吸道传播的感染性疾病流感、TB、SARS等通过排泄物传播的感染性疾病肠道寄生虫、痢疾等通过直接接触传播的感感染性疾病疱疹等 职职业业暴暴露露的的危危险险因因素素1.1.1.1.锐器伤锐器伤针刺伤针刺伤针刺伤针刺伤（最常见）（最常见）是血源性疾病主要传播途径是血源性疾病主要传播途径是血源性疾病主要传播途径是血源性疾病主要传播途径 （医务人员患血源性疾病（医务人员患血源性疾病（医务人员患血源
13、性疾病（医务人员患血源性疾病80-90%80-90%80-90%80-90%是由针刺伤所致）是由针刺伤所致）是由针刺伤所致）是由针刺伤所致） 2.2.辐射损伤辐射损伤vv化学性因素：消毒剂化学性因素：消毒剂vv心理社会性因素心理社会性因素vv物理性因素：物理性因素：vv医务人员相关因素医务人员相关因素 血源性职业暴露因素针刺伤一一 、 针针 刺刺 伤伤 的的 危危 害害据据WHO1999WHO1999年的报告年的报告在你和你的同事中便会发生一次事故在你和你的同事中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故每年将有近有百万次针头
14、扎伤事故每30秒钟vv美国每年至少发生万次意外针刺伤，有美国每年至少发生万次意外针刺伤，有100100200200名医务人名医务人员死于乙肝病毒感染员死于乙肝病毒感染vv过去过去2020年，共有年，共有5454位医务人员在医疗工作感染位医务人员在医疗工作感染HIV,HIV,其中其中4848人是因人是因为污染的针头刺破皮肤引起，数名感染者已经死亡为污染的针头刺破皮肤引起，数名感染者已经死亡vv毛秀英对毛秀英对10751075名护士针刺伤调查结果显示：针刺伤率高达名护士针刺伤调查结果显示：针刺伤率高达80.6%80.6%， 被污染针头刺伤占被污染针头刺伤占60%60% 针刺伤可传播针刺伤可传播30
15、30多种血源性传染病多种血源性传染病医学文献中证实至少医学文献中证实至少3030多种多种包括：包括：细菌：细菌：如白喉杆菌、结核杆菌、金萄菌等如白喉杆菌、结核杆菌、金萄菌等病毒：病毒：如如HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV等等真菌：真菌：如新型隐球菌、申克孢子丝菌等如新型隐球菌、申克孢子丝菌等原虫：原虫：如恶性疟原虫等如恶性疟原虫等肿瘤：肿瘤：HIV HIV 、 HBVHBV、HCVHCV与病死率有明显关联与病死率有明显关联针针刺刺伤伤后后感感染染的的危危险险程程度度 血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度HBV 感染率感染率6%30%HCV 感染率
16、感染率1.8% HIV 感染率感染率 0.3% 国外研究证实：国外研究证实： HBV感染率高于感染率高于HIV感染率感染率55倍倍, ,高于高于HCV38倍倍。 针刺伤常见暴露原因针刺伤常见暴露原因 针刺暴露发生于：注射抽血静脉穿刺或拔针锐器处理废弃物处理外科手术缝合 双手盖上针帽双手盖上针帽将血标本放入试管内将血标本放入试管内将血标本放入试管内将血标本放入试管内将血标本放入试管内将血标本放入试管内手术中传递剪刀及刀片手术中传递剪刀及刀片缝合中缝合中锐器伤高发环节锐器伤高发环节紧急抢救时，个人防护意识薄弱，存在发生职业暴露的危险；医务人员在接触体液、分泌物等医疗操作技术时个人防护的意识淡薄，不
17、使用相关防护用品；医务人员特别是护理人员在输液管用后处理发生职业暴露的危险性大，手术室人员在手术过程中被利器刺伤发生机率大。血源性职业暴露因素防护措施 针刺伤的防护进展针刺伤的防护进展 美国美国: :v1991美国劳动部职业安全局（OSHA）制定法规， 要求对暴露于经血传播微生物的医务人员进行 职业防护，各种防护措施被大量推荐v 2000.11.6美国总统克林顿签署有关针头安全操 作及防止刺伤法令加强医务人员职业安全防护教育，保障医务人员安全是当务之急加强医务人员职业安全防护教育，保障医务人员安全是当务之急中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部医院感染管理办法48号令 2006年9月1日施行
18、 第一章 第八条（六） 对医护人员有关预防医院感染的职业卫生安全 防护工作提供指导； 第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作 的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务 人员的职业健康；加强职业防护教育，提高全体医务人员防护意识，是减少职业暴露的主要措施SMMU 标标 准准 预预 防防概念：概念：针对医院所有患者和医务人员针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。采取的一组预防感染措施。把来自任把来自任何病人何病人的血液、体液、分泌物、排泄的血液、体液、分泌物、排泄物物均视为均视为有传染性有传染性, ,须进行隔离须进行隔离, ,不论不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，是否接触非完
19、整的皮肤与黏膜，必必须须采取防护措施采取防护措施。标准预防标准预防v 要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性 病原体病原体( (如如HIVHIV， HBV, HCV)HBV, HCV) 感染的感染的v 医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措施，医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措施， 也可以使用具有安全性能的工具也可以使用具有安全性能的工具穿穿穿穿戴戴戴戴戴戴戴戴标准预防的基本特点标准预防的基本特点v 即要防止即要防止血源性疾病血源性疾病的传播，也要防止的传播，也要防止非血源性疾病非血源性疾病的传播；的传播；v 强调强调双向防护双向防护，即防
20、止疾病从病人传至医护人员，又，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；要防止疾病从医护人员传至病人；v 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫）接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫） v 洗手和手消毒vv 戴手套vv 戴口罩vv 穿防护衣vv 环境消毒vv 废弃物处理标 准 预 防 措 施洗 手手 套2024/9/8如何正确佩戴手套？v 暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、 有破损的皮肤，及其污染的物品时有破损的皮肤，及其污染的物品
21、时v 严重污染时需要更换手套严重污染时需要更换手套v 一次性手套不可重复使用一次性手套不可重复使用v 皮肤有破损时，建议戴皮肤有破损时，建议戴两副两副手套手套v 脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破损率）破损率） 使用手套不能替代手部清洁使用手套不能替代手部清洁不论洗手或擦手不论洗手或擦手 SMMU 清洁手套与无菌手清洁手套与无菌手套使用范围；套使用范围； 在护理不同病人之间要更换手在护理不同病人之间要更换手套；套； 一次性手套只能使用一次，不能重复使用；一次性手套只能使用一次，不能重复使用； 戴手套不能替代洗手。戴手套不能替代洗手。注意！注意！除了在
22、护理患者不得已除了在护理患者不得已除了在护理患者不得已除了在护理患者不得已, , , ,不得接触环境物表不得接触环境物表不得接触环境物表不得接触环境物表口 罩一次性外科口罩佩戴方法护目镜与面罩防 护 眼 镜 、 面 部 防 护 罩v可能发生喷溅的医疗过程必须使用防护镜、面部防护罩、口罩v使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小v动脉穿刺要戴面部防护罩因血液溅入眼中发生率较高o护目镜，安全的玻璃来防护眼睛护目镜，安全的玻璃来防护眼睛o面罩需要保护整个面部皮肤面罩需要保护整个面部皮肤穿隔离衣 穿隔离衣v防水，否则应在外面加穿防水围裙。v应注意保证能遮盖全部的衣服和外露的皮肤。v
23、保持隔离衣里面及领部清洁，穿隔离衣时勿接触面部等。v污染时应立即更换。v使用后应放置在指定的容器内。v不能重复使用一次性隔离衣。环境安全 手频繁接触的物体表面手频繁接触的物体表面环境安全v日常清洁和卫生处理 在清洁基础上，适当消毒，保证落实 v工作环境光线充足v尽量集中清洗，清洗时工作人员尽可能离开工作区，减少噪声影响v对于使用消毒剂浸泡器械时，一定随时盖好盖子防止消毒剂挥发刺激性气体，刺激呼吸道安全处置废物安全处置废弃物v 减少对锐器的处理v 在诊疗区放置锐器处理装置v 不要携带锐器在工作区行走v 不要人工分捡锐器v 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套v 处理液体废弃物必须戴防护眼镜标准预防措
24、施这些危险动作，您停止了吗？这些危险动作，您停止了吗？禁止将针头放置在床边、小车顶部使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头医务人员避免意外事故方法医务人员避免意外事故方法血源性职业暴露因素报告处理程序一一、职职业业暴暴露露处处理理原原则则vv 及时处理原则及时处理原则vv 及时报告原则及时报告原则vv 保密原则保密原则vv 知情同意原则知情同意原则职职 业业 暴暴 露露 后后 的的 处处 理理 步步 骤骤v 步骤1：局部紧急处理v 步骤2：报告与记录v 步骤3：暴露的评估v 步骤4：暴露后预防v 步骤5：暴露后随访锐器刺伤处
25、理锐器刺伤处理1 1（重复强调重复强调）u锐器伤后伤口紧急处理方法：捏住伤口近心端，以阻断静脉回流立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环冲洗后用0.5%碘伏消毒伤口v皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤v溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜（眼睛用洗眼装置）锐锐器器刺刺伤伤处处理理2 2 报告与记录： vv 及时报告主管部门 报告内容： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液； 处理方法及处理经过v 填写针刺伤报告表HCV暴露后的预防： HCV暴露后目前无推荐的PEP方案， 暴露者应进行适当的咨询，检测和随访 为避免此类事件发生，我们医护人员应为避免此类事件发生，我们医护人员应 加强安全防范意识加强安全防范意识 严格执行标准预防措施严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种加强免疫预防接种 职业暴露是可防、可控的职业暴露是可防、可控的71职业防护仅仅是医务人员的事情吗？职业防护仅仅是医务人员的事情吗？医务人员不保，医务人员不保，如何保病人？如何保病人？
