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1、腹膜后解剖及其好发肿瘤腹膜后解剖及其好发肿瘤第二节了解、熟悉和掌握的知识点了解、熟悉和掌握的知识点一、掌握腹膜后间隙解剖及正常影像学表现二、熟悉腹膜后异常影像学表现三、掌握腹膜后纤维化和原发腹膜后肿瘤病变四、了解腹膜后淋巴瘤病变五、熟悉腹膜后转移瘤病变第二节 腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称，腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称，腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称，腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总
2、称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干( ( ( (交感交感交感交感神经、脊神经神经、脊神经神经、脊神经神经、脊神经) ) ) )
3、、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。 腹膜后间隙范围腹膜后间隙范围第二节腹膜后间隙腹膜后间隙腹膜后间隙腹膜后间隙腹膜后腹膜后间隙分隙分为三个三个解剖区：解剖区： 肾
4、筋筋膜膜前前后后两两层，即即肾前前筋筋膜膜和和肾后后筋筋膜膜以以及及二二者者在在升升、降降结肠后后融融合合形形成成的的侧锥筋筋膜膜，将将腹腹膜膜后后间隙隙分分为三三个个间隙隙及及前前肾旁旁间隙隙、肾周周间隙隙及及后后肾旁旁间隙隙。 急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂。急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂。第二节急性胰腺炎，急性胰腺炎，肾周筋膜增厚肾周筋膜增厚第二节(1) 肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部
5、，升、降结肠以及供应部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。 肾旁前间隙内的任何结构的病变都可肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原因。因。肾旁前间隙肾旁前间隙第二节(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊。含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊。
6、肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合。大肌和腰方肌筋膜融合。 肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊。犯肾周脂肪囊。肾周间隙肾周间隙第二节(3)
7、肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。变很少来源于此处。 肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。的病变
8、有关。肾旁后间隙肾旁后间隙第二节(4)腹膜后间隙之间的交通：腹膜后间隙之间的交通： 尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙：病变可波及另外的间隙： 1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。潜在相通。 2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。 3）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通。在争议，多数人认为潜在相通。腹膜后间隙腹膜后间隙第二节 4）两侧的肾
9、旁后间隙中线不相通，但通）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。相通。 5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹腹膜后间隙。波及腹腹膜后间隙。 6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。的屏障作用而直接侵犯其他间隙。腹膜后间隙腹膜后间隙第二节后腹膜解剖线图第二节后腹膜解剖彩图第
10、二节正常影像学表现正常影像学表现正常X线表现正常CT表现CT平扫时，用较宽的窗技术，在腹膜后脂肪的承托下，可显示线样的肾前、后筋膜以及两者向外融合的侧锥筋膜。正常MRI表现CT是腹膜后间隙首选和主要的检查方法第二节正常影像表现平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，划分肾旁后间隙与肾周间隙划分肾旁后间隙与肾周间隙第二节正常影像表现腹膜后脂肪在腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，腹部大血管因流空效应呈低信号腹部大血管因流空效应呈低信号第二节正常影像表现第二节异常影像表现腹腹膜膜后后
11、间隙隙肿块的的特特点点（与与腹腹腔腔肿瘤瘤鉴别的的要要点点）：（1 1）肿块使腹膜后使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位器移位，尤其是向前移位（2 2）肿块与与腹腹膜膜后后脏器器分分界界不不清清，脂脂肪肪间隙隙消消失失，但但肿块最大径最大径线仍在仍在脏器之外器之外（3 3）主）主动脉或下腔静脉受累或包埋脉或下腔静脉受累或包埋第二节异常影像表现（4 4）肿块使使腹腹腔腔内内脏器器向向前前方方或或侧方方移移位位，但但其其间的脂肪的脂肪间隙仍存在；隙仍存在；（5 5）巨巨大大肿块，其其前前缘因因壁壁层腹腹膜膜（或或同同时有有肾前前筋筋膜膜）的的被被覆覆作作用用而而多多显光光整整，即即使使接接近近或或抵抵
12、达达前前腹腹壁壁，二二者者间仍仍可可见窄窄条条状状或或新新月月形形低低密密度度影，此可与腹腔内影，此可与腹腔内肿瘤瘤鉴别。第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤包括原发性腹膜后肿瘤和转移瘤。原发性腹膜后肿瘤指来自腹膜后间隙内的脂肪、肌肉、纤维、淋巴和神经组织的肿瘤。不包括腹膜后器官的肿瘤。转移瘤：全身不同器官和组织的恶性肿瘤在腹膜后的转移瘤。第二节原发腹膜后肿瘤原原发：少少见，种种类多多、85%85%为恶性性，且且以以间叶叶组织来来源源的的肉肉瘤瘤（脂脂肪肪肉肉瘤瘤、平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤、纤维肉肉瘤瘤、横横纹肌肌肉肉
13、瘤瘤、纤维组织细胞胞肉肉瘤瘤、血血管管肉肉瘤瘤等等）及及恶性性畸畸胎胎瘤瘤等等最最常常见。良良性性瘤瘤主主要要为：脂脂肪肪瘤瘤、平平滑滑肌肌瘤瘤、良良性性畸畸胎胎瘤瘤、异异位位嗜嗜铬细胞瘤、神胞瘤、神经纤维瘤、神瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤等。鞘瘤、淋巴瘤等。临床床表表现：缺缺乏乏特特异异性性，当当肿瘤瘤增增大大到到一一定定程程度会出度会出现压迫症状。迫症状。第二节原发腹膜后恶性肿瘤某某些些肿瘤瘤具具有有一一定定特特征征，例例如如：脂脂肪肪肉肉瘤瘤分分为实体体型型、假假囊囊肿型型和和混混合合型型，常常呈呈侵侵袭性性生生长，其其中中混混合合型型者者表表现为不不均均一一密密度度并并含含有有脂脂肪肪性性低低
14、密密度度灶灶；平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤易易发生生坏坏死死、囊囊变，其其内内有有广广泛泛而而不不规则的的水水样低低密密度度灶灶，甚甚至至呈呈囊囊性性表表现（较缺缺乏乏血血供供）；神神经母母细胞胞瘤瘤内内常常有有斑斑点点状状钙化化，并并易易发生生在在婴幼幼儿儿和和儿儿童童。其其余余恶性性肿瘤瘤缺乏明缺乏明显特征。特征。第二节原发腹膜后恶性肿瘤血供血供高：副神高：副神经节瘤、血管外皮瘤、血管外皮细胞瘤胞瘤中中：黏黏液液型型恶性性纤维组织细胞胞瘤瘤、平平滑肌肉瘤等肉瘤滑肌肉瘤等肉瘤低低：低低度度恶性性脂脂肪肪肉肉瘤瘤、淋淋巴巴瘤瘤、多多数良性数良性肿瘤瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤脂肪肉瘤混合型第二节原发腹膜
15、后恶性肿瘤第二节腹膜后脂肪肉瘤（实质型）原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜后脂肪肉瘤原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜后脂肪肉瘤（假囊肿型）原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤第二节平滑肌肉瘤（坏死）原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜后恶性纤维组织细胞瘤原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤神经母细胞瘤第二节恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤第二节后腹膜恶性神经鞘膜瘤后腹膜恶性神经鞘膜瘤后腹膜恶性神经鞘膜瘤后腹膜恶性神经鞘膜瘤第二节神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤( (雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤) )第二节神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤(
16、(雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤) )第二节神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤( (雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤) )第二节腹膜后脂肪母细胞瘤腹膜后脂肪母细胞瘤腹膜后脂肪母细胞瘤腹膜后脂肪母细胞瘤M，1岁第二节神经源性肿瘤原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤腹腹膜膜后后良良性性肿瘤瘤常常呈呈圆形形或或椭圆形形肿块，边界界清清楚楚，和和邻近近结构多有明确分界。构多有明确分界。个个性性：脂脂肪肪瘤瘤呈呈均均一一脂脂肪肪性性低低密密度度，畸畸胎胎瘤瘤含含有有三三个个胚胚层组织结构构而而呈呈多多种种成成分分的的囊囊实性性肿块，其其中中包包括括低低密密度度脂脂肪
17、肪组织、水水样低低密密度度区区、软组织密密度度区区及及高高密密度度钙化化灶灶；神神经源源性性良良性性肿瘤瘤包包括括神神经纤维瘤瘤、神神经鞘鞘瘤瘤和和神神经节、副副神神经节瘤瘤（腹腹主主动脉脉旁旁异异位位嗜嗜铬细胞胞瘤瘤），通通常常位位于于脊脊柱柱两两旁旁，多多表表现为边界界清清楚楚的的软组织肿块，其其密密度度可可从从水水样密密度度到到肌肌肉肉密密度度，增增强检查肿瘤瘤实体部位体部位发生生强化。化。第二节原发腹膜后良性肿瘤另另有有一一些些肿瘤瘤虽表表现不不具具特特征征性性，但但根根据据病病变位位置置、临床床表表现，也也可可做做出出提提示示性性诊断断，例例如如位位于于脊脊柱柱两两旁旁的的肿瘤瘤常常
18、为神神经源源性性肿瘤瘤，若若病病人人有有嗜嗜铬细胞胞瘤瘤的的临床床表表现，则可可诊断断为异异位位嗜嗜铬细胞瘤。胞瘤。其其余余缺缺乏乏特特征征的的肿瘤瘤，影影像像学学定定性性困困难，需需穿穿刺活刺活检或手或手术才能确才能确诊。第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤脂肪瘤脂肪瘤畸胎瘤畸胎瘤第二节异位嗜铬细胞瘤原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤淋淋巴巴瘤瘤原原发于于淋淋巴巴结或或淋淋巴巴组织的的恶性性肿瘤瘤，有有淋淋巴巴细胞胞和和淋淋巴巴结外外的的网网状状组
19、织的的大大量量增增生生。腹腹膜膜后后淋淋巴巴瘤瘤多多为全全身身淋淋巴巴瘤瘤的的一一部部分分，但但也也可可单独独发生生或或为首首先受累部位。先受累部位。临床床上上多多见于于中中年年男男性性，以以无无痛痛性性、进行行性性淋淋巴巴结肿大大最最为典典型型，本本病病分分为HodgkinHodgkin病病与与非非HodgkinHodgkin淋淋巴巴瘤瘤两两类。前前者者以以肿瘤瘤组织找找到到Reed-SternbergReed-Sternberg细胞胞为特特征。征。第二节腹膜后淋巴瘤平平扫时可可见后后腹腹膜膜软组织密密度度影影，盆盆腔腔内内髂血血管管淋淋巴巴结也也可可肿大，其内密度大，其内密度较均匀。均匀。
20、增增强后后肿大大淋淋巴巴结略略有有强化化，但但明明显不不及及血血管管及及其其分分支支，较易区易区别。早早期期淋淋巴巴结呈呈局局部部肿大大，单发或或多多发，呈呈融融合合表表现，进一一步步发展展可可融融合合成成团状状，可可以以部部分分或或全全部部累累及及后后腹腹膜膜，可可致致血管血管压迫或移位。迫或移位。以以腹腹主主动脉脉与与下下腔腔静静脉脉后后方方淋淋巴巴结肿大大为主主的的病病例例，可可见腹主腹主动脉与下腔静脉脉与下腔静脉“漂浮漂浮”征。征。此此外外，盆盆腔腔与与后后腹腹膜膜淋淋巴巴结有有淋淋巴巴管管相相连，病病人人也也多多是是中中晚期，故晚期，故CT显示淋巴示淋巴结范范围较广泛。广泛。第二节腹
21、膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤第二节腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤第二节腹膜后淋巴瘤第二节腹膜后淋巴瘤平扫平扫CT，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的“主动脉淹没征主动脉淹没征”第二节腹膜后淋巴瘤脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，主动脉淹没征主动脉淹没征第二节身体各部位的恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，但以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤最为多见。影像学检查，一般认为直径超过1.5cm者有临床意义。不能区分肿大淋巴结的良、恶性，甚至不能与腹膜后淋巴瘤相鉴别。腹膜后转移瘤第二节腹膜后转移瘤胰腺癌，增强CT，腹主动脉旁前方及两侧可见多个边缘模糊的类圆形结节，相互融合，呈环状强化第二节腹膜后转移瘤结肠癌，平扫及增强CT，腹主动脉旁及腔静脉旁多个边缘清楚的类圆形结节，相互融合，呈均匀强化第二节第二节
