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1、一、抗生素分类及其应用抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体参与蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 抗生素的分类v -内酰胺类（一）内酰胺类（一）青霉素类青霉素类作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素（青霉素G，青霉素青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西
2、林，双氯西林，氟氯西林）双氯西林，氟氯西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）林）作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林，匹美作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）西林，替莫西林）抗生素的分类（一）头孢菌素类一代头孢唑啉、头孢拉定、 头孢羟氨苄二代头孢呋辛、头孢呋辛酯、 头孢克洛 头孢孟多三代头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、 头孢他啶、头孢哌酮四代头孢吡肟、头孢匹罗、 头孢吡兰v -内酰胺类（二）v -内酰胺类（三）头霉素类 头孢美唑、头孢西丁碳青霉烯类 亚胺培南、美诺培南单
3、环-内酰胺类 氨曲南-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸、舒巴坦v 氨基糖甙类氨基糖甙类链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星v喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氟沙星、曲氟沙星星、左氟沙星、曲氟沙星v 抗生素的分类（二）v大环内酯类大环内酯类红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素克拉霉素、阿齐霉素v多肽类多肽类多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽v多肽类多肽类多粘菌素、万古霉素、
4、替考拉宁、杆菌多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽肽v四环素类四环素类多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素v氯霉素类氯霉素类氯霉素、甲砜霉素氯霉素、甲砜霉素抗生素的分类（三）v磺胺类磺胺类SMZ、SD、SASPv利福霉素利福霉素利福平、利福喷丁、利福定利福平、利福喷丁、利福定v其他其他莫匹罗星莫匹罗星抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱-内酰胺类v青霉素类青霉素类青霉素青霉素G主要针对革兰阳性菌主要针对革兰阳性菌苯唑青霉素苯唑青霉素主要对产酶金葡菌主要对产酶金葡菌氨苄青霉素氨苄青霉素对革兰阳性和阴性菌均有效对革兰阳性和阴性菌均有效氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素对绿脓杆菌和厌氧菌有效对绿脓杆菌和厌氧菌有效替卡
5、西林替卡西林主要对革兰阴性菌有效主要对革兰阴性菌有效对假单胞菌有良好的抗菌活性对假单胞菌有良好的抗菌活性-内酰胺类v头孢菌素类头孢菌素类一代头孢菌素一代头孢菌素主要用于产青霉素酶金葡菌、其他敏感主要用于产青霉素酶金葡菌、其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染二代头孢菌素二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素一代头孢菌素对革兰阴性菌作用明显比一代头孢菌素对革兰阴性菌作用明显比一代头孢菌素强，而逊于三代头孢菌素强，而逊于三代头孢菌素-内酰胺类v头孢菌素类头孢菌素类三代头孢菌素三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科有
6、强大抗菌活性对革兰阴性肠杆菌科有强大抗菌活性对革兰阴性菌产生的对革兰阴性菌产生的 -内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定四代头孢菌素四代头孢菌素对酶稳定，不易被破坏对酶稳定，不易被破坏对细菌细胞壁的穿透性更强，和对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲的亲和力更高和力更高对染色体及质粒介导的对染色体及质粒介导的 -内酰胺酶的耐受内酰胺酶的耐受性好性好杀菌作用更迅速杀菌作用更迅速-内酰胺类v头霉素类头霉素类有有A，B和和C三型，以头霉素三型，以头霉素C的抗菌作用的抗菌作用最强最强头霉素头霉素C的抗菌谱广，对革兰阴性菌的活性的抗菌谱广，对革兰阴性菌的活性较强，对较强，对 -内酰胺酶的稳定性较多数头孢内酰
7、胺酶的稳定性较多数头孢菌素为菌素为强强-内酰胺类v碳青霉烯类碳青霉烯类对革兰阳性和阴性菌、需氧菌、厌氧菌均对革兰阳性和阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强抗菌活性有很强抗菌活性对对 -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定-内酰胺类v单环单环 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨曲南氨曲南抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性性-内酰胺类v -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸克拉维酸广谱抗生素，稳定性较差广谱抗生素，稳定性较差对金葡菌产生的对金葡菌产生的 -内酰胺酶和广泛存在于内酰胺酶和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌等所产生的
8、染色体介导的等所产生的染色体介导的 -内酰胺酶有快内酰胺酶有快速抑酶作用速抑酶作用舒巴坦舒巴坦半合成半合成 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂对金葡菌和多数革兰阴性菌产生的对金葡菌和多数革兰阴性菌产生的 -内酰内酰胺酶有不可逆的抑制作用胺酶有不可逆的抑制作用氨基糖甙类v对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性v部分品种对绿脓杆菌有效部分品种对绿脓杆菌有效v对革兰阴性球菌作用较差对革兰阴性球菌作用较差v对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用v具有抗菌后效应具有抗菌后效应喹诺酮类抗生素v对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体对革兰阴性菌、阳性菌、
9、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效及分支杆菌均有效第一代第一代主要用于泌尿道感染主要用于泌尿道感染如：萘丁酸如：萘丁酸、吡哌酸、吡哌酸第二代第二代适用于肠道的革兰阴性菌感染适用于肠道的革兰阴性菌感染如：诺氟沙星、如：诺氟沙星、氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星、环丙沙星第三代第三代对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强如：司巴沙星如：司巴沙星、妥舒沙星、妥舒沙星、加替沙星、加替沙星第四代第四代对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性如：莫西沙星、如：莫西沙星、克林沙星克林沙星大环内酯类抗生素v主要对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌等具有强大抗菌活性v对
10、革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等敏感，对军团菌和弯曲菌高度敏感多肽类v多粘菌素多粘菌素B、E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用对阳性菌无作用对阳性菌无作用v万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂窄谱杀菌剂对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物的首选药物v替考拉宁（壁霉素）替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素古霉素甲硝唑v对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活v抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南v厌氧菌对该品不易产生耐药性四环素类v对革兰阳性菌和
11、阴性菌有效 包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌v对立克次体、支原体、衣原体等敏感氯霉素v广谱抑菌剂v对革兰阴性菌作用较阳性菌强v肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感v革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感v而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。林可霉素和克林霉素v抗菌谱与大环内酯类相似对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性v对人型支原体和沙眼衣原体敏感外用抗生素莫匹罗星（百多邦 ）v莫匹罗星作用在莫匹罗星作用在细菌细菌体内的体内的异亮氨酸异亮氨酸tRNA合成酶合成酶与与异亮氨酸异亮氨酸的结合点上
12、，从而阻碍的结合点上，从而阻碍氨基氨基酸酸的合成，也消耗了细胞内的的合成，也消耗了细胞内的tRNA，使，使RNA的合成及的合成及蛋白质蛋白质的合成过程中止。的合成过程中止。v革兰氏阳性球菌引起的皮肤软组织的感染，如革兰氏阳性球菌引起的皮肤软组织的感染，如脓疱疮、疖、毛囊炎等原发性感染以及湿疹、脓疱疮、疖、毛囊炎等原发性感染以及湿疹、皮炎、溃疡、外伤等皮肤病的继发感染。皮炎、溃疡、外伤等皮肤病的继发感染。适应症适应症v用于脓痤疮、疖病、毛囊炎等原发性皮肤感染，及湿疹合并感染、溃疡合并感染、创伤合并感染等继发性感染。v用量用法用量用法v外涂：每日次，日内为疗程。必要时，可重复疗程，患处可用敷料包扎
13、或覆盖。v注意事项注意事项v1.偶见烧灼感、热刺激及瘙痒等，一般不需停药。 v2.有中度或严重肾损害者、孕妇慎用。 v3.勿用于眼内或鼻内，误入眼内需用水冲洗。莫匹罗星的主要抗菌谱抗菌活性很低抗菌活性很低皮肤正常常驻菌皮肤正常常驻菌 中度敏感中度敏感 其它阳性菌及阴性菌其它阳性菌及阴性菌 0.120.12 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.120.12 肺炎链球菌肺炎链球菌 0.120.12 化脓链球菌化脓链球菌 0.120.12 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 0.500.50 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 0.500.50 包括耐甲氧西林菌株包括耐甲氧西林菌株MRSAMRSA 0.250.25金黄色葡萄
14、球菌（金黄色葡萄球菌（SASA） 最低抑菌浓度最低抑菌浓度( ( g/mlg/ml) 菌株菌株二、合理应用抗生素的原则 主要内容主要内容:1.不合理应用抗菌药物的现状不合理应用抗菌药物的现状2.合理应用抗菌药物的概念合理应用抗菌药物的概念3.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则4.抗菌药物的合理选用抗菌药物的合理选用 5.5.各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项v抗菌药物的开发与应用是抗菌药物的开发与应用是20世纪医药领域最伟世纪医药领域最伟大的成就之一，在治疗感染性疾病中的重要作大的成就之一，在治疗感染性疾病中的重要作用更是功不可没。但是俗话说用更是功不可
15、没。但是俗话说“是药三分毒是药三分毒”，抗菌药物也一样是一把双刃剑，它在杀灭细，抗菌药物也一样是一把双刃剑，它在杀灭细菌的同时也给我们带来了困惑甚至灾难，它的菌的同时也给我们带来了困惑甚至灾难，它的滥用是造成院内感染的重要根源，是不合理用滥用是造成院内感染的重要根源，是不合理用药造成药源性疾病、甚至致人死亡主要原因之药造成药源性疾病、甚至致人死亡主要原因之一。一。v因此，如何更有效地发挥抗菌药物的治疗作用，因此，如何更有效地发挥抗菌药物的治疗作用，最大限度地防止或减少不良反应及耐药性的产生，最大限度地防止或减少不良反应及耐药性的产生，提高合理应用抗菌药物的水平，已成为临床用药提高合理应用抗菌药
16、物的水平，已成为临床用药的关键问题。的关键问题。1.不合理应用抗菌药物的现状不合理应用抗菌药物的现状 v我国目前己成为世界上不合理使用抗菌药物较为我国目前己成为世界上不合理使用抗菌药物较为严重的国家之一，主要表现为：严重的国家之一，主要表现为：v（）、选用对病原体感染无效或疗效不强的药（）、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物；物；v（）、药物剂量不足或过大；对浓度依赖的抗（）、药物剂量不足或过大；对浓度依赖的抗菌药物必须给予有效的剂量才能达到杀菌作用；菌药物必须给予有效的剂量才能达到杀菌作用；v（）、用于抗菌药物对之无效的病毒感染；如上（）、用于抗菌药物对之无效的病毒感染；如上呼吸道感染和婴
17、幼儿秋季腹泻，均为呼吸道感染和婴幼儿秋季腹泻，均为病毒感染，却在大量常规地应用着抗菌药物；病毒感染，却在大量常规地应用着抗菌药物；v（）、细菌产生耐药性后继续用药；（）、细菌产生耐药性后继续用药；（）、过早停药或感染控制已多日而不）、过早停药或感染控制已多日而不及时停药；及时停药；（）、产生耐药菌二重感染时未改用其（）、产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；他有效药物；（）、给药途径或给药时间不恰当；对（）、给药途径或给药时间不恰当；对一些时间依赖性的抗菌药物必须严格按照一些时间依赖性的抗菌药物必须严格按照其半衰期，确定给药时间，维持有效的血其半衰期，确定给药时间，维持有效的血药浓度才能达到
18、最大的杀菌效果；药浓度才能达到最大的杀菌效果；v（）、发生严重毒性或过敏反应仍继续用药；（）、发生严重毒性或过敏反应仍继续用药；v（）、不适当的抗菌药物合用；（）、不适当的抗菌药物合用；v（）、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必（）、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施；须的外科处理和综合治疗措施；v（）、无指征或指征不强的预防用药（）、无指征或指征不强的预防用药。v造成抗菌药物滥用和细菌耐药性日趋严重的主造成抗菌药物滥用和细菌耐药性日趋严重的主要原因包括：要原因包括：v（）、来自医生的原因：这里面有医生水平（）、来自医生的原因：这里面有医生水平局限的因素，也包括来自患
19、者的压力（病人要局限的因素，也包括来自患者的压力（病人要求使用、并且用新的、价格高的抗菌药物等）；求使用、并且用新的、价格高的抗菌药物等）；还有对治疗效果的担忧（怕发生感染而预防性还有对治疗效果的担忧（怕发生感染而预防性地应用抗菌药物）；以及经济上的考虑等，于地应用抗菌药物）；以及经济上的考虑等，于是出现滥用抗菌药物和过度处方现象。是出现滥用抗菌药物和过度处方现象。v（）、来自患者的因素：听信广告吃药，自己购（）、来自患者的因素：听信广告吃药，自己购买药品，不按医嘱用药，要求医生用新药等现象非买药品，不按医嘱用药，要求医生用新药等现象非常普遍；常普遍；（）、在我国农牧业、渔业中广泛滥用抗菌药物
20、（）、在我国农牧业、渔业中广泛滥用抗菌药物也是导致细菌耐药性产生和加剧的因素之一。也是导致细菌耐药性产生和加剧的因素之一。2.2.合理应用抗菌药物的概念合理应用抗菌药物的概念 v年，提出合理用药标准是：年，提出合理用药标准是：v（）、处方的药应为适宜的药物；（）、（）、处方的药应为适宜的药物；（）、在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药品在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药品供应；供应；v（）、正确地调剂处方；（）、正确地调剂处方；v（）、以准确的剂量、正确的用法和用药日（）、以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药品；数服用药品；v（）、确保药物质量安全有效。（）、确保药物质量安全有效。
21、3.3.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 v指导原则指导原则规定，对抗菌药物实行分级管理，规定，对抗菌药物实行分级管理，要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制使用类、限制使用类及特抗菌药物分为非限制使用类、限制使用类及特殊使用类三类。殊使用类三类。v非限制使用抗菌药物是指经长期临床应用证实非限制使用抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效、价格相对较低的抗菌药物；安全、有效、价格相对较低的抗菌药物；v限制使用抗菌药物是指需要根据患者状况、人限制使用抗菌药物是指需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗
22、群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；菌药物；v特殊使用类抗菌药物是指不良反应明显、不宜特殊使用类抗菌药物是指不良反应明显、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物、新上市的生耐药而导致严重后果的抗菌药物、新上市的抗菌药物、其疗效或安全性任何一方面的临床抗菌药物、其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者、药品价资料尚较少，或并不优于现用药物者、药品价格昂贵。对上述三类抗菌药物进行不同处方管格昂贵。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。4.4.抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原
23、则 v、诊诊断断为为细细菌菌性性感感染染者者，方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物，根根据据患患者者症症状状、体体征征及及血血、尿尿常常规规等等检检查查结结果果，初初步步诊诊断断为为细细菌菌感感染染者者以以及及经经病病原原检检查查确确诊诊为为细细菌菌感感染染者者方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物；由由真真菌菌、结结核核分分枝枝杆杆菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、立立克克次次体体及及部部分分原原虫虫等等到到病病原原微微生生物物所所致致的的感感染染亦亦有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物，缺缺乏乏细细菌菌及及上上述述病病原原微微生生物物感感染染的的证证据据，诊诊断断不不能能成成立立者者
24、，以以及及病病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。毒感染者，均无指征应用抗菌药物。v、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，确立正确病原学诊断敏感试验结果选用抗菌药物，确立正确病原学诊断是合理选用抗菌药物的先决重要条件是合理选用抗菌药物的先决重要条件。 v、按按照照药药物物的的抗抗菌菌作作用用特特点点及及其其体体内内过过程程特特点点选选择择用用药药：根根据据抗抗菌菌药药物物的的药药效效学学和和人人体体药药代代动动力力学学的的特特点点，按按临临床床适适应应症症正正确确选选用用抗抗菌菌药物药物v、抗抗菌菌药药物物治治疗疗方方案案应应
25、综综合合患患者者病病情情、病病原原菌种类及抗菌药物特点制定：菌种类及抗菌药物特点制定：v）、品品种种选选择择，根根据据病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏结结果果选选择择抗菌药物；抗菌药物；v）、给给药药剂剂量量：治治疗疗重重症症感感染染和和抗抗菌菌药药物物不不易易达达到到的的部部位位的的感感染染，抗抗菌菌药药物物剂剂量量宜宜较较大大（治治疗疗剂剂量量的的高高限限），治治疗疗单单纯纯性性下下尿尿路路感感染染时时，由由于于多多数数药药物物尿尿药药浓浓度度远远高高于于血血药药浓浓度度，则则可可应应用用较较小小剂剂量量（治疗剂量低限）；（治疗剂量低限）；v）、给药途径：轻症感染可接受口服给药者，）、给药
26、途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全应选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患者初始应静脉给药，以确保疗效，病身性感染患者初始应静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量避免；的局部应用宜尽量避免；v）、给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药）、给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染病灶病原菌，应根据药代动力学和药效，杀灭感染病灶病原菌，应根据药代动力学和药效动力学相结合的原则给药，青霉素、头孢菌素类效动力学相结合的原则给药，青霉素、头孢菌素类和其他内酰
27、胺类、红霉素、克林等消除半衰期和其他内酰胺类、红霉素、克林等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类及头孢曲松等可一日给药一次（重症感染除外）及头孢曲松等可一日给药一次（重症感染除外）5）、疗疗程程：抗抗菌菌药药物物疗疗程程因因感感染染不不同同而而异异,一一般般用用至至体体温温正正常常、症症状状消消退退后后7296小小时时。但但败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脑脑、伤伤寒寒、深深部部真真菌菌感感染染及及结结核核病病等等需需较较长长的的疗疗程程方方能能彻彻底底治治愈愈,并防止复发。并防止复发。6）、抗抗菌菌药药物物的的联联
28、合合应应用用要要有有明明确确指指征征：单单一一药药物物可可有有效效治治疗疗的的感感染染，不不需需联联合合用用药药，仅仅在在下下列列情情况况时时有指征联合用药。有指征联合用药。a、病病原原菌菌尚尚未未查查明明的的严严重重感感染染，包包括括免免疫疫缺缺陷陷的的严严重感染。重感染。b、单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的需需氧氧菌菌及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染，染，2种或种或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。c、单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能有有效效控控制制的的感感染染性性心心内内膜膜炎炎或或败血症等重症感染。败血症等重症感染。v、需需长长程程治治疗疗，但但病病原原菌菌对对某某些些抗
29、抗菌菌药药物物产产生生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；v、具具有有协协同同抗抗菌菌作作用用的的药药物物可可联联合合应应用用，联联合合用用药药可可减减少少毒毒性性大大的的抗抗菌菌药药物物的的剂剂量量，从从而而减减少少其其毒毒性性反反应应，此此外外必必须须注注意意联联合合用用药药后后药药物物不不良良反应将增多。反应将增多。v指导原则指导原则明确了抗菌药物预防应用的基本明确了抗菌药物预防应用的基本原则，分别规定了内、儿和外科手术预防用药原则，分别规定了内、儿和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，明确了特的基本原则、药物选择和给药方法，明确了特殊病理
30、、生理状况下抗菌药物应用原则，还明殊病理、生理状况下抗菌药物应用原则，还明示了各类抗菌药物的适应症和注意事项，规定示了各类抗菌药物的适应症和注意事项，规定了各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗原则了各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗原则等。等。5.5.抗菌药物的合理选用抗菌药物的合理选用 v合理使用抗菌药物遵循以下原则：合理使用抗菌药物遵循以下原则：v(1)选择有效药物：首先要掌握不同抗菌药物选择有效药物：首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，务必使选用药物的抗菌谱与所感染的抗菌谱，务必使选用药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。这里要考虑细菌对药物的耐的微生物相适应。这里要考虑细菌对药物的耐药性，还要
31、考虑各种药物的吸收、分布等特性。药性，还要考虑各种药物的吸收、分布等特性。* *v（2）应用方法合理：选定药物后，要根据其）应用方法合理：选定药物后，要根据其药物代谢动力学性质确定给药方案。药物代谢动力学性质确定给药方案。 （3）防止不良反应：）防止不良反应：va、不适当地增大剂量或增加给药次数，均可导不适当地增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应；致药物蓄积而产生不良反应；vb、不适当地联合用药，同类药物联合应用，不适当地联合用药，同类药物联合应用，除抗菌作用增强以外，毒性也是增加的；除抗菌作用增强以外，毒性也是增加的；vc、不合理的给药方法，不合理的给药方法可导不合理的给药
32、方法，不合理的给药方法可导致不良反应的产生；致不良反应的产生；vd、过敏反应。过敏反应。v（4）避免引起病原菌的耐药性。）避免引起病原菌的耐药性。v在合理选用抗菌药物时还应注意特殊人群如儿童在合理选用抗菌药物时还应注意特殊人群如儿童（新生儿、幼儿、未成年人）孕妇、哺乳期妇女、（新生儿、幼儿、未成年人）孕妇、哺乳期妇女、老人及肝肾功能不全的患者老人及肝肾功能不全的患者v抗菌药物根据其对细菌的作用分为四大类：抗菌药物根据其对细菌的作用分为四大类：类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢类等；类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢类等；类类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类等；为静止期杀菌剂如氨基糖苷类等；类为快效类为快效抑
33、菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等；抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等；类为慢效抑菌剂如磺胺药。类为慢效抑菌剂如磺胺药。v联合用药结果：联合用药结果：v(1)协同；协同；v(2)拮抗；拮抗；v(3)无关或相加；无关或相加；v(4)相加或协同；相加或协同；v(5)无关或相加；无关或相加；v(6)相加。相加。v抗抗菌菌药药物物根根据据其其结结构构、来来源源等等又又分分为为青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨基基糖糖苷苷类类、大大环环内内酯酯类类、四四环环素素类类、磺磺胺胺类类、喹喹诺诺酮酮类类、抗抗结结核核病病、抗抗病病毒毒、抗真菌等二十多类。抗真菌等二十多类。7.各类抗菌药物的
34、适应症和注意事项 青霉素类抗生素 v本类药物可分为：本类药物可分为：v（）主要作用于革兰氏阳性细菌的药物，如青（）主要作用于革兰氏阳性细菌的药物，如青霉素、苄星青霉素等；霉素、苄星青霉素等；v（）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西（）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等；林等；v（）广谱青霉素，这类药物抗菌谱除革兰氏阳（）广谱青霉素，这类药物抗菌谱除革兰氏阳性细菌外，还包括：、对部分肠杆菌有抗菌活性细菌外，还包括：、对部分肠杆菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；、对多数革兰氏性，如氨苄西林、阿莫西林；、对多数革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活
35、性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。拉西林、阿洛西林、美洛西林。v一、适应症：一、适应症：v1.1.青霉素类：适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、青霉素类：适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感的金葡菌等革兰氏阳性球菌所致的对青霉素敏感的金葡菌等革兰氏阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可治疗草绿体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、炭疽、色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、炭疽、白喉等。青霉素的应用非常广泛，近几年在我院白喉等。青霉素的应用非常广泛，近
36、几年在我院用量锐减，并不是疗效不好，有时是没有按照时用量锐减，并不是疗效不好，有时是没有按照时间给药，达不到有效浓度。间给药，达不到有效浓度。 v2、耐耐酶酶青青霉霉素素类类：抗抗菌菌谱谱与与青青霉霉素素相相似似但但作作用用较较弱弱，对对青青霉霉素素酶酶稳稳定定。主主要要适适用用于于产产青青霉霉素酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。素酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。v3 3、广谱青霉素类：抗菌谱较广，对部分革兰氏阴性、广谱青霉素类：抗菌谱较广，对部分革兰氏阴性杆菌有抗菌活性，对革兰氏阳性球菌作用与青霉素杆菌有抗菌活性，对革兰氏阳性球菌作用与青霉素相仿。氨苄西林为肠球菌感染首选，哌拉西林、阿
37、相仿。氨苄西林为肠球菌感染首选，哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱较氨洛西林、美洛西林对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。本类药物均可被细苄西林为广，抗菌作用也增强。本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解。菌产生的青霉素酶水解。二、注意事项 v1、用用青青霉霉素素类类药药物物前前必必须须详详细细询询问问青青霉霉素素过过敏敏史史、并并先先做做青青霉霉素素皮皮试试，一一旦旦发发生生过过敏敏性性休休克克，必必须须就就地地抢抢救救，立立即即给给病病人人注注射射肾肾上上腺腺素素，并并给给予予吸吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。氧，应用升压药、肾上腺皮质激素
38、等抗休克治疗。v2、老老年年患患者者和和肾肾功功能能减减退退的的病病人人大大剂剂量量应应用用时时易易发生中枢神经系统反应。发生中枢神经系统反应。v3 3、青霉素类不能用于鞘内注射，钾盐不可静脉注、青霉素类不能用于鞘内注射，钾盐不可静脉注射。在碱性溶液中易失活。射。在碱性溶液中易失活。头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 见见附表附表1附表附表1药物分类及药物分类及代表药物代表药物抗革兰氏抗革兰氏阳性球菌阳性球菌抗革兰氏阴抗革兰氏阴性杆菌性杆菌主要适应症主要适应症肾脏肾脏毒性毒性头孢一代：头孢头孢一代：头孢唑啉、头孢拉定、唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢头孢氨苄、头孢硫脒、头孢羟氨硫脒、头孢羟氨苄等苄
39、等 针剂用于甲氧西林敏感葡萄球菌、针剂用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染等上、下呼吸道感染等有一定有一定肾毒性肾毒性头孢二代：头孢头孢二代：头孢呋辛、头孢丙烯、呋辛、头孢丙烯、头孢克洛、头孢头孢克洛、头孢替安等替安等 用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰氏阳链球菌属、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌，及流感嗜血杆菌、大肠埃性球菌，及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等所致的感染希菌等所致的感染较第一较第一代弱代弱头孢三代：头孢头孢三代：头孢曲松、头孢哌酮、曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢头孢噻肟
40、、头孢他定、头孢泊肟他定、头孢泊肟酯等酯等 适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰氏适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰氏阴性杆菌所致严重感染，头孢他定、阴性杆菌所致严重感染，头孢他定、头孢哌酮还可用于铜绿假单胞菌所头孢哌酮还可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染致的各种感染无肾脏无肾脏毒性毒性头孢四代：头孢头孢四代：头孢吡肟、头孢匹胺吡肟、头孢匹胺等等 除与第三代抗菌谱及适应症相同外，除与第三代抗菌谱及适应症相同外，还可用于耐头孢的产气肠杆菌、阴还可用于耐头孢的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染v注注：所所有有头头孢孢菌菌素素类类对对耐耐甲甲氧氧西西林林葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球
41、球菌菌属属抗抗菌菌作作用用均均差差，故故不不宜宜用用于于治治疗疗上上述述细菌所致的感染。细菌所致的感染。v注意事项：注意事项：v一一、头头孢孢类类抗抗菌菌素素与与青青霉霉素素有有交交叉叉过过敏敏，用用药药过过程程中中一一旦旦发发生生过过敏敏反反应应，须须立立即即停停药药，如如发发生生过过敏敏性性休克，须立即就地抢救并给予肾上腺素等相关治疗；休克，须立即就地抢救并给予肾上腺素等相关治疗；v二二、本本类类药药物物多多数数经经肾肾脏脏排排泄泄，肾肾功功能能减减退退时时要要调调整整剂剂量量，氨氨基基糖糖苷苷类类和和第第一一代代头头孢孢合合用用可可能能加加重重前前者的肾毒性，应注意监测肾功能；者的肾毒性
42、，应注意监测肾功能；v三、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用三、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用可预防出血，本药可引起戒酒硫样反应，用可预防出血，本药可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后小时避免摄入含酒精饮料。药期间及治疗结束后小时避免摄入含酒精饮料。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 v目目前前有有亚亚安安培培南南西西司司他他汀汀（泰泰能能）、美美罗罗培培南南（美美平平）和和帕帕尼尼培培南南倍倍他他米米隆隆。本本类类药药物物对对各各种种革革兰兰氏氏阳阳性性球球菌菌、革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌（包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）和和多多数数耐耐氧氧菌菌都都有有强强大大抗抗菌菌
43、活活性性，但但对对耐耐甲甲氧氧西西林林葡葡萄萄球球菌菌和和嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单胞菌等抗菌作用差。单胞菌等抗菌作用差。v适应症：用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革适应症：用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰氏阴性杆菌所致的严重感染、脆弱拟杆菌等到厌兰氏阴性杆菌所致的严重感染、脆弱拟杆菌等到厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未明氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未明确的免疫缺陷患者中、重度感染的经验治疗。泰能确的免疫缺陷患者中、重度感染的经验治疗。泰能有严重的中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗有严重的中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。中枢神经系统感染。v注
44、意事项：注意事项：v一、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；一、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；v二二、本本类类药药物物不不宜宜用用于于治治疗疗轻轻症症感感染染，更更不不可可作作为预防用药；为预防用药；v三、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应三、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量使用。根据肾功能减退程度减量使用。 v综上所述，加强抗菌药物的监督管理，促进抗菌综上所述，加强抗菌药物的监督管理，促进抗菌药物的合理应用是一项长期而艰巨的任务，需要药物的合理应用是一项长期而艰巨的任务，需要我们大家通力协作，采取一系列强有力的措施：我们大家通力协作，采取一系列强
45、有力的措施：建立细菌耐药性监测、细菌药敏试验等到，作为建立细菌耐药性监测、细菌药敏试验等到，作为医生必须严格掌握用药指征，掌握适当的剂量和医生必须严格掌握用药指征，掌握适当的剂量和疗程，疗程，v严格遵循抗菌药物临床应用指导原则，加强医务人严格遵循抗菌药物临床应用指导原则，加强医务人员的培训，开展对公众有关正确应用抗菌药物的教员的培训，开展对公众有关正确应用抗菌药物的教育，使患者能及时、准确地了解用药信息，正确服育，使患者能及时、准确地了解用药信息，正确服用和保管药物，从而提高全民合理用药水平，为安用和保管药物，从而提高全民合理用药水平，为安全、有效、经济、适当地用药作出应有的贡献。全、有效、经济、适当地用药作出应有的贡献。
