临床营养学套课件

1临临 床床 营营 养养 学学2第一章第一章 病人的营养状况评价病人的营养状况评价31.1.住院病人营养不良的发生率较高住院病人营养不良的发生率较高 原因：代谢异常、食欲不振、进食困原因：代谢异常、食欲不振、进食困难、消化功能不良或需禁食等难、消化功能不良或需禁食等一、概一、概 述述2.2.对病人进行营养评价的重要性对病人进行营养评价的重要性（（1 1）识别营养不良的重要手段；）识别营养不良的重要手段；（（2 2）实施营养治疗和营养支持的前提实施营养治疗和营养支持的前提453.3.评评 价价 方方 法法（（1 1）膳食调查）膳食调查（（2 2）人体测量）人体测量（（3 3）营养缺乏病的临床检查）营养缺乏病的临床检查（（4 4）临床生化检验）临床生化检验6二、膳食调查二、膳食调查 膳食调查膳食调查了解患者在某段时期了解患者在某段时期内膳食摄入情况内膳食摄入情况评定患者的膳食摄入评定患者的膳食摄入得到机体满足的程度得到机体满足的程度对患者膳食摄入情况对患者膳食摄入情况进行统计分析进行统计分析7（一）膳食调查的内容及方法（一）膳食调查的内容及方法病人每天所摄入的营养情况病人每天所摄入的营养情况常用的烹调方法常用的烹调方法饮食制度、饮食习惯饮食制度、饮食习惯餐次分配餐次分配饮食卫生饮食卫生1.1.调查内容调查内容82.2.调查调查 方法方法询问法、称重法、查帐法询问法、称重法、查帐法食物频数法、化学分析法等食物频数法、化学分析法等（（1 1）询问法：通过询问了解患者饮食摄入情）询问法：通过询问了解患者饮食摄入情况。

简便易行，费用低；但准确性较差简便易行，费用低；但准确性较差2 2）查帐法：通过查询食物出入帐目，了解）查帐法：通过查询食物出入帐目，了解个体的营养摄入情况特点：适合于集体就个体的营养摄入情况特点：适合于集体就餐的人群，所需人力少；但难以对不同个体餐的人群，所需人力少；但难以对不同个体实际摄入各种营养素量作出较准确的估算实际摄入各种营养素量作出较准确的估算9（（3 3）称重法：对所消耗的全部食物在烹调前和）称重法：对所消耗的全部食物在烹调前和烹调后进行称重，再根据实际就餐人数和生烹调后进行称重，再根据实际就餐人数和生熟比值折算出每人实际摄入的食物重量特熟比值折算出每人实际摄入的食物重量特点：调查结果较准确、细致；但工作量大并点：调查结果较准确、细致；但工作量大并费时10（（4 4）化学分析法：将被调查对象全天所摄入）化学分析法：将被调查对象全天所摄入的食物进行备份，并在实验室进行化学分的食物进行备份，并在实验室进行化学分析特点：需要一定的仪器设备，分析操析特点：需要一定的仪器设备，分析操作复杂，不适合一般的调查作复杂，不适合一般的调查1112（二）膳食调查结果的整理及评价（二）膳食调查结果的整理及评价1.1.资料整理资料整理（（1 1）平均每人每日摄取的各种主、副）平均每人每日摄取的各种主、副食品的名称及数量；食品的名称及数量； （（2 2）计算所摄每种食物所供的能量和）计算所摄每种食物所供的能量和各种营养素的含量；各种营养素的含量；（（3 3）汇总计算平均每人每日各种营养素及能）汇总计算平均每人每日各种营养素及能量的实际摄入量；量的实际摄入量；（（4 4）计算所摄入三大营养素各占能量百分比，）计算所摄入三大营养素各占能量百分比，并分类计算蛋白质和脂肪来源百分比；并分类计算蛋白质和脂肪来源百分比；1314（（5 5）计算三餐或多餐的能量摄入百分比；）计算三餐或多餐的能量摄入百分比；（（6 6）有针对性地计算需要了解的某种营养）有针对性地计算需要了解的某种营养素来源的百分比。

素来源的百分比152.2.结果评价：将调查结果与中国居民膳食结果评价：将调查结果与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较，并做出评营养素参考摄入量进行比较，并做出评价 16（（1 1）摄入食物是否种类多样，食物搭配是）摄入食物是否种类多样，食物搭配是否合理；能量及各种营养素是否能满足被调否合理；能量及各种营养素是否能满足被调查者的营养需要查者的营养需要2 2）摄入的能量及各种营养素占同类人群）摄入的能量及各种营养素占同类人群营养素参考摄入量的百分比、三大营养素供营养素参考摄入量的百分比、三大营养素供能的比例、蛋白质的来源分布、脂肪的来源能的比例、蛋白质的来源分布、脂肪的来源分布等是否合理分布等是否合理17小小 结结 在进行膳食调查时，不仅要对调查全过程进行质量控制，以保证数据、资料的准确性，在进行膳食调查时，不仅要对调查全过程进行质量控制，以保证数据、资料的准确性，同时还要善于发现问题，如食物的选购和搭配、食物的贮存、加工、烹调方法以及饮食制同时还要善于发现问题，如食物的选购和搭配、食物的贮存、加工、烹调方法以及饮食制度和饮食习惯、就餐环境、卫生条件等是否符合卫生学要求。

度和饮食习惯、就餐环境、卫生条件等是否符合卫生学要求 18第二章第二章 医院膳食医院膳食19医院膳食的种类医院膳食的种类u基本膳食基本膳食u治疗膳食治疗膳食u诊断用的试验和代谢膳食诊断用的试验和代谢膳食20一、基本膳食一、基本膳食（一）普食（（一）普食（Normal dietNormal diet）：简称普食，）：简称普食，是医院膳食中最常见的一种类型是医院膳食中最常见的一种类型1.1.适用范围适用范围 主要适用于体温正常或接近正主要适用于体温正常或接近正常、无咀嚼可能、无消化功能障碍以及疾常、无咀嚼可能、无消化功能障碍以及疾病恢复期的病人病恢复期的病人 2.2.膳食原则膳食原则（（1 1）应供给充足的能量，且保持三大营养）应供给充足的能量，且保持三大营养素比例恰当；素比例恰当；（（2 2）主、副食品种应多样化，保证每餐膳）主、副食品种应多样化，保证每餐膳食体积；食体积；（（3 3）将全天食物适当分配于三餐；）将全天食物适当分配于三餐；（（4 4）避免使用各种辛辣刺激性、难消化、）避免使用各种辛辣刺激性、难消化、 过分坚硬、产气过多食物过分坚硬、产气过多食物。

22（二）软食（（二）软食（Soft dietSoft diet）） 质软，比普食更易消化质软，比普食更易消化1.1.适用范围适用范围 轻度发热、消化不良、咀嚼功能轻度发热、消化不良、咀嚼功能欠佳而需进食质软、少渣、块小食物的病人、欠佳而需进食质软、少渣、块小食物的病人、恢复期病人、老人及幼儿，也可作为术后病恢复期病人、老人及幼儿，也可作为术后病人的过渡饮食人的过渡饮食2.2.膳食原则膳食原则（（1 1）平衡饮食；）平衡饮食；（（2 2）注意食物的制备和烹调；）注意食物的制备和烹调；（（3 3）每日可安排）每日可安排3 3～～4 4餐；餐；（（4 4）禁用刺激性强烈的调味品、油煎炸、）禁用刺激性强烈的调味品、油煎炸、硬果类的食品硬果类的食品（三）半流质（（三）半流质（Semi-liquid DietSemi-liquid Diet）） 比较稀软，成半流体，是介于软饭比较稀软，成半流体，是介于软饭与流质饮食之间的一种饮食与流质饮食之间的一种饮食1.1.适用范围适用范围 适用于高热、身体虚弱、患适用于高热、身体虚弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、咽、喉术后病人，咀嚼吞咽困难的病人，咽、喉术后病人，咀嚼吞咽困难的病人，手术后的病人及刚分娩的产妇等。

手术后的病人及刚分娩的产妇等252.2.膳食原则：膳食原则：（（1 1）营养素适量；）营养素适量；（（2 2）食物呈半流体状，易于咀嚼和吞咽，并易于消）食物呈半流体状，易于咀嚼和吞咽，并易于消化；化；（（3 3）每天）每天5 5～～6 6餐，每餐间隔餐，每餐间隔2 2～～3 3小时；小时；（（4 4）禁用生、冷、硬、含膳食纤维多、不易消化、）禁用生、冷、硬、含膳食纤维多、不易消化、油煎炸、烧烤类食物及刺激性调味品油煎炸、烧烤类食物及刺激性调味品（四）流质（（四）流质（ Liquid Diet Liquid Diet ）） 是一种将全部食物制成流体或在口腔内能是一种将全部食物制成流体或在口腔内能融化成液体的饮食又可分为普通流质、浓流融化成液体的饮食又可分为普通流质、浓流质、清流质、冷流质及不胀气流质质、清流质、冷流质及不胀气流质5 5种1.适用范围适用范围  高热、口腔咽部手术引起的咀嚼高热、口腔咽部手术引起的咀嚼吞咽困难、急性消化道炎症、食管狭窄、急性吞咽困难、急性消化道炎症、食管狭窄、急性传染病、大手术前后的病人及危重、极度虚弱传染病、大手术前后的病人及危重、极度虚弱的病人。

的病人272.2.膳食原则：膳食原则：（（1 1）仅能短时间作为过渡性膳食应用；）仅能短时间作为过渡性膳食应用；（（2 2）食物均为流体，易消化，每天）食物均为流体，易消化，每天6 6～～7 7餐；餐；（（3 3）应选用营养密度高的食品；）应选用营养密度高的食品；（（4 4）禁用一切非流质的固体、多膳食纤维、刺激性）禁用一切非流质的固体、多膳食纤维、刺激性食物和强烈调味品食物和强烈调味品28饮食种类饮食种类适用范围适用范围膳食原则膳食原则普普 食食饮食无特殊要求及饮食无特殊要求及不限饮食的病人不限饮食的病人营养均衡，易消化营养均衡，易消化3 3餐餐/d/d早餐早餐25%25%～～30%30%，中餐，中餐40%40%左右左右晚餐为晚餐为30%30%～～35%35%软软 食食消化功能差者及术消化功能差者及术后病人后病人平衡饮食，食物要制软、制烂平衡饮食，食物要制软、制烂3-43-4餐餐/d/d半流质半流质消化功能不良、发消化功能不良、发热、咀嚼困难者及热、咀嚼困难者及术后病人术后病人营养适量，易于咀嚼吞咽及消化营养适量，易于咀嚼吞咽及消化吸收5-65-6餐餐/d/d，主食＜，主食＜300g/d300g/d流流 质质咀嚼吞咽困难、急咀嚼吞咽困难、急性消化道疾病及危性消化道疾病及危重病情重病情食物呈流体，易于吞咽及消化。

食物呈流体，易于吞咽及消化6-76-7餐餐/d/d，，200-250ml/200-250ml/餐餐基本膳食基本膳食29二、治疗膳食二、治疗膳食营养治疗可增强病人的抵抗力；可增强病人的抵抗力；供给或补充疾病消耗或组织新供给或补充疾病消耗或组织新生所必需的营养物质；生所必需的营养物质；纠正机体代谢紊乱，促进机体纠正机体代谢紊乱，促进机体的康复30治疗膳食的种类治疗膳食的种类1.1.高、低能量膳食高、低能量膳食 通过增、减热能摄入以满足营养不良和高通过增、减热能摄入以满足营养不良和高代谢病人以及需减轻体重者的需要代谢病人以及需减轻体重者的需要2.2.高、低蛋白膳高、低蛋白膳 通过增、减蛋白质摄入量达到纠正蛋白质通过增、减蛋白质摄入量达到纠正蛋白质营养不良及减少含氮代谢产物、减轻肝、肾负营养不良及减少含氮代谢产物、减轻肝、肾负担的目的担的目的313.3.低盐、无盐、低钠膳低盐、无盐、低钠膳 调整膳食中的钠摄入量，纠正水、钠潴留，调整膳食中的钠摄入量，纠正水、钠潴留，达到维持机体水、电解质平衡的目的。

达到维持机体水、电解质平衡的目的4.4.低脂膳食低脂膳食 减少食物脂肪的摄入，改善脂肪代谢紊乱减少食物脂肪的摄入，改善脂肪代谢紊乱和吸收不良而引起的各种疾患和吸收不良而引起的各种疾患325.5.低胆固醇膳食低胆固醇膳食 每日膳食中的胆固醇含量需控制在每日膳食中的胆固醇含量需控制在300mg300mg以下，甚至低于以下，甚至低于200mg200mg6.6.少渣膳食少渣膳食 选择低膳食纤维的食物，减少对消化选择低膳食纤维的食物，减少对消化道的刺激，减少粪便量道的刺激，减少粪便量337.7.高纤维膳高纤维膳 增加膳食纤维的摄入以增加粪便体增加膳食纤维的摄入以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动，促进排便积及重量、刺激肠道蠕动，促进排便34饮食种类饮食种类适用对象适用对象膳食原则膳食原则高能量高能量膳食膳食营养不良，营养不良，高代谢及恢复高代谢及恢复期病人期病人日供能日供能35kcal/kg35kcal/kg，总能量，总能量＞＞2000kcal2000kcal，以加餐方式增加食物摄入，以加餐方式增加食物摄入量量低能量低能量膳食膳食需要减轻体重需要减轻体重者及减肥者者及减肥者降低总热量摄入降低总热量摄入, ,按肥胖情况给予按肥胖情况给予12001200、、15001500或或1800kcal/d,1800kcal/d,蛋白质供蛋白质供应充足；忌用含糖份高的食物应充足；忌用含糖份高的食物, ,不用不用含油脂高的食物含油脂高的食物高蛋白高蛋白膳食膳食营养不良，手营养不良，手术前后术前后, ,各种慢各种慢性消耗性疾病性消耗性疾病供给充足热能，以加餐方式增加膳食供给充足热能，以加餐方式增加膳食中蛋白质含量，日蛋白质摄入为中蛋白质含量，日蛋白质摄入为1.21.2～～2g/kg2g/kg，占总能量的，占总能量的1515％～％～2020％；％；忌用易引起变态反应的食物；机体氮忌用易引起变态反应的食物；机体氮排泄障碍者禁用。

排泄障碍者禁用35饮食种类饮食种类适用对象适用对象膳食原则膳食原则低蛋白低蛋白膳食膳食急性肾炎，急、急性肾炎，急、 慢慢性肾功能不全，肝性肾功能不全，肝昏迷前期昏迷前期蛋白质蛋白质2020～～40g/d40g/d，多进食，多进食 糖糖类食品肾功能不良者选用必类食品肾功能不良者选用必需氨基酸丰富的食物；肝功能需氨基酸丰富的食物；肝功能衰竭者选用含高支链、低芳香衰竭者选用含高支链、低芳香族氨基酸的食物族氨基酸的食物 低盐低盐膳食膳食高血压，心力衰竭，高血压，心力衰竭，急慢性肾炎，妊娠急慢性肾炎，妊娠毒血症及各种原因毒血症及各种原因引起的钠水潴留者引起的钠水潴留者一般摄入为一般摄入为1 1～～4g/d,4g/d,全日钠＜全日钠＜2000mg2000mg水肿明显者水肿明显者1g/d1g/d，高，高血压血压4g/d4g/d慎用含盐量不明的慎用含盐量不明的食物和调味品食物和调味品36饮食种类饮食种类适用对象适用对象膳食原则膳食原则无盐无盐膳食膳食病种同低盐膳食，病种同低盐膳食，但症状加重者但症状加重者钠量钠量<1000mg/d,<1000mg/d,短期使用；防止出短期使用；防止出现低钠血症；忌用食盐和含盐调味现低钠血症；忌用食盐和含盐调味品、各种酱油，免用盐腌食品。

品、各种酱油，免用盐腌食品低钠低钠膳食膳食同低盐膳食，系病同低盐膳食，系病情更严重者情更严重者 钠盐摄入钠盐摄入<700mg<700mg（甚至（甚至500mg500mg））/d./d.禁用食盐、酱油和含盐禁用食盐、酱油和含盐调味品；注意防止低钠血症；免用调味品；注意防止低钠血症；免用含钠高的食物含钠高的食物37饮食种类饮食种类适用对象适用对象膳食原则膳食原则低脂低脂饮食饮食急、慢性肝、胆、胰急、慢性肝、胆、胰疾病患者，肥胖症，疾病患者，肥胖症，高血压，冠心病及血高血压，冠心病及血脂异常，腹泻病人脂异常，腹泻病人清淡少油；按病情限制每日清淡少油；按病情限制每日脂肪摄入量；忌用含油脂高脂肪摄入量；忌用含油脂高的食物及油煎、炸食品，限的食物及油煎、炸食品，限制烹调用油制烹调用油低胆固低胆固醇膳食醇膳食高血压，冠心病，高高血压，冠心病，高脂血症，胆结石等患脂血症，胆结石等患者者选用含单不饱和脂肪酸高的选用含单不饱和脂肪酸高的油脂；增加膳食纤维摄入量；油脂；增加膳食纤维摄入量；忌用含脂肪高的食物，忌用忌用含脂肪高的食物，忌用含胆固醇高的食物含胆固醇高的食物38饮食种类饮食种类适用对象适用对象膳食原则膳食原则少渣少渣膳食膳食胃肠道疾病，伤寒，胃肠道疾病，伤寒，食道静脉曲张，咽喉食道静脉曲张，咽喉部、消化道手术及溃部、消化道手术及溃疡病恢复期的病人等疡病恢复期的病人等易消化易消化, ,少量多餐，注意控制少量多餐，注意控制脂肪摄入。

忌用含膳食纤维脂肪摄入忌用含膳食纤维多的和含油脂高的食物多的和含油脂高的食物高纤维高纤维膳食膳食习惯性便秘，预防和习惯性便秘，预防和控制高脂血症、冠心控制高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖病病、糖尿病、肥胖病等等膳食纤维量摄入＞膳食纤维量摄入＞25g/d25g/d；增；增加含粗纤维的食物；多饮水；加含粗纤维的食物；多饮水；少用精细食物，不用辛辣调少用精细食物，不用辛辣调味品味品39三三 试验诊断膳食试验诊断膳食          指通过特定的饮食，在短期的试验过指通过特定的饮食，在短期的试验过程中，限制或添加某种营养素，观察机体程中，限制或添加某种营养素，观察机体的反应，籍以达到辅助临床诊断的目的的反应，籍以达到辅助临床诊断的目的常采用的试验膳食常采用的试验膳食 1.1.纤维结肠镜检查用膳食；纤维结肠镜检查用膳食；2.2.肌酐试验膳食；肌酐试验膳食；3.3.潜血试验膳食；潜血试验膳食；4.4.胆囊造影膳食；胆囊造影膳食；5.5.口服葡萄糖耐量试验膳食；口服葡萄糖耐量试验膳食；6.6.干膳食；干膳食；7.7.代谢试验膳食；代谢试验膳食；8.8.脂肪吸收试验膳食；脂肪吸收试验膳食；9.9.木糖吸收试验膳食。

木糖吸收试验膳食401.1.纤维结肠镜检查用膳食纤维结肠镜检查用膳食目的：减少肠道存留的食物残渣，用于检查肠道疾患目的：减少肠道存留的食物残渣，用于检查肠道疾患试验要求：试验要求：（（1 1）检查前进少渣低脂半流食）检查前进少渣低脂半流食2 2天，无渣半流食天，无渣半流食1 1天，检查当日天，检查当日禁食或进清流食；禁食或进清流食；（（2 2）检查前一晚）检查前一晚18:0018:00左右使用渗透性泻药（枸橼酸镁），左右使用渗透性泻药（枸橼酸镁），20:0020:00使用接触性泻药；使用接触性泻药；（（3 3）禁食牛奶、蔬菜、水果、豆类、肉类和煎炸食物；）禁食牛奶、蔬菜、水果、豆类、肉类和煎炸食物；（（4 4）取活组织检查者，术后仍进食流食或少渣半流食）取活组织检查者，术后仍进食流食或少渣半流食1 1～～2 2天412.2.肌酐试验膳食肌酐试验膳食目的：配合测定内生肌酐清除率目的：配合测定内生肌酐清除率试验要求：试验要求：（（1 1）膳食蛋白质限制在）膳食蛋白质限制在40g40g以下，并禁食肉类，用以下，并禁食肉类，用鸡蛋作为动物蛋白的来源；鸡蛋作为动物蛋白的来源；（（2 2）为保证热能及减轻饥饿感，可增加藕粉、蔬）为保证热能及减轻饥饿感，可增加藕粉、蔬菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的食物。

食物423.3.潜血试验膳食潜血试验膳食目的：检验粪便中是否有潜血，以诊断胃肠道有无出血目的：检验粪便中是否有潜血，以诊断胃肠道有无出血试验要求：为期试验要求：为期3 3天，主食不受限制，副食为无肉类及动物天，主食不受限制，副食为无肉类及动物血的膳食血的膳食（（1 1）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白萝卜、西红柿、梨、苹果等，各类蔬菜煮熟瓜、花菜、白萝卜、西红柿、梨、苹果等，各类蔬菜煮熟吃；吃；（（2 2）忌用的食物：肉类、动物肝、动物血、蛋黄、强化铁）忌用的食物：肉类、动物肝、动物血、蛋黄、强化铁制剂食品、绿色蔬菜及含铁丰富的食物制剂食品、绿色蔬菜及含铁丰富的食物434.4.胆囊造影膳食胆囊造影膳食目的：配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊目的：配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常及胆管的形态与功能是否正常试验要求：试验要求：（（1 1）造影前一日服用高碳水化合物少渣清淡膳食，）造影前一日服用高碳水化合物少渣清淡膳食，如稀饭、面、藕粉、土豆、芋头、山药、果汁等；如稀饭、面、藕粉、土豆、芋头、山药、果汁等；忌用含脂肪及蛋白质多的食物；忌用含脂肪及蛋白质多的食物；（（2 2）胆囊显影后给予高脂肪膳食：脂肪量不低于）胆囊显影后给予高脂肪膳食：脂肪量不低于50g50g，可食肥肉、油煎鸡蛋、奶油巧克力、黄油等。

可食肥肉、油煎鸡蛋、奶油巧克力、黄油等445.5.口服葡萄糖耐量试验膳食口服葡萄糖耐量试验膳食目的：临床上对于空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，目的：临床上对于空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的病人用此试验来明确诊但糖尿病症状又不明显的病人用此试验来明确诊断试验要求：高糖少渣膳食（含碳水化合物试验要求：高糖少渣膳食（含碳水化合物75g75g），），用时任选一种：用时任选一种：（（1 1）糖包一个，稀饭一碗；）糖包一个，稀饭一碗；（（2 2）馒头一个，稀饭一碗；）馒头一个，稀饭一碗；（（3 3）糖稀饭（糖）糖稀饭（糖50g50g）45第三章第三章 住院病人营养状况评价住院病人营养状况评价46 一一、人体组成成分分析、人体组成成分分析原子水平原子水平分子水平分子水平细胞水平细胞水平组织、系统水平组织、系统水平整体水平整体水平4748二、人体测量二、人体测量腰围腰围臀围臀围上臂围上臂围皮下皮下脂肪厚度脂肪厚度体重体重身长身长基本指标基本指标处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高49（一）测量指标（一）测量指标   1 1．身长与体重．身长与体重 身长（身长（BHBH）：是评定营养状况的基本）：是评定营养状况的基本指标之一。

指标之一 直接测量法直接测量法 间接测量法间接测量法 50 体重体重(BW(BW）：是评定一般营养状况最简）：是评定一般营养状况最简单、最直接而又极为重要的指标单、最直接而又极为重要的指标 Body weight is one of the most Body weight is one of the most convenient and useful indicators convenient and useful indicators of nutritional status. of nutritional status. 51（（1 1）体重）体重理想体重理想体重BrocaBroca公式：理想体重（公式：理想体重（kgkg）＝身高（）＝身高（cmcm）－）－105105平田公式：理想体重（平田公式：理想体重（kgkg）＝）＝[ [身高（身高（cmcm）－）－ 100]100]××0.90.9 2 2岁以上儿童理想体重（岁以上儿童理想体重（kgkg）＝年龄）＝年龄××2 2＋＋8 852Ÿ体重比体重比 1 1）实测体重与理想体重比）实测体重与理想体重比 ±±10% 10% 营养正常营养正常 ±±10%10%～～20% 20% 超重或消瘦超重或消瘦 ±±20% 20% 肥胖或严重消瘦肥胖或严重消瘦 2 2）实测体重与平时体重比）实测体重与平时体重比 85%85%～～95% 95% 轻度能量营养不良轻度能量营养不良 75%75%～～84% 84% 中度能量营养不良中度能量营养不良 ＜＜75% 75% 严重能量营养不良严重能量营养不良 533 3）体重丢失率）体重丢失率 体重测量还应考虑其动态变化，其中体重体重测量还应考虑其动态变化，其中体重变化的变化的 幅度与幅度与 速度是两个关键因素。

速度是两个关键因素 体重丢失率（体重丢失率（% %）＝（平时体重－实测体重））＝（平时体重－实测体重）/ / 平时体重平时体重××10010054体重丢失率评定体重丢失率评定时时 间间 中度体重丧失中度体重丧失 重度体重丧失重度体重丧失 1 1周周 1 1～～2%2% ＞＞2%2% 1 1月月 5% 5% ＞＞5%5% 3 3月月 7.5% 7.5% ＞＞7.5%7.5% 6 6月月 10% 10% ＞＞10%10% 若短期内体重减少超过若短期内体重减少超过10%10%，同时血浆白蛋白，同时血浆白蛋白＜＜30g/L30g/L，排除其它原因后，应考虑为严重的蛋，排除其它原因后，应考虑为严重的蛋白质白质––能量营养不良能量营养不良5517.017.0～～18.4 18.4 轻度蛋白质轻度蛋白质––能量营养不良能量营养不良16.016.0～～16.9 16.9 中度蛋白质中度蛋白质––能量营养不良能量营养不良 ＜＜16.0 16.0 重度蛋白质重度蛋白质––能量营养不良能量营养不良体质指数体质指数 （（body mass index, BMIbody mass index, BMI））BMIBMI＝体重（＝体重（kgkg））÷÷身高（身高（m m））² 我国成人我国成人BMIBMI的评价标准：的评价标准：消瘦18.523.9 24.028.0超重肥胖正常56           身高和体重完全相同的两个人的身高和体重完全相同的两个人的BMIBMI是是相同的，但他们的身体构成、可能不同。

相同的，但他们的身体构成、可能不同572 2．脂肪存储量的测定．脂肪存储量的测定 通过测量皮下脂肪厚度来通过测量皮下脂肪厚度来推算体脂总量，可间接反映机体能量的变化推算体脂总量，可间接反映机体能量的变化 测测量量部部位位三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSFTSF））肩胛下皮褶厚度肩胛下皮褶厚度 腹部皮褶厚度腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度髂骨上皮褶厚度58v三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 参考值：男性参考值：男性8.3mm8.3mm、女性、女性15.3mm15.3mm 评价标准：实测值相当于参考值的评价标准：实测值相当于参考值的 90%90%～～110% 110% 正常正常 80%80%～～90% 90% 轻度体脂亏损轻度体脂亏损 60%60%～～80% 80% 中度体脂亏损中度体脂亏损 60%60%以下以下 重度体脂亏损重度体脂亏损 <5mm <5mm 无皮下脂肪无皮下脂肪 >120% >120% 肥胖肥胖 59 肩胛下皮褶厚度：临床上常以肩胛下皮褶厚肩胛下皮褶厚度：临床上常以肩胛下皮褶厚度与三头肌皮褶厚度之和来判断营养状况。

度与三头肌皮褶厚度之和来判断营养状况 评价标准：两者皮褶厚度之和评价标准：两者皮褶厚度之和 肥胖肥胖 男性＞男性＞40mm 40mm 女性＞女性＞50mm 50mm 正常正常 男性男性1010～～40mm 40mm 女性女性2020～～50mm50mm 消瘦消瘦 男性＜男性＜10mm 10mm 女性＜女性＜20mm20mm603 3．骨骼肌含量测定．骨骼肌含量测定 上臂围（上臂围（arm arm circumference,ACcircumference,AC）） 可间接反可间接反映能量营养状况映能量营养状况 上臂肌围（上臂肌围（arm muscle arm muscle circumference,AMCcircumference,AMC）） 可间接反映体内蛋白质的储存水平，且与血可间接反映体内蛋白质的储存水平，且与血清白蛋白含量存在密切的关联清白蛋白含量存在密切的关联 AMCAMC（（cmcm））=AC=AC（（cmcm））——3.143.14××TSFTSF（（cmcm））61v   上臂围上臂围                          大于参考值的大于参考值的90%90%为营养正常；为营养正常； 90%90%～～80%80%为轻度营养不良；为轻度营养不良； 80%80%～～60%60%为中度营养不良；为中度营养不良； 小于小于60%60%为严重营养不良。

为严重营养不良 测测量量值值62表　我国北方地区成人上臂围正常值表　我国北方地区成人上臂围正常值性性 别别 年年 龄（岁）龄（岁） 1818～～25 2625 26～～45 4645 46～～ 男男 25.925.9±±2.09 27.12.09 27.1±±2.51 26.42.51 26.4±±3.053.05 女女 24.524.5±±2.08 25.62.08 25.6±±2.63 25.62.63 25.6±±3.323.32 63v上臂肌围上臂肌围 我国男、女上臂肌围分别为我国男、女上臂肌围分别为 24.8cm24.8cm和和21.0cm21.0cm 评价标准：评价标准： 测量值大于参考值测量值大于参考值90%90%为营养正常；为营养正常； 90%90%～～80%80%为轻度肌蛋白消耗；为轻度肌蛋白消耗； 80%80%～～60%60%为中度肌蛋白消耗；为中度肌蛋白消耗； 小于小于60%60%为严重肌蛋白消耗。

为严重肌蛋白消耗644 4．腰围、腰臀比．腰围、腰臀比 是两个能较好反应脂肪分是两个能较好反应脂肪分布的简便指标布的简便指标 评价标准：中国男性腰围评价标准：中国男性腰围≥≥85cm85cm、腰、腰臀比超过臀比超过0.90.9，女性腰围，女性腰围≥≥80cm80cm、腰臀比大、腰臀比大于于0.80.8都可视为腹部脂肪蓄积都可视为腹部脂肪蓄积 65四、临床生化检验四、临床生化检验          实验室检查可早期发现营养缺乏的种类和缺实验室检查可早期发现营养缺乏的种类和缺乏程度，为营养评价提供客观的依据乏程度，为营养评价提供客观的依据血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定；血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定；血液及尿液中营养素代谢产物含量的测定；血液及尿液中营养素代谢产物含量的测定；与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等 66（一）蛋白质营养状况评价（一）蛋白质营养状况评价v在评价蛋白质营养状况时，还须考虑排除在评价蛋白质营养状况时，还须考虑排除一些干扰因素一些干扰因素血清总蛋白血清总蛋白白蛋白白蛋白前白蛋白前白蛋白运铁蛋白运铁蛋白甲状腺素结合蛋白甲状腺素结合蛋白视黄醇结合蛋白等。

视黄醇结合蛋白等血血浆浆蛋蛋白白质质67血清白蛋白（血清白蛋白（albumin,Albalbumin,Alb）：更能反映机）：更能反映机体较长时间内的蛋白质营养状况持续的低体较长时间内的蛋白质营养状况持续的低白蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指白蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指标血清前白蛋白（血清前白蛋白（prealbumin,PAprealbumin,PA）：是一个）：是一个较敏感的反映近期蛋白质营养状况的指标较敏感的反映近期蛋白质营养状况的指标68血浆氨基酸比值：血浆氨基酸比值： 正常营养状态，血浆中正常营养状态，血浆中EAA/NEAAEAA/NEAA＞＞2.22.2，如＜，如＜1.81.8，则提示存在中度以上的营养不，则提示存在中度以上的营养不良 重度蛋白质重度蛋白质––能量营养不良病人不仅其能量营养不良病人不仅其血浆总氨基酸值会出现明显的下降，而且不血浆总氨基酸值会出现明显的下降，而且不同种类的氨基酸浓度下降的幅度也不一致，同种类的氨基酸浓度下降的幅度也不一致，EAAEAA的下降较的下降较NEAANEAA更为明显更为明显 69尿中蛋白质代谢产物尿中蛋白质代谢产物l 肌酐肌酐––身高指数身高指数 CreatinineCreatinine Height Index Height Indexl 尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸 Urine Urine HydroxyprolineHydroxyprolinel 3 3––甲基组氨酸甲基组氨酸 3-Methyl 3-Methyl HistidineHistidine      70氮平衡（氮平衡（NBNB）：要求准确地收集和分析）：要求准确地收集和分析被评价者氮的摄入量与排出量。

被评价者氮的摄入量与排出量氮平衡的公式为：氮平衡的公式为：氮平衡＝摄入氮（氮平衡＝摄入氮（g g））- -（（24h24h尿中尿素氮尿中尿素氮g g＋＋3.53.5））氮氮的的摄摄入入经口经口肠道肠道静脉氮氮的的排排出出尿氮粪氮体表氮7172（二）无机盐与微量元素（二）无机盐与微量元素           血、尿、头发等生物材料中各元素含血、尿、头发等生物材料中各元素含量的测定量的测定 特异性指标的测定特异性指标的测定73（三）维生素（三）维生素某种维生素的含量测定某种维生素的含量测定水溶性维生素的尿负荷试验水溶性维生素的尿负荷试验某些相关酶活性的测定某些相关酶活性的测定还可通过生理功能检查来评价某种还可通过生理功能检查来评价某种维生素的营养状况维生素的营养状况血血清清或或血血浆浆中中74（四）其它指标（四）其它指标    可反映人体内是否存在代可反映人体内是否存在代谢紊乱的现象，为预防和谢紊乱的现象，为预防和治疗代谢综合征及其并发治疗代谢综合征及其并发症提供依据症提供依据血清三酰甘油血清三酰甘油胆固醇胆固醇脂蛋白脂蛋白血糖血糖血尿酸等血尿酸等75Some biochemical tests for nutrientsSome biochemical tests for nutrientsNutrient TestsProtein serum protein, albumin Fat total cholesterol and triglycerideCarbohydrate blood glucosevitamin A plasma vitamin A, retinal binding proteinvitamin D Ca2+, PO43-, alkaline phosphatase, vitamin D and parathyroid hormonevitamin K prothrombin timeVitamin C white blood cell vitamin C content (storage site)Thiaminred blood cell (RBC)transketolaseRiboflavin full blood count (FBC), serum vitamin B12, mean cell volume (MCV)Folate RBC folateIron FBC, ferritin, MCV etc. Best estimate is a fall in bone marrow iron stores76五、五、综合合评价价 由于各种营养评价指标的灵敏度和（或）特由于各种营养评价指标的灵敏度和（或）特异性有限，应将以上所述四个方面的资料进行综合异性有限，应将以上所述四个方面的资料进行综合性分析。

性分析 注意：如果几方面的资料不具有一致性，则注意：如果几方面的资料不具有一致性，则应进行综合分析及判断，找出原因所在，去伪存真，应进行综合分析及判断，找出原因所在，去伪存真，才能做出比较准确、科学的评价，并可对疾病的转才能做出比较准确、科学的评价，并可对疾病的转归从营养学上做出正确的判断归从营养学上做出正确的判断 77六、蛋白六、蛋白质––能量能量营养不良的分养不良的分类 Ù恶性营养不良：由于蛋白质摄入不足或是在应激状恶性营养不良：由于蛋白质摄入不足或是在应激状况下蛋白质分解代谢增强所致况下蛋白质分解代谢增强所致Ù干瘦型或单纯饥饿型营养不良：较长时期能量摄入干瘦型或单纯饥饿型营养不良：较长时期能量摄入不足，致使肌肉组织和皮下脂肪逐渐消耗所致不足，致使肌肉组织和皮下脂肪逐渐消耗所致Ù混合型营养不良：患者具有上述两种营养不良的特混合型营养不良：患者具有上述两种营养不良的特征，表现为内源脂肪与蛋白质储备均耗竭征，表现为内源脂肪与蛋白质储备均耗竭78第四章第四章 营养支持营养支持 Nutritional Support79 营养支持（营养支持（nutritional supportnutritional support）也）也被称为外科营养（被称为外科营养（surgical nutritionsurgical nutrition），），是现代治疗学的重要组成部分。

包括：是现代治疗学的重要组成部分包括： 肠内营养（肠内营养（enteralenteral nutrition nutrition，，ENEN）） 肠外营养（肠外营养（parenteralparenteral nutrition nutrition，，PNPN））80营养支持的生理意义：营养支持的生理意义：（（1 1））ENEN和和PNPN可使不能进食、不应进食或不愿可使不能进食、不应进食或不愿进食的病人同样能够达到并保持良好的营养进食的病人同样能够达到并保持良好的营养状况2 2））ENEN和和PNPN可减少住院时间、降低病死率和可减少住院时间、降低病死率和病残率、减少营养不良的发生、改善病人的病残率、减少营养不良的发生、改善病人的生活质量生活质量81（（3 3）但术前无营养不足的患者接受肠外营养，临）但术前无营养不足的患者接受肠外营养，临床结局并无改善，甚至并发感染的概率更高床结局并无改善，甚至并发感染的概率更高4 4）为了避免营养支持的滥用，应对患者进行营）为了避免营养支持的滥用，应对患者进行营养风险筛查（养风险筛查（nutrition risk screennutrition risk screen，，NRSNRS）。

5 5）对）对NRSNRS揭示有营养不足或营养风险的患者，应揭示有营养不足或营养风险的患者，应给予营养支持给予营养支持 82NRSNRS的主要内容的主要内容[营养风险总评分＝疾病有关评分＋营营养风险总评分＝疾病有关评分＋营养受损评分＋年龄评分；养受损评分＋年龄评分；[营养风险总评分营养风险总评分≥≥3 3分，患者有营养风分，患者有营养风险，可制定营养支持方案险，可制定营养支持方案 第一第一节 肠内内营养养84一、实施肠内营养的途径和适应证一、实施肠内营养的途径和适应证vENEN是指经消化道（是指经消化道（gastrointestinal gastrointestinal tracttract）给予代谢需要的营养基质）给予代谢需要的营养基质（（substancesubstance）及其他各种营养素的营养支）及其他各种营养素的营养支持方式持方式 口服法（口服法（oral oral feedingfeeding））v肠内营养的途径肠内营养的途径 管饲法（管饲法（tube tube feedingfeeding））851.1.口服法：又称经口喂养，适用于吞咽功能口服法：又称经口喂养，适用于吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者。

除经口喂良好且上消化道无梗阻的患者除经口喂养肠内营养制剂（养肠内营养制剂（enteralenteral nutrition nutrition solutionssolutions）外，还包括经口摄入：）外，还包括经口摄入：l医院常规膳食（医院常规膳食（routine hospital dietroutine hospital diet））Ø普通饭（普通饭（normal dietnormal diet）；）；Ø软饭（软饭（soft dietsoft diet）；）；86Ø半流质（半流质（semi-liquid dietsemi-liquid diet）；）；Ø流质（流质（liquid dietsliquid diets））l治疗膳食（治疗膳食（therapeutic diettherapeutic diet））l试验膳食（试验膳食（test diettest diet））l代谢膳食（代谢膳食（metabolic dietmetabolic diet））87经口喂养经口喂养 882.2.管饲法管饲法l鼻胃管喂养（鼻胃管喂养（nasogastricnasogastric tube feeding tube feeding）适）适用于用于: :Ø烧伤（烧伤（burnburn）、某些胃肠道疾病、短肠综合征）、某些胃肠道疾病、短肠综合征（（short short bowel syndromebowel syndrome）及放化疗的患者；）及放化疗的患者；Ø由完全肠外营养过渡至肠外加肠内营养、由完全肠外营养过渡至肠外加肠内营养、由肠内营养过渡至摄入自然食物（由肠内营养过渡至摄入自然食物（table table foodsfoods）者；）者；Ø因神经或精神障碍进食不足者；因神经或精神障碍进食不足者；Ø因口腔、咽喉、食管疾病不能经口摄食者。

因口腔、咽喉、食管疾病不能经口摄食者8990l鼻肠管喂养：鼻肠管（鼻肠管喂养：鼻肠管（nasointenstinalnasointenstinal tubetube）有鼻十二喂指肠管（）有鼻十二喂指肠管（nasoduodenalnasoduodenal tubetube）和鼻空肠管（）和鼻空肠管（nasojejunalnasojejunal tube tube）适用于适用于Ø早产儿（早产儿（prematurepremature）、婴儿（）、婴儿（infantinfant）、老）、老年人（年人（the agedthe aged）；）； Ø肠道功能基本正常而存在胃排空障碍者；肠道功能基本正常而存在胃排空障碍者；Ø胃肠道疾病，如胃大部切除术、胰腺手术、胃胃肠道疾病，如胃大部切除术、胰腺手术、胃肠道恶性肿瘤术术后及短肠综合症等；肠道恶性肿瘤术术后及短肠综合症等；Ø胰腺炎（胰腺炎（pancreatitispancreatitis）、胰瘘（）、胰瘘（pancreatic pancreatic fistulafistula）9192鼻胃管或鼻肠管途径喂养鼻胃管或鼻肠管途径喂养 93l造口喂养：造口喂养：Ø咽造口（咽造口（pharyngostomypharyngostomy）、食道造口）、食道造口（（esophagostomyesophagostomy）：适用于头、颈部癌症）：适用于头、颈部癌症（（cancercancer），上颌、面部创伤（），上颌、面部创伤（traumatrauma）或先）或先天畸形天畸形 （（congenital malformationcongenital malformation）。

食道造口食道造口94Ø胃造口（胃造口（gastrostomygastrostomy）、空肠造口）、空肠造口（（jejunostomyjejunostomy）：适用于昏迷（）：适用于昏迷（comacoma）、吸吮）、吸吮或吞咽不全、食道闭锁或损伤、气管食道瘘、急或吞咽不全、食道闭锁或损伤、气管食道瘘、急性胰腺炎、胃肠道手术、胰十二指肠切除术、肠性胰腺炎、胃肠道手术、胰十二指肠切除术、肠瘘、能量和蛋白质供应不足瘘、能量和蛋白质供应不足空肠造口空肠造口 95二、肠内营养输注系统肠内营养输注系统ô肠内营养输注泵肠内营养输注泵 （（infusion infusion pumppump）） 96ô肠内营养喂养管（肠内营养喂养管（enteralenteral feeding feeding tubetube））1.1.肠内营养喂养管的种类有：肠内营养喂养管的种类有：l普通橡皮管（普通橡皮管（rubber tuberubber tube））l聚氯乙烯管（聚氯乙烯管（polyvinyl chloride tubepolyvinyl chloride tube，，PVC tubePVC tube））l聚氨酯管（聚氨酯管（polyurethane tubepolyurethane tube））l硅胶管（硅胶管（silicone rubber tubesilicone rubber tube）；）；972.2.多腔的喂养管便于同时给药，且喂养和胃肠多腔的喂养管便于同时给药，且喂养和胃肠减压可以同时进行；减压可以同时进行； 3.3.制剂较稠时易于引起喂养管堵塞（制剂较稠时易于引起喂养管堵塞（tube tube blockageblockage），可用水冲管（），可用水冲管（flushing the flushing the tube with water)tube with water)。

98三腔鼻空肠喂养管三腔鼻空肠喂养管 99ô输注系统输注系统1.1.输注系统由储液器和输液输注系统由储液器和输液管组成管组成2.2.对商品化的瓶装液态营养对商品化的瓶装液态营养液来说，容器即为储液器，液来说，容器即为储液器，而对于需要调配的营养液而对于需要调配的营养液来说，输注袋即是储液器来说，输注袋即是储液器 肠内营养输注袋肠内营养输注袋 100三、喂养管的放置三、喂养管的放置ô经鼻胃经鼻胃/ /鼻肠置管鼻肠置管Ø视频：（胃插管术：视频：（胃插管术： 0OTI=.html ））101ô具导管丝的细孔径喂养管的置管具导管丝的细孔径喂养管的置管ô神志不清病人喂养管的置管神志不清病人喂养管的置管ô手术造口置管手术造口置管102四、肠内营养的投给方法四、肠内营养的投给方法v肠内营养的投给方法（肠内营养的投给方法（delivery delivery techniquestechniques））（一）口服法（一）口服法1.1.当摄入天然饮食不足时，可分次口服（当摄入天然饮食不足时，可分次口服（oral oral intake intake ）肠内营养制剂；）肠内营养制剂；2.2.可冷饮、热饮、加调味剂、与饮料混合；可冷饮、热饮、加调味剂、与饮料混合；3.3.不能耐受要素肠内营养制剂的味道和气味不能耐受要素肠内营养制剂的味道和气味时，可用吸管吸或冷饮。

时，可用吸管吸或冷饮103104（二）管饲法（二）管饲法 1.1.一次性投给法（一次性投给法（bolus feedingbolus feeding）：将一）：将一定量的配好的肠内营养制剂在一定的时间定量的配好的肠内营养制剂在一定的时间内用大容量注射器（内用大容量注射器（injection syringeinjection syringe））通过喂养管注完通过喂养管注完1052.2.间歇滴注法（间歇滴注法（intermittent feedingintermittent feeding）：）：采用重力滴注（采用重力滴注（gravity feedinggravity feeding）的方法）的方法分次给予肠内营养制剂；分次给予肠内营养制剂；3.3.连续输注法（连续输注法（continuous feedingcontinuous feeding）：借）：借助输液泵每天助输液泵每天2424小时连续地输注肠内营养制小时连续地输注肠内营养制剂；剂； 1064.4.循环输注法（循环输注法（cyclic feedingcyclic feeding）：也是在输液）：也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养制剂，但在规定泵的控制下持续泵入肠内营养制剂，但在规定的时间内输完。

输注的时间通常在夜间，又称的时间内输完输注的时间通常在夜间，又称整夜输注法（整夜输注法（overnight feedingovernight feeding）Ø视频：（肠内全营养治疗操作指导视频：（肠内全营养治疗操作指导 肠内营养肠内营养品泵：品泵： 107五、肠内营养制剂五、肠内营养制剂v肠内营养制剂均是流态，可经口喂养和管饲分为：肠内营养制剂均是流态，可经口喂养和管饲分为： 非要素制剂（非要素制剂（non-elemental dietnon-elemental diet）） 要素制剂（要素制剂（elemental dietelemental diet）） 主件制剂（主件制剂（module dietmodule diet）） 特殊需要制剂（特殊需要制剂（diet formula in specific diet formula in specific conditionsconditions）） 完全完全膳食膳食 1081.1.非要素制剂非要素制剂 又称多聚体膳（又称多聚体膳（polymeric formulaspolymeric formulas）；）；（（1 1）以完整型蛋白质、三酰甘油、糖类多聚）以完整型蛋白质、三酰甘油、糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方；体等宏量营养素为基础组成的配方；（（2 2）即适于经口喂养，也可管饲；）即适于经口喂养，也可管饲；（（3 3）属于整蛋白型肠内营养制剂。

属于整蛋白型肠内营养制剂109l匀浆制剂（匀浆制剂（homogenized diethomogenized diet）：采用多）：采用多样天然食物经捣碎器捣碎并混合制成样天然食物经捣碎器捣碎并混合制成 自制匀浆制剂自制匀浆制剂 商品匀浆制剂商品匀浆制剂l混合奶（混合奶（mixed milkmixed milk）：以牛奶、豆浆、）：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成鸡蛋、白糖等混合而成 110l整蛋白为氮源的非要素制剂（整蛋白为氮源的非要素制剂（intact intact protein-based non-elemental dietprotein-based non-elemental diet）） 含牛奶配方含牛奶配方 不含乳糖配方不含乳糖配方 含膳食纤维配方含膳食纤维配方 1112.2.要素制剂要素制剂（（1 1）是一种营养素齐全，化学组成明确的）是一种营养素齐全，化学组成明确的制剂（制剂（chemically defined diet, CDDchemically defined diet, CDD））的单体膳（的单体膳（monomericmonomeric formulas formulas）；）；（（2 2）又称易消化配方（）又称易消化配方（predigestedpredigested）；）；（（3 3）属于氨基酸（短肽）型肠内营养制剂）属于氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 低脂肪的低脂肪的 高脂肪的高脂肪的 1123.3.组件制剂组件制剂（（1 1）又称营养素组件（）又称营养素组件（nutrient modulenutrient module）、）、标准配方（标准配方（modularmodular）；）；（（2 2）为不完全膳食（）为不完全膳食（imcompleteimcomplete formula formula），），以某种或某类营养素为主；以某种或某类营养素为主；（（3 3）可用组件制剂对完全膳食进行补充和强）可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化；化；（（4 4）也可用两种或两种以上的组件制剂组成）也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（组件配方（modular formulamodular formula）。

113l蛋白质组件蛋白质组件 氨基酸型肠内营养剂粉剂氨基酸型肠内营养剂粉剂 短肽型肠内营养剂粉剂短肽型肠内营养剂粉剂 整蛋白型肠内营养剂粉剂整蛋白型肠内营养剂粉剂 整蛋白短肽氨基酸复合型整蛋白短肽氨基酸复合型l脂肪组件脂肪组件l碳水化合物组件碳水化合物组件 l维生素及矿物质组件维生素及矿物质组件 l复合营养要素制品复合营养要素制品 1141154.4.特殊需要制剂特殊需要制剂（（1 1）既可达到营养支持的目的，又有治疗作用；）既可达到营养支持的目的，又有治疗作用；（（2 2）加入或去除某种营养素以满足疾病状态下）加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要；特殊代谢需要；（（3 3）又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营）又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营养制剂 116l婴儿适用型；婴儿适用型； l肝病适用型；肝病适用型；l肾病适用型；肾病适用型；l创伤适用型；创伤适用型； l免疫增强配方；免疫增强配方； l肺病适用型；肺病适用型； l肿瘤适用型；肿瘤适用型； l糖尿病适用型糖尿病适用型117六、肠内营养的禁忌证六、肠内营养的禁忌证1.1.年龄小于年龄小于3 3个月的婴儿；个月的婴儿；2.2.小肠广泛切除、胃部分切除、空肠瘘；小肠广泛切除、胃部分切除、空肠瘘；3.3.代谢应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出代谢应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期；血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期；4.4.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；严重吸收不良综合征及衰弱的病人；5.5.症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常。

治疗及糖代谢异常 118七、肠内营养的并发症七、肠内营养的并发症 肠内营养的并发症（肠内营养的并发症（complicationscomplications）：不常）：不常见，即使有，也不严重见，即使有，也不严重1.1.胃肠道并发症（胃肠道并发症（gastrointestinal gastrointestinal complicationcomplication））l恶心（恶心（nauseanausea）、呕吐（）、呕吐（vomitingvomiting）：最常见；）：最常见；l腹泻（腹泻（diarrheadiarrhea）；）； 119l其他：其他：Ø腹胀（腹胀（abdominal distentionabdominal distention）；）；Ø肠痉挛（肠痉挛（enterospasmenterospasm）；）；Ø肠蠕动过强（肠蠕动过强（intestinal intestinal hyperperistalsishyperperistalsis）；）；Ø胃出口梗阻（胃出口梗阻（gastric gastric ouletoulet obsuctionobsuction）；）；Ø便秘（便秘（constipationconstipation）；）；Ø胰瘘（胰瘘（pancreatic fistulapancreatic fistula）；）；Ø倾倒综合征（倾倒综合征（dumping syndromedumping syndrome）；）；Ø胃潴留（胃潴留（gastric retentiongastric retention）。

1202.2.代谢性并发症代谢性并发症l输入水分过多；输入水分过多；l脱水：最常见的是高渗性脱水（脱水：最常见的是高渗性脱水（hypertonic hypertonic dehydrationdehydration）；）；l非酮性高渗性高血糖（非酮性高渗性高血糖（hyperosmolarhyperosmolar nonketoticnonketotic hyperglycemia hyperglycemia）） ；；l血浆电解质和微量元素失衡：如高血浆电解质和微量元素失衡：如高/ /低血钾症，低血钾症，高高/ /低血钠症，高低血钠症，高/ /低血磷症高血钾低血磷症高血钾（（hyperkaliemiahyperkaliemia）最常见；）最常见；l肝功能异常肝功能异常 1213.3.感染并发症感染并发症l吸入性肺炎（吸入性肺炎（aspiration pneumoniaaspiration pneumonia）：肠）：肠内营养制剂突然吸入气管，可在几秒钟内发内营养制剂突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿（生急性肺水肿（acute pulmonary edemaacute pulmonary edema）） ；；l营养制剂及输送系统器械管道污染所致的感营养制剂及输送系统器械管道污染所致的感染：可导致肠炎、腹泻、胰腺和胰周甚至全染：可导致肠炎、腹泻、胰腺和胰周甚至全身感染。

身感染 1224.4.精神心理方面的并发症精神心理方面的并发症l由于管饲时病人不能咀嚼、吞咽食物，部分由于管饲时病人不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管；病人不接受鼻胃管；l有些病人感到口渴，味觉异常；有些病人感到口渴，味觉异常；l由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干、流鼻涕；口干、流鼻涕；l肿瘤病人常处于焦虑状态肿瘤病人常处于焦虑状态1235.5.机械并发症（机械并发症（mechanical complicationmechanical complication））l咽部刺激和黏膜损伤、鼻部糜烂和坏死；咽部刺激和黏膜损伤、鼻部糜烂和坏死；l急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；l喉部水肿引起声嘶；喉部水肿引起声嘶；l颅内感染；颅内感染；l气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿；气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿；l食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；l喂养管易位、消化道穿孔、管扭转不易拔出；喂养管易位、消化道穿孔、管扭转不易拔出；l腹膜炎和伤口感染腹膜炎和伤口感染 124八、肠内营养支持的临床监测八、肠内营养支持的临床监测应特别关注以下方面：应特别关注以下方面：ô喂养管位置喂养管位置/ /与喂养管有关感染的监测；与喂养管有关感染的监测；ô输液系统输液系统/ /输入速率输入速率/ /浓度的监测；浓度的监测；ô营养及体液平衡的监测；营养及体液平衡的监测；ô相关并发症的监测；相关并发症的监测；ô营养支持的效果和对免疫功能的影响。

营养支持的效果和对免疫功能的影响125耐受性耐受性(Tolerance) (Tolerance) • 恶心恶心(Nausea)(Nausea)• 呕吐呕吐(Vomiting)(Vomiting)• 腹泻腹泻(Diarrhea)(Diarrhea)• 便秘便秘(Constipation)(Constipation)• 腹胀腹胀(Abdominal distension)(Abdominal distension) 营养与代谢营养与代谢(Nutrition (Nutrition and and metabolicmetabolic) ) • 体重体重(Body weight)(Body weight)• 血清血清NaNa+ +、、K K+ +, , 渗透压渗透压( (SerumalSerumal Na Na+ +, K, K+ +, , osmolalityosmolality) )• 酸碱平衡酸碱平衡(Acid base balance)(Acid base balance)• 血糖、尿素、氮血糖、尿素、氮(Blood glucose, urea, (Blood glucose, urea, nitrogen)nitrogen)• 血清血清MgMg++++、、CaCa++++、、 POPO4 4++ ++ ( ( SerumalSerumal Mg Mg++++, , CaCa++++, PO, PO4 4++ ++ ) )• 尿化验尿化验(Urine examination)(Urine examination)• 肝功能检查（肝功能检查（Liver function testsLiver function tests））                                  肠内营养监测方案（肠内营养监测方案（1 1））(Suggested Monitoring Protocol for Enteral Nutrition) 126机械方面机械方面(Mechanical(Mechanical) ) • 每次用前确认导管有无破损每次用前确认导管有无破损 、位置、位置(Confirm tube patency and (Confirm tube patency and location before each use)location before each use)•间歇滴注有无冲洗导管、药物是否间歇滴注有无冲洗导管、药物是否压碎压碎 (Irrigate feeding tube for (Irrigate feeding tube for intermittent feeds, crushed intermittent feeds, crushed medication administration) medication administration)                              肠内营养监测方案（肠内营养监测方案（2 2））(Suggested Monitoring Protocol for (Suggested Monitoring Protocol for EnteralEnteral Nutrition Nutrition) 127第二节第二节 肠外营养肠外营养128v肠外营养（肠外营养（parenteralparenteral nutrition nutrition，，PNPN））即静脉内营养（即静脉内营养（intravenous intravenous nutritionnutrition），指经过静脉系统补充病人），指经过静脉系统补充病人所需要的营养的营养支持方式。

所需要的营养的营养支持方式v肠外营养包括：肠外营养包括： 部分肠外营养部分肠外营养（（partial partial parenteralparenteral nutritionnutrition）） 完全肠外营养完全肠外营养（（total total parenteralparenteral nutritionnutrition）） 129130一、肠外营养的适应证和禁忌证一、肠外营养的适应证和禁忌证 （一）（一）适应证（适应证（indications indications ））1.1.重度营养风险（重度营养风险（severe nutritional severe nutritional riskrisk）或蛋白质）或蛋白质- -能量营养不良（能量营养不良（protein-protein-energy malnutritionenergy malnutrition）；）；2.2.胃肠道功能障碍（胃肠道功能障碍（gastrointestinal gastrointestinal dysfunctiondysfunction）；）；1313.3.肠梗阻（肠梗阻（intestinal obstructionintestinal obstruction）、）、消化道瘘（消化道瘘（digestive tract fistuladigestive tract fistula）、）、短肠综合征（短肠综合征（short bowel syndromeshort bowel syndrome）；）；4.4.重症活动期炎性肠病（重症活动期炎性肠病（inflammatory inflammatory bowel disease bowel disease ），无法耐受肠内营养），无法耐受肠内营养支持；支持；1325.5.重症胰腺炎，即急性出血坏死性胰腺炎重症胰腺炎，即急性出血坏死性胰腺炎 （（acute hemorrhage necrotic acute hemorrhage necrotic pancreatitispancreatitis，，AHNPAHNP），肠内营养出现不），肠内营养出现不良反应或能量供应不足时；良反应或能量供应不足时；6.6.重症胰腺炎，无法耐受肠内营养支持；重症胰腺炎，无法耐受肠内营养支持；7.7.放射性肠炎（放射性肠炎（radiation enteritisradiation enteritis）。

133（二）禁忌证（（二）禁忌证（contraindicationscontraindications））1.1.严重水、电解质紊乱（严重水、电解质紊乱（water, water, electrolyte turbulenceselectrolyte turbulences），酸碱平衡），酸碱平衡失调（失调（acid-base imbalance acid-base imbalance ）；）；2.2.休克（休克（shockshock）、器官功能衰竭（）、器官功能衰竭（organ organ failurefailure）终末期 134二、肠外营养输注途径二、肠外营养输注途径 肠外营养（肠外营养（ parenteralparenteral nutrition nutrition）包括：）包括：1.1.周围静脉营养（周围静脉营养（peripheral peripheral parenteralparenteral nutritionnutrition））（（1 1）通过周围静脉导管输注肠外营养制剂）通过周围静脉导管输注肠外营养制剂 （（parenteralparenteral nutrition solution is nutrition solution is delivered through a peripheral venous delivered through a peripheral venous cathetercatheter，，PVC PVC ）；）；135（（2 2）穿刺点常为前臂（）穿刺点常为前臂（forearmforearm）和手背）和手背（（back of the handback of the hand）；）；（（3 3）制剂应是等渗的（）制剂应是等渗的（in an isotonic in an isotonic formform），以减少对血管的刺激（），以减少对血管的刺激（decreases decreases irritation to the blood vessels irritation to the blood vessels ）。

4 4）适合短期使用（）适合短期使用（ best suited for best suited for short term care short term care ）1362.2.中心静脉营养（中心静脉营养（central central parenteralparenteral nutrition nutrition，， CPN CPN ））（（1 1）中心静脉导管的尖端插入中心静脉（）中心静脉导管的尖端插入中心静脉（ the tip the tip of the central venous catheter is inserted in of the central venous catheter is inserted in to a large diameter central vein to a large diameter central vein ）；）；（（2 2）输注途径常选上腔静脉（）输注途径常选上腔静脉（superior vena cavasuperior vena cava ）；）；（（3 3）穿刺点（中心静脉穿刺视频：）穿刺点（中心静脉穿刺视频： 137l锁骨下静脉锁骨下静脉（（subclavian vein））Ø视频视频（（  或或  vein））138l颈外静脉（颈外静脉（external jugular vein））l颈内静脉颈内静脉（（internal jugular vein））Ø视频视频（（139（（4 4）为避免中心静脉置管带来的严重并发症，可用经外）为避免中心静脉置管带来的严重并发症，可用经外周静脉的中心静脉导管（周静脉的中心静脉导管（peripherally inserted peripherally inserted central cathetercentral catheter，，PICCPICC），穿刺点为：），穿刺点为：l肘正中静脉（肘正中静脉（medial medial cubitalcubital vein vein））l头静脉（头静脉（cephalic veincephalic vein））l贵要静脉（贵要静脉（basilicbasilic vein vein））（（5 5）长期营养支持推荐用）长期营养支持推荐用PICCPICC（（PICC is recommended PICC is recommended in long term nutrition support in long term nutrition support ）。

140三、肠外营养输注系统三、肠外营养输注系统 （一）肠外营养导管（（一）肠外营养导管（parenteralparenteral nutrition nutrition cathetercatheter））1.1.主要是中心静脉导管（主要是中心静脉导管（centeralcenteral vein catheter vein catheter）；）； 制造原料常用：制造原料常用：l聚氨酯（聚氨酯（polyurethanepolyurethane））l硅橡胶（硅橡胶（silicon rubbersilicon rubber））l凡纶（凡纶（vialonvialon）） 141 中心静脉导管除单腔导管外，近年来，常用中心静脉导管除单腔导管外，近年来，常用多腔中心静脉导管（多腔中心静脉导管（multi-lumen cathetermulti-lumen catheter）：）： l双腔导管双腔导管（dual-lumen central venous catheter ）l三腔导管三腔导管（triple-lumen central venous catheter）l单腔导管单腔导管（single dual-lumen central venous catheter ）142输液泵（输液泵（infusion infusion pumppump））1.1.可保证输液速度精确；可保证输液速度精确；2.2.有安全报警装置；有安全报警装置；3.3.可显示输液的速度和输液可显示输液的速度和输液量量 。

智能输液泵智能输液泵143终端除菌滤器（终端除菌滤器（in-line terminal in-line terminal filterfilter））1.1.可完全不让细菌、微粒可完全不让细菌、微粒(particles)(particles)通过；通过；2.2.不能除去病毒和部分致热源（不能除去病毒和部分致热源（pyrogenpyrogen）输液袋输液袋1.1.混合输液袋（混合输液袋（mixing bagmixing bag）完全与外界隔）完全与外界隔绝，可避免空气中的细菌进入；绝，可避免空气中的细菌进入；1442.2.有单腔、分隔的输液袋有单腔、分隔的输液袋l二腔输液袋二腔输液袋（（dual-chamber EVA TPN bag）） l单腔输液袋单腔输液袋（mono-chamber EVA TPN bag）） 145混合器混合器1.1.自动混合器（自动混合器（automixerautomixer）由高级电脑控制；）由高级电脑控制；2.2.采用多任务操作系统（采用多任务操作系统（multitask operating multitask operating systemsystem，，MOSMOS）软件包；）软件包；3.3.配制的误差不超过配制的误差不超过±±5%5%。

146四、肠外营养制剂四、肠外营养制剂 肠外营养制剂（肠外营养制剂（ PN solutions PN solutions ））1.1.由小分子营养素组成；由小分子营养素组成；2.2.基本要求：基本要求：（（1 1）无菌、无毒、无致热源；）无菌、无毒、无致热源；（（2 2））pHpH值和渗透压适宜；值和渗透压适宜；（（3 3）相溶性和稳定性好；）相溶性和稳定性好；（（4 4）使用方便、安全使用方便、安全147（一）氨基酸：有不同浓度、不同配方的（一）氨基酸：有不同浓度、不同配方的产品产品1.1.平衡氨基酸；平衡氨基酸；2.2.肝病适用型氨基酸；肝病适用型氨基酸；3.3.肾病适用型氨基酸；肾病适用型氨基酸；4.4.谷胺酰胺双肽制剂谷胺酰胺双肽制剂 148（二）脂肪乳剂（二）脂肪乳剂1.1.脂肪乳剂（脂肪乳剂（fat emulsionfat emulsion）的成分包括：）的成分包括：l水；水；l三酰甘油（三酰甘油（triacylglyceroltriacylglycerol）；）；l乳化剂（乳化剂（emulsifieremulsifier）：大多为蛋卵磷脂，）：大多为蛋卵磷脂，egg yolk phospholipids egg yolk phospholipids ）；）；l稳定剂甘油（稳定剂甘油（glyceringlycerin），部分产品还添加），部分产品还添加油酸钠（油酸钠（sodium sodium oleateoleate）。

1492.2.用于制造脂肪乳剂的油脂包括：用于制造脂肪乳剂的油脂包括：l大豆油（大豆油（soybean oilsoybean oil）；）；l红花油（红花油（safflower oilsafflower oil）；）；l椰子油（椰子油（coconut oilcoconut oil）；）；l橄榄油（橄榄油（olive oilolive oil）；）；l鱼油（鱼油（fish oilfish oil）1503.3.脂肪乳剂的种类：脂肪乳剂的种类：l长链脂肪乳剂；长链脂肪乳剂；l中中/ /长链脂肪乳剂；长链脂肪乳剂；l橄榄油橄榄油/ /大豆油混合脂肪乳剂；大豆油混合脂肪乳剂；l鱼油脂肪乳剂；鱼油脂肪乳剂；l结构型中结构型中/ /长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 、大豆油、大豆油/MCT//MCT/鱼鱼油制剂、大豆油油制剂、大豆油/ /橄榄油橄榄油/MCT//MCT/鱼油制剂；鱼油制剂；l短链脂肪乳剂短链脂肪乳剂 151（三）碳水化合物制剂（三）碳水化合物制剂1.1.种类：种类：（（1 1）葡萄糖（）葡萄糖（glucoseglucose）：最常用，常使用）：最常用，常使用5%5%、、10%10%、、25%25%和和50%50%等规格的注射液；等规格的注射液；（（2 2）果糖（）果糖（fructosefructose）、麦芽糖（）、麦芽糖（maltosemaltose）及）及糖醇类糖醇类（（3 3）葡萄糖制剂与脂肪乳剂合用，避免糖代谢紊）葡萄糖制剂与脂肪乳剂合用，避免糖代谢紊乱；乱；2.2.大量输注葡萄糖时，需补充胰岛素（大量输注葡萄糖时，需补充胰岛素（insulininsulin）。

152（四）微量元素（四）微量元素1.1.微量元素注射液（成人用）；微量元素注射液（成人用）；2.2.微量元素注射液（新生儿和婴幼儿用）微量元素注射液（新生儿和婴幼儿用）（五）（五）电解质制剂电解质制剂1.10%1.10%氯化钠（氯化钠（sodium chloridesodium chloride）；）；2.10%2.10%氯化钾（氯化钾（potassium chloridepotassium chloride）；）；3.10%3.10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（calcium calcium gluconategluconate）；）；4.25%4.25%硫酸镁（硫酸镁（magnesium sulfatemagnesium sulfate）153154（六）维生素（六）维生素1.1.静脉多种维生素（成人）；静脉多种维生素（成人）；2.2.静脉多种维生素（儿童）静脉多种维生素（儿童）（七）（七）磷制剂磷制剂1.1.成分为甘油磷酸钠（成分为甘油磷酸钠（sodium sodium glycerophosphateglycerophosphate）；）；2.2.作为成人作为成人PNPN的磷补充剂；的磷补充剂；3.3.也用于磷缺乏的患者。

也用于磷缺乏的患者 155156（八）多腔袋全合一肠外营养制剂（八）多腔袋全合一肠外营养制剂1.1.将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封条，使各营养组分相互混合，加入维生素、条，使各营养组分相互混合，加入维生素、微量元素、电解质后输注；微量元素、电解质后输注；2.2.根据分隔腔的数量，可分为二腔袋（分别装根据分隔腔的数量，可分为二腔袋（分别装载葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分别装载脂载葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分别肪乳剂、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）；装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）；1571583.3.优点：优点：（（1 1）减少配制操作时间；）减少配制操作时间；（（2 2）在不符合洁净静脉输注液体配液标准的）在不符合洁净静脉输注液体配液标准的条件下，可减少营养制剂污染的发生；条件下，可减少营养制剂污染的发生；（（3 3）配方固定，可减少处方及配制过程中产）配方固定，可减少处方及配制过程中产生的差错。

生的差错159五、肠外营养的输注方式五、肠外营养的输注方式1.1.多瓶输注：各营养素成分单瓶分别输注；多瓶输注：各营养素成分单瓶分别输注；2.2.二合一输注：氨基酸与葡萄糖、电解质溶二合一输注：氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以液混合后，以Y Y形管或三通管与脂肪乳剂形管或三通管与脂肪乳剂在体外连接后同时输注；在体外连接后同时输注；3.3.全合一输注（全合一输注（all-in-oneall-in-one，，AIOAIO）：将所）：将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中，然后输注一个容器中，然后输注160六、肠外营养的并发症六、肠外营养的并发症 与肠外营养相关的并发症（与肠外营养相关的并发症（PN-associated PN-associated complicationscomplications）可分为：）可分为： 技术性并发症（技术性并发症（technical complicationstechnical complications）） 代谢性并发症（代谢性并发症（metabolic complicationsmetabolic complications）） 感染性并发症（感染性并发症（infectious complicationsinfectious complications）） 161（一）技术性并发症（一）技术性并发症 与插管操作和导管留置、输液技术有关；与插管操作和导管留置、输液技术有关； 包括穿刺引起的：包括穿刺引起的：l空气栓塞（空气栓塞（air embolismair embolism）；）；l气胸（气胸（pneumothoraxpneumothorax）；）；l血胸（血胸（hemothoraxhemothorax）；）；l出血（出血（bleedingbleeding）；）；l臂丛神经损伤（臂丛神经损伤（brachial plexus injurybrachial plexus injury）；）；162l血管和胸导管损伤（血管和胸导管损伤（blood vessel and thoracic blood vessel and thoracic duct injuryduct injury）；）；l创伤性动静脉瘘（创伤性动静脉瘘（traumatic traumatic arteriovenousarteriovenous fistulafistula））; ;l急性肺栓塞（急性肺栓塞（acute pulmonary embolismacute pulmonary embolism）；）；l血栓栓塞（血栓栓塞（thromboembolismthromboembolism）；）；l导管扭曲或折断；导管扭曲或折断；l导管尖端错位。

导管尖端错位 空气栓塞是最严重的并发症空气栓塞是最严重的并发症163（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症1.1.补充不足补充不足（（1 1）电解质紊乱（）电解质紊乱（electrolyte Disturbanceselectrolyte Disturbances）：常）：常见的是低钾血症（见的是低钾血症（hypokalemiahypokalemia）及低磷血症）及低磷血症（（hypophosphatemiahypophosphatemia）2 2）微量元素缺乏：常见的是锌缺乏（）微量元素缺乏：常见的是锌缺乏（zinc zinc deficiencydeficiency））（（3 3）必需脂肪酸缺乏（）必需脂肪酸缺乏（essential fatty acid essential fatty acid deficiency deficiency ）） 1642.2.糖代谢异常糖代谢异常（（1 1）低血糖（）低血糖（hypoglycemiahypoglycemia）及高血糖）及高血糖（（hyperglycemiahyperglycemia），特别是高血糖；），特别是高血糖；（（2 2）肝功能损害（）肝功能损害（liver function liver function damagedamage）：最主要的是葡萄糖超负荷引起）：最主要的是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性（的肝脂肪变性（hepatic hepatic steatosissteatosis ）。

1653.3.肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症（（1 1）胆囊内胆泥（）胆囊内胆泥（biliarybiliary sludge sludge）和结）和结石（石（bilestonebilestone）形成；）形成；（（2 2）胆汁淤积（）胆汁淤积（cholestasischolestasis）及肝酶谱）及肝酶谱（（liver liver zymogramzymogram）升高；）升高；（（3 3）肠屏障功能减退（）肠屏障功能减退（intestinal mucosa intestinal mucosa barrier barrier hypofunctionhypofunction）） 166（三）感染性并发症（三）感染性并发症1.1.主要是导管相关性感染（主要是导管相关性感染（catheter-related catheter-related infectionsinfections），引起败血症（），引起败血症（septicemiasepticemia）；）；2.2.原因主要是插管时无菌操作不严、插管后局部原因主要是插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养制剂在配制的过程中受到污伤口处理欠妥和营养制剂在配制的过程中受到污染；染；3.3.肠道细菌易位（肠道细菌易位（enteric bacterial enteric bacterial translocationtranslocation）可引起菌血症（）可引起菌血症（bacteremiabacteremia）、）、胰腺二重感染（胰腺二重感染（superinfectionsuperinfection）。

167六、肠外营养的监测指标六、肠外营养的监测指标 监测指南（监测指南（guidelines for monitoringguidelines for monitoring）主）主要包括以下方面：要包括以下方面：（一）确定（一）确定PNPN支持的效果支持的效果1.1.在疾病的急性期监测体重的变化（在疾病的急性期监测体重的变化（weight weight fluctuations fluctuations ）、血浆蛋白（）、血浆蛋白（plasma plasma proteinsproteins）水平、氮平衡状态、体液状态和伤口）水平、氮平衡状态、体液状态和伤口愈合情况；愈合情况；2.2.记录每日的出入水量（记录每日的出入水量（water intake and water intake and output output ） 168（二）观察静脉导管的状况（二）观察静脉导管的状况1.1.位置是否正确、是否阻塞；位置是否正确、是否阻塞；2.2.对中心静脉导管进行正规护理对中心静脉导管进行正规护理（三）观察有无与（三）观察有无与PNPN相关的并发症发生相关的并发症发生1.1.化验血常规，判断是否存在全身性感染如化验血常规，判断是否存在全身性感染如导管相关性脓毒血症（导管相关性脓毒血症（catheter-related catheter-related sepsissepsis）；）；2.2.拍摄拍摄X X线片检查中心静脉插管后有无并发症。

线片检查中心静脉插管后有无并发症169170（四）临床观察（四）临床观察1.1.体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征（vital vital signssigns）是否平稳；）是否平稳；2.2.有无胆汁淤积性肝病（有无胆汁淤积性肝病（cholestasischolestasis-induced -induced liverliver injury injury ）引起的黄疸（）引起的黄疸（jaundicejaundice）（五）实验室监测（五）实验室监测1.1.首先了解病人的代谢状态，如能量消耗量首先了解病人的代谢状态，如能量消耗量（（energy consumptionenergy consumption）、呼吸商）、呼吸商（（respiratory quotientrespiratory quotient）和每分钟通气量）和每分钟通气量（（minute ventilation volumeminute ventilation volume）；）；2.2.进一步了解代谢状态，通过对营养素的耐受进一步了解代谢状态，通过对营养素的耐受（如血糖、血清三酰甘油、血钙、血镁、血（如血糖、血清三酰甘油、血钙、血镁、血磷的水平）以及蛋白分解率（测磷的水平）以及蛋白分解率（测2424小时的小时的UUNUUN）的变化来判断；）的变化来判断；1711723.3.定期监测肾功能、肝功能、血糖、血脂、电定期监测肾功能、肝功能、血糖、血脂、电解质是否异常；解质是否异常；4.4.必要时进行血气分析（必要时进行血气分析（blood gas blood gas analysisanalysis），测血浆渗透压（），测血浆渗透压（plasma plasma osmotic pressureosmotic pressure）。

173七、肠外肠内营养的优缺点及其发展七、肠外肠内营养的优缺点及其发展（一）肠外营养的优点（一）肠外营养的优点(a(advantagesdvantages ) )1.1.可连续供给机体所需的全部营养物质；可连续供给机体所需的全部营养物质；2.2.是不能用是不能用ENEN者获得营养素的唯一途径；者获得营养素的唯一途径；3.3.可根据疾病的特点对肠外营养制剂的组可根据疾病的特点对肠外营养制剂的组成成分进行调整；成成分进行调整；4.4.使胰脏得到休息，有利于胃肠功能恢复使胰脏得到休息，有利于胃肠功能恢复 174（二）肠外营养的缺点（（二）肠外营养的缺点（disadvantages disadvantages ））1.1.肠道缺乏食物刺激，形态和功能异常；肠道缺乏食物刺激，形态和功能异常；2.2.肠道细菌易位（肠道细菌易位（enteric bacterial enteric bacterial translocationtranslocation）；）；3.3.并发症多；并发症多；4.4.易感染；易感染；5.5.费用高昂费用高昂 175优点（优点（AdvantagesAdvantages））缺点（缺点（DisadvantagesDisadvantages））保证能量的摄入（保证能量的摄入（Guaranteed Guaranteed caloric intakecaloric intake）） 有感染的危险（有感染的危险（Risk of Risk of infectioninfection）） 吸收完全（吸收完全（Complete Complete absorptionabsorption）） 费用高（费用高（High costHigh cost）） 较舒适（较舒适（Relatively Relatively comfortablecomfortable）） 需要管理（需要管理（Management Management requirementsrequirements）） 不使胃肠问题恶化（不使胃肠问题恶化（Does not Does not worsen gastrointestinal worsen gastrointestinal problemsproblems）） 需要复杂的基础设施，包括护需要复杂的基础设施，包括护理、医疗、技术和实验室理、医疗、技术和实验室方面的［方面的［Need for Need for sophisticated infrastructuresophisticated infrastructure( nursing, medical, ( nursing, medical, technical, and technical, and laboratory)laboratory)］］ 耐受性强（耐受性强（High percentage High percentage of toleranceof tolerance）） 看不到喂养管，易接受看不到喂养管，易接受（（Socially acceptable, Socially acceptable, e.g. no visible tubing)e.g. no visible tubing)肠外营养的优缺点肠外营养的优缺点176（三）肠内营养的优点（三）肠内营养的优点1.1.可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性；可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性；2.2.使代谢更加符合生理；使代谢更加符合生理；3.3.减少肝、胆并发症的发生；减少肝、胆并发症的发生；4.4.有利于病人体重的增长和氮潴留；有利于病人体重的增长和氮潴留；5.5.促进肠蠕动的恢复；促进肠蠕动的恢复；6.6.操作简单，较安全，并发症少，费用低操作简单，较安全，并发症少，费用低(affordable cost)(affordable cost)。

177（四）肠外肠内营养的发展（四）肠外肠内营养的发展1.1.营养支持观念改变，注重维持细胞的代谢、营养支持观念改变，注重维持细胞的代谢、保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能；内分泌等功能；2.2.新技术、新方法、新产品不断涌现；新技术、新方法、新产品不断涌现；3.3.通过一些特殊成分的药理作用达到治疗疾病、通过一些特殊成分的药理作用达到治疗疾病、促进病人康复的目的：促进病人康复的目的：178（（1 1）谷氨酰胺（）谷氨酰胺（glutamineglutamine））（（2 2）精氨酸（）精氨酸（argininearginine））（（3 3）二十碳五烯酸）二十碳五烯酸 （（EPAEPA））（（4 4）二十二碳六烯酸（）二十二碳六烯酸（DHADHA））（（5 5）肉碱（）肉碱（carnitinecarnitine））（（6 6）核苷酸（）核苷酸（nucleotidenucleotide））（（7 7）膳食纤维（）膳食纤维（dietary fiberdietary fiber））（（8 8）生长激素（）生长激素（growth hormonegrowth hormone，，GHGH）） 179第五章第五章 病人膳食指南病人膳食指南General General Dietary Guidelines Dietary Guidelines for Patientsfor Patients 180 应以应以《《中国居民膳食指南中国居民膳食指南(2007)(2007)》》 （（The The Dietary Guidelines for Chinese Residents Dietary Guidelines for Chinese Residents 20072007）为基础。

在保证病人基本营养需要）为基础在保证病人基本营养需要（（basic nutritional needsbasic nutritional needs）的前提下，根据）的前提下，根据疾病发生的部位（疾病发生的部位（locationlocation）、所处的阶段）、所处的阶段（（phasephase）、进展情况（）、进展情况（progressionprogression）及治疗）及治疗方案（方案（treatment treatment perscriptionperscription）等安排膳食，）等安排膳食，选择营养支持方式（选择营养支持方式（mode of nutrition mode of nutrition supportssupports）） 181一、病人的膳食原则一、病人的膳食原则在进行营养治疗（在进行营养治疗（nutritional nutritional therapytherapy）时，应根据疾病特点和营养评价）时，应根据疾病特点和营养评价结果制定营养结果制定营养 治疗方案（治疗方案（regimenregimen）、安）、安排食谱（排食谱（reciperecipe）或制定特定的饮食配方）或制定特定的饮食配方（（foodfood prescription prescription）、选择食物的品种、）、选择食物的品种、确定给予的方式和营养支持的途径。

确定给予的方式和营养支持的途径 182不但应注意治疗膳食（不但应注意治疗膳食（therapeutic therapeutic dietdiet）在减轻病人器官负荷方面的作用，）在减轻病人器官负荷方面的作用，还要注意治疗膳食对组织器官，特别是消还要注意治疗膳食对组织器官，特别是消化器官功能的锻炼，同时也应注意治疗膳化器官功能的锻炼，同时也应注意治疗膳食对病人整个机体产生的影响食对病人整个机体产生的影响 183在实施营养治疗前应向病人说明营养治疗在实施营养治疗前应向病人说明营养治疗的目的，使其能配合和接受营养治疗的目的，使其能配合和接受营养治疗选择恰当的烹调方法；在病人消化系统功选择恰当的烹调方法；在病人消化系统功能许可的情况下，尽可能变换花样能许可的情况下，尽可能变换花样应根据病情的变化及时调整营养治疗方案；应根据病情的变化及时调整营养治疗方案；按照食谱或特定的饮食配方对各种食物原按照食谱或特定的饮食配方对各种食物原料准确称重料准确称重 184根据病人的家庭情况、经济条件、生活方式、根据病人的家庭情况、经济条件、生活方式、社会地位、职业、对食物的爱好以及食物的社会地位、职业、对食物的爱好以及食物的市场供应等情况，在不影响营养治疗原则的市场供应等情况，在不影响营养治疗原则的前提下，尽可能满足病人的要求。

前提下，尽可能满足病人的要求既要注意膳食平衡，也要注意食物禁忌既要注意膳食平衡，也要注意食物禁忌根据膳食的类型安排用膳次数；注意各餐的根据膳食的类型安排用膳次数；注意各餐的分配比例和两餐之间的间隔时间分配比例和两餐之间的间隔时间 185注意病人总能量的消耗，依此确定膳食总注意病人总能量的消耗，依此确定膳食总能量的摄入量，使其达到和保持适宜的体重能量的摄入量，使其达到和保持适宜的体重病人出院后需要继续营养治疗时，营养治病人出院后需要继续营养治疗时，营养治疗方案要有利于家庭成员及访视护士的护理疗方案要有利于家庭成员及访视护士的护理 186二、选择营养支持途径的原则二、选择营养支持途径的原则营养支持途径（营养支持途径（routes of nutritional routes of nutritional supportsupport）的选择：）的选择：a依据病人营养状况评价（依据病人营养状况评价（assessment of assessment of nutritional statusnutritional status）结果；）结果；a使用营养风险筛查（使用营养风险筛查（nutrition risk nutrition risk screeningscreening，，NRSNRS）工具对营养风险）工具对营养风险（（nutrition risknutrition risk）进行评价）进行评价。

187营养支持仅适用于有营养不足营养支持仅适用于有营养不足（（undernutritionundernutrition）和（或）重度营养风）和（或）重度营养风险（险（severe nutritional risksevere nutritional risk）的病人）的病人（（NRS≥3NRS≥3分）经口进食是最符合生理特点的营养给予途经口进食是最符合生理特点的营养给予途径如果病人不需禁食（径如果病人不需禁食（fastingfasting），应），应首选经口进食的途径首选经口进食的途径 188病人不能经口进食时，可选择经鼻和十二指病人不能经口进食时，可选择经鼻和十二指肠插管的鼻饲（肠插管的鼻饲（nasal feedingnasal feeding）途径给予）途径给予肠内营养制剂肠内营养制剂无法采用肠内营养途径（无法采用肠内营养途径（enteralenteral route route））时，可选择肠外营养途径（时，可选择肠外营养途径（parenteralparenteral routeroute）给予肠外营养制剂给予肠外营养制剂要因人、因地、因病情选择营养支持途径。

要因人、因地、因病情选择营养支持途径 189三、营养供给方式的过渡三、营养供给方式的过渡v如何选择营养治疗和营养支持方式如何选择营养治疗和营养支持方式根据疾病的特点和病人接受的程度，供给普通根据疾病的特点和病人接受的程度，供给普通饭（饭（normal dietnormal diet）、软饭（）、软饭（soft dietsoft diet）、半）、半流质（流质（semi-liquid dietsemi-liquid diet）和流质（）和流质（liquid liquid dietdiet）及各种治疗膳食（）及各种治疗膳食（therapeutic diettherapeutic diet）） 190对严重的营养缺乏症，可用食物或营养素对严重的营养缺乏症，可用食物或营养素制剂治疗制剂治疗在病人能够接受上述饮食时，应尽量采用，在病人能够接受上述饮食时，应尽量采用，或在上述饮食的基础上经口给予混合奶或在上述饮食的基础上经口给予混合奶（（mixed milkmixed milk）、匀浆膳（）、匀浆膳（homogenized homogenized dietdiet）、肠内营养液（）、肠内营养液（enteralenteral nutrition nutrition solutionsolution）或肠外营养液（）或肠外营养液（parenteralparenteral nutrition solutionnutrition solution）。

191因患某些病症不能经口摄入或不愿摄入上述因患某些病症不能经口摄入或不愿摄入上述膳食或上述膳食不能满足营养需要时，可部膳食或上述膳食不能满足营养需要时，可部分或完全采用肠内营养或肠外营养的方式给分或完全采用肠内营养或肠外营养的方式给予营养支持予营养支持只要胃肠功能存在，应首选肠内营养（只要胃肠功能存在，应首选肠内营养（If If Gut works, use itGut works, use it！）只有胃肠功能不允！）只有胃肠功能不允许时，才考虑使用肠外营养许时，才考虑使用肠外营养 192v营养供给方式的过渡营养供给方式的过渡在肠外营养向肠内营养过渡（在肠外营养向肠内营养过渡（transition transition from from parenteralparenteral nutrition to nutrition to enteralenteral nutritionnutrition）的初期，可采用持续滴注）的初期，可采用持续滴注（（continuous feedingcontinuous feeding）或重力注入）或重力注入（（gravity feedinggravity feeding）的方法经鼻胃管途径）的方法经鼻胃管途径给予肠内营养制剂，每天的容量和供给的营给予肠内营养制剂，每天的容量和供给的营养与肠外营养持平。

养与肠外营养持平 193随着肠道耐受能力的增强，每隔随着肠道耐受能力的增强，每隔8 8～～2424小时以小时以25 ml/h25 ml/h的量增加肠内营养制剂，减少肠外营的量增加肠内营养制剂，减少肠外营养制剂的量养制剂的量在肠外营养向经口喂养（在肠外营养向经口喂养（oral feedingoral feeding）的）的肠内营养过渡时，不要马上停止肠外营养肠内营养过渡时，不要马上停止肠外营养经口喂养应坚持少量多次的原则，间隔时间经口喂养应坚持少量多次的原则，间隔时间随每次容量的增加逐渐拉长开始时可将要随每次容量的增加逐渐拉长开始时可将要素膳稀释，或管饲与经口喂养相结合素膳稀释，或管饲与经口喂养相结合 194从长期管饲的肠内营养过渡到经口喂养的肠从长期管饲的肠内营养过渡到经口喂养的肠内营养时也应注意病人是否适应内营养时也应注意病人是否适应在肠外营养向经口摄入自然食物在肠外营养向经口摄入自然食物 （（nature nature foodsfoods，，table foods table foods ）过渡时，应首选流质过渡时，应首选流质随着病人耐受能力的增强，逐步增加食物的随着病人耐受能力的增强，逐步增加食物的品种。

直到经口摄入的自然食物满足营养要品种直到经口摄入的自然食物满足营养要求，并维持求，并维持3 3～～4 4天，且无不良反应时，才停天，且无不良反应时，才停止肠外营养止肠外营养 195从管饲的肠内营养过渡到经口摄入自然食从管饲的肠内营养过渡到经口摄入自然食物时：因病人常有食欲不振和饱腹感，开物时：因病人常有食欲不振和饱腹感，开始时可在晚间用管饲的方法，白天经口摄始时可在晚间用管饲的方法，白天经口摄入自然食物入自然食物 196第第六章六章 营养与循环系统疾病营养与循环系统疾病 Nutrition and Nutrition and Cardiovascular DiseasesCardiovascular Diseases197概述概述心血管疾病：是一组以血压升高及动脉粥心血管疾病：是一组以血压升高及动脉粥样硬化为基础的心血管疾病，常见的有高样硬化为基础的心血管疾病，常见的有高血压、冠心病和脑卒中血压、冠心病和脑卒中我国人群健康的头号杀手我国人群健康的头号杀手 与膳食营养密切相关与膳食营养密切相关198一、一、 血脂异常血脂异常 高血脂：高血脂： 血浆三酰甘油血浆三酰甘油 总胆固醇总胆固醇 低密度胆固醇低密度胆固醇199血浆中的脂类血浆中的脂类三酰甘油（三酰甘油（triglyceridetriglyceride））磷脂（磷脂（phospholipidphospholipid））胆固醇酯胆固醇酯 (cholesterol ester)(cholesterol ester)胆固醇胆固醇(cholesterol)(cholesterol)游离脂肪酸游离脂肪酸(free fatty acid) (free fatty acid) 不能游离存在，与蛋白质结合成脂蛋白。

不能游离存在，与蛋白质结合成脂蛋白200（一）膳食营养因素和血脂代谢（一）膳食营养因素和血脂代谢1.1.膳食脂肪酸膳食脂肪酸 ：： 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 反式脂肪酸反式脂肪酸 2012.2.胆固醇胆固醇 外源性：来自膳食，占外源性：来自膳食，占30%30%～～40%40%；； 内源性：肝脏合成内源性：肝脏合成 膳食胆固醇可以反馈性地抑制肝脏胆膳食胆固醇可以反馈性地抑制肝脏胆固醇的合成，但胆固醇摄入过多，仍可使血固醇的合成，但胆固醇摄入过多，仍可使血中胆固醇含量升高中胆固醇含量升高 2023.3.植物固醇植物固醇植物中与胆固醇结构类似的化合物称为植物中与胆固醇结构类似的化合物称为植物固醇（植物固醇（phytosterolphytosterol））抑制胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇抑制胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇4. 4. 膳食纤维膳食纤维 降低胆固醇和胆酸的吸收，增加其从降低胆固醇和胆酸的吸收，增加其从粪便的排出，降低血脂。

粪便的排出，降低血脂203204（二）血脂异常的营养治疗（二）血脂异常的营养治疗分类分类 总胆固醇总胆固醇mg/dL (mmol/L ) LDL-Cmg/dL (mmol/L ) 适当的适当的 <150 (3.88)<100(<2.59) 可接受的可接受的 150-199 (3.88-5.15)100-129 (2.59-3.34) 边缘边缘( (轻度升高轻度升高) ) 200-239 (5.17-6.19) 130-159 (3.36-4.11)中度升高中度升高 240-299 (6.21-7.76)160-219 (4.14-5.62) 严重升高严重升高 ≧300 (≧7.76) ≧220 (≧5.69) 表表1 1 总胆固醇和总胆固醇和LDLLDL水平分类水平分类2051. 1. 轻度高胆固醇血症的营养治疗轻度高胆固醇血症的营养治疗 轻度胆固醇升高：膳食治疗为主轻度胆固醇升高：膳食治疗为主原则：合理控制热能，减少升高胆固醇脂原则：合理控制热能，减少升高胆固醇脂肪酸的摄入肪酸的摄入 具体要求见表具体要求见表2 2 206表表2 2 轻度高胆固醇血症者的营养素摄入轻度高胆固醇血症者的营养素摄入营养素营养素 总能量（总能量（ % %）） 总脂肪总脂肪 ≦30 ≦30 升高胆固醇的脂肪酸升高胆固醇的脂肪酸 <10 <10 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 10-15 10-15 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 <10 <10 碳水化合物碳水化合物 ≧55 ≧55 蛋白质蛋白质 10 10 胆固醇胆固醇 <300<300（（μgμg/ /天）天） 2072.2.中度高胆固醇血症的中度高胆固醇血症的营养治养治疗 改变生活方式改变生活方式在膳食的基础上应用降脂药物治疗在膳食的基础上应用降脂药物治疗减少升高胆固醇的脂肪酸摄入减少升高胆固醇的脂肪酸摄入减少膳食胆固醇减少膳食胆固醇降低盐的摄入降低盐的摄入 增加水果和深色蔬菜的摄入增加水果和深色蔬菜的摄入增加抗氧化物和维生素的摄入增加抗氧化物和维生素的摄入常用降低血脂食物的常用降低血脂食物的选择豆类，包括大豆、蚕豆、豌豆、赤豆、绿豆类，包括大豆、蚕豆、豌豆、赤豆、绿豆等。

豆等大蒜大蒜洋葱洋葱苹果苹果山楂山楂鱼类鱼类海带海带菌类食物菌类食物牛奶牛奶燕麦燕麦植物油植物油211二、二、 冠心病冠心病冠心病的病理改变是动脉粥样硬化冠心病的病理改变是动脉粥样硬化 (atherosclerosis(atherosclerosis，，AS)AS)，因此冠心病的预，因此冠心病的预防也就是防也就是ASAS的预防 慢性炎症的过程慢性炎症的过程四期病理变化：动脉血管内膜功能紊乱期，四期病理变化：动脉血管内膜功能紊乱期，血管内膜脂质条纹期，典型斑块期和斑块破血管内膜脂质条纹期，典型斑块期和斑块破裂期 212（一）膳食营养因素和冠心病（一）膳食营养因素和冠心病1 1．热能、碳水化合物．热能、碳水化合物 2 2．脂类．脂类 3 3．蛋白质．蛋白质 4 4．维生素和微量元素．维生素和微量元素 5 5．其他膳食因素．其他膳食因素213（二）动脉粥样硬化－冠心病的营养防治（二）动脉粥样硬化－冠心病的营养防治 1.1.防治原则：防治原则： 平衡膳食的基础上，控制总热能和平衡膳食的基础上，控制总热能和总脂肪，限制膳食饱和脂肪酸和胆固醇，总脂肪，限制膳食饱和脂肪酸和胆固醇，保证充足的膳食纤维和多种维生素，保保证充足的膳食纤维和多种维生素，保证适量的矿物质和抗氧化营养素。

证适量的矿物质和抗氧化营养素 2. .防治措施：防治措施：（（1）限制总热量摄入，保持理想体重；）限制总热量摄入，保持理想体重；（（2）限制脂肪和胆固醇的摄入；）限制脂肪和胆固醇的摄入；（（3）提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食；）提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食；（（4）保证充足的膳食纤维摄入；）保证充足的膳食纤维摄入；（（5）供给充足的维生素和矿物质；）供给充足的维生素和矿物质；（（6）饮食清淡，少盐和少饮酒；）饮食清淡，少盐和少饮酒；（（7）适当多吃保护性食品适当多吃保护性食品215（三）心肌梗塞的营养治疗（三）心肌梗塞的营养治疗1. 1. 限制能量摄入；限制能量摄入；2. 2. 注意水和电解质的平衡；注意水和电解质的平衡； 3. 3. 饮食清淡、易消化且营养平衡饮食清淡、易消化且营养平衡 216（四）心力衰竭的营养治疗（四）心力衰竭的营养治疗1. 1. 适当限制能量和蛋白质的摄入；适当限制能量和蛋白质的摄入； 2. 2. 控制钠盐；控制钠盐；3. 3. 注意电解质的平衡；注意电解质的平衡； 4. 4. 维生素、无机盐充足；维生素、无机盐充足； 5. 5. 少食多餐少食多餐。

217三、三、 营养与高血压营养与高血压高血压（高血压（HypertensionHypertension）：动脉血压升高）：动脉血压升高为主要表现的心血管疾病；为主要表现的心血管疾病；在全球每年导致约在全球每年导致约7 7百多万的过早死亡百多万的过早死亡(premature death),(premature death),占疾病负担占疾病负担(disease (disease burden) burden) 的的4.5%4.5%；；我国我国 18 18 岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为 18.8% 18.8% ，估计全国患病人数超过，估计全国患病人数超过 1.6 1.6 亿 218（一）血压的形成（一）血压的形成血压血压是指血管内的血液对于单位面是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强积血管壁的侧压力，也即压强 心血管系统内血液充盈心血管系统内血液充盈 心脏射血心脏射血 219（二）高血（二）高血压及影响因素及影响因素 原发性高血压，原因不明，原发性高血压，原因不明，95%95%继发性高血压，继发性高血压，5% 5% ；或症状性高血压；或症状性高血压高血压高血压220血血压水平定水平定义和分和分类(WHO/ISH)(WHO/ISH) 分类分类收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压理想血压 <120 <80 正常血压正常血压 <130 <85 正常偏高正常偏高 130～139 85～89 高血压高血压ⅠⅠ级（轻度）级（轻度） 140～159 90～99  亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140～149 90～94 高血压高血压ⅡⅡ级（中度）级（中度）160～179100～109 高血压高血压ⅢⅢ级（重度）级（重度）≥180≥110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ≥140 <90  亚组：单纯收缩期高血压亚组：单纯收缩期高血压 140～149 <90 221影响高血压的主要因素影响高血压的主要因素 年龄和性别年龄和性别 遗传因素遗传因素 性格和应激性格和应激 肥胖肥胖 饮食营养因素饮食营养因素 吸烟和饮酒吸烟和饮酒 222（三）营养因素与原发性高血压（三）营养因素与原发性高血压超重和肥胖超重和肥胖 盐（氯化钠）和盐（氯化钠）和 钾盐钾盐 钙钙 和和 镁镁 脂类脂类 蛋白质蛋白质 碳水化合物碳水化合物 酒精酒精 223（四）原发性高血压的营养防治（四）原发性高血压的营养防治1 1．控制体重，避免肥胖．控制体重，避免肥胖 2. 2. 改善膳食结构改善膳食结构 （（1 1）） 限制膳食中的钠盐限制膳食中的钠盐 ；； （（2 2）） 增加钾的摄入增加钾的摄入 ；；（（3 3）） 增加钙、镁的摄入增加钙、镁的摄入 ；；（（4 4）） 保持良好的脂肪酸比例保持良好的脂肪酸比例 ；；（（5 5）增加优质蛋白）增加优质蛋白 ；；（（6 6）增加新鲜水果和蔬菜的摄入）增加新鲜水果和蔬菜的摄入 ；；（（7 7）其它）其它 。

3 3．禁止吸烟和限制饮酒．禁止吸烟和限制饮酒 224225四四、营养与脑卒中（、营养与脑卒中（Nutrition and Nutrition and StrokeStroke））（一）概述（一）概述 脑卒中（脑卒中（StrokeStroke）即）即“脑血管意外脑血管意外（（Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident））”，中医称，中医称之为之为“中风中风”；指因脑血管阻塞或破裂引起的；指因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的一脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的一类疾病；类疾病； 2002 2002 年我国就有年我国就有165165万人死于脑卒中，居万人死于脑卒中，居世界第一位世界第一位 226缺血性脑卒中（缺血性脑卒中（ischemic strokeischemic stroke），），俗称俗称“脑梗死脑梗死 出血性脑卒中（出血性脑卒中（hemorrhagic hemorrhagic strokestroke），俗称），俗称“脑溢血脑溢血” 脑卒中脑卒中StrokeStroke227（二）脑卒中的主要危险因素（二）脑卒中的主要危险因素 1.1.血压升高血压升高2.2.糖尿病糖尿病3.3.心脏疾患心脏疾患4.4.血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱5.5.肥胖肥胖6.6.吸烟与饮酒吸烟与饮酒 228（三）脑卒中的营养防治（三）脑卒中的营养防治早期预防意义重大早期预防意义重大 无法干预无法干预 如：年龄、基因、遗传等；如：年龄、基因、遗传等；危险因素危险因素可以干预可以干预 如：饮酒、吸烟和饮食营养因素等如：饮酒、吸烟和饮食营养因素等229与营养相关的防治措施主要有与营养相关的防治措施主要有：： 1.1.控制高血压控制高血压2.2.减少膳食脂肪减少膳食脂肪3.3.保持适宜体重保持适宜体重4.4.水果和蔬菜水果和蔬菜5.5.控制吸烟和饮酒控制吸烟和饮酒230（四）卒中病人的饮食营养治疗（四）卒中病人的饮食营养治疗提供全身营养支持；提供全身营养支持；保护脑等重要脏器的功能；保护脑等重要脏器的功能；促进神经细胞的修复和功能的恢复。

促进神经细胞的修复和功能的恢复个体化的饮食营养治疗方案个体化的饮食营养治疗方案 急性期帮助病人度过危急阶段；急性期帮助病人度过危急阶段；恢复期纠正营养不足或营养失调，促恢复期纠正营养不足或营养失调，促进恢复和防止卒中复发为主进恢复和防止卒中复发为主 2321. 1. 重症病人的饮食治疗重症病人的饮食治疗 重症或昏迷病人如有呕吐、消化道出血重症或昏迷病人如有呕吐、消化道出血等症状应禁食，可从静脉补充营养；等症状应禁食，可从静脉补充营养；鼻饲补充营养，开始时以米汤、蔗糖为鼻饲补充营养，开始时以米汤、蔗糖为主，每次主，每次200200～～250ml250ml，每天，每天4 4～～5 5次；次；在已经耐受的情况下，给予混合奶在已经耐受的情况下，给予混合奶2332. 2. 一般病人饮食治疗一般病人饮食治疗平衡膳食至关重要，食物多样化；平衡膳食至关重要，食物多样化；总热量和体力活动相匹配，达到或维持理想体重；总热量和体力活动相匹配，达到或维持理想体重；选择粗细粮搭配，限制单糖和双糖的摄入，多摄取选择粗细粮搭配，限制单糖和双糖的摄入，多摄取蔬菜和水果；蔬菜和水果；限制动物脂肪和油炸食品，脂肪占总热量的限制动物脂肪和油炸食品，脂肪占总热量的30%30%以内；以内；适当限制胆固醇，每日摄取胆固醇血症者低于适当限制胆固醇，每日摄取胆固醇血症者低于300mg300mg；；234适当增加蛋白质，多选用鱼类和大豆制品；适当增加蛋白质，多选用鱼类和大豆制品；    适当食入香菇、蘑菇等菌类食物及紫菜、海适当食入香菇、蘑菇等菌类食物及紫菜、海带等海藻类食物，以补充维生素、膳食纤维带等海藻类食物，以补充维生素、膳食纤维和矿物质；和矿物质；限制钠盐，每日应在限制钠盐，每日应在5g5g以下；以下；戒烟和控制饮酒。

戒烟和控制饮酒235第七章第七章 营养与消化道疾病营养与消化道疾病236一、反流性食管炎一、反流性食管炎（一）概述（一）概述 反流性食管炎（反流性食管炎（reflux reflux esophagitisesophagitis））是胃食管反流性疾病是胃食管反流性疾病( (gastroesophagealgastroesophageal reflux diseasereflux disease，，GERD)GERD)的一种常见形式，它的一种常见形式，它是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的一组临床症状和食管的组织损害起的一组临床症状和食管的组织损害237（二）发生发展与营养的关系影响影响LESLES的食物，如辣椒、酸果、油腻食物、的食物，如辣椒、酸果、油腻食物、浓茶、酒等浓茶、酒等目前认为该类食物引起或加重溃疡病情的原目前认为该类食物引起或加重溃疡病情的原因有：因有：①①有高的张力，收敛性大，或是酸性有高的张力，收敛性大，或是酸性强；强；②②引起胃强有力的分泌；引起胃强有力的分泌；③③通过释放胃通过释放胃肠道激素，或是刺激神经反射。

肠道激素，或是刺激神经反射238（三）疾病与营养预防（三）疾病与营养预防1 1．减少进食量．减少进食量2. 2. 改变生活方式改变生活方式3. 3. 情绪平稳，忌烟、酒、咖啡情绪平稳，忌烟、酒、咖啡4. 4. 避免增加腹压避免增加腹压239（四）营养治疗（四）营养治疗  采用低脂肪饮食采用低脂肪饮食 1. 1. 控制总能量控制总能量 2. 2. 减少脂肪摄入减少脂肪摄入 3. 3. 适当增加蛋白质摄入适当增加蛋白质摄入2404. 4. 食物选择：食物选择：（（1 1）饮食中应吃些易消化、细软的食品）饮食中应吃些易消化、细软的食品（（2 2）少用刺激性食品）少用刺激性食品（（3 3）戒烟酒）戒烟酒5. 5. 其他治疗：晚餐不宜多，睡前不加餐，其他治疗：晚餐不宜多，睡前不加餐， 避避免餐后即平卧；避免使用减弱食管下括约肌免餐后即平卧；避免使用减弱食管下括约肌张力的药物张力的药物 241二、胃炎二、胃炎（一）概述（一）概述 胃炎是胃黏膜炎症的统称胃炎是胃黏膜炎症的统称 临床上根据病程长短可分为急性临床上根据病程长短可分为急性胃炎与慢性胃炎两类。

急性胃炎是一种自限胃炎与慢性胃炎两类急性胃炎是一种自限性的病理过程，病程短，一般预后良好慢性的病理过程，病程短，一般预后良好慢性胃炎病程迁延，大多无明显症状和体征性胃炎病程迁延，大多无明显症状和体征2421.1.急性胃炎急性胃炎（（1 1）概述）概述 （（2 2）发生发展与营养的关系）发生发展与营养的关系①①矿物质和水矿物质和水 可见低钾、低钠、低氯、可见低钾、低钠、低氯、 甚至脱水，严重者可出现休克甚至脱水，严重者可出现休克②②维生素维生素 易发生水溶性维生素缺乏易发生水溶性维生素缺乏③③能量代谢能量代谢 呈现负平衡状态呈现负平衡状态243（（3 3）急性胃炎的营养治疗）急性胃炎的营养治疗 原则：严格限制刺激性食物，供给较多原则：严格限制刺激性食物，供给较多量的营养素量的营养素①①食用流食食用流食②②大量饮水大量饮水③③忌食粗糙和刺激性食物忌食粗糙和刺激性食物④④调整饮食行为调整饮食行为⑤⑤食物选择食物选择2442.2.慢性胃炎慢性胃炎 （（1 1）概述）概述 慢性胃炎是胃黏膜的非特异性慢性慢性胃炎是胃黏膜的非特异性慢性炎症慢性胃炎一般无黏膜糜烂，其病炎症。

慢性胃炎一般无黏膜糜烂，其病理特点为淋巴细胞和浆细胞的黏膜浸润理特点为淋巴细胞和浆细胞的黏膜浸润为主，从浅表逐渐向深扩展至腺层，继为主，从浅表逐渐向深扩展至腺层，继之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程245（（2 2）发生发展与营养的关系）发生发展与营养的关系①①矿物质矿物质 易导致电解质代谢的紊乱易导致电解质代谢的紊乱②②维生素维生素 多种维生素缺乏，尤其是多种维生素缺乏，尤其是B B族维生素族维生素③③能量和蛋白质能量和蛋白质 能量和蛋白质的负平衡能量和蛋白质的负平衡246（（3 3）慢性胃炎营养治疗）慢性胃炎营养治疗 ① ①去除病因去除病因 ② ②能量能量 同正常人或略高同正常人或略高 ③ ③维生素和矿物质维生素和矿物质 增加增加 ④ ④高蛋白高蛋白 ⑤ ⑤减少膳食纤维减少膳食纤维 ⑥ ⑥酸碱平衡酸碱平衡 ⑦ ⑦养成良好饮食习惯养成良好饮食习惯247   ⑧⑧食物选择食物选择 宜用宜用 A.A.发作期发作期 流食或半流食流食或半流食 B.B.间歇期间歇期 a.a.选用鱼、禽、肉类选用鱼、禽、肉类 b.b.选用鲜牛奶、奶油。

选用鲜牛奶、奶油 c.c.多新鲜不含粗纤维的蔬菜和水果多新鲜不含粗纤维的蔬菜和水果 d.d.易消化主食易消化主食 e.e.饮用酸奶饮用酸奶248禁食或忌食：禁食或忌食：A.A.发作期应禁牛乳、豆浆、蔗糖发作期应禁牛乳、豆浆、蔗糖B.B.禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果C.C.忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食物物249D.D.忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物E.E.避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物F.F.禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮料及禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮料及刺激性调味品刺激性调味品250三、消化性溃疡三、消化性溃疡 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠粘膜处的慢性溃疡，故又称胃溃疡或十肠粘膜处的慢性溃疡，故又称胃溃疡或十二指肠溃疡，是一种多发、常见病主要二指肠溃疡，是一种多发、常见病主要与幽门处螺旋杆菌的感染有关。

并发症有与幽门处螺旋杆菌的感染有关并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻，约大出血、穿孔、幽门梗阻，约5 5％的胃溃％的胃溃疡还可发生癌变疡还可发生癌变251（一）发生发展与营养的关系（一）发生发展与营养的关系1 1．蛋白质．蛋白质 易发生营养不良或低蛋白血症易发生营养不良或低蛋白血症2 2．碳水化合物．碳水化合物 碳水化合物不能满足机体需碳水化合物不能满足机体需要要3 3．脂肪．脂肪 易发生必需脂肪酸和脂溶性维生素易发生必需脂肪酸和脂溶性维生素的缺乏的缺乏2524 4．维生素．维生素 易发生维生素缺乏易发生维生素缺乏5 5．膳食纤维．膳食纤维 过粗对溃疡面会有损伤，但适过粗对溃疡面会有损伤，但适量膳食纤维对黏膜有保护作用量膳食纤维对黏膜有保护作用6 6．水．水 因摄入食物减少常伴水摄入不足因摄入食物减少常伴水摄入不足253（二）营养治疗（二）营养治疗 1 1．合理摄入营养素．合理摄入营养素（（1 1）足量蛋白）足量蛋白（（2 2）适量脂肪）适量脂肪（（3 3）多用碳水化合物）多用碳水化合物（（4 4）足够维生素）足够维生素（（5 5）低盐）低盐254 2 2．养成良好饮食习惯．养成良好饮食习惯 (1) (1) 进食量与进食时间进食量与进食时间 (2) (2) 避免食物的机械性、化学性和过冷过热避免食物的机械性、化学性和过冷过热的刺激，以保护胃粘膜。

的刺激，以保护胃粘膜 (3) (3) 进食时要心情愉快，细嚼慢咽，减少进食时要心情愉快，细嚼慢咽，减少 对消化道过强的机械性刺激对消化道过强的机械性刺激255  3 3．食物选择：．食物选择： 宜用食物：选择细软易消化刺激性弱的食物宜用食物：选择细软易消化刺激性弱的食物 禁用或忌用禁用或忌用 ：：（（1 1）刺激性食物）刺激性食物（（2 2）） 易产酸食物易产酸食物（（3 3）易产气食物）易产气食物（（4 4）生冷食物）生冷食物（（5 5）坚硬的食物）坚硬的食物（（6 6）强烈的调味品）强烈的调味品2564 4．烹调方法：细、软．烹调方法：细、软5 5．饮食方案：．饮食方案：（（1 1）牛乳治疗）牛乳治疗（（2 2）少量多餐的温和食谱）少量多餐的温和食谱 (bland diet)(bland diet)257溃疡病的饮食疗法的适用对象及其膳食原则溃疡病的饮食疗法的适用对象及其膳食原则(1) (1) 溃疡病的流质饮食溃疡病的流质饮食 (2) (2) 溃疡病少渣半流质饮食溃疡病少渣半流质饮食 (3) (3) 溃疡病少渣软饭饮食溃疡病少渣软饭饮食258四、四、肠结核肠结核（（intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis）） 肠结核肠结核是由结核杆菌经消化道、血液是由结核杆菌经消化道、血液循环等途径感染的肠道炎症性疾病。

肠黏循环等途径感染的肠道炎症性疾病肠黏膜呈干酪样坏死，脱落后成深浅不一的溃膜呈干酪样坏死，脱落后成深浅不一的溃疡，溃疡病灶沿肠管横轴分布，愈合后易疡，溃疡病灶沿肠管横轴分布，愈合后易发生肠狭窄和肠梗阻发生肠狭窄和肠梗阻 259（一）病因(cause)            肠结核通常继发于肠道外结核灶，肠结核通常继发于肠道外结核灶，一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者260（二）症状（二）症状(symptoms)(symptoms)1 1．．腹痛腹痛 2 2．．腹泻与便秘腹泻与便秘 3 3．．腹部肿块腹部肿块 主要见于增生型肠结核，肠壁主要见于增生型肠结核，肠壁 局部增厚形成肿块局部增厚形成肿块4 4．．全身症状全身症状 溃疡型肠结核常有结核毒血溃疡型肠结核常有结核毒血 症症 261（三）（三）营养代谢特点营养代谢特点 ( (nutritional metabolism)nutritional metabolism) 肠结核同肺结核一样是慢性消耗性疾肠结核同肺结核一样是慢性消耗性疾病，患者食欲差，进食少，极容易发生营养不病，患者食欲差，进食少，极容易发生营养不良。

良262 （（四）四）营养治养治疗(nutritional treatment)(nutritional treatment)  1.1.营养治疗的目的营养治疗的目的 (purpose of nutritional (purpose of nutritional treatment)treatment) 2. 2.营养治疗要点营养治疗要点(main points of (main points of nutritional treatment)nutritional treatment)263五、五、炎症性肠病炎症性肠病 （（inflammatory bowel diseaseinflammatory bowel disease））  炎症性肠病是指迄今病因尚未明确的炎症性肠病是指迄今病因尚未明确的肠道亚急性与慢性炎症疾病，主要包括溃肠道亚急性与慢性炎症疾病，主要包括溃疡性结肠炎（疡性结肠炎（ulcerative colitisulcerative colitis）与克）与克罗恩病（罗恩病（CrohnCrohn´ ´s diseases disease）。

这两种肠这两种肠道炎症性疾病以腹痛与腹泻为主要症状道炎症性疾病以腹痛与腹泻为主要症状264   1 1．克罗恩病．克罗恩病（（CrohnCrohn´ ´s diseases disease））: :克罗恩病是一种肠道非特异性炎症，本病可克罗恩病是一种肠道非特异性炎症，本病可分布于从口腔到肛门的整个胃肠道的任何部分布于从口腔到肛门的整个胃肠道的任何部位，主要受累部位为末段回肠，其次是各段位，主要受累部位为末段回肠，其次是各段小肠及结肠小肠及结肠其特点为肠道节段性分布和肠壁全层炎，易其特点为肠道节段性分布和肠壁全层炎，易形成瘘管高发年龄为青壮年形成瘘管高发年龄为青壮年 2652 2．溃疡性结肠炎．溃疡性结肠炎（（ulcerative colitisulcerative colitis））溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病病变溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病病变主要侵犯大肠黏膜层，呈连续分布多数在主要侵犯大肠黏膜层，呈连续分布多数在直肠与乙状结肠，可扩展至降、横结肠，少直肠与乙状结肠，可扩展至降、横结肠，少数累及全结肠，偶可涉及末段回肠数累及全结肠，偶可涉及末段回肠发病年龄以青壮年为多。

发病年龄以青壮年为多 266（一）炎症性肠病营养状况（一）炎症性肠病营养状况 (nutritional status of IBD)(nutritional status of IBD) 营养障碍普遍存在炎症性肠病患者中，营养障碍普遍存在炎症性肠病患者中，是炎症性肠病患者常见和突出的并发症，是炎症性肠病患者常见和突出的并发症，对病程的进展起着重要作用对病程的进展起着重要作用 1 1．蛋白．蛋白- -能量营养不良能量营养不良 2 2．贫血．贫血 2673 3．钙和维生素．钙和维生素D D缺乏缺乏4 4．叶酸缺乏．叶酸缺乏5 5．矿物质和微量元素缺乏．矿物质和微量元素缺乏6 6．维生素及酶缺乏．维生素及酶缺乏 7 7．生长迟缓．生长迟缓268 （二）（二）炎性肠道疾病的营养支持治疗炎性肠道疾病的营养支持治疗(nutritional support treatment of (nutritional support treatment of IBD)IBD)1 1、营养支持治疗的目的、营养支持治疗的目的(purpose of nutritional support (purpose of nutritional support treatment)treatment)2 2、营养支持治疗的实施、营养支持治疗的实施(practice of nutritional support (practice of nutritional support treatment)treatment)269（三）肠内营养饮食治疗原则（三）肠内营养饮食治疗原则 ( (enteralenteral nutrition treatment principles nutrition treatment principles ) )1.1.高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的营养消耗。

营养消耗 2.2.维生素无机盐要充足，以补偿腹泻引起的营维生素无机盐要充足，以补偿腹泻引起的营养丢失3.3.限制脂肪和膳食纤维限制脂肪和膳食纤维 2704.4.少食多餐，以减轻肠道负担少食多餐，以减轻肠道负担5.5.慢性肠炎病人的消化吸收功能差，应采用易慢性肠炎病人的消化吸收功能差，应采用易消化的半流少渣饮食、少量多餐的方法，以消化的半流少渣饮食、少量多餐的方法，以增加营养，改善症状增加营养，改善症状6.6.由于腹泻便血、长期摄食过少和吸收营养不由于腹泻便血、长期摄食过少和吸收营养不良等因素，患者可能有缺铁、叶酸缺乏或贫良等因素，患者可能有缺铁、叶酸缺乏或贫血、应给予适量补充长期腹泻者，要补充血、应给予适量补充长期腹泻者，要补充钙以及镁、锌等微量元素钙以及镁、锌等微量元素2717.7.补充含有益生菌和益生元的食物补充含有益生菌和益生元的食物 8.8.纠正水和电解质平衡紊乱纠正水和电解质平衡紊乱 9.9.慢性肠炎病人多是身体虚弱、抵抗力差，慢性肠炎病人多是身体虚弱、抵抗力差，尤其胃肠道易并发感染，因而更应注意饮食尤其胃肠道易并发感染，因而更应注意饮食卫生，不吃生冷、坚硬及变质的食物，禁酒卫生，不吃生冷、坚硬及变质的食物，禁酒及辛辣刺激性强的调味品。

及辛辣刺激性强的调味品 272六、六、 腹泻与便秘腹泻与便秘 ( (Diarrhea and Constipation)Diarrhea and Constipation) 腹泻（腹泻（DiarrheaDiarrhea）是一种常见的临床症）是一种常见的临床症状，其表现是未经完全消化、吸收的食物残状，其表现是未经完全消化、吸收的食物残渣经过胃肠过快，排便次数增加，每天大便渣经过胃肠过快，排便次数增加，每天大便多在多在2 2次以上，且粪便稀薄，内含未消化的次以上，且粪便稀薄，内含未消化的食物、黏液和脓血食物、黏液和脓血273（一）（一）腹泻分类腹泻分类 ( (diarrhea classification)diarrhea classification)1.1.肠道感染肠道感染2.2.消化不良消化不良3.3.肠道吸收缺陷或食物过敏性反应肠道吸收缺陷或食物过敏性反应4.4.其他因素其他因素274（二）饮食治疗原则（二）饮食治疗原则 （（dietary therapy options)dietary therapy options) 预防并纠正水及电解质平衡失调，供给充预防并纠正水及电解质平衡失调，供给充足营养，改善营养状况。

避免机械性及化学性足营养，改善营养状况避免机械性及化学性刺激，使肠管得到适当休息，有利于病情早日刺激，使肠管得到适当休息，有利于病情早日恢复 1.1.急性腹泻的饮食治疗急性腹泻的饮食治疗 2.2.慢性腹泻的饮食治疗慢性腹泻的饮食治疗275（二）（二） 便秘（便秘（ConstipationConstipation））便秘是一种常见的消化系统症状，不是一便秘是一种常见的消化系统症状，不是一种单纯的疾病种单纯的疾病排便时间间隔过长，粪便在结肠内滞留过排便时间间隔过长，粪便在结肠内滞留过久，内容物的水分被过分吸收，以致粪便干久，内容物的水分被过分吸收，以致粪便干燥坚硬，量少且排空不畅，这一症状称为便燥坚硬，量少且排空不畅，这一症状称为便秘 2761.1.病因与发病机理病因与发病机理 （（cause and pathogenesis)cause and pathogenesis) （（1 1）痉挛性便秘是用泻剂、调味品或吸烟）痉挛性便秘是用泻剂、调味品或吸烟过多，过量摄入粗糙食物等引起交感神经过多，过量摄入粗糙食物等引起交感神经亢进，使肠壁痉挛，导致肠腔狭窄、大便亢进，使肠壁痉挛，导致肠腔狭窄、大便不通引起。

不通引起 （（2 2）梗阻性便秘是因肠粘连、肿瘤或先天）梗阻性便秘是因肠粘连、肿瘤或先天性疾病等阻塞肠道，使肠内容物运行受阻性疾病等阻塞肠道，使肠内容物运行受阻而引起277（（3 3）无力性便秘是由于排便动力缺乏，肠）无力性便秘是由于排便动力缺乏，肠平滑肌衰弱使收缩和蠕动力减弱而引起便平滑肌衰弱使收缩和蠕动力减弱而引起便秘4 4）饮食性因素）饮食性因素 （（5 5）其他）其他278（二）营养治疗的目的和原则（二）营养治疗的目的和原则 1. 1.找出和去除病因找出和去除病因 2.2.改变不适宜的膳食结构和饮食习惯改变不适宜的膳食结构和饮食习惯 3.3.尽量多饮水尽量多饮水 4.4.适当摄取一定量脂肪适当摄取一定量脂肪 5.5.坚持进行体力活动和锻炼坚持进行体力活动和锻炼 6.6.养成良好的卫生习惯养成良好的卫生习惯 279( (三三) )饮食治疗原则饮食治疗原则 1. 1.痉挛性便秘痉挛性便秘(spastic constipation) (spastic constipation) 2. 2.梗阻性便秘梗阻性便秘(obstructive constipation)(obstructive constipation) 3. 3.无力性便秘无力性便秘( (atonicatonic constipation) constipation)280第八章第八章 营养与肝胆胰疾病营养与肝胆胰疾病Hepatopancreatobiliary Hepatopancreatobiliary Disease and NutritionDisease and Nutrition281• LIVER is the largest organ in the body. It is found LIVER is the largest organ in the body. It is found high in the right upper abdomen, behind the ribs. There high in the right upper abdomen, behind the ribs. There are two lobes: a big one on the right and a small left are two lobes: a big one on the right and a small left one. Blood runs through the liver every two minutes. one. Blood runs through the liver every two minutes. 282第一第一节 肝肝 炎炎  肝脏与胆囊、胰腺在营肝脏与胆囊、胰腺在营养物质的消化、吸收、养物质的消化、吸收、排泄、生物转化以及代排泄、生物转化以及代谢中发挥重要的作用。

谢中发挥重要的作用283定义定义肝炎肝炎 各种原因引起的，以肝实质细胞变性各种原因引起的，以肝实质细胞变性坏死为主要病变的肝功能损害坏死为主要病变的肝功能损害 284主要症状主要症状 乏力、食欲减退、厌油腻、肝区不适、腹乏力、食欲减退、厌油腻、肝区不适、腹胀等 285分类分类根据病程长短分急性肝炎（病程不超过半年）根据病程长短分急性肝炎（病程不超过半年）和慢性肝炎（病程在半年以上）；和慢性肝炎（病程在半年以上）；肝炎以病毒性肝炎（肝炎以病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）最）最常见，也包括由于酒精滥用、药物使用不当、常见，也包括由于酒精滥用、药物使用不当、环境毒物以及遗传引起的肝炎；环境毒物以及遗传引起的肝炎； 286病毒性肝炎是法定乙类传染病，传染性较强、病毒性肝炎是法定乙类传染病，传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高；传播途径复杂、流行面广泛、发病率高；部分乙型、丙型和丁型病毒性肝炎患者可演部分乙型、丙型和丁型病毒性肝炎患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化和原发性肝细变成慢性，并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌。

胞癌287一、肝炎与营养的关系一、肝炎与营养的关系 Hepatitis & Diet/NutritionHepatitis & Diet/Nutrition288过度节食，减肥，营养不良，脂肪和能量摄过度节食，减肥，营养不良，脂肪和能量摄入过剩肥胖，机体的抵抗力下降，过量饮酒入过剩肥胖，机体的抵抗力下降，过量饮酒损害肝脏功能；损害肝脏功能；水质和食物受到有害的重金属（镉、铜、汞水质和食物受到有害的重金属（镉、铜、汞等）、化合物（苯、酚等）、农药（有机磷等）、化合物（苯、酚等）、农药（有机磷等）污染后可引起中毒性肝炎等）污染后可引起中毒性肝炎289碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍 Disorder of Carbohydrate MetabolismDisorder of Carbohydrate Metabolism290肝糖原合成减少，加上病人进食少而处肝糖原合成减少，加上病人进食少而处于饥饿状态，易出现低血糖；于饥饿状态，易出现低血糖；肝脏将乳酸转变为糖原的功能减弱，易肝脏将乳酸转变为糖原的功能减弱，易引起乳酸在体内蓄积，四肢酸痛，重者可引起乳酸在体内蓄积，四肢酸痛，重者可出现酸中毒。

出现酸中毒291蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍Disorder of Protein Metabolism 292肝细胞合成蛋白质障碍，血浆白蛋白水平下肝细胞合成蛋白质障碍，血浆白蛋白水平下降；降；凝血酶原和纤维蛋白原等多种凝血因子合成凝血酶原和纤维蛋白原等多种凝血因子合成障碍，重症者可发生皮肤和粘膜出血不止；障碍，重症者可发生皮肤和粘膜出血不止；鸟氨酸循环受影响，尿素合成能力下降，使鸟氨酸循环受影响，尿素合成能力下降，使血氨水平增高血氨水平增高 293 脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍Disorder of Lipid Metabolism 294肝脏受损，各种脂肪转变为血浆中磷脂，胆肝脏受损，各种脂肪转变为血浆中磷脂，胆固醇、胆固醇脂与脂蛋白的合成过程发生障固醇、胆固醇脂与脂蛋白的合成过程发生障碍，脂肪不能释放出肝脏以供人体组织利用碍，脂肪不能释放出肝脏以供人体组织利用脂肪就淤积于肝内而形成脂肪肝脂肪就淤积于肝内而形成脂肪肝肝内结缔组织增生而导致肝硬化肝内结缔组织增生而导致肝硬化295维生素和矿物质代谢障碍维生素和矿物质代谢障碍 Disorder of Vitamin/Mineral Metabolism296肝内有胡萝卜素酶；肝内有胡萝卜素酶；95%95%的维生素的维生素A A和大量维生素和大量维生素D D贮存于肝内；贮存于肝内；矿物质如铁和铜在肝内贮存亦甚多。

矿物质如铁和铜在肝内贮存亦甚多297维生素维生素B B族在肝内形成辅酶参与新陈代谢；族在肝内形成辅酶参与新陈代谢；维生素维生素C C能促使肝糖原形成、保护肝内酶系能促使肝糖原形成、保护肝内酶系统、增加肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生统、增加肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生298二、二、营养防治养防治 Nutrition Prevention/Treatment299合理的膳食结构、少喝酒和清洁的饮用水可合理的膳食结构、少喝酒和清洁的饮用水可减少肝炎的发生；减少肝炎的发生； 营养治疗的目的是避免加重肝脏的负担和损营养治疗的目的是避免加重肝脏的负担和损伤，同时给予充分营养以保护肝脏、促进肝伤，同时给予充分营养以保护肝脏、促进肝脏细胞的再生和功能的恢复脏细胞的再生和功能的恢复 3001 1．急性期．急性期 Acute PhaseAcute Phase原则是保证有足够的蛋白质、糖类、多种维原则是保证有足够的蛋白质、糖类、多种维生素和矿物质，适量的脂肪，即给予低脂肪、生素和矿物质，适量的脂肪，即给予低脂肪、易消化、高维生素、高碳水化合物的清淡饮易消化、高维生素、高碳水化合物的清淡饮食食 ；；选用富有营养、易消化吸收的流质或半流质选用富有营养、易消化吸收的流质或半流质饮食，少量多次用餐饮食，少量多次用餐 。

3012.2.慢性期慢性期 ChronicChronic  （（1 1）合适的能量）合适的能量 一般成人每天以一般成人每天以8.48.4～～10.510.5兆焦耳（兆焦耳（20002000～～2500kcal2500kcal）为宜；结合具体情况作相应的）为宜；结合具体情况作相应的能量摄入调整能量摄入调整 302（（2 2）足量优质蛋白）足量优质蛋白蛋白质是肝细胞再生、肝功能恢复所需要的主蛋白质是肝细胞再生、肝功能恢复所需要的主要原料；要原料；肝病时，易出现负氮平衡肝病时，易出现负氮平衡 ；；蛋白质的供应量应占总能量的蛋白质的供应量应占总能量的1515％，并以质优、％，并以质优、量足、产氨少的蛋白质为主；量足、产氨少的蛋白质为主； 每日供给适量的动物性蛋白和蛋氨酸食物，如每日供给适量的动物性蛋白和蛋氨酸食物，如瘦肉、蛋、鱼、豆类及豆制品等；瘦肉、蛋、鱼、豆类及豆制品等； 303食物选择应富含必需氨基酸，且种类齐全，食物选择应富含必需氨基酸，且种类齐全，特别要多供给鱼、虾、鸭、去皮鸡肉、牛奶、特别要多供给鱼、虾、鸭、去皮鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、小米、糯米、菜花、小红枣等黄豆、玉米、小米、糯米、菜花、小红枣等含支链氨基酸多的食物；含支链氨基酸多的食物；少吃带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等少吃带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等含芳香族氨基酸包括酪氨酸、苯丙氨酸、色含芳香族氨基酸包括酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸多的食物。

氨酸多的食物304（（3）适量的碳水化合物）适量的碳水化合物肝病时易出现低血糖和乳酸堆积；肝病时易出现低血糖和乳酸堆积； 碳水化合物节约蛋白质，增加肝糖原储备，碳水化合物节约蛋白质，增加肝糖原储备，维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒素的抵抗力；素的抵抗力；每日供应量占总能量的每日供应量占总能量的60%60%～～70%70%为宜，主为宜，主要从米、面、谷类食物中摄取要从米、面、谷类食物中摄取305（（4 4）不过分限制脂类）不过分限制脂类 每天供给每天供给5050～～60g60g脂肪，脂肪供给量可占总热脂肪，脂肪供给量可占总热量的量的20%20%～～25% 25% ；；宜采用易消化的植物油；宜采用易消化的植物油；限制胆固醇高的食物，如猪油、动物内脏、限制胆固醇高的食物，如猪油、动物内脏、蛋黄、乌贼鱼、贝类等，减轻肝脏的负担，蛋黄、乌贼鱼、贝类等，减轻肝脏的负担，改善胆固醇的代谢障碍改善胆固醇的代谢障碍306（（5 5）补充充足维生素）补充充足维生素维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫力等方面有特殊意义；一些抗氧化营疫力等方面有特殊意义；一些抗氧化营养素如维生素养素如维生素E E、、A A、、C C等有保护肝脏免受等有保护肝脏免受损伤的作用；损伤的作用； 307选食含选食含B B1 1较多的全麦、花生、豆芽和新鲜蔬较多的全麦、花生、豆芽和新鲜蔬菜、水果外，必要时增服合成制剂；菜、水果外，必要时增服合成制剂； 富含维生素富含维生素A A的食物，主要为胡萝卜、深绿色的食物，主要为胡萝卜、深绿色菜叶、牛奶、蛋黄和肝脏；菜叶、牛奶、蛋黄和肝脏； 肝炎病人维生素肝炎病人维生素C C的需要量增加，而存量减少，的需要量增加，而存量减少，主要来源为新鲜蔬菜。

主要来源为新鲜蔬菜 308（（6）丰富的膳食）丰富的膳食纤维和水分和水分  培养良好的饮食习惯培养良好的饮食习惯 少食多餐，每日少食多餐，每日4 4～～5 5餐，定时定量，餐，定时定量，食物应清淡、可口、易消化，原料必食物应清淡、可口、易消化，原料必须新鲜，严禁暴饮暴食；戒酒须新鲜，严禁暴饮暴食；戒酒 309第二第二节 脂肪肝脂肪肝 Fatty Fatty LiverLiver 脂肪肝系一种多病因引起肝细胞内脂质蓄脂肪肝系一种多病因引起肝细胞内脂质蓄积过多的病理状态；积过多的病理状态； 脂肪肝的发病率在我国明显上升，据不完脂肪肝的发病率在我国明显上升，据不完全统计脂肪肝的发病率在全统计脂肪肝的发病率在10%10%左右 310311312一、脂肪肝与营养的关系一、脂肪肝与营养的关系    1.“酒精性酒精性”脂肪肝脂肪肝 酒精对肝细胞有较强的直接毒害作用，可酒精对肝细胞有较强的直接毒害作用，可使转运到肝脏的脂肪增加，肝内脂肪的分解代使转运到肝脏的脂肪增加，肝内脂肪的分解代谢降低，运出减少，脂肪堆积于肝脏谢降低，运出减少，脂肪堆积于肝脏。

313 2. 2.营养不良性脂肪肝营养不良性脂肪肝 过度节食、长时间饥饿、神经性厌食、过度节食、长时间饥饿、神经性厌食、肠道病变引起营养素吸收不良、能量供应肠道病变引起营养素吸收不良、能量供应不足、蛋白质供应低下都会导致脂肪动员不足、蛋白质供应低下都会导致脂肪动员增加；磷脂合成受影响，脂蛋白生成不足增加；磷脂合成受影响，脂蛋白生成不足大量游离脂肪释放到血液中，进入肝脏，大量游离脂肪释放到血液中，进入肝脏，超过脂蛋白转运能力而沉积于肝内超过脂蛋白转运能力而沉积于肝内3143.3.营养过剩性脂肪肝营养过剩性脂肪肝 偏食荤菜、甜食，摄入过多的脂偏食荤菜、甜食，摄入过多的脂肪和碳水化合物，在引起高血脂的同时，肪和碳水化合物，在引起高血脂的同时，还使肝内脂肪代谢紊乱，造成肝内脂肪还使肝内脂肪代谢紊乱，造成肝内脂肪蓄积315二、二、营养防治营养防治1 1．调整饮食结构，保持营养均衡；．调整饮食结构，保持营养均衡；2 2．主食不要过于精细，注意粗细粮搭配；．主食不要过于精细，注意粗细粮搭配；3 3．每日进食一定量的蔬菜和水果，经常食用．每日进食一定量的蔬菜和水果，经常食用豆制品；豆制品；4 4．动物性食品以鱼类、禽类、兔肉为主，适．动物性食品以鱼类、禽类、兔肉为主，适量食用牛、羊肉，少吃猪肉，尤其是肥肉、量食用牛、羊肉，少吃猪肉，尤其是肥肉、猪大肠；猪大肠；3165 5．建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的．建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的饮食，少吃零食；饮食，少吃零食；6 6．饥饱适当，切忌暴饮暴食，不偏食、挑食；．饥饱适当，切忌暴饮暴食，不偏食、挑食；7 7．饮酒要适量，不要酗酒。

．饮酒要适量，不要酗酒 317三、营养治疗的目的三、营养治疗的目的 消除或减轻肝脏脂肪沉积，阻止脂肪消除或减轻肝脏脂肪沉积，阻止脂肪肝发展和恶化；改善肝功能，保证机体营肝发展和恶化；改善肝功能，保证机体营养需要，防止并发症养需要，防止并发症318四、营养治疗原则四、营养治疗原则1．．纠正营养不良纠正营养不良对营养不良性脂肪肝患者应给予高蛋对营养不良性脂肪肝患者应给予高蛋白饮食及足够的糖类及脂肪，选用牛白饮食及足够的糖类及脂肪，选用牛奶、鸡蛋、鱼、虾、蟹等和富含不饱奶、鸡蛋、鱼、虾、蟹等和富含不饱和脂肪酸的植物油；和脂肪酸的植物油；逐步增加摄入量逐步增加摄入量 3192 2．控制能量的摄入．控制能量的摄入 对从事轻体力活动、体重在正常范围的对从事轻体力活动、体重在正常范围的脂肪肝患者，能量以脂肪肝患者，能量以126126～～147 kJ147 kJ（（3030～～35kcal35kcal））/ /（（kgkg·d d）计算；）计算；肥胖或超重者以肥胖或超重者以8484～～105kJ105kJ（（2020～～25kcal25kcal））/ /（（kgkg·d d）计算，使体重降至）计算，使体重降至正常范围内。

正常范围内 3203 3．限制脂肪和碳水化合物的摄入．限制脂肪和碳水化合物的摄入脂肪和碳水化合物分别以脂肪和碳水化合物分别以0.50.5～～0.8g/0.8g/（（kgkg·d d）和）和2 2～～4g/4g/（（kgkg·d d）计算；）计算； 宜选用植物油或含不饱和脂肪酸多的食宜选用植物油或含不饱和脂肪酸多的食物，如鱼类；少吃或不吃煎炸食品；物，如鱼类；少吃或不吃煎炸食品； 碳水化合物主要由粮谷供给，总量应限碳水化合物主要由粮谷供给，总量应限制 3214 4．增加蛋白质的摄入．增加蛋白质的摄入 蛋白质以蛋白质以1.21.2～～1.5g/1.5g/（（kgkg·d d）计算，每）计算，每天供给天供给9090～～120g120g；；优质蛋白质应占适当比例，多选用豆制优质蛋白质应占适当比例，多选用豆制品、瘦肉、鱼、虾、去脂牛奶或酸奶等品、瘦肉、鱼、虾、去脂牛奶或酸奶等 3225 5．供给充足的维生素、矿物质及膳食纤维．供给充足的维生素、矿物质及膳食纤维供给富含叶酸、胆碱、维生素供给富含叶酸、胆碱、维生素B B6 6、维生素、维生素B B1212、、维生素维生素C C、钾、锌、镁的食物；、钾、锌、镁的食物；饮食不宜过分精细，主食应粗细搭配，多吃饮食不宜过分精细，主食应粗细搭配，多吃杂粮，保证新鲜蔬菜尤其是绿叶蔬菜的供应，杂粮，保证新鲜蔬菜尤其是绿叶蔬菜的供应，每天食用新鲜蔬菜每天食用新鲜蔬菜500g500g，以保证维生素、矿，以保证维生素、矿物质及膳食纤维的供给。

物质及膳食纤维的供给 3236 6．限制食盐，适量饮水．限制食盐，适量饮水每天食盐的用量以每天食盐的用量以6g6g为宜；为宜；适量饮水可促进机体的代谢及代谢废物的排适量饮水可促进机体的代谢及代谢废物的排泄3247 7．增加富含蛋氨酸食物的摄入．增加富含蛋氨酸食物的摄入 小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、海米、干贝、淡菜、菜花、甜菜头、海米、干贝、淡菜等食品富含蛋氨酸菜等食品富含蛋氨酸 3258 8．饮食宜清淡，忌辛辣和刺激性食物．饮食宜清淡，忌辛辣和刺激性食物 忌姜、辣椒、胡椒、芥末、咖喱，忌姜、辣椒、胡椒、芥末、咖喱，少用肉汤、鸡汤、鱼汤等含氮浸出物高的少用肉汤、鸡汤、鱼汤等含氮浸出物高的食物，绝对禁酒食物，绝对禁酒 3269 9．选用降脂食物．选用降脂食物 牛奶、兔肉、萝卜、大蒜、洋葱、芹牛奶、兔肉、萝卜、大蒜、洋葱、芹菜、黄瓜、蘑菇、海带、黑木耳、苹果、红菜、黄瓜、蘑菇、海带、黑木耳、苹果、红枣、山楂、大豆制品、燕麦、麦麸、花生、枣、山楂、大豆制品、燕麦、麦麸、花生、魔芋、玉米以及茶叶均有降脂作用。

魔芋、玉米以及茶叶均有降脂作用 327脂肪肝一日食谱举例脂肪肝一日食谱举例 早餐早餐 燕麦片燕麦片50g50g，脱脂牛奶，脱脂牛奶200ml200ml，面包，面包（面粉（面粉50g50g），黄瓜），黄瓜100g100g，奇异果，奇异果50g50g午餐午餐 大米饭大米饭100g100g（大米（大米50g50g），芹菜牛肉丝），芹菜牛肉丝（芹菜（芹菜100g100g、牛肉、牛肉50g50g），糟溜鱼片（青鱼），糟溜鱼片（青鱼100g100g，黑木耳，黑木耳25g25g），西红柿蛋汤（西红柿），西红柿蛋汤（西红柿50g50g、鸡蛋、鸡蛋50g50g）329晚餐晚餐 大米饭大米饭100g100g（大米（大米50g50g），青椒炒鸡片），青椒炒鸡片（青椒（青椒100g100g、鸡胸肉、鸡胸肉50g50g，香菇，香菇25g25g），腐），腐竹炒西兰花（腐竹竹炒西兰花（腐竹50g50g、西兰花、西兰花100g100g） 全日烹调用油全日烹调用油20g20g 全日摄入能量全日摄入能量6972KJ6972KJ（（1660kcal1660kcal），蛋），蛋白质白质104g104g。

330第三节第三节 肝硬化肝硬化 Liver CirrhosisLiver Cirrhosis           肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死与再生，并性、弥漫性肝细胞变性、坏死与再生，并诱发广泛纤维组织增生，肝小叶结构破坏诱发广泛纤维组织增生，肝小叶结构破坏的严重肝病的严重肝病331332临床表现临床表现临床上多系统受累，以肝功能损害和门脉高压临床上多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有脾功能亢进、胃底静脉曲张、为主要表现，并有脾功能亢进、胃底静脉曲张、轻度或中度黄疸，轻度或中度黄疸，75%75%以上的病人晚期出现腹以上的病人晚期出现腹水，并有出血倾向和凝血缺陷水，并有出血倾向和凝血缺陷; ; 333早期属肝功能代偿期，以恶心呕吐、消化早期属肝功能代偿期，以恶心呕吐、消化不良、右上腹痛、大便不成形等症状为主不良、右上腹痛、大便不成形等症状为主; ;病情发展则出现浮肿、黄疸、发热、食管病情发展则出现浮肿、黄疸、发热、食管静脉曲张、消化道出血、明显营养不良静脉曲张、消化道出血、明显营养不良; ;晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症感染等严重并发症. . 334一、肝硬化与营养的关系一、肝硬化与营养的关系1.1.酒精酒精 乙醇可直接损伤肝细胞及其细胞器乙醇可直接损伤肝细胞及其细胞器（特别是内质网），并引起淋巴细胞反（特别是内质网），并引起淋巴细胞反应，产生各种细胞毒作用于肝细胞膜，应，产生各种细胞毒作用于肝细胞膜，引起肝细胞损伤。

引起肝细胞损伤335 乙醇的中间代谢产物乙醛可引起脂乙醇的中间代谢产物乙醛可引起脂质过氧化，刺激中性粒细胞形成过氧化质过氧化，刺激中性粒细胞形成过氧化物，刺激星状细胞和细胞因子使胶原的物，刺激星状细胞和细胞因子使胶原的合成增加，诱发肝硬化合成增加，诱发肝硬化 3362.2.营养失调营养失调 动物实验证明食物中长期缺乏蛋动物实验证明食物中长期缺乏蛋白质、维生素白质、维生素B B族、维生素族、维生素E E和抗脂肪因和抗脂肪因子（主要是胆碱）等就会导致脂肪肝、子（主要是胆碱）等就会导致脂肪肝、肝细胞坏死，乃至肝硬变肝细胞坏死，乃至肝硬变337 长期营养失调降低了肝脏对某些毒长期营养失调降低了肝脏对某些毒物和病原体的抵抗力，肝脏在毒性物质物和病原体的抵抗力，肝脏在毒性物质的作用下坏死，最终发展为肝硬化的作用下坏死，最终发展为肝硬化3383.3.肝硬化肝硬化时的代的代谢障碍障碍            肝硬化可引起蛋白质、碳水化合物、脂肝硬化可引起蛋白质、碳水化合物、脂类与胆汁酸和电解质的代谢障碍，出现蛋白类与胆汁酸和电解质的代谢障碍，出现蛋白质合成障碍、凝血障碍、氨基酸代谢紊乱，质合成障碍、凝血障碍、氨基酸代谢紊乱，血浆中支链氨基酸的水平通常低于正常，而血浆中支链氨基酸的水平通常低于正常，而芳香族氨基酸的浓度明显增高芳香族氨基酸的浓度明显增高 。

339            肝硬化早期，蛋白质分解代谢增加肝硬化早期，蛋白质分解代谢增加肝脏蛋白质的更新速度快，给肝硬化病人肝脏蛋白质的更新速度快，给肝硬化病人补充足够的食物蛋白满足肝脏蛋白质更新补充足够的食物蛋白满足肝脏蛋白质更新和肝细胞再生的需要尤为重要和肝细胞再生的需要尤为重要340 肝细胞损伤时，合成蛋白质的能力肝细胞损伤时，合成蛋白质的能力降低，而一些功能性蛋白如转氨酶在肝脏降低，而一些功能性蛋白如转氨酶在肝脏的含量比血浆高肝硬化时门静脉压力增高，的含量比血浆高肝硬化时门静脉压力增高，淋巴回流减少，白蛋白经肠道丢失，血浆淋巴回流减少，白蛋白经肠道丢失，血浆白蛋白降低得更明显白蛋白降低得更明显341            肝硬化晚期，处于分解代谢状态，表肝硬化晚期，处于分解代谢状态，表现为肌肉消耗和蛋白质转换加速，肝硬化现为肌肉消耗和蛋白质转换加速，肝硬化病人整体蛋白质更新速率、合成与分解速病人整体蛋白质更新速率、合成与分解速率均明显加快，而且蛋白质分解速率大于率均明显加快，而且蛋白质分解速率大于合成速率，处于负氮平衡状态合成速率，处于负氮平衡状态。

342 肝硬化患者摄入大于肝硬化患者摄入大于1.0g/1.0g/（（kgkg·d d）的蛋白质才能满足需要的蛋白质才能满足需要增加蛋白质的摄入能有效地提高肝硬化患增加蛋白质的摄入能有效地提高肝硬化患者的蛋白质贮留者的蛋白质贮留 343 肝硬化患者糖的氧化和贮存能力降低，肝硬化患者糖的氧化和贮存能力降低，血浆胰岛素血浆胰岛素/ /高血糖素比值下降，葡萄糖耐高血糖素比值下降，葡萄糖耐量受损，空腹血糖浓度增高，严重者患糖尿量受损，空腹血糖浓度增高，严重者患糖尿病，肝硬化患者最多可代谢病，肝硬化患者最多可代谢4 4～～5g/5g/（（kgkg·d d）的葡萄糖的葡萄糖 344 肝硬化使脂肪酸的代谢降低，生酮肝硬化使脂肪酸的代谢降低，生酮作用减弱，血浆游离长链脂肪酸和短链作用减弱，血浆游离长链脂肪酸和短链脂肪酸均升高脂肪酸均升高 肝硬化时内源性胆固醇的合成减少，肝硬化时内源性胆固醇的合成减少，胆汁酸合成及排泌障碍，血浆和皮肤中胆汁酸合成及排泌障碍，血浆和皮肤中的胆汁酸浓度升高的胆汁酸浓度升高345             肠道胆汁酸盐不足，出现乳糜泻及暗适肠道胆汁酸盐不足，出现乳糜泻及暗适应能力下降。

应能力下降 肝细胞受损影响维生素肝细胞受损影响维生素A A的吸收肝硬的吸收肝硬化时贮脂细胞的维生素化时贮脂细胞的维生素A A不易释放，可使血不易释放，可使血中维生素中维生素A A降低，出现夜盲降低，出现夜盲346 维生素维生素B B l l、、B B6 6、、B B1212、叶酸和烟酸是、叶酸和烟酸是肝硬化时容易缺乏的水溶性维生素，维肝硬化时容易缺乏的水溶性维生素，维生素生素C C缺乏在肝硬化患者中也比较普遍缺乏在肝硬化患者中也比较普遍 血锌和肝锌均明显降低；血硒和肝血锌和肝锌均明显降低；血硒和肝硒均降低；血铜和肝铜升高；血铁浓度硒均降低；血铜和肝铜升高；血铁浓度升高 347二、营养防治二、营养防治  （一）预防（一）预防1 1．每天摄入的蛋白质应在．每天摄入的蛋白质应在70g70g左右，不要经左右，不要经常大量摄入蛋白质含量高的食物，如鸡、常大量摄入蛋白质含量高的食物，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋、海鲜、花生、鸭、鱼、肉、蛋、海鲜、花生、 黄豆及黄豆及豆制品等；豆制品等； 3482 2．生活要有规律，饮食要按时、定量；．生活要有规律，饮食要按时、定量；3 3．不酗酒、不吃生鱼；．不酗酒、不吃生鱼；4 4．慢性乙型肝炎患者不要大量摄入蛋白质，．慢性乙型肝炎患者不要大量摄入蛋白质，注意动物蛋白质和植物蛋白质的合理搭配。

注意动物蛋白质和植物蛋白质的合理搭配适当多摄入各种新鲜蔬菜适当多摄入各种新鲜蔬菜349（二）（二）治疗治疗 营养治疗的目的是增进食欲，改善肝营养治疗的目的是增进食欲，改善肝脏功能，提高免疫力，促进肝细胞的再生脏功能，提高免疫力，促进肝细胞的再生和修复，改善肝脏的纤维变性的状况，防和修复，改善肝脏的纤维变性的状况，防止脂肪淤滞，纠正营养不良，从而防止病止脂肪淤滞，纠正营养不良，从而防止病情进一步发展，预防腹水、贫血等并发症情进一步发展，预防腹水、贫血等并发症的发生 350 采用采用“三高一适量三高一适量”饮食，即高饮食，即高能量、高蛋白质、高维生素、适量脂能量、高蛋白质、高维生素、适量脂肪的饮食肪的饮食 3511.1.适当增加能量供应适当增加能量供应 随着病情的加重，能量消耗增加，葡萄随着病情的加重，能量消耗增加，葡萄糖氧化降低，蛋白质和脂肪氧化增加每天糖氧化降低，蛋白质和脂肪氧化增加每天的总能量为的总能量为8.48.4～～12.6MJ12.6MJ（（20002000～～2300kcal2300kcal），），并根据个体的具体情况如病情、年龄、体力并根据个体的具体情况如病情、年龄、体力活动强度作适当的调整。

活动强度作适当的调整3522.适当增加适当增加优质蛋白的供蛋白的供应 蛋白质的供应量以患者能耐受、能维持氮平衡、蛋白质的供应量以患者能耐受、能维持氮平衡、可促进肝细胞再生又不诱发肝性脑病为宜，可供可促进肝细胞再生又不诱发肝性脑病为宜，可供给给1.51.5～～2g/(kg2g/(kg·d)d)，或，或100100～～120g/d120g/d，但不能低，但不能低于于1.0 1.0 g/(kgg/(kg·d d) )；； 高蛋白饮食能纠正低蛋白血症，有利于腹水和水高蛋白饮食能纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿的消退；肿的消退；有肝功能衰竭或肝昏迷倾向时，要限制蛋白质的有肝功能衰竭或肝昏迷倾向时，要限制蛋白质的供给，降至供给，降至2525～～35g/d35g/d 3533.3.适量脂肪适量脂肪脂肪的供给以脂肪的供给以4040～～50g/d50g/d，占总能量的，占总能量的25%25%为为宜，不宜过多宜，不宜过多; ; 胆汁性肝硬化患者应给予低脂肪、低胆固醇胆汁性肝硬化患者应给予低脂肪、低胆固醇饮食 3544.4.碳水化合物碳水化合物 碳水化合物的供给以碳水化合物的供给以350350～～450g/d450g/d为宜；为宜；避免含粗糙的、不溶性膳食纤维多的食物，避免含粗糙的、不溶性膳食纤维多的食物，可选用含可溶性膳食纤维多的食物如山楂可选用含可溶性膳食纤维多的食物如山楂糕、果酱、果汁冻等；糕、果酱、果汁冻等；对半乳糖血症引起的肝硬化患者应限制奶对半乳糖血症引起的肝硬化患者应限制奶及奶制品，以切断乳糖的来源，而对于果及奶制品，以切断乳糖的来源，而对于果糖不耐受症引起的肝硬化患者，蔗糖、含糖不耐受症引起的肝硬化患者，蔗糖、含果糖的水果和蔬菜必须从膳食中取消。

果糖的水果和蔬菜必须从膳食中取消3555.5.丰富的多种维生素丰富的多种维生素 为了保护肝细胞和防止毒素对肝细胞为了保护肝细胞和防止毒素对肝细胞的损伤，宜供给富含的损伤，宜供给富含B B族维生素（叶酸、族维生素（叶酸、维生素维生素B B1 1、维生素、维生素B B6 6等）及维生素等）及维生素A A、、D D、、E E、、K K、、C C的食物，也可以制剂的形式补给的食物，也可以制剂的形式补给 3566.6.钠与水钠与水有水肿和轻度腹水的患者应食用低盐饮食，食盐有水肿和轻度腹水的患者应食用低盐饮食，食盐量不超过量不超过2g/d2g/d；；严重水肿时宜食用无盐饮食，钠限制在严重水肿时宜食用无盐饮食，钠限制在0.5g/d0.5g/d左左右，禁用含钠多的食物，如海产品、火腿、松花右，禁用含钠多的食物，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等腌制品、味精等；蛋、肉松、酱菜等腌制品、味精等；长期低钠饮食会引起低钠血症，应注意观察病人长期低钠饮食会引起低钠血症，应注意观察病人的血钠水平；的血钠水平；每天进水量应限制在每天进水量应限制在1000ml1000ml以内3577.7.补充锌补充锌、镁等微量元素、镁等微量元素 肝硬化患者应多食用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、肝硬化患者应多食用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类等含锌量较高的食物；鱼类等含锌量较高的食物；患者常存在镁离子缺乏，应补充含镁多的食物，患者常存在镁离子缺乏，应补充含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物；如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物；服利尿剂时，应多食用含钾高的食物，如蕃茄、服利尿剂时，应多食用含钾高的食物，如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等；南瓜、橘子、香蕉等；由于由于WilsonWilson病患者肝内有大量的铜蓄积，应禁食病患者肝内有大量的铜蓄积，应禁食富含铜的食物，如巧克力、贝壳类和动物肝脏等。

富含铜的食物，如巧克力、贝壳类和动物肝脏等3588.8.饮食注意事项饮食注意事项少食多餐；少食多餐；食物应新鲜、无霉变；食物应新鲜、无霉变；烹调方法应多样化，注意菜肴的色香味形；烹调方法应多样化，注意菜肴的色香味形；细嚼慢咽，食物以细软、易消化、少纤维、少细嚼慢咽，食物以细软、易消化、少纤维、少产气的软食或半流质为主，避免生、硬、大块、产气的软食或半流质为主，避免生、硬、大块、干硬、粗糙的食物，如带刺的鱼、带碎骨的畜干硬、粗糙的食物，如带刺的鱼、带碎骨的畜禽肉、油炸和油煎的食物、不易煮软的蔬菜禽肉、油炸和油煎的食物、不易煮软的蔬菜3599.9.食物的选择食物的选择在每日的膳食中应轮换供应奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品在每日的膳食中应轮换供应奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、等优质蛋白质食品可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的单糖、双糖以增加肝糖原储备；果汁等易于消化的单糖、双糖以增加肝糖原储备；忌酒精、辛辣及刺激性食品避免油炸及干硬的食品，忌酒精、辛辣及刺激性食品避免油炸及干硬的食品，少吃或不吃含纤维较多的食品以及产气多的食品，如芹少吃或不吃含纤维较多的食品以及产气多的食品，如芹菜、韭菜、黄豆芽、红薯、干豆类、汽水、萝卜等；菜、韭菜、黄豆芽、红薯、干豆类、汽水、萝卜等；鲜鲤鱼、赤小豆、冬瓜、丝瓜、南瓜对治疗肝硬化腹水鲜鲤鱼、赤小豆、冬瓜、丝瓜、南瓜对治疗肝硬化腹水有效。

有效 360肝硬化一日食谱举例肝硬化一日食谱举例 早餐早餐 大米粥（大米大米粥（大米50g50g），豆沙包（面粉），豆沙包（面粉50g50g，豆沙，豆沙25g25g），煮鸡蛋（），煮鸡蛋（50g50g））加餐加餐 牛奶（鲜牛奶牛奶（鲜牛奶200g200g），苹果），苹果100g100g午餐午餐 大米饭（大米大米饭（大米100g100g），茄汁鱼片（青鱼），茄汁鱼片（青鱼200g200g，豌豆，豌豆25g25g），素炒油菜（油菜），素炒油菜（油菜150g150g））361加餐加餐 冲藕粉（藕粉冲藕粉（藕粉30g30g，白糖，白糖10g10g），香蕉），香蕉100g100g晚餐晚餐 大米饭（大米大米饭（大米100g100g），炒肉片（猪精肉），炒肉片（猪精肉50g50g，青椒，青椒25g25g，豆腐干，豆腐干50g50g），冬瓜西红柿汤（冬瓜），冬瓜西红柿汤（冬瓜50g50g，西红，西红柿柿100g100g））全日烹调用油全日烹调用油25g25g以上食谱含能量以上食谱含能量9506kJ9506kJ（（2272kcal2272kcal），蛋白质），蛋白质107g107g 362三、三、营养支持营养支持 营养支持目的是：提供适量的能量和营养支持目的是：提供适量的能量和营养素，维持和改善患者的营养状况；提供营养素，维持和改善患者的营养状况；提供适量的蛋白质和氮，维持和恢复正常的血浆适量的蛋白质和氮，维持和恢复正常的血浆氨基酸谱；预防肝性脑病防止肝功能进一步氨基酸谱；预防肝性脑病防止肝功能进一步恶化；纠正和防止水、电解质和酸碱失衡。

恶化；纠正和防止水、电解质和酸碱失衡 3631．．肠内营养肠内营养 肠内营养液可刺激肠内营养液可刺激IgAIgA的分泌，有助于保的分泌，有助于保持肠道防御屏障的完整性，防止感染的发生持肠道防御屏障的完整性，防止感染的发生 2. 2. 肠外营养肠外营养 肝硬化患者出现水和电解质异常、肝性脑肝硬化患者出现水和电解质异常、肝性脑病、腹水、消化道出血等多种并发症时，患者病、腹水、消化道出血等多种并发症时，患者胃肠道呈无功能状态而不能耐受肠内营养，或胃肠道呈无功能状态而不能耐受肠内营养，或者肠内营养支持难以满足患者的需要，有必要者肠内营养支持难以满足患者的需要，有必要采用肠外营养采用肠外营养 364第四第四节 肝性肝性脑病病 Hepatic Encephalopathy (HE)              肝性脑病是指各种严重的肝脏疾病引肝性脑病是指各种严重的肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的一系列中枢神经系统功能状为主要表现的一系列中枢神经系统功能障碍症侯群又称肝功能衰竭或肝昏迷。

障碍症侯群又称肝功能衰竭或肝昏迷365366一、肝性一、肝性脑病与病与营养的关系养的关系  肝性脑病的发生主要原因是中枢和周围肝性脑病的发生主要原因是中枢和周围神经系统传导介质代谢障碍，特别是胺类递神经系统传导介质代谢障碍，特别是胺类递质代谢障碍由于肝功能严重损害，不能将质代谢障碍由于肝功能严重损害，不能将血中有毒代谢产物解毒，或门静脉分流术后，血中有毒代谢产物解毒，或门静脉分流术后，自然形成的侧支循环使门静脉中的有毒物质自然形成的侧支循环使门静脉中的有毒物质绕过肝脏，未经肝脏解毒而直接进入体循环，绕过肝脏，未经肝脏解毒而直接进入体循环，引起中枢神经系统代谢混乱引起中枢神经系统代谢混乱 367发病机制发病机制1.1.氨中毒学说氨中毒学说2.2.假性神经递质的形成假性神经递质的形成3.3.氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡 4.4.其他毒素其他毒素二、二、营养防治营养防治（一）预防（一）预防            重型肝炎和严重肝硬化病人应禁酒，以免重型肝炎和严重肝硬化病人应禁酒，以免加重肝细胞的损害；不吃油炸、干硬的食物，加重肝细胞的损害；不吃油炸、干硬的食物，尽量吃软食和半流质，避免食道胃静脉曲张破尽量吃软食和半流质，避免食道胃静脉曲张破裂引起消化道出血，诱发肝性脑病。

有肝性脑裂引起消化道出血，诱发肝性脑病有肝性脑病先兆者不吃高蛋白食物；摄入足够的能量；病先兆者不吃高蛋白食物；摄入足够的能量；多吃新鲜蔬菜，但含粗纤维较多的蔬菜，如芹多吃新鲜蔬菜，但含粗纤维较多的蔬菜，如芹菜、毛笋等宜少吃菜、毛笋等宜少吃 368369（二）治疗（二）治疗 饮食治疗的目的在于控制总能量和饮食治疗的目的在于控制总能量和蛋白质，以减少体内氨的生成，避免肝昏蛋白质，以减少体内氨的生成，避免肝昏迷的发生及向危重方向发展提高碳水化迷的发生及向危重方向发展提高碳水化合物的比例同时，供给充足的微量营养合物的比例同时，供给充足的微量营养素 370 对亚临床肝性脑病患者给予限制蛋对亚临床肝性脑病患者给予限制蛋白质饮食，应用乳果糖（半乳糖甙果白质饮食，应用乳果糖（半乳糖甙果糖）、乳梨醇（拉克替醇）和支链氨糖）、乳梨醇（拉克替醇）和支链氨基酸等治疗可减轻或消除智能检查出基酸等治疗可减轻或消除智能检查出现的异常现的异常 371 对昏迷者用高糖、高脂、高维生素的营对昏迷者用高糖、高脂、高维生素的营养液通过管饲或肠外营养途径给予营养支持。

养液通过管饲或肠外营养途径给予营养支持 对半昏迷，但吞咽动作存在者给予低蛋对半昏迷，但吞咽动作存在者给予低蛋白流质饮食白流质饮食 消化道出血者宜少食多餐或暂时禁食，消化道出血者宜少食多餐或暂时禁食，出血停止后出血停止后2424～～48h48h，可进少量流质可进少量流质 腹水患者应限制钠盐的摄入腹水患者应限制钠盐的摄入372 乳梨醇（拉克替醇）是天然食物乳糖的乳梨醇（拉克替醇）是天然食物乳糖的氢化还原产物，为半乳糖和山梨醇的缩合物，氢化还原产物，为半乳糖和山梨醇的缩合物，可治疗肝性脑病（ＨＥ）及便秘乳梨醇与乳可治疗肝性脑病（ＨＥ）及便秘乳梨醇与乳果糖比较，具有纯度高（＞果糖比较，具有纯度高（＞98%98%）、口感好）、口感好（不太甜）、见效快、副作用小、水溶性好、（不太甜）、见效快、副作用小、水溶性好、使用方便、易为病人接受等特点使用方便、易为病人接受等特点 373（三）饮食治疗的原则（三）饮食治疗的原则供给足够的能量和碳水化合物；供给足够的能量和碳水化合物； 患者有上消化道出血时应严格禁食，患者有上消化道出血时应严格禁食，通过静脉补充营养。

通过静脉补充营养 3741.控制蛋白控制蛋白质的的质与量与量肝性脑病患者蛋白的摄入量应严格限制肝性脑病患者蛋白的摄入量应严格限制在在40g/d40g/d重症肝功能衰竭临近昏迷时，重症肝功能衰竭临近昏迷时，应停用蛋白质应停用蛋白质患者持续昏迷超过患者持续昏迷超过3 3天及复苏后，每天天及复苏后，每天可经鼻饲管给予含有可经鼻饲管给予含有2020～～30g30g蛋白质的蛋白质的流质饮食，尽量让患者经口摄入流质饮食，尽量让患者经口摄入375对清醒的患者视病情每日供给对清醒的患者视病情每日供给1515～～50g50g的蛋的蛋白质当症状减轻时，可每隔白质当症状减轻时，可每隔2 2～～3 3天调整一天调整一次，每次递增次，每次递增10g10g，直至蛋白质的供应量达，直至蛋白质的供应量达到到1.0g/1.0g/（（kgkg·d d））376各种氨基酸产氨的能力不同产氨最多的各种氨基酸产氨的能力不同产氨最多的是蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组是蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸、谷氨酰胺和天门冬酰胺；氨酸、赖氨酸、谷氨酰胺和天门冬酰胺；其次为亮氨酸、丙氨酸、缬氨酸、苯丙氨其次为亮氨酸、丙氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；产氨最酸、异亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；产氨最少的是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色少的是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。

氨酸 3772.适量控制脂肪适量控制脂肪摄入入 患者无胆系合并症又能耐受的情况下，患者无胆系合并症又能耐受的情况下，膳食中的脂肪适量控制在每天膳食中的脂肪适量控制在每天50g/d50g/d左右左右 3783.维持电解质维持电解质、酸碱、水平衡、酸碱、水平衡对低血钾患者可补充钾盐和含钾多的对低血钾患者可补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等出现高钾血症时，则需避免用含钾多出现高钾血症时，则需避免用含钾多的食物，并注射葡萄糖予以纠正的食物，并注射葡萄糖予以纠正对于易于缺乏的锌、镁、钙、铁等，对于易于缺乏的锌、镁、钙、铁等，应根据临床检验结果予以补充应根据临床检验结果予以补充 3794.4.防止维生素缺乏防止维生素缺乏已知与肝脏功能有关的维生素（已知与肝脏功能有关的维生素（B B1 1、、B B2 2、、B B1212、、C C、、A A、、E E、、K K、叶酸、泛酸、生物素、、叶酸、泛酸、生物素、烟酸等）必须全面补充烟酸等）必须全面补充补充剂量可超过正常生理需要量的几倍补充剂量可超过正常生理需要量的几倍或十几倍最好联合补给，以免影响维或十几倍。

最好联合补给，以免影响维生素之间的平衡生素之间的平衡3805.供供给适量适量质软而无刺激的膳食而无刺激的膳食纤维            给予易消化、少渣、含可溶性纤维给予易消化、少渣、含可溶性纤维多的饮食，避免进食粗糙、坚硬或刺激多的饮食，避免进食粗糙、坚硬或刺激性食物可将蔬菜水果切碎、煮软，也性食物可将蔬菜水果切碎、煮软，也可利用水果中的果胶，海藻中的藻胶以可利用水果中的果胶，海藻中的藻胶以及豆类中的豆胶制成各种食品及豆类中的豆胶制成各种食品3816.6.少食多餐少食多餐 将蛋白质合理地分配于将蛋白质合理地分配于4 4～～6 6餐中不会增加肝脏的负担，导致血氨升高，不会增加肝脏的负担，导致血氨升高，使氨透过血使氨透过血- -脑屏障，加重病情脑屏障，加重病情 382三、限制蛋白质饮食的计划与实施三、限制蛋白质饮食的计划与实施（一）食物的选择和食物的用量（一）食物的选择和食物的用量 根据患者的病情、饮食习惯、食量根据患者的病情、饮食习惯、食量等具体情况灵活掌握每天提供等具体情况灵活掌握每天提供20g20g或或30g30g蛋白质的食物组成及食物的用量。

蛋白质的食物组成及食物的用量 383（二）调整蛋白质的供应量（二）调整蛋白质的供应量 随着病情的好转，需要递增饮食随着病情的好转，需要递增饮食中蛋白质的量中蛋白质的量 每调整一次递增每调整一次递增10g10g蛋白质 384四、危重肝病患者的营养支持四、危重肝病患者的营养支持 保持保持BCAA/ AAABCAA/ AAA比值的稳定比值的稳定 对急性或慢性肝性脑病患者可以静脉滴对急性或慢性肝性脑病患者可以静脉滴注注35%35%的的BCAABCAA与高渗葡萄糖混合液与高渗葡萄糖混合液选用哪种配方，取决于肝功能受损的程选用哪种配方，取决于肝功能受损的程度、肝性脑病的严重程度、是否合并腹度、肝性脑病的严重程度、是否合并腹水、电解质和酸碱是否失衡等情况水、电解质和酸碱是否失衡等情况385肝脏功能衰竭引起的昏迷选用高浓度肝脏功能衰竭引起的昏迷选用高浓度（（35%35%～～50%50%）的）的BCAABCAA比较有益比较有益当伴有高醛固酮血症，有水、钠潴留，当伴有高醛固酮血症，有水、钠潴留，出现腹水及浮肿时，则需选用含钠少和出现腹水及浮肿时，则需选用含钠少和含适量钾盐的氨基酸配方，能量密度应含适量钾盐的氨基酸配方，能量密度应＞＞6.3kJ/mg6.3kJ/mg。

386如胃肠功能正常，最好采用如胃肠功能正常，最好采用ENEN而不用而不用PNPN如病人能耐受如病人能耐受40g40g的蛋白质，水电解质情的蛋白质，水电解质情况稳定，则可改用价格比较便宜的非要素况稳定，则可改用价格比较便宜的非要素制剂387第五第五节 胆石病和胆囊炎胆石病和胆囊炎C Choleithiasis holeithiasis and and CholecystitisCholecystitis 388一、营养、饮食与胆石病的关系一、营养、饮食与胆石病的关系肥胖；肥胖；摄入过多的脂肪、精制糖和高胆固醇饮食；摄入过多的脂肪、精制糖和高胆固醇饮食； 膳食纤维缺乏；膳食纤维缺乏； 缺乏必需脂肪酸；缺乏必需脂肪酸； 389维生素维生素C C缺乏；缺乏； 不良的饮食习惯；不良的饮食习惯； 不清洁的饮食；不清洁的饮食； 膳食中的蛋白质膳食中的蛋白质 390二、营养、饮食与胆囊炎的关系二、营养、饮食与胆囊炎的关系           急性胆囊炎常与胆囊感染、结石急性胆囊炎常与胆囊感染、结石有关，饱餐或高脂饮食可诱发。

有关，饱餐或高脂饮食可诱发 慢性胆囊炎起病前常有诱因，如慢性胆囊炎起病前常有诱因，如饮食不当、过度劳累、精神刺激等饮食不当、过度劳累、精神刺激等     391 三三、胆囊炎和胆石病的饮食防治、胆囊炎和胆石病的饮食防治（一）饮食预防（一）饮食预防1.1.饮食要有规律饮食要有规律 ，特别要按时吃早餐，特别要按时吃早餐 ；；    2.多吃蔬菜和水果，避免高蛋白、高脂和多吃蔬菜和水果，避免高蛋白、高脂和甜食，防止肥胖；甜食，防止肥胖；3.3.注意饮食卫生，预防胆道蛔虫病；注意饮食卫生，预防胆道蛔虫病； 4.4.每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋 392（二）饮食治疗（二）饮食治疗 1.目的：控制饮食中脂肪和胆固醇的量，辅目的：控制饮食中脂肪和胆固醇的量，辅以高碳水化合物，满足机体能量的需要；以高碳水化合物，满足机体能量的需要；消除促进胆石形成和引起疼痛的因素，减消除促进胆石形成和引起疼痛的因素，减少诱因；供给充足的营养，增强机体的抵少诱因；供给充足的营养，增强机体的抵抗力    3932.2.原则原则急性发作期应禁食，由静脉补充营养。

急性发作期应禁食，由静脉补充营养    术前术前12h12h禁食 术后术后24h24h完全禁食，由静脉注射葡萄糖、电完全禁食，由静脉注射葡萄糖、电解质和维生素以维持营养解质和维生素以维持营养当肠蠕动恢复，当肠蠕动恢复，可进食少量低脂肪清流食，逐步过渡到易可进食少量低脂肪清流食，逐步过渡到易于消化的低脂肪半流质饮食和低脂肪（少于消化的低脂肪半流质饮食和低脂肪（少渣）软饭渣）软饭 394能量：供给正常或稍低于正常量的能量能量：供给正常或稍低于正常量的能量 脂肪：脂肪的摄入量限制在脂肪：脂肪的摄入量限制在<20g/d<20g/d，随病情，随病情好转可逐渐增加好转可逐渐增加胆固醇：应少食或限量食用含胆固醇高的食胆固醇：应少食或限量食用含胆固醇高的食物    395蛋白质：患慢性胆囊炎时，每天供给蛋蛋白质：患慢性胆囊炎时，每天供给蛋白质白质5050～～70g70g 碳水化合物：每天供给碳水化合物：每天供给300300～～350g350g，以，以达到补充能量、增加肝糖原、保护肝细达到补充能量、增加肝糖原、保护肝细胞的目的胞的目的 396微量营养素微量营养素 ：维生素、矿物质应充裕。

维：维生素、矿物质应充裕维生素生素A A有预防胆结石的作用有预防胆结石的作用 ；维生素；维生素K K对内对内脏平滑肌有解痉镇痛作用脏平滑肌有解痉镇痛作用    膳食纤维和水膳食纤维和水 ：增加膳食纤维和水的摄入：增加膳食纤维和水的摄入可增加胆盐的排泄，降低血脂可增加胆盐的排泄，降低血脂 397节制饮食、少食多餐、定时定量节制饮食、少食多餐、定时定量 饮食禁忌：禁用辣椒、咖喱、芥末、酒、饮食禁忌：禁用辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等咖啡等 ；忌用油腻、煎、炸及产气的食物忌用油腻、煎、炸及产气的食物   注意饮食卫生，预防肠道寄生虫感染注意饮食卫生，预防肠道寄生虫感染 398第六第六节 营养与胰腺疾病养与胰腺疾病    Nutrion and diseases of pancreas一、胰腺在机体消化吸收营养素中的作用一、胰腺在机体消化吸收营养素中的作用（一）胰腺外分泌功能（一）胰腺外分泌功能 胰腺每日分泌胰腺每日分泌1 1～～2 L2 L碱性液体，其中碱性液体，其中含含2020种不同的消化酶种不同的消化酶399400 （（二）胰腺外分泌的调节二）胰腺外分泌的调节 胰腺外分泌受复杂的神经激胰腺外分泌受复杂的神经激素控制。

在进餐食物的刺激下，胰腺的素控制在进餐食物的刺激下，胰腺的分泌和调节的过程可分为头相、胃相、分泌和调节的过程可分为头相、胃相、肠相   401食物的外形、气味以及咀嚼动作均可刺激胰食物的外形、气味以及咀嚼动作均可刺激胰腺的头相分泌腺的头相分泌食物进入胃后膨胀导致的胰液分泌属胃相分食物进入胃后膨胀导致的胰液分泌属胃相分泌     肠相的胰液分泌主要是靠促胰液素和胆囊收肠相的胰液分泌主要是靠促胰液素和胆囊收缩素等激素调节，此外迷走神经也起到一定缩素等激素调节，此外迷走神经也起到一定作用    402（三）胰腺外分泌功能不良（三）胰腺外分泌功能不良胰腺分泌不良对脂肪消化的影响大于对蛋胰腺分泌不良对脂肪消化的影响大于对蛋白质和糖类的影响白质和糖类的影响    蛋白质的消化还受胃蛋白酶和肠刷状缘的蛋白质的消化还受胃蛋白酶和肠刷状缘的酶类影响，而糖类的消化受唾液淀粉酶的酶类影响，而糖类的消化受唾液淀粉酶的协助 403二、胰腺疾病的营养治疗二、胰腺疾病的营养治疗（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎(Acute pancreatitis)(Acute pancreatitis) 定义：主要是胰酶在胰腺内被激活而发生定义：主要是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。

自身消化的化学性炎症     4041.1.急性胰腺炎的发病因素急性胰腺炎的发病因素 胆道或胰管梗阻胆道或胰管梗阻 暴饮暴食暴饮暴食 高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症 4052.2.急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型水肿型水肿型 edematousedematous出血坏死型出血坏死型 necrotizing necrotizing 4063.3.急性胰腺炎时机体的营养状况急性胰腺炎时机体的营养状况营养不良的发生率高营养不良的发生率高全身代谢障碍全身代谢障碍Ø碳水化合物碳水化合物 ：糖异生加强，高糖血症：糖异生加强，高糖血症 Ø脂肪：脂肪动员和分解增强脂肪：脂肪动员和分解增强Ø蛋白质蛋白质 ：蛋白质分解增加：蛋白质分解增加 4074.4.营养治疗原则营养治疗原则 （（1）目的：抑制胰液的分泌，减轻胰腺）目的：抑制胰液的分泌，减轻胰腺的负担，同时提供营养物质，预防或纠的负担，同时提供营养物质，预防或纠正营养不良，增强免疫防御能力，有利正营养不良，增强免疫防御能力，有利于降低各种并发症发生率于降低各种并发症发生率。

408急性胰腺炎的病情是判断其结局和选择治疗方急性胰腺炎的病情是判断其结局和选择治疗方法的主要指征法的主要指征Ø轻微的急性水肿型胰腺炎：标准的支持性治疗轻微的急性水肿型胰腺炎：标准的支持性治疗就足够了，不需要特殊的营养支持就足够了，不需要特殊的营养支持Ø一旦诊断为严重的坏死性胰腺炎，就要进行营一旦诊断为严重的坏死性胰腺炎，就要进行营养治疗   （（2 2）原）原 则则409发作初期，应严格禁食禁水发作初期，应严格禁食禁水3 3～～5 5天后，若病天后，若病情缓解，直接进食无脂肪流食，再改为低脂情缓解，直接进食无脂肪流食，再改为低脂肪半流食肪半流食 410急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 目前主张采用目前主张采用阶段性营养支持，即先肠外营养，后肠阶段性营养支持，即先肠外营养，后肠内、外营养并用，最后是肠内营养的过内、外营养并用，最后是肠内营养的过程   411急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎                     急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎禁食禁水，支持治疗禁食禁水，支持治疗 肠外营养肠外营养                                           肠肠外外营营养、肠内营养混合养、肠内营养混合                                                              肠内营养肠内营养                                                              经口营养经口营养 412 （（二）二）慢性胰腺炎慢性胰腺炎 定义：由于各种原因造成胰腺局部的、定义：由于各种原因造成胰腺局部的、节段性或弥漫性炎症，导致外分泌和内分节段性或弥漫性炎症，导致外分泌和内分泌胰腺组织逐渐被纤维瘢痕替代引起的疾泌胰腺组织逐渐被纤维瘢痕替代引起的疾病。

病 4131.1.慢性胰腺炎的发病因素慢性胰腺炎的发病因素胆道系统疾病胆道系统疾病 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 急性胰腺炎和外伤后急性胰腺炎和外伤后重度营养不良重度营养不良 高钙血症高钙血症 其他其他 : : 特发性特发性 4142.2.慢性胰腺炎病人的营养状况慢性胰腺炎病人的营养状况消化不良和吸收障碍消化不良和吸收障碍 糖代谢异常：并发糖尿病或糖耐量异常糖代谢异常：并发糖尿病或糖耐量异常 4153.3.营养治疗原则营养治疗原则营养治疗的目的是改善病人营养状况，同营养治疗的目的是改善病人营养状况，同时，要缓解疼痛，消除发病诱因，防止复发时，要缓解疼痛，消除发病诱因，防止复发当病人由于慢性胰腺炎加重、胰腺水肿或当病人由于慢性胰腺炎加重、胰腺水肿或症状性的假孢囊这类急性并发症导致病人严症状性的假孢囊这类急性并发症导致病人严重衰竭和营养不良时，才考虑更多的措施，重衰竭和营养不良时，才考虑更多的措施，这些病人需要延长肠内营养或这些病人需要延长肠内营养或TPNTPN416（（1 1）急性发作期营养治疗原则）急性发作期营养治疗原则急性发作阶段应禁食，静脉输液；急性发作阶段应禁食，静脉输液； 2424～～48h48h，可给予不含脂肪的清流质饮食，可给予不含脂肪的清流质饮食; ;2 2～～3d3d后，逐渐到无脂肪（或仅含微量脂肪）后，逐渐到无脂肪（或仅含微量脂肪）的半流质饮食；的半流质饮食； 少渣软饭；少渣软饭； 伴有明显感染症状时，先行肠外营养治疗，伴有明显感染症状时，先行肠外营养治疗，感染控制后，可逐步试行鼻饲插管。

感染控制后，可逐步试行鼻饲插管 417（（2 2）静止期营养治疗原则）静止期营养治疗原则 供给充足的能量供给充足的能量 供给质优量足的蛋白质供给质优量足的蛋白质 控制脂肪控制脂肪供给充足的碳水化合物供给充足的碳水化合物 418 供给丰富的微量营养素供给丰富的微量营养素 饮食要有规律，且适量饮食要有规律，且适量 绝对禁酒绝对禁酒 忌用化学性和机械性刺激的食物忌用化学性和机械性刺激的食物 419第九章第九章 营养与肾脏疾病营养与肾脏疾病420 肾脏疾病除常见的肾小球肾炎、肾肾脏疾病除常见的肾小球肾炎、肾病综合症、肾功能衰竭外，还包括糖尿病综合症、肾功能衰竭外，还包括糖尿病肾病、肾肿瘤、肾结石、肾移植术后、病肾病、肾肿瘤、肾结石、肾移植术后、肾透析、尿酸肾病等其它肾脏疾病肾透析、尿酸肾病等其它肾脏疾病, ,发发病率占世界总人口的病率占世界总人口的1 1％以上，是危害％以上，是危害人类健康、造成死亡的主要原因之一。

人类健康、造成死亡的主要原因之一421 无论何种类型的肾脏疾病，都与营养素代无论何种类型的肾脏疾病，都与营养素代谢关系密切，结合临床营养和饮食特点对肾脏谢关系密切，结合临床营养和饮食特点对肾脏病患者提出饮食治疗原则及营养与膳食配膳方病患者提出饮食治疗原则及营养与膳食配膳方案十分重要，配合药物治疗可达到维持病人的案十分重要，配合药物治疗可达到维持病人的营养需要、增加抗病能力、适当发挥健全肾单营养需要、增加抗病能力、适当发挥健全肾单位的生理功能、减轻肾脏负担、改善生活质量，位的生理功能、减轻肾脏负担、改善生活质量，延缓病情的发展或恶化的目的延缓病情的发展或恶化的目的422一、肾脏病的病理特点及营养治疗原则一、肾脏病的病理特点及营养治疗原则423（一）肾脏病的病理特点（一）肾脏病的病理特点1.1.肾脏的生理功能肾脏的生理功能形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物 调节体内水和渗透压调节体内水和渗透压调节电解质浓度调节电解质浓度调节酸碱平衡调节酸碱平衡内分泌功能内分泌功能 4242.2.肾脏病的病理特点肾脏病的病理特点体内蛋白质、糖、脂肪、维生素和某些微量体内蛋白质、糖、脂肪、维生素和某些微量元素等各种营养素及水、电解质体液物质的元素等各种营养素及水、电解质体液物质的代谢紊乱是其病理生理变化的突出特点，主代谢紊乱是其病理生理变化的突出特点，主要表现单个肾单位滤过率下降和要表现单个肾单位滤过率下降和/ /或有功能或有功能的肾单位的数目减少，使肾小球滤过率的肾单位的数目减少，使肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降；下降；经肾脏过滤排泄的尿素、肌酐、磷酸盐、硫经肾脏过滤排泄的尿素、肌酐、磷酸盐、硫酸盐、尿酸、镁和氢离子等溶质在体液内逐酸盐、尿酸、镁和氢离子等溶质在体液内逐渐积累，导致代谢性酸中毒；渐积累，导致代谢性酸中毒；当肾脏疾病进入晚期时，酚类、胍类、有机当肾脏疾病进入晚期时，酚类、胍类、有机酸、吲哚类、多种代谢产物和某些肽类等其酸、吲哚类、多种代谢产物和某些肽类等其它化合物也会在体液中堆积，到达一定浓度它化合物也会在体液中堆积，到达一定浓度时可能具有毒性，是造成晚期肾脏疾病的原时可能具有毒性，是造成晚期肾脏疾病的原因之一。

因之一425426（二）肾脏病的营养治疗原则（二）肾脏病的营养治疗原则根据病情需要，配合药物治疗来调整膳食根据病情需要，配合药物治疗来调整膳食中某些营养素的摄入量；中某些营养素的摄入量；如急、慢性肾功能衰竭时，需限制蛋白质如急、慢性肾功能衰竭时，需限制蛋白质的摄入量；的摄入量；水、钠潴留时，需限制食盐的摄入量；水、钠潴留时，需限制食盐的摄入量；高钾血症时需限制钾的摄入量；高钾血症时需限制钾的摄入量；低钾血症时则增加钾的摄入量，通过补充低钾血症时则增加钾的摄入量，通过补充一种或数种特殊营养素或其前体，达到改一种或数种特殊营养素或其前体，达到改善营养状况、提高机体抵抗力的目的善营养状况、提高机体抵抗力的目的4274281.1.保证膳食总热能和控制蛋白质摄入量；保证膳食总热能和控制蛋白质摄入量；2.2.调节膳食中电解质和无机盐含量；调节膳食中电解质和无机盐含量；3.3.低脂和富含维生素的膳食；低脂和富含维生素的膳食；4.4.合理控制进入体内的水分；合理控制进入体内的水分；5.5.选择成酸性或成碱性食物选择成酸性或成碱性食物429二、营养与肾小球肾炎二、营养与肾小球肾炎 肾小球肾炎（肾小球肾炎（acute glomerulonephritisacute glomerulonephritis，，AGNAGN），简称急性肾炎，是机体对某些致病），简称急性肾炎，是机体对某些致病因素因素( (常见为溶血性链球菌常见为溶血性链球菌) )产生变态反应后，产生变态反应后，形成抗原抗体复合物，沉积在肾小球引起的以形成抗原抗体复合物，沉积在肾小球引起的以两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。

两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病  具有少尿、血尿、蛋白尿、水肿，常具有少尿、血尿、蛋白尿、水肿，常伴有高血压、肾功能损害等临床表现；临伴有高血压、肾功能损害等临床表现；临床上可分为：急性、急进性、慢性及隐匿床上可分为：急性、急进性、慢性及隐匿性肾小球肾炎性肾小球肾炎 任何年龄均可发病，但以学龄儿童为任何年龄均可发病，但以学龄儿童为多见，青年次之，中年及老年少见，多见，青年次之，中年及老年少见，—般般以男性发病率较高，男女之比约为以男性发病率较高，男女之比约为2:12:14311.1.急性肾小球肾炎的营养治疗急性肾小球肾炎的营养治疗        （（1 1）病理特点及临床表现）病理特点及临床表现 急性肾炎的肾脏肿大，色灰白而光滑，急性肾炎的肾脏肿大，色灰白而光滑，故又称故又称“大白肾大白肾”；； 其病理改变主要为：其病理改变主要为：①①弥漫性毛细血管内皮增生；弥漫性毛细血管内皮增生；②②系膜增殖性改变；系膜增殖性改变；③③肾小球系膜、毛细血管及囊腔均有明显的肾小球系膜、毛细血管及囊腔均有明显的中性粒细胞及单核细胞浸润；中性粒细胞及单核细胞浸润；④④肾小球毛细血管腔狭窄，滤过膜的通透性肾小球毛细血管腔狭窄，滤过膜的通透性和面积都受到损害，致使肾小球滤过率急和面积都受到损害，致使肾小球滤过率急剧下降；剧下降；⑤⑤远端肾小管对钠及水的重吸收相对正常，远端肾小管对钠及水的重吸收相对正常，引起钠、水潴留。

引起钠、水潴留433（（2 2）营养治疗原则）营养治疗原则低蛋白饮食；低蛋白饮食；三大产热营养素占热能比例合理；三大产热营养素占热能比例合理； 供给充足的维生素和微量元素；供给充足的维生素和微量元素；低盐、无盐或低钠膳食；低盐、无盐或低钠膳食；限制钾离子摄入量；限制钾离子摄入量； 注意食物的酸碱性及清淡饮食注意食物的酸碱性及清淡饮食 434（（3 3）食谱举例（低盐低蛋白软饭））食谱举例（低盐低蛋白软饭）早餐早餐 白米饭、糖包子；白米饭、糖包子；午餐午餐 馒头、菠菜蛋花汤面；馒头、菠菜蛋花汤面；加餐加餐 苹果；苹果；晚餐晚餐 软饭、烧茄子、番茄切片软饭、烧茄子、番茄切片4352.2.慢性肾小球肾炎的营养治疗慢性肾小球肾炎的营养治疗 慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（chronic chronic glomerulonephritisglomerulonephritis，， CGNCGN），简称慢性肾），简称慢性肾炎，是由多种原因引起的一组肾小球疾病，炎，是由多种原因引起的一组肾小球疾病，而以免疫炎症为主，可原发或继发于其它疾而以免疫炎症为主，可原发或继发于其它疾病；大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而病；大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而致，其它细菌及病毒感染，特别是乙型肝炎致，其它细菌及病毒感染，特别是乙型肝炎病毒感染可引起慢性肾炎；病毒感染可引起慢性肾炎；  可发生在不同年龄，以中青年为多，可发生在不同年龄，以中青年为多，男女发病率之比为男女发病率之比为2∶12∶1；后期，由于肾；后期，由于肾实质受损，红细胞生成素生成减少及营实质受损，红细胞生成素生成减少及营养不良患者多出现贫血，贫血的严重程养不良患者多出现贫血，贫血的严重程度与肾脏病变及肾脏功能减退成正比。

度与肾脏病变及肾脏功能减退成正比 437由于肾脏不能排泄尿素和肌酐，而致血尿素、由于肾脏不能排泄尿素和肌酐，而致血尿素、肌酐水平升高，体液、钾、钠和磷潴留；肾肌酐水平升高，体液、钾、钠和磷潴留；肾脏正常活化红细胞生成素和维生素脏正常活化红细胞生成素和维生素D D的能力的能力受损受损; ;由于肾缺血引起红细胞生成素减少加上厌食，由于肾缺血引起红细胞生成素减少加上厌食，食欲不振造成铁，叶酸和蛋白质摄入不足均食欲不振造成铁，叶酸和蛋白质摄入不足均会导致肾性贫血会导致肾性贫血; ; 钠和水代谢异常，造成高血压和钾潴留，钠和水代谢异常，造成高血压和钾潴留，可引起心脏节律障碍；可引起心脏节律障碍；有机酸的潴留引起代谢性酸中毒有机酸的潴留引起代谢性酸中毒439临床表现主要为蛋白尿、血尿、水肿、高血压临床表现主要为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害，大致可分为以下几个临床类型：和肾功能损害，大致可分为以下几个临床类型：普通型普通型 一般每一般每24h24h的尿蛋白为的尿蛋白为1.51.5～～3.5g3.5g，可，可有血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等症状有血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等症状; ;肾病型肾病型 除普通型临床表现以外，每除普通型临床表现以外，每24h24h尿蛋白尿蛋白大于大于3.5g3.5g，血浆蛋白低下，白蛋白可小于，血浆蛋白低下，白蛋白可小于3g3g，病，病人多有程度不等的水肿人多有程度不等的水肿; ;高血压型高血压型 除普通型临床表现以外，尚有持续除普通型临床表现以外，尚有持续性中度以上的高血压症状性中度以上的高血压症状; ;隐匿型隐匿型 仅有轻度肾功能损害，预后较好。

仅有轻度肾功能损害，预后较好440（（2 2）营养治疗原则）营养治疗原则根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量；根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量；碳水化物和脂肪作为热能的主要来源；碳水化物和脂肪作为热能的主要来源；适时调整入水量，供给足量维生素；适时调整入水量，供给足量维生素；采用低钠饮食，利尿消肿；采用低钠饮食，利尿消肿；以尿量和血钾水平调节钾盐的摄入；以尿量和血钾水平调节钾盐的摄入；适量补充微量元素；适量补充微量元素；少吃或不吃辛辣刺激性食物少吃或不吃辛辣刺激性食物441（（3 3）营养配膳食谱）营养配膳食谱慢性肾炎不同临床期饮食处理慢性肾炎不同临床期饮食处理 无症状蛋白尿或血尿：尿蛋白丧失无症状蛋白尿或血尿：尿蛋白丧失1 1～～2g/d2g/d，一般饮食，略限盐；，一般饮食，略限盐；无氮质血症，但尿蛋白丧失较多或有血浆蛋无氮质血症，但尿蛋白丧失较多或有血浆蛋白低下白低下: : 蛋白质按蛋白质按0.80.8～～1.2g/(kg1.2g/(kg·d)d)正常正常需要量供给，其中优质蛋白质占需要量供给，其中优质蛋白质占5050％以上；％以上；高血压型患者高血压型患者: : 给予少盐或短期无盐饮食给予少盐或短期无盐饮食为宜，定期检查血钾、钠水平，以防止体为宜，定期检查血钾、钠水平，以防止体内钠含量不足；内钠含量不足；当肾功能明显减退时当肾功能明显减退时: : 适当控制蛋白质适当控制蛋白质量，摄入总量量，摄入总量<30<30～～40g/d40g/d，选择动物性食，选择动物性食物等优质蛋白质；不要过分限制钠盐的摄物等优质蛋白质；不要过分限制钠盐的摄入，以避免血容量不足甚至出现氮质血症。

入，以避免血容量不足甚至出现氮质血症443（（4 4）食谱举例（慢性肾炎普通饭））食谱举例（慢性肾炎普通饭）早餐早餐 馒头、加糖牛奶；馒头、加糖牛奶；午餐午餐 猪肉扁豆馅水饺；猪肉扁豆馅水饺；加餐加餐 苹果；苹果；晚餐晚餐 米饭、茄子肉片、番茄鸡蛋汤米饭、茄子肉片、番茄鸡蛋汤444三、营养与肾病综合征三、营养与肾病综合征肾病综合征肾病综合征(nephritic syndrome)(nephritic syndrome)是指因是指因肾脏病理损害所致的一组具有一定内在联肾脏病理损害所致的一组具有一定内在联系的临床症候群；系的临床症候群；常见症状为大量蛋白尿、低蛋白血症、高常见症状为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水、钠潴留造成的水肿；脂血症、水、钠潴留造成的水肿； 随着病情的发展病人抵抗力减弱会出现随着病情的发展病人抵抗力减弱会出现蛋白质营养不良症蛋白质营养不良症4452.2.营养治疗原则营养治疗原则              肾病综合征的营养治疗必须针对患者肾病综合征的营养治疗必须针对患者具有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高具有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症的四大特点，以保护肾功能，减缓脂血症的四大特点，以保护肾功能，减缓肾功能恶化程度，配合药物治疗，积极预肾功能恶化程度，配合药物治疗，积极预防和治疗合并症为目的。

防和治疗合并症为目的446（（1 1）按病程变化调节蛋白质摄入量）按病程变化调节蛋白质摄入量血浆蛋白低于正常者，给予高蛋白质饮食血浆蛋白低于正常者，给予高蛋白质饮食高生物价蛋白质为主体高生物价蛋白质为主体 氮质血症者限制蛋白质摄入氮质血症者限制蛋白质摄入 447（（2 2）供给充足的能量）供给充足的能量、无机盐和维生素、无机盐和维生素供给充足的能量供给充足的能量 补充无机盐和微量元素补充无机盐和微量元素 及时增加维生素的摄入及时增加维生素的摄入 448（（3 3）少盐）少盐、无盐或少钠饮食、无盐或少钠饮食少盐饮食少盐饮食, , 给予无水肿者给予无水肿者无盐饮食无盐饮食, ,给予有水肿现象者给予有水肿现象者少钠饮食少钠饮食, ,给予水肿严重者给予水肿严重者 449（（4 4）控制脂肪摄取种类及摄取量）控制脂肪摄取种类及摄取量选择脂肪种类选择脂肪种类 低胆固醇饮食低胆固醇饮食控制脂肪摄取量控制脂肪摄取量 4503.3.营养配膳食谱营养配膳食谱膳食中营养成分建议膳食中营养成分建议 膳食控制根据病情轻重而有所不同，膳食中膳食控制根据病情轻重而有所不同，膳食中营养成分建议见表营养成分建议见表16-616-6。

451食谱举例（低糖高蛋白普通饭）食谱举例（低糖高蛋白普通饭）早餐：豆沙包，加糖牛奶早餐：豆沙包，加糖牛奶200ml200ml，煮鸡蛋，煮鸡蛋1 1～～2 2个午餐：白米粥，包子（猪肉冬瓜），拍拌黄午餐：白米粥，包子（猪肉冬瓜），拍拌黄瓜加餐：鸭梨加餐：鸭梨晚餐：米饭，糖醋黄鱼，西红柿炒圆白菜晚餐：米饭，糖醋黄鱼，西红柿炒圆白菜晚加餐：加糖牛奶晚加餐：加糖牛奶200ml200ml452四、营养与肾功能衰竭四、营养与肾功能衰竭1.1.急性肾功能衰竭的营养治疗急性肾功能衰竭的营养治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal faiure(acute renal faiure，，ARF)ARF)是是指急骤发生的由各种病因引起的急性肾损害，使指急骤发生的由各种病因引起的急性肾损害，使肾单位丧失调节功能，肾小球滤过率突然下降，肾单位丧失调节功能，肾小球滤过率突然下降，大量的含氮物质堆积在血液内，不能维持体液电大量的含氮物质堆积在血液内，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢废物，导致少尿、高血压、解质平衡和排泄代谢废物，导致少尿、高血压、代谢性酸中毒及急性尿毒症等综合征者，统称为代谢性酸中毒及急性尿毒症等综合征者，统称为急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭; ;临床有广义和狭义之分，狭义的急性肾临床有广义和狭义之分，狭义的急性肾功能衰竭是指急性肾小管坏死；广义的功能衰竭是指急性肾小管坏死；广义的急性肾功能衰竭是由多种病因引起的一急性肾功能衰竭是由多种病因引起的一个临床综合征。

个临床综合征 454肾性肾性ARFARF特点特点 有肾实质损害有肾实质损害( (器质性器质性) )急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (acute tubular (acute tubular necrosis necrosis，，ATN)ATN)急性肾实质性疾病急性肾实质性疾病455（（1 1）临床表现）临床表现 以急性循环衰竭为主，急剧发生肾以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率减少和肾小管功能降低小球滤过率减少和肾小管功能降低少尿期少尿期:24h:24h尿量少于尿量少于400ml400ml者为少尿，少者为少尿，少于于50ml50ml或或100ml100ml者称为无尿者称为无尿 多尿期多尿期: :尿量可增至尿量可增至20002000～～3000ml/d3000ml/d或或更多；因水、钠、钾从尿中大量排出，更多；因水、钠、钾从尿中大量排出，则可发生脱水、低钾血症及低钠血症。

则可发生脱水、低钾血症及低钠血症恢复期恢复期: :尿量逐渐恢复正常，且肾功能尿量逐渐恢复正常，且肾功能衰竭临床表现逐渐好转衰竭临床表现逐渐好转 457（（2 2）营养治疗原则）营养治疗原则大多数急性肾功能衰竭病人，每天可丢失蛋大多数急性肾功能衰竭病人，每天可丢失蛋白质白质150150～～200g200g，甚至更多；因不能正常地排，甚至更多；因不能正常地排泄代谢产物，以至发生高钾血症、代谢性酸泄代谢产物，以至发生高钾血症、代谢性酸中毒和尿毒症；处于分解代谢状态的肾功能中毒和尿毒症；处于分解代谢状态的肾功能衰竭病人，可因负氮平衡、体重减轻、免疫衰竭病人，可因负氮平衡、体重减轻、免疫能力损害、低蛋白血症与水肿，或发生其他能力损害、低蛋白血症与水肿，或发生其他并发症，致死亡率均增高并发症，致死亡率均增高营养治疗原则是防止体内蛋白质分解，提营养治疗原则是防止体内蛋白质分解，提供适宜热能和必需氨基酸，使内源性尿素供适宜热能和必需氨基酸，使内源性尿素氮由非必需氨基酸合成，这样既可以保证氮由非必需氨基酸合成，这样既可以保证体内的蛋白质合成，也可使氮质血症有所体内的蛋白质合成，也可使氮质血症有所减轻，病人存活率增加。

减轻，病人存活率增加459少尿期饮食治疗原则少尿期饮食治疗原则多尿期饮食治疗原则多尿期饮食治疗原则 恢复期饮食治疗原则恢复期饮食治疗原则460食谱举例食谱举例少尿期（适用短期）少尿期（适用短期）少尿缓解期少尿缓解期( (低蛋白、低钠、低钾膳食低蛋白、低钠、低钾膳食) )急性肾衰并发尿毒症（低钠低蛋白饮食）急性肾衰并发尿毒症（低钠低蛋白饮食）美国美国Amin-AidAmin-Aid急慢性肾功能衰竭的要素饮食急慢性肾功能衰竭的要素饮食 461 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(chronic renal faiure(chronic renal faiure，，CRF)CRF)，， 简称慢性肾衰，是指各种慢性肾脏疾简称慢性肾衰，是指各种慢性肾脏疾患晚期，肾实质已严重毁损，肾功能恶化，引患晚期，肾实质已严重毁损，肾功能恶化，引起肾脏排泄、分泌及调节机能的减退，水与电起肾脏排泄、分泌及调节机能的减退，水与电解质的紊乱和在普通饮食下出现氮质血症等所解质的紊乱和在普通饮食下出现氮质血症等所表现的一种临床症候群，发病率约占人群的表现的一种临床症候群，发病率约占人群的5 5‰‰左右。

左右2.2.慢性肾功能衰竭的营养治疗慢性肾功能衰竭的营养治疗462（（1 1）病理特点及临床表现）病理特点及临床表现 各型原发性肾小球肾炎、慢性肾脏感染性各型原发性肾小球肾炎、慢性肾脏感染性疾患、慢性尿路梗阻、先天性肾脏疾患及继疾患、慢性尿路梗阻、先天性肾脏疾患及继发于全身性疾病等病因所致严重肾功能不全发于全身性疾病等病因所致严重肾功能不全时，由于肾单位的严重破坏，当肾小球滤过时，由于肾单位的严重破坏，当肾小球滤过率下降到率下降到<15<15％以下时，体内出现严重的内环％以下时，体内出现严重的内环境紊乱和代谢废物的滞留，引起代谢紊乱；境紊乱和代谢废物的滞留，引起代谢紊乱；肾功能急剧恶化，出现尿毒症，累及全身各肾功能急剧恶化，出现尿毒症，累及全身各个脏器和组织个脏器和组织463 病理特点病理特点①①肾单位毁损肾单位毁损②②水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱③③蛋白质、脂肪及碳水化物代谢异常蛋白质、脂肪及碳水化物代谢异常④④代谢性酸中毒代谢性酸中毒 464 临床表现临床表现             按肾功能异常的程度划分。

肾功能不全按肾功能异常的程度划分肾功能不全程度可根据肾小球滤过率（程度可根据肾小球滤过率（GFRGFR）、血尿素氮）、血尿素氮(BUN)(BUN)及血肌酐清除率（及血肌酐清除率（CrCr）分为三期：）分为三期： ① ①肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 ② ②肾功能失代偿期或氮质血症期肾功能失代偿期或氮质血症期 ③ ③尿毒症期尿毒症期465（（2 2）营养治疗原则）营养治疗原则 慢性肾衰时，肾脏排出代谢产物的能力降低，慢性肾衰时，肾脏排出代谢产物的能力降低，体内主要的毒素如尿素、肌酐、胍类、胺类、酚体内主要的毒素如尿素、肌酐、胍类、胺类、酚类、吲哚类、芳香酸、尿酸、脂肪酸、细胞代谢类、吲哚类、芳香酸、尿酸、脂肪酸、细胞代谢产物及某些中分子物质等的蓄积可造成对身体的产物及某些中分子物质等的蓄积可造成对身体的损害尤其是对残余肾单位的损害；而主要的含氮损害尤其是对残余肾单位的损害；而主要的含氮代谢废物是由蛋白质分解产生的，故应遵循优质代谢废物是由蛋白质分解产生的，故应遵循优质低蛋白、低盐、充足热量、适量维生素和微量元低蛋白、低盐、充足热量、适量维生素和微量元素的原则。

素的原则466 营养治疗目的营养治疗目的控制临床症状；控制临床症状；维持水、电解质平衡，减轻氮质血症及维持水、电解质平衡，减轻氮质血症及酸中毒等并发症；酸中毒等并发症；降低机体分解代谢，减缓病情发展，延降低机体分解代谢，减缓病情发展，延缓生命467 饮食治疗原则饮食治疗原则①①调整蛋白质摄入量调整蛋白质摄入量②②能量摄入应充足能量摄入应充足③③适量补充无机盐和维生素适量补充无机盐和维生素④④适时调节钠、钾盐的摄入适时调节钠、钾盐的摄入⑤⑤注意给予高钙低磷饮食注意给予高钙低磷饮食⑥⑥尿毒症饮食治疗尿毒症饮食治疗 4683.3.透析疗法患者的营养治疗透析疗法患者的营养治疗           透析疗法是根据半透膜的透析疗法是根据半透膜的““膜平衡膜平衡””原理，使用一定浓度的电解质和葡萄糖组原理，使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换，从而达到治疗的及电解质进行渗透交换，从而达到治疗的目的；透析治疗主要有两种方法，即血液目的；透析治疗主要有两种方法，即血液透析和腹膜透析透析和腹膜透析。

469（（1 1）血液透析的膳食治疗原则）血液透析的膳食治疗原则①①血液透析又称人工肾血液透析又称人工肾. .是利用透析膜二侧是利用透析膜二侧血液和透析液内溶质的浓度差进行扩散交血液和透析液内溶质的浓度差进行扩散交换，使患者血液中的代谢产物及其他尿毒换，使患者血液中的代谢产物及其他尿毒物质通过透析膜进入透析液而被排出体外，物质通过透析膜进入透析液而被排出体外，同时利用膜二侧的压力差移除水分同时利用膜二侧的压力差移除水分②②急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒等都可借助人工肾治疗；血液药物中毒等都可借助人工肾治疗；血液透析可增加营养物质的丢失，膳食治疗透析可增加营养物质的丢失，膳食治疗是血液透析患者的治疗基础，应按需要是血液透析患者的治疗基础，应按需要补充营养补充营养471 饮食调整原则饮食调整原则①①增加蛋白质需要量；增加蛋白质需要量；②②摄入充足热量满足需要；摄入充足热量满足需要；③③限制胆固醇的摄入；限制胆固醇的摄入；④④及时补充维生素；及时补充维生素；⑤⑤调整水、无机盐的摄入；调整水、无机盐的摄入；⑥⑥流质、少渣半流质饮食流质、少渣半流质饮食。

472 饮食治疗食谱饮食治疗食谱            通过透析后症状改善患者食欲增加，通过透析后症状改善患者食欲增加，血尿素氮下降，因此可进食正常饮食，血尿素氮下降，因此可进食正常饮食，此时给予的蛋白质及热量可较正常略高，此时给予的蛋白质及热量可较正常略高，以补足尿毒症时蛋白质及热量供应的不以补足尿毒症时蛋白质及热量供应的不足，可根据病人营养情况及血浆蛋白浓足，可根据病人营养情况及血浆蛋白浓度，肌肉萎缩程度决定进食量度，肌肉萎缩程度决定进食量 473（（2 2）腹膜透析的膳食治疗原则）腹膜透析的膳食治疗原则                 腹膜透析的营养治疗可参考血液腹膜透析的营养治疗可参考血液透析饮食原则透析饮食原则. .成年肾脏病人不同治疗成年肾脏病人不同治疗膳食的营养需要特别注意以下几点：膳食的营养需要特别注意以下几点：474高蛋白质饮食高蛋白质饮食适当的热能比例适当的热能比例水、钾和盐钠不需严格限制水、钾和盐钠不需严格限制 475 4.4.营养与其他肾脏疾病营养与其他肾脏疾病（（1 1）肾结石的营养治疗）肾结石的营养治疗病理特点及临床表现病理特点及临床表现代谢障碍、甲状旁腺机能亢进、尿路感染、代谢障碍、甲状旁腺机能亢进、尿路感染、或因梗阻、化学因素、环境因素、饮食及水或因梗阻、化学因素、环境因素、饮食及水质等多种因素均可引起结石质等多种因素均可引起结石; ; 人体尿液的主要成分是晶体、基质和人体尿液的主要成分是晶体、基质和水，若各种成分的质和量发生变化，水，若各种成分的质和量发生变化，则尿中某些晶体即可沉淀而形成结石则尿中某些晶体即可沉淀而形成结石; ;根据结石所含主要晶体成分的不同，根据结石所含主要晶体成分的不同，分类为草酸钙、磷酸钙、尿酸盐及胱分类为草酸钙、磷酸钙、尿酸盐及胱氨酸结石等。

氨酸结石等477营养治疗原则营养治疗原则 应根据结石种类调整饮食成分及尿液的应根据结石种类调整饮食成分及尿液的酸碱度使尿中盐类得以溶解酸碱度使尿中盐类得以溶解①①大量饮水多运动；大量饮水多运动； ②②草酸钙和磷酸钙结石的营养调整；草酸钙和磷酸钙结石的营养调整；③③尿酸结石的营养调整；尿酸结石的营养调整； ④④胱氨酸结石的营养调整胱氨酸结石的营养调整 478（（2 2）肾移植术后的营养治疗）肾移植术后的营养治疗 肾移植前的尿毒症病人均出现蛋白质、肾移植前的尿毒症病人均出现蛋白质、脂肪、糖、无机盐代谢异常及电解质紊乱等脂肪、糖、无机盐代谢异常及电解质紊乱等一系列代谢障碍，使免疫功能下降一系列代谢障碍，使免疫功能下降; ;肾移植肾移植术后为了防止排异反应，临床常使用大剂量术后为了防止排异反应，临床常使用大剂量皮质类固醇制剂，增加了患者的营养需要皮质类固醇制剂，增加了患者的营养需要479 病理特点及临床表现病理特点及临床表现肾移植是尿毒症的主要替代治疗方法之一，目前世肾移植是尿毒症的主要替代治疗方法之一，目前世界上已有界上已有4040多万患者接受肾移植术多万患者接受肾移植术; ;肾移植术后的主要并发症之一是排异反应肾移植术后的主要并发症之一是排异反应, ,多为高多为高血压、蛋白尿、并产生移植肾的进行性肾功能减退血压、蛋白尿、并产生移植肾的进行性肾功能减退; ; 急性排异和感染是肾移植术后的主要威胁．急性急性排异和感染是肾移植术后的主要威胁．急性排异的主要病理变化是坏死性血管炎排异的主要病理变化是坏死性血管炎; ;除急、慢性除急、慢性排异外，移植肾也可能产生复发性肾炎，临床症状排异外，移植肾也可能产生复发性肾炎，临床症状与慢性肾炎相似，病理变化常与原发病相似。

与慢性肾炎相似，病理变化常与原发病相似480 营养治疗原则营养治疗原则①①保证能量需求保证能量需求 ②②提供充足的蛋白质提供充足的蛋白质 ③③适当控制糖类及脂类适当控制糖类及脂类④④调整水、无机盐及电解质平衡调整水、无机盐及电解质平衡 481第十章第十章 内分泌与代谢性疾病内分泌与代谢性疾病的营养的营养482一、糖尿病一、糖尿病（一）概述（一）概述 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus）是遗传因）是遗传因素与环境因素长期共同作用所引起的一种慢性、素与环境因素长期共同作用所引起的一种慢性、全身性，代谢性疾病患者体内胰岛素绝对或全身性，代谢性疾病患者体内胰岛素绝对或相对不足，而引起肌体内蛋白质、脂肪和碳水相对不足，而引起肌体内蛋白质、脂肪和碳水化合物三大物质代谢紊乱以及水电解质紊乱，化合物三大物质代谢紊乱以及水电解质紊乱，表现为血糖、尿糖升高，典型症状为三多一少，表现为血糖、尿糖升高，典型症状为三多一少，即多饮、多食、多尿和消瘦乏力即多饮、多食、多尿和消瘦乏力 483流行病学流行病学患病率急剧增加患病率急剧增加以以ⅡⅡ型糖尿病为主型糖尿病为主有大量糖耐量异常者有大量糖耐量异常者发病年龄年轻化发病年龄年轻化增长率特别高的地区是从穷到富的发展增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家中国家484 根据世界卫生组织估计，根据世界卫生组织估计，20002000年全球年全球糖尿病患者约有糖尿病患者约有1.711.71亿亿, , 到到20302030年会剧增年会剧增至至3 3.6666亿亿, ,即即3030年内将增加年内将增加114%114%。

由于饮食由于饮食结构、生活方式的改变和经济增长等因素结构、生活方式的改变和经济增长等因素, , 糖尿病患病人数的增加主要集中在发展中糖尿病患病人数的增加主要集中在发展中国家 485我国糖尿病患病率正在明显增加我国糖尿病患病率正在明显增加, ,已经与已经与欧洲发达国家的糖尿病患病率相似我国欧洲发达国家的糖尿病患病率相似我国糖尿病的总人数处于世界第糖尿病的总人数处于世界第2 2位位, ,已经超过已经超过4000 4000 万万, ,到到20252025年预计将达到年预计将达到6000 6000 万 我国糖尿病患病率呈现城市高于农村我国糖尿病患病率呈现城市高于农村, ,大城大城市高于小城市；老年人的发病率高于儿童市高于小城市；老年人的发病率高于儿童或青少年或青少年 487糖尿病的危害糖尿病的危害488（二）（二） 糖尿病临床分型糖尿病临床分型4891 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 含八类，数十种类型含八类，数十种类型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM )(Gestational diabetes mellitus,GDM )490（三）病因和发病机理（三）病因和发病机理遗传因素：组织相容性抗原遗传因素：组织相容性抗原(HLA)(HLA) 常染色体多基因疾病常染色体多基因疾病环境因素：病毒感染、化学物质环境因素：病毒感染、化学物质 饮食因素、肥胖、饮食因素、肥胖、IRIR自身免疫反应：自身免疫反应： ICA ICA （（ICCAICCA，，ICSAICSA）、）、 IAAIAA、、GADAGADA、、IA2IA2、、IA-2βIA-2β491发病机理发病机理胰岛胰岛B B细胞破坏，胰岛细胞破坏，胰岛B B细胞功能缺陷；细胞功能缺陷；胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗；胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗；高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症。

症492（四）临床表现（四）临床表现糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程无症状期无症状期典型症状（代谢紊乱症群）典型症状（代谢紊乱症群）并发症或伴随症的表现并发症或伴随症的表现493典型症状典型症状血糖血糖↑ ↑ 尿糖尿糖↑ ↑ 渗透性利尿渗透性利尿 口渴口渴 多饮多饮 多尿多尿GluGlu不能利用不能利用 能量缺乏能量缺乏 易饥、多食易饥、多食蛋白、脂肪消耗蛋白、脂肪消耗↑ ↑ 乏力、体重乏力、体重↓ ↓ 494急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒495慢性并发症慢性并发症大血管并发症大血管并发症 CHDCHD，脑血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病，周围血管疾病微血管并发症（微血管病变）微血管并发症（微血管病变） 肾病，视网膜病变，神经病变肾病，视网膜病变，神经病变 皮肤病变皮肤病变 水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死496合并症（伴发症）合并症（伴发症）感染感染 泌尿、呼吸、消化系统感染泌尿、呼吸、消化系统感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 真菌感染真菌感染 结核结核497（五）糖尿病诊断（五）糖尿病诊断 19971997年年ADA/1999ADA/1999年年WHOWHO诊断标准，诊断为诊断标准，诊断为DMDM具有糖尿病症状具有糖尿病症状 空腹血糖空腹血糖≥ ≥ 7.0mmol/L7.0mmol/L 随机血糖随机血糖≥ ≥ 11.1mmol/L11.1mmol/L 75 75g OGTT g OGTT ，，2h2h血糖血糖≥ ≥ 11.1mmol/L11.1mmol/L无糖尿病症状无糖尿病症状 另一次另一次空腹血糖空腹血糖≥ ≥ 7.0mmol/L7.0mmol/L 7575g OGTT g OGTT ，，1h1h血糖血糖≥ ≥ 11.1mmol/L11.1mmol/L 另一次另一次7575g OGTT g OGTT ，，2h2h血糖血糖≥ ≥ 11.1mmol/L11.1mmol/L499糖耐量异常（糖耐量异常（IGTIGT）） 空腹血糖空腹血糖 ≥ ≥ 6.1 mmol/L6.1 mmol/L ＜＜7.0 7.0 mmol/Lmmol/L 7575g OGTT 2h g OGTT 2h 血糖血糖 ≥ ≥ 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L ＜＜ 11.1 mmol/L11.1 mmol/L500（四）营养治疗（四）营养治疗1.1.治疗治疗n n DMDM教育和自我监测血糖教育和自我监测血糖 n 饮食疗法饮食疗法n 运动疗法运动疗法n 口服降糖药口服降糖药n 胰岛素治疗胰岛素治疗n 胰岛或胰腺移植、胰岛素基因治疗胰岛或胰腺移植、胰岛素基因治疗n 慢性并发症的治疗慢性并发症的治疗5012.2.营养治疗目标营养治疗目标（（1 1）帮助病人恢复和维持正常的血糖及血脂水平。

帮助病人恢复和维持正常的血糖及血脂水平以防止或延缓急、慢性并发症的发生与发展提高以防止或延缓急、慢性并发症的发生与发展提高患者的生活质量患者的生活质量2 2）提供适宜的能量以维持适宜体重，使肥胖者减）提供适宜的能量以维持适宜体重，使肥胖者减重，消瘦者增重供给充足的营养素以满足儿童和重，消瘦者增重供给充足的营养素以满足儿童和青少年患者生长发育的需要保证成年患者生活和青少年患者生长发育的需要保证成年患者生活和工作的需要工作的需要3 3）适当的营养治疗改善患者的营养水平和整体健）适当的营养治疗改善患者的营养水平和整体健康状态，增加对感染的抵抗力康状态，增加对感染的抵抗力 502能量能量理想体重的计算有多种，比较常用的有：理想体重的计算有多种，比较常用的有： ⑴ ⑴体质指数（体质指数（Body mass index, Body mass index, BMIBMI））     503碳水化合物碳水化合物　　 碳水化合物是肌体的主要供能者碳水化合物是肌体的主要供能者一克碳水化合物可以产生四千卡的能量一克碳水化合物可以产生四千卡的能量在控制总能量的基础上，糖尿病人的碳水在控制总能量的基础上，糖尿病人的碳水化合物供能可以占到总能量的化合物供能可以占到总能量的50%50%～～60%60%。

504脂肪脂肪　   　 防止或延缓血管并发症的发生与发展是防止或延缓血管并发症的发生与发展是治疗糖尿病的原则之一，因此减少饮食中脂肪治疗糖尿病的原则之一，因此减少饮食中脂肪含量十分重要饮食中脂肪所供热能应占总热含量十分重要饮食中脂肪所供热能应占总热能的能的20 % 20 % ～～30%30%，其中烹调用油不应超过，其中烹调用油不应超过2525克限制富含饱和脂肪酸的牛、羊、猪油、奶油等限制富含饱和脂肪酸的牛、羊、猪油、奶油等动物性脂肪，鸡、鱼油除外动物性脂肪，鸡、鱼油除外 蛋白质蛋白质            糖尿病人的蛋白质供给量与正常人相同糖尿病人的蛋白质供给量与正常人相同目前主张蛋白质所供热能占总热能的目前主张蛋白质所供热能占总热能的10%10%～～20%20%，按每天每公斤体重一克，按每天每公斤体重一克1g/kg1g/kg.d)d)计算，其中计算，其中优质蛋白质至少占到优质蛋白质至少占到1/31/3蛋白质摄入过多会蛋白质摄入过多会增加肾脏的负担，增加糖尿病肾病的危险．但增加肾脏的负担，增加糖尿病肾病的危险．但当病情控制不好时，易出现负氮平衡，供给量当病情控制不好时，易出现负氮平衡，供给量需适当增加，按需适当增加，按1.21.2～～1.5g1.5g／／kgkg·d d计算。

计算 506维生素和无机盐维生素和无机盐           维生素和无机盐是调节生理功能所不可缺少维生素和无机盐是调节生理功能所不可缺少的营养素病情控制不好的患者，易并发感染或的营养素病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，糖原异生作用旺盛，酮症酸中毒，糖原异生作用旺盛，B B族维生素可消族维生素可消耗增多补充耗增多补充B B 族维生素，包括族维生素，包括B B1212改善神经症状改善神经症状粗粮干豆类、脏腑类、蛋类及蔬菜（尤其绿叶蔬粗粮干豆类、脏腑类、蛋类及蔬菜（尤其绿叶蔬菜）类菜）类B B族维生素较多补充维生素族维生素较多补充维生素C C可防止因缺可防止因缺乏而引起的微血管病变新鲜蔬菜是供给维生素乏而引起的微血管病变新鲜蔬菜是供给维生素C C很好的来源很好的来源507 酮症酸中毒时要注意钠、钾、镁的酮症酸中毒时要注意钠、钾、镁的补充以纠正电解质的紊乱，平时应限制补充以纠正电解质的紊乱，平时应限制钠盐，每天摄入钠盐，每天摄入6 6～～8 8克，避免增加高血克，避免增加高血压和脑动脉硬化的风险压和脑动脉硬化的风险 508餐次餐次    　 糖尿病人一日至少进食糖尿病人一日至少进食3 3餐，而且要定餐，而且要定时定量。

注射胰岛素或易出现低血糖的患时定量注射胰岛素或易出现低血糖的患者还应在者还应在3 3次正餐之间增添次正餐之间增添2 2～～3 3次加餐，即次加餐，即从三次正餐中匀出一部分食品留做加餐用从三次正餐中匀出一部分食品留做加餐用509糖尿病膳食计算糖尿病膳食计算 首先确定病人每天的能量摄入；首先确定病人每天的能量摄入； 确定三大营养素的量；确定三大营养素的量； 按照三餐能量分配比例（参照表按照三餐能量分配比例（参照表17-1017-10），），确定三餐营养素的量；确定三餐营养素的量； 根据计算，进行配餐，制定食谱根据计算，进行配餐，制定食谱 食品交换份法食品交换份法           将常用食物分为四个大组，八个类别将常用食物分为四个大组，八个类别将每一类食物的习惯用量做为一份，称为将每一类食物的习惯用量做为一份，称为一个交换份或一个交换单位计算出每一一个交换份或一个交换单位计算出每一交换份食物所能提供的营养成分（蛋白质、交换份食物所能提供的营养成分（蛋白质、脂肪、碳水化合物、能量），然后计算出脂肪、碳水化合物、能量），然后计算出同类的其它食物提供等量的营养成分所使同类的其它食物提供等量的营养成分所使用的量，用于制定食谱时交换使用。

用的量，用于制定食谱时交换使用组别组别类别类别每份每份重量重量（（g））能量能量（（kcal））蛋白质蛋白质（（g））脂肪脂肪（（g））糖类糖类（（g））主要营养素主要营养素谷薯组谷薯组谷薯类谷薯类25902.0—20.0碳水化合物碳水化合物膳食纤维膳食纤维果蔬组果蔬组蔬菜类蔬菜类500905.0—17.0无机盐无机盐水果组水果组200901.0—21.0维生素维生素膳食纤维膳食纤维肉蛋组肉蛋组大豆类大豆类25909.04.04.0蛋白质蛋白质奶类奶类160905.05.06.0肉蛋类肉蛋类50909.06.0—油脂组油脂组硬果类硬果类15904.07.02.0脂肪脂肪油脂类油脂类1090—10.0—食品交换的四大组（八大类）内容和营养价值食品交换的四大组（八大类）内容和营养价值食品名称食品名称重量重量（（g））食品名称食品名称重量重量（（g））大米、小米、糯米、薏米大米、小米、糯米、薏米25绿豆、红豆、芸豆、干豌豆绿豆、红豆、芸豆、干豌豆25高粱米、玉米碴高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子干粉条、干莲子25面粉、米粉、玉米面面粉、米粉、玉米面25烧饼、烙饼、馒头烧饼、烙饼、馒头35混合面混合面25咸面包、窝窝头咸面包、窝窝头35燕麦片、莜麦面燕麦片、莜麦面25生面条、魔芋生面条生面条、魔芋生面条35荞麦面、苦荞面荞麦面、苦荞面25马铃薯马铃薯100各种挂面、龙须面各种挂面、龙须面25湿粉皮湿粉皮150通心粉通心粉25鲜玉米（鲜玉米（1中个、带棒心）中个、带棒心）200油条、油饼、苏打饼干油条、油饼、苏打饼干5等值谷薯类食品交换表等值谷薯类食品交换表（每份提供蛋白质（每份提供蛋白质2g，碳水化合物，碳水化合物20g，能量，能量90kcal））食品名称食品名称重量重量（（g））食品名称食品名称重量重量（（g））大白菜、圆白菜、菠菜、油菜大白菜、圆白菜、菠菜、油菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜、茴香、圆蒿韭菜、茴香、圆蒿500倭瓜、南瓜、菜花倭瓜、南瓜、菜花350芹菜、苤蓝、莴苣笋、油菜苔芹菜、苤蓝、莴苣笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜黄瓜、茄子、丝瓜500山药、荸荠、藕、凉薯山药、荸荠、藕、凉薯150芥蓝菜、瓢儿菜、塌棵菜芥蓝菜、瓢儿菜、塌棵菜500茨菰、百合、芋头茨菰、百合、芋头100蕹菜、苋菜、龙须菜蕹菜、苋菜、龙须菜500毛豆、鲜豌豆毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑菇、水浸海带绿豆芽、鲜蘑菇、水浸海带500等值蔬菜类食品交换表等值蔬菜类食品交换表（每份提供蛋白质（每份提供蛋白质5g，碳水化合物，碳水化合物17g，能量，能量90kcal））食品名称食品名称重量重量（（g））食品名称食品名称重量重量（（g））熟火腿、香肠熟火腿、香肠20鸡蛋粉鸡蛋粉15肥瘦猪肉肥瘦猪肉25鸡蛋（鸡蛋（1大个带壳）大个带壳）60熟叉烧肉、熟酱鸭、大肉肠熟叉烧肉、熟酱鸭、大肉肠35鸭、松花蛋（鸭、松花蛋（1大个带壳）大个带壳）60熟酱牛肉熟酱牛肉35鹌鹑蛋（鹌鹑蛋（6个带壳）个带壳）60瘦猪、牛、羊肉瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清鸡蛋清150带骨排骨带骨排骨50带鱼带鱼80鸭肉鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼80兔肉兔肉100对虾、青虾、鱼贝对虾、青虾、鱼贝80蟹肉、水浸鱿鱼蟹肉、水浸鱿鱼100水浸海参水浸海参350等值肉蛋类食品交换表等值肉蛋类食品交换表（每份提供蛋白质（每份提供蛋白质9g，脂肪，脂肪6g，能量，能量90kcal））食品名称食品名称重量（重量（g））食品名称食品名称重量重量（（g））腐竹腐竹20北豆腐北豆腐100大豆大豆25南豆腐南豆腐150大豆粉大豆粉25豆浆（黄豆重量豆浆（黄豆重量1份份+水水重重8份磨浆）份磨浆）400豆腐丝、豆腐干豆腐丝、豆腐干50等值大豆类食品交换表等值大豆类食品交换表（每份提供蛋白质（每份提供蛋白质9g，脂肪，脂肪4g，碳水化合物，碳水化合物4g，能量，能量90kcal））等值奶类食品交换表等值奶类食品交换表（每份提供蛋白质（每份提供蛋白质5g，脂肪，脂肪5g，碳水化合物，碳水化合物6g，能量，能量90kcal））食品名称食品名称重量（重量（g））食品名称食品名称重量重量（（g））奶粉奶粉20牛奶牛奶160脱脂奶粉脱脂奶粉25羊奶羊奶160乳酪乳酪25无糖酸奶无糖酸奶130食品名称食品名称重量（重量（g））食品名称食品名称重量（重量（g））柿、香蕉、鲜荔枝柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏李子、杏200梨、桃、苹果梨、桃、苹果200葡萄葡萄200橘子、橙子、柚子橘子、橙子、柚子200草莓草莓300猕猴桃猕猴桃200西瓜西瓜500等值水果类食品交换表等值水果类食品交换表（每份提供蛋白质（每份提供蛋白质1g，碳水化合物，碳水化合物21g，能量，能量90kcal））食品名称食品名称重量重量（（g））食品名称食品名称重量（重量（g））花生油、香油（花生油、香油（1汤匙）汤匙）10猪油猪油10玉米油、菜籽油（玉米油、菜籽油（1汤匙）汤匙）10牛油牛油10豆油豆油10羊油羊油10红花油（红花油（1汤匙）汤匙）10黄油黄油10等值油类食品交换表等值油类食品交换表（每份提供脂肪（每份提供脂肪10g，能量，能量90kcal））能量能量（（kcal））交交换换单单位位谷薯类谷薯类果蔬类果蔬类豆乳类豆乳类肉蛋类肉蛋类油脂类油脂类重量重量单位单位重量重量单位单位豆浆豆浆牛奶牛奶单位单位重量重量单位单位重量重量单位单位1200(1287)144两两81斤斤1200ml250ml23两两32汤匙汤匙21400(1463)164两两81斤斤1200ml250ml23两两32汤匙汤匙21600(1639)185两两101斤斤1200ml250ml23两两32汤匙汤匙21800(1815)206两两121斤斤1200ml250ml23两两32汤匙汤匙22000(1991)227两两141斤斤1200ml250ml23两两32汤匙汤匙22200(2167)248两两161斤斤1200ml250ml23两两32汤匙汤匙2不同能量糖尿病病人饮食方案不同能量糖尿病病人饮食方案（括号内为实际计算值）（括号内为实际计算值）能量能量（（kcal））交换单交换单位位碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪重量重量（（g））%重量重量（（g））%重量重量（（g））%1200(1287)141514759.518.449.534.61400(1463)1619152.563.517.449.530.41600(1639)1823156.467.516.549.527.21800(1813)2027159.771.515.849.524.52000(1991)2231162.575.515.249.522.42200(2167)2435167.879.514.749.520.6不同能量糖尿病病人膳食中三大营养物质的量及不同能量糖尿病病人膳食中三大营养物质的量及占总能量的百分比占总能量的百分比活动内容活动内容时间时间（（min））活动内容活动内容时间时间（（min））睡眠睡眠80步行，跳舞，游泳步行，跳舞，游泳18～～3030坐，写字，读书坐，写字，读书50体操，购物，上下楼，熨衣体操，购物，上下楼，熨衣25手工缝纫，拉手风琴手工缝纫，拉手风琴50高尔夫，钓鱼高尔夫，钓鱼25电动打字，组装收音机电动打字，组装收音机45自行车自行车15～～2525弹钢琴，剪裁衣服，台球弹钢琴，剪裁衣服，台球40乒乓球，排球乒乓球，排球20办公室工作办公室工作35羽毛球，网球羽毛球，网球15穿衣，铺床，扫地穿衣，铺床，扫地30长跑，爬山长跑，爬山10烹饪，机器缝纫，木工烹饪，机器缝纫，木工30耕地，篮球，足球耕地，篮球，足球10消耗约消耗约90kcal能量的体力活动所需要的时间能量的体力活动所需要的时间（以（以60kg体重计）体重计）520糖尿病特殊情况下的营养治疗糖尿病特殊情况下的营养治疗低血糖低血糖妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病 521糖尿病糖尿病预防防 糖尿病预防分糖尿病预防分一级预防：一级预防：二级预防：二级预防：三级预防：三级预防： 一一级预防防 对糖尿病的易感人群为预防对对糖尿病的易感人群为预防对象，以宣传教育为主要措施，使易感人群象，以宣传教育为主要措施，使易感人群及早改变生活方式，降体重、降血压、降及早改变生活方式，降体重、降血压、降血脂有助于减少糖尿病的发生。

血脂有助于减少糖尿病的发生二二级预防防 及早发现无症状的糖尿病及糖及早发现无症状的糖尿病及糖耐量减低者，并给予干预治疗，如阿卡波耐量减低者，并给予干预治疗，如阿卡波糖或二甲双胍，以降低糖尿病发病率和减糖或二甲双胍，以降低糖尿病发病率和减少并发症的发生，在社区开展人群筛查，少并发症的发生，在社区开展人群筛查，建立防治网建立防治网三三级预防防 加强对糖尿病的治疗，要使其加强对糖尿病的治疗，要使其血糖、血脂、血压、体重达标，以减少其血糖、血脂、血压、体重达标，以减少其慢性和急性并发症的发生，以保护糖尿病慢性和急性并发症的发生，以保护糖尿病病人的劳动能力，提高生活质量，延长寿病人的劳动能力，提高生活质量，延长寿命525二、营养与肥胖病二、营养与肥胖病 （（Nutrition and ObesityNutrition and Obesity））（一）肥胖的定义（一）肥胖的定义            肥胖是指人体内脂肪过量贮存，体重过肥胖是指人体内脂肪过量贮存，体重过重的一种病理状态。

表现为体内脂肪细胞数重的一种病理状态表现为体内脂肪细胞数量增多和（或）体积增大，因体脂增加使体量增多和（或）体积增大，因体脂增加使体重超过标准体重重超过标准体重20% 20% 或体重指数大于或体重指数大于3030 527（二）肥胖的分类（二）肥胖的分类1.1.单纯性肥胖单纯性肥胖 95%95% 2.2.继发性肥胖继发性肥胖 ＜＜5%5% 3.3.遗传性肥胖遗传性肥胖 （三）肥胖的判定方法及标准（三）肥胖的判定方法及标准人体测量法人体测量法l身高标准体重法身高标准体重法 l体质指数法体质指数法 l皮褶厚度法皮褶厚度法 l腰围和腰臀比腰围和腰臀比 物理测量法物理测量法化学测量法化学测量法529（四）（四） 肥胖对健康的危害肥胖对健康的危害肥胖与糖尿病肥胖与糖尿病 肥胖与心脑血管疾病肥胖与心脑血管疾病 肥胖与脂肪肝、胆囊炎、胆结石肥胖与脂肪肝、胆囊炎、胆结石 肥胖与呼吸功能不全肥胖与呼吸功能不全 肥胖与骨科疾病肥胖与骨科疾病 肥胖与乳腺癌肥胖与乳腺癌 530肥胖的病因肥胖的病因遗传因素遗传因素 环境的促进作用环境的促进作用 531 肥胖治疗肥胖治疗 膳食治疗膳食治疗 (Dietary Therapy)(Dietary Therapy)体力活动体力活动 (Physical Activity)(Physical Activity)行为治疗（行为治疗（Behavior Therapy )Behavior Therapy )药物治疗（药物治疗（PharmacotherapyPharmacotherapy）） 手术疗法（手术疗法（Weight-loss surgeryWeight-loss surgery）） 532 肥胖的肥胖的预防防 平衡膳食与合理营养；平衡膳食与合理营养； 饮食规律有度、饮食规律有度、 不暴饮暴食。

不暴饮暴食533三、三、营养与痛风营养与痛风（一）发病机制（一）发病机制 1.1.原发性痛风原发性痛风 2. 2.继发性痛风继发性痛风 5341. 1. 原发性痛风原发性痛风（（1 1）尿酸清除减少）尿酸清除减少 （（2 2）尿酸产生过多）尿酸产生过多 5352.2.继发性痛风继发性痛风 （（1 1）肾脏尿酸排泄减少）肾脏尿酸排泄减少 （（2 2）尿酸产生过多）尿酸产生过多 536（二）（二）临床表现临床表现1.1.无症状期无症状期2.2.急性期急性期3.3.间歇期间歇期4.4.慢性期慢性期5374 4. .慢性期慢性期（（1 1）痛风石）痛风石 （（2 2）慢性关节炎）慢性关节炎（（3 3）肾脏病）肾脏病 538 （（三）食物、营养与预防三）食物、营养与预防1.1.限制嘌呤的摄入量限制嘌呤的摄入量2.2.总热量总热量 3.3.蛋白质、脂肪、碳水化合物蛋白质、脂肪、碳水化合物4.4.酒、咖啡、茶、水酒、咖啡、茶、水5.5.维生素维生素 6.6.其他其他 539（四）（四）营养与治疗营养与治疗1.1.无症状的高尿酸血症无症状的高尿酸血症 2.2.急性痛风关节炎急性痛风关节炎 3.3.慢性期痛风慢性期痛风4.4.肾结石的痛风患者肾结石的痛风患者5.5.痛风是一类同营养关系非常密切的疾病，痛风是一类同营养关系非常密切的疾病，因此食物的种类和食谱的确定很重要。

因此食物的种类和食谱的确定很重要。