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1、小儿心律失常的急诊处理深圳市儿童医院心内科李博宁前言心律失常可发生于有心血管基础病者，也可发生于心脏结构无异常者；可发生于任何年龄、不同场合以及各临床科室；发病可急可慢，病情有情有重，严重的需紧急治疗，甚至就地抢救；紧急处理不仅涉及心内科、急诊科，也与各个科室有关。2013年我国首部心律失常紧急处理专家共识推出。针对非心血管医师普及急性心律失常抢救知识，推动规范治疗。心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益和风险兼顾治疗和预防心律失常本身的处理急性期抗心律失常药物的用药原则心律失常紧急处理原则一首先识别和纠正血液动力学障碍血液动力学不稳定包括
2、-进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等血液动力学不稳定的处理 -不追求流程，追求抢救效率。 -严重者，需立即纠正心律失常。 -快速性心律失常，首选电除颤。 -心动过缓者使用提高心率药物或使用临时起搏器。 -电复律不能纠正或纠正后复发者，兼用药物。血液动力学相对稳定者 -根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。心律失常紧急处理原则一首先识别和纠正血液动力学障碍 异位心动过速评估血流动力学不稳定电复律稳定QRS是否120ms？是否QRS是否规整QRS是否规整是室性心动过速/室上性心动过速伴束支传导阻滞/室上性心动过速伴旁路前传/诊断不清的宽QRS
3、心动过速否房颤伴束支传导阻滞/预激伴房颤/多形性室速是室上性心动过速/房性心动过速/房扑否房颤异位性心动过速处理流程图心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也不同。心律失常病因明确者 -在紧急处理心律失常同时兼顾基础疾病的治疗。 -有关基础疾病的处理，应根据相应的指南进行。 -基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明或无明显基础疾病者。 -改善患者整体情况，消除患者紧张情绪。 -应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾心律失常紧急处
4、理时经常遇到的情况，如 -平素心动过缓，发生房速或快速房颤。 -心律失常时低血压，需要用胺碘酮。 -需要用抗心律失常时，存在心衰。处理原则：首先顾及主要矛盾。即首先处理对患者危害较大的方面。心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险对危及生命的心律失常： -多采用对患者的主要效益-维持生命。 -采用较为积极的措施。对相对稳定的心律失常： -多考虑风险，用药的安全性。 -治疗过分积极，有时会欲速则不达或弄巧成拙。如：SVT发作但既往有缓慢性心律失常，可选用食道调搏终止心动过速。心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：-加强基础疾病的治疗-
5、控制诱发因素-结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理血流动力学允许情况下，快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类 -心率快慢 -心律是否规整 -QRS波时限宽窄 -QRS波群形态是单形还是多形 -QT间期是否延长 -P、QRS波是否相关终止心律失常改善症状心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物用药原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉
6、抗心律失常药物后疗效不满意，应首先审查用药是否规范、剂量是否足够、诊断是否准确。一般不建议短期内换用或联合应用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑非药物方法如电除颤或食道调搏。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。心律失常紧急处理的病史采集流程紧急情况下边询问边抢救。病史采集和体检突出要点： -既往有无心脏病？ -既往有无类似发作？用何药物终止？ -本次发作时间？ -体检集中判定有无血流动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰等各论v窦性心动过速v室上性心动过速v室性心动过速v缓慢性心律失常v心脏骤停窦性心
7、动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加均可产生窦性心动过速：发生窦性心动过速常见病理原因有 -发热 -缺血 -心衰 -血容量不足 -甲亢 -休克 -.不适当的窦性心动过速极少见窦性心动过速诊断要点心率可以超过150次/分。窦性P波II、AVF 直立，AVR倒置。心率较快时，P波不易辨认，容易与室上性心动过速混淆。特点是逐渐变快，好转时逐渐变慢，心率减慢时可暴露出P波。窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法。在纠正病因的同时，可以适当使用药物适当控制心动过速(如地高辛、受体阻滞剂）在病因或诱因未去除前，不可强行把心率降至所谓的“正常范围”。强行降低心率或过度使用降低心率药物，可能带
8、来严重后果： -出现严重的血流动力学障碍。 -出现药物的严重副作用如严重窦缓，传导阻滞等。室上性心动过速特指房室结折返性性心动过速（AVNRT）和旁道参与的房室折返性心动过速（AVRT）。一般有反复发作史。首次发作一般在青少年或中年，极少在老年开始发作。注意与房性心动过速及窦速相鉴别。室上性心动过速诊断要点在II、V1导联寻找房扑（F）波痕迹有助于诊断。食道心电图可见2：1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。当ANRT表现为逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心电图可以帮助鉴别。室上性心动过速的处理迷走神经刺激：发作后第一治疗措施，越
9、早使用越好，发作早期使用效果较好。 -刺激咽部致恶心 -压迫眼球（已少用） -压迫颈静脉窦（已少用）室上性心动过速的药物治疗普罗帕酮是首选 -使用时应注意避免低血压、心动过缓等腺苷或ATP：起效快、作用消除迅速 -心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需要特殊处理。 -对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜使用。在上述方法无效，或伴有严重器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物 以上所有治疗，只要室上性终止，即可停止用药。室上性心动过速食管心房调搏术终止可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效
10、或无法用药者（如合并病窦综合征）。可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上性的频率，用调搏终止。食道心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上性心动过速的性质。特殊情况下室上性心动过速的治疗伴明显低血压或严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食道调搏术。也可选用洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍者：首先考虑食道调搏术。调搏术可与药物联合应用，终止前做好食道起搏的准备。室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者室性期前收缩的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解
11、质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理。经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室性期前收缩、或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药如受体阻滞剂，普罗帕酮等 。室性期前收缩的处理适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。 宽QRS波心动过速概述宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理
12、）在急诊情况下，快速鉴别出宽QRS心动过速的性质是治疗的关键！血流动力学稳定的宽QRS心动过速宽QRS波心动过速的治疗首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从1-2J/kg开始，无效逐渐加量.血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。心电图和食管心电图室房分离非持续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间
13、30秒，或虽然480ms，男性QTC470ms。先天性QT延长综合征 -遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： -有诱发因素 先天性长QT综合征特点：大多发作呈肾上腺能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动时发作。少部分患者可在睡眠或安静状态下发作。发作前心电图可见QT进行性延长，T、U波周期性变化。诊治要点： -询问家族史和既往发作史 -减少或避免诱发因素，禁用延长QT药物，纠正电解质 -血流动力学不稳定或发作时间长时，电除颤 -首选药物：受体阻滞剂 -ICD（体内除颤器）置入发生获得性长QT的危险因素 老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长
14、间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 获得性长QT的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常， 突然发生长间歇电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）v其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最
15、好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌QT间期正常的多形性室速特点：常见于器质性心脏病。合并缺血、心力衰竭、低氧血症的患者出现短阵多形性室速，常是出现严重心律失常的先兆。诊治要点 -积极纠正病因和诱因。 -偶尔发作的短阵多形性室速，不伴有血流动力学障碍，可以观察或口服受体阻滞剂。 -发作频繁时，可静脉用胺碘酮或利多卡因，部分需联合受体阻滞剂。特殊类型的多形性室速v伴短联律间期的多形性室速 -无器质性心脏病，有反复发作性 晕厥和猝死家族史。 -诱发室性心动过速的室早间期
16、 小于300ms。QT间期正常。 -血流动力学稳定者用维拉帕米 终止，无效者，选用胺碘酮。 血流动力学不稳者，电除颤。 最终需置入ICD。特殊类型的多形性室速vBrugala综合征 -典型心电图三联征：右束支传导阻滞；V1-V3导联ST段抬高或压低；T波倒置。 -主要表现：晕厥或猝死。 -急性期首选电除颤。 -可用异丙肾上腺素。 -ICD置入。特殊类型的多形性室速v儿茶酚胺敏感性多形性室速 -无器质性心脏病，多在应激下发作。静息时心电图正常。典型者呈双向性室性心动过速。 -发作性晕厥甚至猝死。 -发作时，电除颤。 维持，受体阻滞剂。 -ICD置入。缓慢性心律失常概述缓慢性心律失常是指窦性心动过
17、缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形窦性心动过缓心率：52次/分窦性停搏突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒停搏2.9秒房室传导阻滞I度度II度度III度度心动过缓：病因学分析合并器质性心脏病：急性心肌炎。原发传导系统病变：比较常见（先天性IIIAVB,病窦综合征）内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某
18、些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用缓慢性心律失常：评价某些心动过缓虽然在心电图上可以见到电活动，但却呈现电机械分离，没有或仅产生十分微弱的血流，称之为无灌注节律。 -这种十分严重的心动过缓需要立即按心肺复苏处理。某些心动过缓可继发QT间期延长而发生TdP，出现心源性脑缺血症状。如III度房室阻滞合并尖端扭转性室速。缓慢性心律失常的治疗根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。心脏骤停v包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室
19、性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）v成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤v其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据心脏骤停的抢救v启动CPR并持续进行v给氧，监测v核实心律v电击（最大电量）v药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮v气管插管v治疗可逆原因v基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响电除颤早期电除颤意义 心脏骤停 1min 内CPR， 存活率40-64% 1min 内电除颤， 存活率90% 4-6min内开始电除颤， 存活率60% 10min内开始电除颤， 存活率低于5% 心室颤动 是心脏骤停最常见的心律失常（占80%以上） 每
20、延迟1min电除颤，成功率下降7-10%。 早期除颤： 最佳时间窗 2min 有效时间窗 4min 院外除颤 5min 院内除颤 3min 电除颤非同步电除颤 -室颤 -无脉室性心动过速 -无法同步的室速同步电除颤 -房颤 -阵发性室上速 -阵发性室速 尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学障碍者，或药物治疗无效者禁忌症 -洋地黄中毒性心律失常 -低血钾所致心律失常 -室上速伴高度或完全性房室传导阻滞 -病窦快慢综合征 -3个月内有血栓栓塞性疾病 -房颤5年以上 -重度二尖瓣关闭不全 -中毒性心肌炎电除颤电除颤能量选择 选择手动单向或双向均可，首次1-2J/kg，无效则增加能量，最
21、大5J/kg。电除颤并发症 -心律失常 -低血压 -急性肺水肿 -栓塞 -皮肤灼伤急诊心律失常常用药物普罗帕酮 -作用特点：Ic类，钠通道阻滞剂，轻中度抑制心肌收缩力 -适应症：1、室上性心动过速2、房颤/房扑3、特发性室性心动过速 -用药方法及计量：1-2mg/kg、次，与G.S,或N.S1：1配置，10分钟内缓慢静注。无效者20min后可重复一次。最大剂量不超过140mg，总量不超过210mg。室上速终止后即可停用。 -禁忌症：中重度器质性心脏病、心功能不全，心肌缺血，低血压，缓慢性心律失常，室内传导阻滞等 -不良反应：1.室内传导障碍加重，QRS波增宽2.诱发或原有心力衰竭加重3口干，舌
22、唇麻木4.头痛、头晕、恶心急诊心律失常常用药物三磷酸腺苷（ATP） -作用特点：短暂抑制窦房结频率、房室结传导、血管扩张 -适应症：1室上性心动过速2.稳定的单形性宽QRS心动过速的鉴别诊断。 -用法及剂量：0.2-0.4mg/kg.次，弹丸式推注，如无效，5min后可加倍重复1次。 -禁忌症：支气管哮喘，预激综合征逆行传导者，严重窦房结及房室传导功能障碍者。 -注意事项：心脏移植术后，口服双密达莫、卡马西平、经中心静脉用药者减量。 -不良反应：1.一过性颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、胸闷等不适，作用时间较短，一般不影响反复用药。2.窦性停搏、房室传导阻滞等3、支气管痉挛。急诊心律失常常用药物胺
23、碘酮 -作用特点：III类，多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞，非竞争性a、受体阻滞） -适应症：1.室上性心动过速2.室性心动过速（血液稳定的单形性室性心动过速，不伴QT延长的多形性室性心动过速）3.房颤/房扑，房性心动过速。 -用法及剂量：负荷剂量3-5mg/kg，半小时内滴注；15mg/kg.d维持。 -禁忌症：1.QT延长的尖端扭转型室性心动过速2心动过缓 -不良反应：低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害。 急诊心律失常常用药物艾司洛尔 -作用特点：受体阻滞剂（短效）。 -适应症：1.室上性心动过速2.控制房颤/房扑心室率3多形性室性心动过速、反复发作单形性室速 -用法及剂量
24、：负荷剂量0.5mg/kg，1min内缓慢推注，维持剂量50-300ug/kg/min。若无效，5min后可重复1次负荷剂量。 -禁忌症：1、支气管哮喘2、严重心力衰竭3.低血压4.预激综合征伴房颤/房扑 -不良反应：1、低血压2、心动过缓3.诱发或加重心衰急诊心律失常常用药物维拉帕米 -作用特点：IV类，非二氢吡啶类钙拮抗剂。减慢房室结传导，延长房室结不应期，扩张血管，负性肌力 -适应症：1.特发性室性心动过速。2.室上性心动过速3、房颤、房扑控制心室率。 -用法及剂量：0.075-0.15mg/kg，缓慢静注，注射时间2min，维持1-5ug/kg.min。 -禁忌症：1.除特发性室性心动过速外仅用于窄QRS心动过速1.预激综合征伴逆传2.伴心功能不全者3伴器质性心脏病者。 -不良反应：1.低血压2、心动过缓3、诱发或加重心衰v谢谢！
