淋巴结病理学1

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1、淋巴造血系统淋巴造血系统病病 理理 学学 病理学教研室病理学教研室 主要介绍内容主要介绍内容: :oo淋巴造血病理基础知识淋巴造血病理基础知识淋巴造血病理基础知识淋巴造血病理基础知识 正常解剖学、组织细胞学及免疫表型特征正常解剖学、组织细胞学及免疫表型特征正常解剖学、组织细胞学及免疫表型特征正常解剖学、组织细胞学及免疫表型特征 淋巴结活检及注意事项淋巴结活检及注意事项淋巴结活检及注意事项淋巴结活检及注意事项 淋巴结基本病变淋巴结基本病变淋巴结基本病变淋巴结基本病变oo淋巴结炎症性淋巴结炎症性淋巴结炎症性淋巴结炎症性/ /增生性疾病增生性疾病增生性疾病增生性疾病oo恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤

2、恶性淋巴瘤 淋巴瘤的诊断病理基础知识淋巴瘤的诊断病理基础知识淋巴瘤的诊断病理基础知识淋巴瘤的诊断病理基础知识 淋巴瘤淋巴瘤2008新分类新分类 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤oo淋巴结转移性肿瘤淋巴结转移性肿瘤淋巴结转移性肿瘤淋巴结转移性肿瘤oo脾脏疾病脾脏疾病脾脏疾病脾脏疾病淋巴造血系统病理淋巴造血系统病理 一、淋巴组织的分布情况一、淋巴组织的分布情况二、淋巴结的发育及功能特点二、淋巴结的发育及功能特点1 1、胚胎时期第二个月开始发生，为非常幼稚的淋巴管；、胚胎时期第二个月开始发生，为非常幼稚的淋巴管；2 2、出生后

3、皮质和髓质逐渐明显，数周后才出现初级淋、出生后皮质和髓质逐渐明显，数周后才出现初级淋 巴滤泡及浆细胞；巴滤泡及浆细胞；3 3、数月后婴儿的淋巴结即与成人相似，但功能尚不完善；、数月后婴儿的淋巴结即与成人相似，但功能尚不完善；4 4、青春期后功能很强大；、青春期后功能很强大；5 5、次级淋巴滤泡的出现取决于抗原的刺激；、次级淋巴滤泡的出现取决于抗原的刺激；6 6、6060岁以后，淋巴结功能退化明显。岁以后，淋巴结功能退化明显。三、淋巴结的大体形态特点三、淋巴结的大体形态特点1 1、人体淋巴结共、人体淋巴结共300300500500个，个， 总重量约总重量约100g100g；2 2、淋巴结大体形态

4、呈扁卵圆形淋巴结大体形态呈扁卵圆形 或豆形，灰红色，质软，直或豆形，灰红色，质软，直 径径 0.52cm。3 3、多位于淋巴回流的通路上，、多位于淋巴回流的通路上， 以颈部、腋窝、腹股沟、盆以颈部、腋窝、腹股沟、盆 腔、纵隔、腘窝及肠系膜等腔、纵隔、腘窝及肠系膜等 处。处。（一）皮质区（一）皮质区1、浅层皮质区（、浅层皮质区（B细胞区、淋巴滤泡）细胞区、淋巴滤泡）（1）初级淋巴滤泡初级淋巴滤泡初级淋巴滤泡初级淋巴滤泡又称静止滤泡，临床工作中很难见又称静止滤泡，临床工作中很难见到，主要由深染的到，主要由深染的原始原始B细胞细胞和和成熟成熟B细胞细胞构成，构成，这是一些未接受抗原刺激的淋巴细胞。以

5、这是一些未接受抗原刺激的淋巴细胞。以滤泡树滤泡树突细胞突细胞为支架。为支架。（一）皮质区（一）皮质区1、浅层皮质区（、浅层皮质区（B细胞区、淋巴滤泡）细胞区、淋巴滤泡）（1）初级淋巴滤泡初级淋巴滤泡（2）次级淋巴滤泡）次级淋巴滤泡 生发中心生发中心 套区套区 边缘区边缘区生发中心生发中心中心母细胞，中心细胞中心母细胞，中心细胞 （生发中心（生发中心B细胞，细胞，CD10+，BCL-6+）滤泡树突细胞滤泡树突细胞（CD21+，CD23+，CD35+）T细胞细胞（CD10强，CD4， CXCL-13，CD57）吞噬碎片的巨噬细胞吞噬碎片的巨噬细胞CXCL-13是一种生发中心辅助性T淋巴细胞的上调趋

6、化因子。在B淋巴细胞进入生发中心中发挥重要作用，可以作为生发中心辅助性T淋巴细胞的标记物。次级淋巴滤泡是抗原刺激次级淋巴滤泡是抗原刺激B细胞的结果，有极向性，分明区和暗区细胞的结果，有极向性，分明区和暗区套区套区1、由密集排列深染的小淋巴细胞构成，多为记忆细胞，有的是浆细胞的前身；2、形态和免疫组织化学与初级滤泡的B细胞相同，而与生发中心的B细胞不同；3、表达IgM+D，Bcl-2+Bcl-2+，CyclinD1+。边缘区边缘区1、在大部分淋巴结中，反应性淋巴滤泡周围很难找到边缘区B细胞；2、边缘区B细胞：在套区外侧，淡白色区域，比套细胞略大；胞质丰富空亮，又称单核样B细胞；3、在腹腔淋巴结中

7、最易发现；4、表达IgM，CD20。（一）皮质区（一）皮质区2、副皮质区（、副皮质区（T细胞区、滤泡间区）细胞区、滤泡间区）（1）为位于淋巴滤泡之间和髓质之间）为位于淋巴滤泡之间和髓质之间T细胞分细胞分化和增殖的区域，为小淋巴细胞，偶有较大的化和增殖的区域，为小淋巴细胞，偶有较大的T细胞（一些散在于副皮质区的大细胞是活化的细胞（一些散在于副皮质区的大细胞是活化的B细胞即免疫母细胞）；细胞即免疫母细胞）；（2）主要存在两个）主要存在两个T细胞群：细胞群：CD4+（辅助（辅助/效效应）细胞群和应）细胞群和CD8+（细胞毒性（细胞毒性/抑制性）细胞抑制性）细胞群，群，CD4+:CD8+约约2-10：

8、1；（一）皮质区（一）皮质区2、副皮质区（、副皮质区（T细胞区、滤泡间区）细胞区、滤泡间区）（3）一些副皮质旁）一些副皮质旁T淋巴细胞表达淋巴细胞表达CD45RO+,未受抗原刺激的未受抗原刺激的T细胞表达细胞表达CD45RA+；（4）当抗原刺激而导致）当抗原刺激而导致T细胞增生时，副皮质细胞增生时，副皮质区可见一些核不规则的、中等大小转化细胞和区可见一些核不规则的、中等大小转化细胞和T免疫母细胞；免疫母细胞；（5）指突状树突细胞来自骨髓，故表达许多髓）指突状树突细胞来自骨髓，故表达许多髓单核细胞分化抗原，并且单核细胞分化抗原，并且S-100强强+；（6）高度增生内皮的小静脉（也叫毛细血管后）高

9、度增生内皮的小静脉（也叫毛细血管后静脉）非常丰富，淋巴细胞在其内流通，为外周静脉）非常丰富，淋巴细胞在其内流通，为外周血进入淋巴组织的地方。血进入淋巴组织的地方。（二）髓质区（二）髓质区-含髓索和髓窦含髓索和髓窦（1）为条索状淋巴组织，互相连接成网状，为条索状淋巴组织，互相连接成网状， 可不明显或清晰可见；可不明显或清晰可见；（2）髓索与髓窦相间排列，故髓索周围均有）髓索与髓窦相间排列，故髓索周围均有 扁平的内皮细胞被覆；扁平的内皮细胞被覆；（3）也有较多的）也有较多的B淋巴细胞，特别是有浆细胞，淋巴细胞，特别是有浆细胞， 也可见浆母细胞和免疫母细胞；也可见浆母细胞和免疫母细胞；（4）少量的其

10、他细胞，如嗜中、嗜酸、肥大细胞；少量的其他细胞，如嗜中、嗜酸、肥大细胞；（5）B B细胞反应时显著，如反应性滤泡增生，细胞反应时显著，如反应性滤泡增生， 浆细胞性浆细胞性CastlemanCastleman病时；病时；（6 6）髓窦与皮质区窦和被膜下窦互相连通成）髓窦与皮质区窦和被膜下窦互相连通成 网状，再汇集成输出淋巴管；网状，再汇集成输出淋巴管；（7 7）窦腔不规则，窦内皮具有很强的吞噬功能。）窦腔不规则，窦内皮具有很强的吞噬功能。（三）淋巴窦（三）淋巴窦1 1、输入淋巴管、输入淋巴管被膜下窦被膜下窦皮质窦皮质窦髓髓 窦窦输出淋巴管；输出淋巴管；2 2、网状连接相通；、网状连接相通；3 3

11、、被覆内衬细胞（具有桥粒）、被覆内衬细胞（具有桥粒）4 4、窦内含有组织细胞和一些、窦内含有组织细胞和一些 淋巴样细胞；淋巴样细胞；5 5、腹腔内淋巴结的淋巴窦扩张，、腹腔内淋巴结的淋巴窦扩张， 故清晰可见。故清晰可见。（四）被膜及小梁（四）被膜及小梁1 1、纤维被膜（纤维囊）通常较薄；、纤维被膜（纤维囊）通常较薄；2 2、纤维组织由纤维被膜呈梁柱状插入淋巴结、纤维组织由纤维被膜呈梁柱状插入淋巴结 （淋巴窦也紧挨着这些梁柱状纤维组织）；（淋巴窦也紧挨着这些梁柱状纤维组织）；3 3、正常情况下，小梁状结构常不明显；、正常情况下，小梁状结构常不明显；4 4、小梁存在，说明淋巴结结构未破坏或未完、小

12、梁存在，说明淋巴结结构未破坏或未完 全破坏。全破坏。 第二节第二节 淋巴结淋巴结活检及注意事项活检及注意事项P P一、淋巴结部位的选择及切取要求一、淋巴结部位的选择及切取要求 活检淋巴结部位的选择极为重要！活检淋巴结部位的选择极为重要！1 1、应尽量避免腹股沟淋巴结：因其常频发慢性、应尽量避免腹股沟淋巴结：因其常频发慢性 炎和伴有纤维化；炎和伴有纤维化；2 2、对全身淋巴结肿大的病例，腋下或颈部淋巴、对全身淋巴结肿大的病例，腋下或颈部淋巴 结可能更有意义，并尽量取该部位最大的淋结可能更有意义，并尽量取该部位最大的淋 巴结，对巨大巴结，对巨大LNLN活检应行冰冻切片检查；活检应行冰冻切片检查；3

13、 3、尽量选取同组深处淋巴结，其更能显示具有、尽量选取同组深处淋巴结，其更能显示具有 诊断意义的特征；表浅的淋巴结可能仅表现诊断意义的特征；表浅的淋巴结可能仅表现 非特异性增生。非特异性增生。二、淋巴结标本的处理及制片要求二、淋巴结标本的处理及制片要求严格遵守制备淋巴结切片的技术至关重要！严格遵守制备淋巴结切片的技术至关重要！1 1、标本切取后立即将新鲜标本送检；、标本切取后立即将新鲜标本送检；2 2、收到标本后立即切开、取材；、收到标本后立即切开、取材；3 3、对拟用于石蜡包埋的标本（厚度、对拟用于石蜡包埋的标本（厚度3mm为宜）置为宜）置 于于10%的福尔马林缓冲液（组织与固定液按的福尔马

14、林缓冲液（组织与固定液按1：4 5）中固定；）中固定；4、切片用锋利的切片刀，保持切片平整无刀痕，厚度、切片用锋利的切片刀，保持切片平整无刀痕，厚度 5um，23m是比较理想是比较理想 ；5、对新鲜淋巴结切面进行印片，是对组织切片检查有、对新鲜淋巴结切面进行印片，是对组织切片检查有 用的补充。用的补充。三、淋巴结针刺活检三、淋巴结针刺活检 针刺活检主要适用于转移癌的诊断！针刺活检主要适用于转移癌的诊断！1 1、针刺活检适用于转移癌的诊断，在原发性淋巴、针刺活检适用于转移癌的诊断，在原发性淋巴 组织疾病的诊断上却很少使用；组织疾病的诊断上却很少使用；2 2、细针吸取涂片非常适用于淋巴结的转移癌的

15、诊断；、细针吸取涂片非常适用于淋巴结的转移癌的诊断；3 3、50% 50% 75%的恶性淋巴瘤可通过细胞学做出诊断，的恶性淋巴瘤可通过细胞学做出诊断， 但其作用主要在于指导临床选择有代表性的淋巴结但其作用主要在于指导临床选择有代表性的淋巴结 作活检以及对淋巴瘤复发的诊断、疾病的分期、治作活检以及对淋巴瘤复发的诊断、疾病的分期、治 疗的检测等。疗的检测等。四、免疫组化技术四、免疫组化技术 淋巴组织增生性疾病，没有免疫组化的辅助，淋巴组织增生性疾病，没有免疫组化的辅助，简直不可想象！简直不可想象！抗体选择原则抗体选择原则= =形态基础形态基础+ +抗体特性抗体特性1 1、对淋巴结各种细胞的免疫表型

16、和各种抗体深入的了、对淋巴结各种细胞的免疫表型和各种抗体深入的了 解，可以使抗体的应用达到出神入化的地步；解，可以使抗体的应用达到出神入化的地步；2 2、有许多的抗体不仅可以帮助诊断和分型，还有判断、有许多的抗体不仅可以帮助诊断和分型，还有判断 预后和指导治疗的作用；预后和指导治疗的作用；3 3、有时候肿瘤的免疫组化表达缺乏逻辑关系，这个时、有时候肿瘤的免疫组化表达缺乏逻辑关系，这个时 候更要注重结合临床表现和形态改变来进行判断。候更要注重结合临床表现和形态改变来进行判断。五、其它检测技术五、其它检测技术1 1、细菌学检查；、细菌学检查；2 2、电镜检查；、电镜检查；3 3、细胞遗传学和分子遗

17、传学；、细胞遗传学和分子遗传学；4 4、基因重排分析；、基因重排分析；5 5、DNADNA倍体分析；倍体分析；6 6、基因表达谱。、基因表达谱。 第三节第三节 淋巴结淋巴结基本病变基本病变P P一、被膜增厚一、被膜增厚任何反应性或肿瘤性改变累及淋巴结周围及结缔组织任何反应性或肿瘤性改变累及淋巴结周围及结缔组织支架时就可以增生，被膜增厚，常见于：支架时就可以增生，被膜增厚，常见于：1 1、RosaiRosaiDorfmanDorfman病（病（RDDRDD；窦组织细胞增生伴巨大；窦组织细胞增生伴巨大 淋巴结病）；淋巴结病）；2 2、结节硬化型霍奇金淋巴瘤；、结节硬化型霍奇金淋巴瘤；3 3、血管免

18、疫母细胞、血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；4 4、特殊感染。、特殊感染。二、滤泡增生二、滤泡增生 1 1、生发中心的增生、生发中心的增生 良性：滤泡数量增加、大小不一良性：滤泡数量增加、大小不一 恶性：滤泡境界不清、背靠背恶性：滤泡境界不清、背靠背滤泡增大、增多、生发中心形成滤泡增大、增多、生发中心形成 良性滤泡性增生的形态特点：良性滤泡性增生的形态特点： (1) (1) 生发中心细胞成分的多样性生发中心细胞成分的多样性 （2 2）着色小体（星空现象）的存在）着色小体（星空现象）的存在 （3 3）核分裂像多）核分裂像多 （4 4）外套层清晰）外套层清晰 （5 5）滤泡的大小形态不一

19、）滤泡的大小形态不一 2 2、套区增生：厚度增加、套区增生：厚度增加 良性：良性：（1 1）增生的小淋巴细胞核圆形，可轻度不规则）增生的小淋巴细胞核圆形，可轻度不规则（2 2）邻近滤泡的外套层不融合）邻近滤泡的外套层不融合（3 3）见于）见于CastlemanCastleman病病 恶性：恶性：（1 1）外套层增宽扩展）外套层增宽扩展（2 2）邻近滤泡的套区相互融合）邻近滤泡的套区相互融合（3 3）小淋巴细胞核不规则）小淋巴细胞核不规则（4 4）见于套细胞淋巴瘤）见于套细胞淋巴瘤 3 3、边缘区增生：厚度增加、边缘区增生：厚度增加（1 1）在外套层之外，常不形成完整的圈带）在外套层之外，常不形

20、成完整的圈带（2 2）核中心位，各细胞都有一圈透明胞浆）核中心位，各细胞都有一圈透明胞浆（3 3）常杂有少量中性粒细胞）常杂有少量中性粒细胞 良性：弓浆虫性淋巴结炎、艾滋病相关淋巴良性：弓浆虫性淋巴结炎、艾滋病相关淋巴 结肿大结肿大 恶性：边缘带恶性：边缘带B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤三、副皮质区的病变三、副皮质区的病变副皮质区增生副皮质区增生结节性：皮病性淋巴结炎结节性：皮病性淋巴结炎 淋巴结对恶性肿瘤的反应淋巴结对恶性肿瘤的反应弥漫性：病毒性淋巴结炎弥漫性：病毒性淋巴结炎 药物反应药物反应五、淋巴窦的病变五、淋巴窦的病变 窦增生模式窦增生模式（1 1）在反应性增生时，被膜下窦往往是开放的；）

21、在反应性增生时，被膜下窦往往是开放的；（2 2）髓窦增生扩张，其中可充满各种炎细胞、组）髓窦增生扩张，其中可充满各种炎细胞、组 织细胞；织细胞；（3 3）如窦组织细胞增生伴淋巴结肿大：病毒性或）如窦组织细胞增生伴淋巴结肿大：病毒性或 弓浆虫性淋巴结炎、传单；弓浆虫性淋巴结炎、传单；（4 4）淋巴瘤时被膜下因被瘤细胞长满而呈闭塞）淋巴瘤时被膜下因被瘤细胞长满而呈闭塞 状，甚至瘤细胞浸出被膜；状，甚至瘤细胞浸出被膜；（5 5）癌转移到淋巴结时首先进入被膜下窦；）癌转移到淋巴结时首先进入被膜下窦；（6 6）间变大、）间变大、LangerhansLangerhans组织细胞增生症也可表组织细胞增生症也

22、可表 现为先侵犯淋巴窦。现为先侵犯淋巴窦。六、单核细胞样六、单核细胞样B细胞反应细胞反应 单核细胞样单核细胞样B B细胞过去认为是未成熟的窦组细胞过去认为是未成熟的窦组织细胞，免疫标记表面属于织细胞，免疫标记表面属于B B细胞。淋巴窦内充细胞。淋巴窦内充满具有圆形或棱角状核、胞浆透明的小淋巴细胞，满具有圆形或棱角状核、胞浆透明的小淋巴细胞，有时混有中性粒细胞。有时可有一些大细胞，与有时混有中性粒细胞。有时可有一些大细胞，与边缘区边缘区B B细胞的关系尚不明了，以前认为来自后细胞的关系尚不明了，以前认为来自后生发中心的生发中心的B B细胞，近来研究发现表明是初始细胞，近来研究发现表明是初始B B

23、细细胞。胞。 任何反应性改变中都可出现，不具有特异性，任何反应性改变中都可出现，不具有特异性，以前认为是不成熟的窦组织细胞，即扩张的淋巴以前认为是不成熟的窦组织细胞，即扩张的淋巴窦内充满具有圆形、肾形或棱角状核、胞浆透明窦内充满具有圆形、肾形或棱角状核、胞浆透明的小淋巴细胞，有时混有中性粒细胞。可见于：的小淋巴细胞，有时混有中性粒细胞。可见于：弓浆虫病、传单、相关淋巴结病、猫抓病、淋巴弓浆虫病、传单、相关淋巴结病、猫抓病、淋巴肉芽肿性性病、巨细胞病毒淋巴结炎、艾滋病和肉芽肿性性病、巨细胞病毒淋巴结炎、艾滋病和自身免疫性疾病、部分霍奇金和非霍奇金淋巴瘤自身免疫性疾病、部分霍奇金和非霍奇金淋巴瘤七

24、、浆细胞样单核细胞增生七、浆细胞样单核细胞增生浆细胞样单核细胞的免疫表型浆细胞样单核细胞的免疫表型八、多核细胞反应八、多核细胞反应九、淋巴结脂肪浸润九、淋巴结脂肪浸润十、淋巴结内良性上皮性包涵成分十、淋巴结内良性上皮性包涵成分二、问答题2、真正的骨巨细胞瘤与其他含有、真正的骨巨细胞瘤与其他含有多核多核巨细胞巨细胞良性病变良性病变的鉴别要点的鉴别要点鉴别点：真正的巨细胞瘤鉴别点：真正的巨细胞瘤（1 1）多核巨细胞）多核巨细胞分布均匀分布均匀；（2 2）巨细胞的核与基质细胞的）巨细胞的核与基质细胞的核相似核相似；（3 3）巨细胞体积大，核数目多巨细胞体积大，核数目多；二、问答题2、真正的骨巨细胞瘤

25、与其他含有、真正的骨巨细胞瘤与其他含有多核多核巨细胞巨细胞良性病变良性病变的鉴别要点的鉴别要点其它其它包含多核巨细胞的病变包含多核巨细胞的病变（1 1）多核巨细胞呈）多核巨细胞呈灶性分布灶性分布；（2 2）巨细胞体积较小，核数目少巨细胞体积较小，核数目少；（3 3）多核巨细胞间为）多核巨细胞间为分化较好的成纤维细胞分化较好的成纤维细胞二、问答题2、真正的骨巨细胞瘤与其他含有、真正的骨巨细胞瘤与其他含有多核多核巨细胞巨细胞良性病变良性病变的鉴别要点的鉴别要点参考参考临床，临床，X X线及化验结果线及化验结果可帮助鉴别可帮助鉴别如发生在如发生在骺端的骺端的多为多为巨细胞瘤巨细胞瘤；发生在发生在颌骨

26、颌骨的多为的多为巨细胞修复性肉芽肿巨细胞修复性肉芽肿；病变病变多发多发伴伴骨质疏松及血钙增高骨质疏松及血钙增高者考虑甲状旁腺功者考虑甲状旁腺功能亢进能亢进 。二、问答题3、简述骨巨细胞瘤的组织学要点、简述骨巨细胞瘤的组织学要点骨巨细胞瘤的组织学要点骨巨细胞瘤的组织学要点（1 1）多核巨细胞）多核巨细胞分布均匀分布均匀；（2 2）巨细胞的核与基质细胞的）巨细胞的核与基质细胞的核相似核相似；（3 3）巨细胞体积大，核数目多巨细胞体积大，核数目多；三、名词解释o1、CodmanCodman三角：三角：成骨肉瘤肉瘤细胞成骨肉瘤肉瘤细胞侵及骨皮质，将骨膜掀起与骨皮质间侵及骨皮质，将骨膜掀起与骨皮质间所形成的三角形区。在肉眼和所形成的三角形区。在肉眼和X-X-线对线对成骨肉瘤有一定诊断意义。成骨肉瘤有一定诊断意义。oo2、骨瘤骨瘤(osteoma)：致密骨组成的外突：致密骨组成的外突性肿块。好发部位颅面骨，额窦最常见。一性肿块。好发部位颅面骨，额窦最常见。一般无症状。般无症状。