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1、第十三章第十三章 内分泌及代谢性疾病内分泌及代谢性疾病第一节第一节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症一、概述 血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症称为甲状腺毒症。甲亢的病因甲亢的病因1、感染2、外伤3、精神紧张4、过度疲劳5、妊娠早期6、碘摄入过多二、分类与临床表现二、分类与临床表现l1、病因分类：毒性弥漫性甲状腺肿，多结节甲状腺肿伴甲亢和自主高功能甲状腺瘤。l2、临床上分类：原发性，继发性l3、Graves病占全部甲亢的90%，中青年女性多见。l4、属于自身免疫性疾病：T、B淋巴细胞失衡临床表现临床表现1、主要为多食、消瘦、畏热
2、、多汗、心悸等高 代谢症候群2、神经和血管兴奋性增强3、不同程度的甲状腺肿大和眼突，手颤，心脏杂音等4、严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命5、淡漠型甲亢（三）实验室检查（三）实验室检查1、血清学检查：T3、T4水平增高；TSH水平降低；TR-Ab阳性2、放射性核素检查：摄131I率升高三、治疗三、治疗（一）药物治疗1、硫脲类：、硫脲类：丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU)2、嘧唑类：、嘧唑类： 甲巯咪唑甲巯咪唑 （赛治、他巴唑）（赛治、他巴唑）3、碳酸锂、碳酸锂4、碘化钾：、碘化钾：甲亢术前准备甲亢术前准备 药物治疗药物治疗初治期：13M减药期：23M 症状显著减轻，体重增加，HR8090次
3、分，FT3、FT4恢复正常，23周减药量一次，递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定。维持期：1.52年 （二）其他治疗（二）其他治疗1、 131I治疗 适应症：中度甲亢，年龄25岁以上 抗甲亢药物过敏 合并心、肝、肾等疾病不宜手术 禁忌：妊娠期妇女；25岁以下；肝肾功能衰竭；白细胞低下；不能摄碘者等2、手术治疗：适应症四、用药注意事项与患者教育四、用药注意事项与患者教育（一）：注意事项女性：妊娠和哺乳期：首选丙硫氧嘧啶必须定期检测血常规：白细胞计数甲巯咪挫、丙硫氧嘧啶的药物相互作用服用碳酸锂时监测血药浓度：严格避免摄入高碘食物和含碘药物（二）患者教育摄碘量：儿童：50-120/12岁
4、以下；200/妊娠期保证营养均衡第二节第二节 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症一、概述 各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合症。 分类：原发性、中枢性、抵抗综合症等二、临床表现二、临床表现（一）一般表现 疲劳、怕冷、增重、记忆力减退、嗜睡等；表情淡漠、颜面、眼睑水肿（二）肌肉与关节 (三)心血管系统（四）其他：血液系统、消化系统、内分泌系统（五）粘液性水肿（六）实验室检查：贫血、T3T4降低、TSH升高三、药物治疗三、药物治疗（一）左甲状腺素治疗：终身服药（二）亚临床甲减（三）粘液水肿性昏迷的治疗：首选T3静脉注射四、用药注意事项与患者教育四、用药注意事项与患
5、者教育左甲状腺激素应于早餐前半小时空腹口服。老年人，冠心病患者应选择较低的初始剂量注意是否伴有肾上腺皮质功能不全妊娠期慎用药物相互作用：抗凝药、降糖药2-3月监测TSH；老年人的症状不典型；抑郁患者需注意第三节第三节 糖尿病糖尿病一、概述一、概述 由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或组织对胰岛素的敏感性降低引或两者兼有而导致碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢失衡和慢性高血糖为特征。 1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病二、临床表现二、临床表现主要症状：多饮、多尿、多食、体重减轻症状特点 （1）1型：30岁前多见；起病急，症状典型；病情严重，血糖高；胰岛素和C肽水平低；胰岛素依赖；容易出现大血管病
6、变 （2）2型：起病慢，遗传、不易发现；多数人肥胖；病程慢性三、糖尿病的并发症三、糖尿病的并发症（一）急性并发症 酮症酸中毒；高渗性非酮体高血糖症；低血糖症；糖尿病非酮症高渗昏迷（二）慢性并发症1、大血管并发症：动脉粥样硬化2、微血管病变：肾病、视网膜病变3、糖尿病神经系统并发症4、糖尿病足四、诊断依据四、诊断依据1、有典型的糖尿病症状、任意时间血糖或2、空腹血糖或3、75克糖耐量实验，2h血糖五、治疗五、治疗（一）非药物治疗（二）药物治疗（三）1型糖尿病的药物治疗：胰岛素（四）2型糖尿病的药物治疗：磺酰脲类、非磺酰脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂药物治疗药物治疗磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列）促泌
7、剂（脲、格列）甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈）促泌剂（格列奈）瑞格列奈、那格列奈药物治疗药物治疗胰岛素增敏剂：（列酮）（列酮）罗格列酮、吡格列酮2 2型糖尿病的药型糖尿病的药物治疗物治疗1、2型肥胖型糖尿病，首选二甲双胍首选二甲双胍2 2、2型非肥胖型糖尿病，细胞储备功能良好，无胰岛素血症：首选磺脲类首选磺脲类3 3、单纯餐后血糖升高：首选首选-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4、餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂首选胰岛素增敏剂2 2型糖尿病的药型糖尿病的药物治疗物治疗5 5、糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮首选格列喹酮格列喹酮格列
8、喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药6、老年人降糖应选注意安全、平稳7、儿童：I型用胰岛素治疗；II型，二甲双胍8、依从性差：格列美脲9、综合应用降压药、调脂药、抗血小板药和改善微循环的药（五）胰岛素制剂种类与其特点（五）胰岛素制剂种类与其特点超短效：门冬或赖脯胰岛素 短效：普通胰岛素 中效：低精蛋白锌 1-2h长效：精蛋白锌 4-6h 早餐前给药超长效：地特、甘精 睡前给药六六 用药注意事项与患者教育用药注意事项与患者教育1、个体化用药：注意低血糖和休克2、服药时间的特点3、注射胰岛素的注意事项 间隔2cm冷藏保存笔芯不宜冷藏，室温下最长保存4周4、糖尿病治疗的5
9、个方面第四节第四节 骨质疏松症骨质疏松症一、概述 一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。多见于绝经后妇女和老年男性Courtesy Dr. A. Boyde风险因素风险因素 高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、缺钙、VD等 药物影响：碳酸锂、抗癫痫药、糖皮质激素、质子泵抑制剂、甲状腺素、5-TH再摄取抑制剂等二、临床表现与诊断二、临床表现与诊断（一）典型的临床表现1、疼痛 2、脊柱变形 3、脆性骨折（二）诊断：确诊：骨密度和X线基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs选择性雌激素受体调节剂雌激素P
10、TH活性维生素D维生素K锶盐中药等三、药物治疗三、药物治疗三、药物治疗三、药物治疗预防胜于治疗基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs选择性雌激素受体调节剂雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等药物治疗药物治疗（一）补充维生素D和钙剂 钙剂：800mg 老年人：1000-1200mg 维生素D：800IU 老年人：800-1200IU 促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D1.药物 骨吸收抑制剂：双磷酸盐、雌激素 骨形成刺激剂：甲状旁腺、氟制剂 老年性：钙制剂+维生素D+双磷酸盐 妇女绝经后：钙制剂+维生素D+雌2.用药 高尿钙继发PTH亢进：氢氯噻嗪 肾
11、上腺皮质激素所致：双磷酸盐、钙、VD 抗癫痫药所致：维生素D（二）不同类型（二）不同类型OP药物的选择药物的选择四、用药的注意事项与患者教育四、用药的注意事项与患者教育雌激素：监测；联合用药；不良反应降钙素：过敏；继发性甲状旁腺功能下降双磷酸盐：食管炎；低钙血症者禁用；监测；严重肾功能不全者禁用；不宜于非甾体抗炎药合用；早晨空腹给药VD：中毒剂量；配伍禁忌；合用利尿剂或大量钙制剂，导致高钙血症的危险；合用肾上腺皮质激素，拮抗作用（肾上腺皮质激素和钙制剂以及维生素（肾上腺皮质激素和钙制剂以及维生素D D均不能合用）均不能合用）合用雌激素，协同作用； 合用含镁制剂，可导致高镁血症； 合用考来烯胺、
12、考来替泊、硫糖铝考来烯胺、考来替泊、硫糖铝等，减少其吸收。 合用洋地黄诱发心律失常维生素D应用注意事项：维生素D应用注意事项：患者有并发症时的选择：（a）妊娠期慎用（不要过量）；（b）肾功下降者宜选骨化三醇（肾功能下降者，其25-羟骨化醇转变为1，25-双羟骨化醇的能力降低，采用骨化三醇则不需要经过肾脏的羟化作用，便可直接发挥药效）；（c）高磷血症伴肾性佝偻病禁用。（二）患者教育（二）患者教育保持健康生活习惯防止跌倒和外伤定期检查骨密度评估骨折风险服药时间：清晨和睡前各用一次，餐后服用第五节第五节 佝偻病佝偻病一、概述维生素D的功能:1、 提高肌体自肠道对钙、磷的吸收2、促进肾脏重吸收3、促进
13、钙磷自骨骼释放入血二、二、VD缺乏缺乏1、来源不足2、吸收不良3、转化障碍4、需要增加5、药物因素三、临床表现及诊断 孕妇、婴幼儿四、佝偻病药物防治四、佝偻病药物防治（一）维生素D 口服：预防：每天400IU 治疗：2000-4000IU/d 肌肉注射（二）钙剂 五、用药的注意事项与患者教育五、用药的注意事项与患者教育（一）注意事项 中毒：小儿2-5万IU连续数周即可中毒 症状：乏力、头痛、呼吸系统感染、消化道症状、泌尿系统症状 处理：停止服用VD和钙制剂；泼尼松口服、降钙素肌注第六节第六节 高尿酸血症与通风高尿酸血症与通风一、概述 尿酸是嘌呤代谢的终产物 一、概述一、概述1、高尿酸血症 男性
14、420umol/L;女性360umol/L 无症状，无痛风结石2、痛风 尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，而导致关节炎、关节、软组织、软骨及肾等处，而导致关节炎、尿路结石及肾疾患，称为痛风。尿路结石及肾疾患，称为痛风。二二 临床表现与分期临床表现与分期1、无症状2、急性痛风关节炎：单关节非对称性关节炎 第一跖趾关节最好发3、间歇期4、痛风石形成期：关节、耳轮等处黄白色赘生 物5、痛风性肾病三、治疗三、治疗药物治疗 高尿酸血症合并心血管或代谢性疾病 尿酸540umol/L抗痛风药的分类抗痛风药的分类 作用机制作用机制 药品名称药品
15、名称 适应证适应证抑制粒细胞浸润抑制粒细胞浸润 秋水仙碱秋水仙碱 急性期、终止急性发作急性期、终止急性发作促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药 丙磺舒丙磺舒 间歇期间歇期( (无肾石、尿尿酸低、肾功正常无肾石、尿尿酸低、肾功正常) ) 苯溴马隆苯溴马隆 间歇期、慢性发作间歇期、慢性发作( (轻中度肾功不全者轻中度肾功不全者) )抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌醇别嘌醇* * 间歇期、慢性发作间歇期、慢性发作 ( (尿尿酸高或排酸药无效时尿尿酸高或排酸药无效时) )非甾体抗炎药非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 急性期、急性发作急性期、急性发作( (首选首选) ) 吲哚美辛吲哚美辛 急性期、急性发
16、作急性期、急性发作( (次选次选) )肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙 急性期、急性发作急性期、急性发作( (次选次选, , 甲泼尼龙甲泼尼龙 关节腔注射或秋水仙碱无效时关节腔注射或秋水仙碱无效时) )三、治疗三、治疗抗痛风药的治疗原则抗痛风药的治疗原则 1、痛风急性发作期：以控制关节炎症为目的，尽早使用抗炎药。 秋水仙碱、非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素 2、发作间歇期性痛风和痛风性肾病：控制尿酸浓度，防止急性发作。排除尿酸药、别嘌呤四、用药注意事项与患者教育四、用药注意事项与患者教育1、秋水仙碱 长期应用引起骨髓抑制；有些情况禁用2、别嘌呤醇 急性期禁用；过敏者禁用；嗜酒、饮茶、喝咖啡降低疗效；定期监测；眩晕3、丙磺舒 急性期禁用；可加速别嘌醇排泄；过敏；摄入充足的水分；不宜于阿司匹林合用四、用药注意事项与患者教育四、用药注意事项与患者教育4、苯溴马隆 急性期不宜服用；初期同服秋水仙碱等；肾功能不全者仍然有效；不宜合用阿司匹林；协同别嘌醇；严重肾功能不全禁用；过敏，妊娠禁用5、避免使用尿酸增高药物 贝诺酯、利尿剂、免疫抑制剂、胰岛素等四、用药注意事项与患者教育四、用药注意事项与患者教育6、痛风急性期不宜使用阿司匹林镇痛 抑制排泄；抑制GC浓度、胰岛素增高7、避免摄入高嘌呤食物8、使用利尿剂时需注意9、别嘌醇可眩晕
