精神疾病治疗与进展精神疾病治疗与进展2010年11月4日 精神病治疗的历史精神病治疗的历史n精神病的历史很久远，古希腊在希波克拉底（Hippocrates，460~377B.C）的著作中，《荷马史诗》中，《圣经》里都可以看到精神病的记载，希波克拉底认为人体的4种基本体液----火、土、空气和水的配比量失调是引起包括精神病在内的各种疾病产生的原因，比如抑郁症就是由于体内和胆汁过多造成的而古希腊对“精神”来源的看法也是不同的，亚里士多德（Aristotie,387~322B.C）认为心是精神的发源地 n中国医学有关精神疾病的记载，最早见于《内径》一书公元前5~3世纪，春秋战国时代，也是祖国医学的奠基时代在《内经》中队精神病的描述，是以阴阳五行生克学说解释躯体和精神的生理和病理认为精神是物质实体的产物，与躯体密切有关，如“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”（《素问》）说明情绪活动与机体各种功能密切相关 n因此，古代西方在治疗方面没有比较系统的理论和方法但在中国，根据中医学理论，应用辩证施治的原则一直存在着精神病方面的治疗实践n另一方面无论是西方还是东方，宗教、神学等在精神病的病因、病机以及治疗方面都有较深的参与。
比如巫术、驱魔等活动的目的也是为了消除疾病状态n尤其是西欧的精神病学，随着罗马文化的衰落，特别是中世纪，医学为神学和宗教所掌握，队精神病本质的看法大大地退后了至中世纪末，对待精神病人更为残酷，甚至用烙铁烧皮肤，用长针穿舌头等酷刑以处罚栖身在躯体内的魔鬼 n18世纪初工业革命高涨和科学进步，受人道主义影响，这种局面才有改变，精神病到19世纪才引起人们的重视法国比奈尔（Pinel，1754~1826）第一个被任命为“疯人院”院长，它去掉精神病人身上的枷锁，把疯人院变成医院并著述了《精神病治疗哲学》n1833年埃斯基洛尔（Esquirol，J）著《根据卫生，医学，法律的观点考察精神病》n柏林大学的教授格里辛（Griesinger，W）也提倡宽容对待精神病人，1845年他出版了《精神异常之病理及其治疗法》 n20世纪在医学领域中已形成了一些有广泛影响的学术派别，如：微尔啸学派（细胞病理学说），巴甫洛夫学派（高级神经活动学说），赛里学派（应激学说），心身医学派（精神分析学说）等n20世纪50年代以来，随着社会经济和科学的发展，分子生物学的巨大成就，使基础医学，特别是神经生理、神经生化、神经免疫、精神药理及医学遗传学有了迅速发展。
推动了精神疾病本质的理论研究和医疗实践精神药物治疗学也在这一时期发展起来，50年代初氯丙嗪问世，迄今这类吩噻嗪衍药物已有20~30种，继之发现的氟哌啶醇为代表的丁酰苯类以及三环类为代表的抗抑郁药70年代以来，以安定为代表的苯二氮卓类抗焦虑药有了迅速发展精神药理的发展和中枢神经递质的研究相互促进，为精神障碍的治疗提供了大量的治疗手段 精神病治疗发展历程精神病治疗发展历程一、封闭、隔离、远离社会一、封闭、隔离、远离社会二、躯体治疗二、躯体治疗胰岛素休克胰岛素休克电抽搐治疗电抽搐治疗发烧疗法发烧疗法三、现代精神药理学三、现代精神药理学第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物第二代（新型）抗精神病药第二代（新型）抗精神病药 现今常用的治疗方法现今常用的治疗方法n当前，我们在精神疾病的治疗所使用的方法与技术主要有以下几方面：n1、心理治疗、心理治疗（（psychological therapy））n2、躯体治疗、躯体治疗（（physical therapy ））n 药物治疗药物治疗（（pharmacologic treatment））n 电抽搐治疗电抽搐治疗(electro-convulsive therapy, ECT)n 精神外科治疗精神外科治疗(psychosurgical therapy)n3、社会康复、社会康复（（rehabilitation）） 精神疾病的心理治疗及进展精神疾病的心理治疗及进展n常用的心理治疗方法有n精神分析治疗精神分析治疗n行为治疗行为治疗（系统脱敏治疗，厌恶治疗，满灌治疗，奖励治疗，消（系统脱敏治疗，厌恶治疗，满灌治疗，奖励治疗，消退治疗）退治疗）n认知治疗认知治疗（自我指导训练、解决问题技术）（自我指导训练、解决问题技术）n认知行为治疗认知行为治疗n人本主义治疗人本主义治疗（患者中心治疗、交朋友小组（患者中心治疗、交朋友小组 ））n特定诊断的心理治疗特定诊断的心理治疗（（Diagnosis-specific Psychotherapy）） ：认为大多数常规心理治疗是病因性基础的，而对重性精神病恢复期或慢性精神病人实施以支持、行为矫正为基本特征的治疗则主要是康复性质的，即非病因性的（nonetiologic），此疗法属于后者。
特定诊断的心理治疗的特点特定诊断的心理治疗的特点：n1.病人均服用一定剂量的抗精神病药物；n2.由于绝大多数这类精神病人缺乏自知力，较少或没有自主性，在对这些病人进行心理治疗时大多采用较主动、直接的指导性的治疗方法目前比较普遍接受的心理治疗方法有： n①①心理教育、支持性（个别或团体）治疗；n②②行为技术包括就业、社会技能训练等；n③③家庭治疗，包括家庭教育或社区家庭干预等，有研究者甚至提出不管是否有可辨认的家庭问题存在，对精神分裂症病人与其家人接触都能有效，特别在降低疾病的复发方面，认为对所有病人家庭都应包括心理教育计划此外，近十余年来，采用认知行为治疗对精神分裂症的研究有增加趋势，但尚处于初期应用阶段；动力或心理分析心理治疗较少应用，疗效亦不能确定 n3.对精神分裂症病人实施心理治疗绝大多数是在疾病的恢复期或间歇期或疾病的慢性阶段，虽有对急性精神障碍进行心理治疗的研究报告，但这方面的探索非常少 n4.一种新的治疗观念是对个人化治疗的强调总之，治疗者面对如此多的心理治疗方法，应根据病人的自主功能的能力及病人的接受程度选择合适的治疗方法 n问题解决训练问题解决训练 n①①找出问题所在；n②②列出针对这一问题可能的解决办法；n③③对各种可能的办法后可能会产生的不同结果进行评估；n④④家庭成员从可能的解决办法中找出一种被认为是可行的最好的办法；n⑤⑤按此法做出计划并付诸实施；n⑥⑥对实施结果进行回顾并表彰参与者的努力。
精神疾病的药物治疗及其进展精神疾病的药物治疗及其进展n酚噻嗪类氯丙嗪：酚噻嗪类氯丙嗪：1952年年（（1953年法国人年法国人拉搏里和德尼凯最早发现）和德尼凯最早发现）现代精神药理学的开始，从此开始关注精神分裂症的病生理学机制，推动了典型药物的开发研制n丁酰苯类氟哌啶醇：丁酰苯类氟哌啶醇：1958年年n硫杂蒽类：硫杂蒽类：1958年年n长效剂氟奋乃静庚酸酯：长效剂氟奋乃静庚酸酯：1960年年 以上统称为：中枢多巴受体拮抗剂 DA 通路：通路：n 腹侧被盖区（腹侧被盖区（A10）） 投投射射到到伏伏隔隔核核、、杏杏仁仁核核、、边边缘缘系系统统和和新新皮皮层层，，该该区区域域参参与与机机体体的的奖奖赏赏、、警警觉觉、、刺刺激激过过程程和和动动机机，，多多巴巴胺胺功功能能亢亢进进与与精精神神分分裂裂症症阳阳性症状有关；性症状有关； 投射至前额皮层，是人类情感活动、学习和记忆中枢，与精神分裂症阴性症状、认知损害有关；投射至前额皮层，是人类情感活动、学习和记忆中枢，与精神分裂症阴性症状、认知损害有关；n 中脑黑质（中脑黑质（ A9 ）投射到纹状体，与机体的运动功能有关，与典型药物产生的）投射到纹状体，与机体的运动功能有关，与典型药物产生的EPS、、TD有关；有关；n 节结漏斗：下丘脑－漏斗和垂体中后部，与神经内分泌功能关系密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因。
节结漏斗：下丘脑－漏斗和垂体中后部，与神经内分泌功能关系密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因 ⇒✕阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状幻觉幻觉幻觉幻觉妄想妄想妄想妄想思维瓦解思维瓦解思维瓦解思维瓦解✕⇒阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状情感迟钝情感迟钝情感迟钝情感迟钝言语减少言语减少言语减少言语减少意志减退意志减退意志减退意志减退快感缺失快感缺失快感缺失快感缺失 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物n n相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（APAP）））），被称为，被称为，被称为，被称为n n 为新型（非典型、第二代）抗精神病药；为新型（非典型、第二代）抗精神病药；为新型（非典型、第二代）抗精神病药；为新型（非典型、第二代）抗精神病药；n n 中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DADA系统）；系统）；系统）；系统）；n n 5 5－－－－HT2AHT2A受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）>D2>D2，被称为，被称为，被称为，被称为SDASDA（（（（5-5-羟色胺和羟色胺和羟色胺和羟色胺和n n 多巴胺拮抗剂）；多巴胺拮抗剂）；多巴胺拮抗剂）；多巴胺拮抗剂）；n n 特点：特点：特点：特点： 对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似； 结构不同；结构不同；结构不同；结构不同； 其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同； 不良反应发生特点不同；不良反应发生特点不同；不良反应发生特点不同；不良反应发生特点不同； 非典型抗精神病药临床特点非典型抗精神病药临床特点对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效； 作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情发的情发的情发的情 感症状；总体上改善社会功能。
感症状；总体上改善社会功能感症状；总体上改善社会功能感症状；总体上改善社会功能 EPS EPS，，，，TDTD少；少；少；少； 对泌乳素水平的影响较小；对泌乳素水平的影响较小；对泌乳素水平的影响较小；对泌乳素水平的影响较小； 治疗适应症扩大治疗适应症扩大治疗适应症扩大治疗适应症扩大n n 躁狂发作躁狂发作躁狂发作躁狂发作n n 抑郁发作抑郁发作抑郁发作抑郁发作( (双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁); );n n 痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍；n n 躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）； 目前的非典型抗精神病药物目前的非典型抗精神病药物nSDAsSDAs：氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、齐拉西酮：氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、齐拉西酮、舍吲哚、、舍吲哚、阿立哌唑阿立哌唑n5 5－－HT2AHT2A拮抗剂：安哌齐特、利坦色林、拮抗剂：安哌齐特、利坦色林、MDL100MDL100，，907907nDADA部分激动剂：部分激动剂：MERMER－－327327、、SDSD－－208208－－912912n5 5－－HT3HT3拮抗剂：拮抗剂：GR68755CGR68755CnSigmaSigma拮抗剂：拮抗剂：DUP734DUP734nD1D1拮抗剂：拮抗剂：NONO－－0101－－06870687、、SZHSZH－－3916639166nD2D2自调受体激动剂：自调受体激动剂：BHTBHT－－920920、、PramipexolPramipexol、、S S－－PPPPPP 新型抗精神病药的中枢作用新型抗精神病药的中枢作用传统药传统药氯氮平氯氮平利培酮利培酮奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平齐拉西酮齐拉西酮阿立哌唑阿立哌唑阻断条件性阻断条件性回避反应回避反应+++++++++++++++致动物木僵致动物木僵++000000EPS++0+0-+000TD+++0(+)????癫痫发作癫痫发作0-++++0+00?镇静镇静+或或+++++++++++ 抗精神病药的不良作用抗精神病药的不良作用传统药传统药氯氮平氯氮平利培酮利培酮奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平齐拉西酮齐拉西酮阿立哌唑阿立哌唑MNS++++？？++体位性低血压体位性低血压+ +++0 +++++00?QTc0 +++0 000+++0肝转氨酶升高肝转氨酶升高0 ++0 +0 +0 +0 +0 +0抗胆碱能反应抗胆碱能反应0 ++++++0+000泌乳素水平升高泌乳素水平升高++ +++0+ ++0000体重增加体重增加0 ++++++++++++00 + 越来越引起的关注越来越引起的关注……QTcQTc延延延延长长长长室性尖端扭室性尖端扭室性尖端扭室性尖端扭转转转转性心性心性心性心动过动过动过动过速速速速猝死猝死猝死猝死代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征肥胖肥胖肥胖肥胖高血糖高血糖高血糖高血糖------胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗------糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 高血高血高血高血压压月月月月经经经经紊乱或溢乳紊乱或溢乳紊乱或溢乳紊乱或溢乳性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍高血脂高血脂高血脂高血脂心血管疾病风险心血管疾病风险心血管疾病风险心血管疾病风险高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症 抗精神病药物应用方面的经验提示抗精神病药物应用方面的经验提示n在药物治疗方面，太重大的突破并不多，但对治疗方面的合理用药方面取得了不少经验。
现比较公认的建议有：n 1、首发精神分裂症患者优先使用第二第二代代抗精神病药n 2、氯氮平氯氮平应用于难治性精神分裂症患者n 3、抗精神病药物联合使用联合使用应作为最后的治疗选择n 4、出现治疗指针时使用辅助精神药物辅助精神药物治疗，例如抗抑郁剂和心境稳定剂n 5、多数精神分裂症患者在抗精神病药物推荐剂量范围推荐剂量范围内治疗有效并应采用n 6、以不良反应作为药物选择不良反应作为药物选择的指导并在抗精神病药治疗开始后对其进行监测 精神疾病全病程治疗的概念精神疾病全病程治疗的概念n全病程治疗：全病程治疗：指疾病的急性期、巩固期、维持期，的整个治疗过程，每个期的目的和重点不尽相同n疗效：疗效：治疗的效果n不良反应：不良反应：由于治疗措施所引起的非治疗目的的不利于受治者身体、心理和功能方面的反应n依从性：依从性：病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为 此种还可区分出部分依从性n治疗效益：治疗效益：是一个评价治疗效果与结局的综合指标，包括疗效、安全性/耐受性、依从性/维持治疗三者间的平衡在精神疾病全病程治疗中比起“疗效（efficacy）”来说应该更注意“治疗效益（effectiveness）”。
精神外科精神外科n应用神经外科的手术方法治疗某些精神疾病的精神症状开始于本世纪30年代，额叶白质切断术曾广泛地应用于欧美各国，以较广泛地切断额叶白质的方法治疗顽固的精神分裂症，虽经改良，终因手术损伤较大、效果不持久，并发症较多及精神药物的问世，而逐渐被药物治疗所取代至70年代，立体定向手术方法的引入用电凝、冷凝、激炮代替手术刀，精神外科治疗的应用才有所回升 n ①立体定向神经束切断术（stereotatic tractotomy）为在眶下作切口，在眶叶皮质后部埋入放射性钇（Yt）； n ②立体定向边缘叶白质切断术（strereotat―ic limbic leucotonmy）为切断双侧额叶内1/4的白质，以阻断额叶一边缘系统通路； n ③杏仁核毁损术（amygdalotomy）为破坏双侧杏仁核，用以控制攻击行为 抑郁症的治疗及其进展抑郁症的治疗及其进展 抑郁症的谈话治疗n1.认知行为治疗目的是为了改变决定抑郁的想法和行为2.人际交往治疗可以确定人际关系如何影响情绪3.解决问题疗法有助于发现特定问题的解决办法，从而可能会使你脱离抑郁情绪 抗抑郁药物治疗nMAOI 不可逆：不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：选择性可逆性：吗氯贝胺吗氯贝胺nTCA 叔胺类：叔胺类：米帕明、阿米替林、多塞平米帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类：仲胺类：地昔帕明、去甲替林地昔帕明、去甲替林n SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明、氟伏沙明 、西酞普兰、西酞普兰 nSNRI( 5-HT和和NE再摄取抑制再摄取抑制) ：：文拉法辛、度洛西汀文拉法辛、度洛西汀nNaSSA (NE能和特异性能和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂)：：米氮平米氮平n SARI (5- HT拮抗／回收抑制剂拮抗／回收抑制剂)：：曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮nNRI (NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂) ：： 瑞波西汀瑞波西汀nNDRI (NE和和DA再摄取抑制剂再摄取抑制剂) ：：安非他酮（布普品）安非他酮（布普品）n其他：其他：阿莫沙平、噻奈普汀阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣约翰草（路优泰）、圣约翰草（路优泰） 运动治疗n运动可以有效对抗轻中度抑郁。
身体活动能释放内啡肽，不仅能改善情绪还能减少疼痛规律的运动同时也会增强自我接纳、改善睡眠、舒缓压力及增强活力任何形式的适度运动，从游泳到做家务，都有帮助选择一些你喜欢的活动，每周4-5次，一次20-30分钟 光疗（光线疗法）n光疗不仅对SAD有效，而且对其他类型的抑郁同样有效坐在特别设计的光箱前，这个光箱可以根据时间调整光强，既可以提供亮光，又可以提供暗光光疗对于孕妇特别有效，因为抗抑郁药可能对胎儿有不良影响光疗可以与其他疗法联合使用 贯叶连翘治疗 n有证据显示它可以治疗轻度抑郁，但两项大型研究显示它对于中重度抑郁没有效果与其他抗抑郁药一起会导致“5-羟色胺综合征” 宠物治疗n宠物可以缓解很多人的轻中度抑郁症状宠物带来的无条件的爱，能减轻孤独感，为患者带来一种生活目的研究发现，拥有宠物的人较少有睡眠障碍而且更容易恢复健康 社会支持的作用n因为孤独感与抑郁相伴，构建社会支持网对治疗很重要患者可以加入小组，寻找支持社区，或者经常去拜访朋友亲人甚至是加入一个读书俱乐部或参加一个健身学习班都有助于保证与人群接触 迷走神经刺激（VNS）n刺激迷走神经有助于药物治疗没有改善的难治性抑郁症控制VNS就像是大脑的起搏器。
手术移植一个起搏器，通过颈部的迷走神经向大脑发射电刺激这些刺激通过调节脑中化学物质水平来缓解抑郁症状 电休克治疗（电休克治疗（ECT））n对于难治性抑郁或严重抑郁症患者，另外一个选择就是电休克治疗（ECT）这种治疗采用电击来控制抑郁症状（患者不会有感觉）电击能快速改变大脑中化学物质的平衡ECT对80%-90%的患者有效，给那些药物无法控制的患者带来新希望 社区管理治疗社区管理治疗n通过有目的的随访，提供咨询、心理干预，免费提供抗精神病的药物，提供住院帮助，解决精神病患者及其家属实际问题，帮助精神病患者接受出院后的后续治疗，减少复发，重新回归社会。