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1、Assessmentoftheseriouslyillpatient重症病人(bngrn)的评估BasicAssessment&SupportinIntensiveCare第一页，共四十页。对重症病人评估(pn)的目的辨别生理的异常选择最合适的方法(fngf)去纠正那些异常诊断最终问题采集病史、检查、开始复苏，通常需要同步地，不断地进行。第二页，共四十页。第三页，共四十页。初步(chb)评估初步评估主要是对气道开放、呼吸(hx)和循环的评估。呼吸、心跳骤停的病人，病情的严重性，通常能通过评估机体对最初异常的代偿反应得知。这种代偿（包括交感神经系统的激活和交感神经系统的反应强弱）的评估，提示疾病
2、的严重性。第四页，共四十页。创伤(chungshng)救治工作程序：抢救诊断治疗。第五页，共四十页。重症患者(hunzh)基本监测指标_心率血压呼吸脉搏血氧饱和度监测每小时(xiosh)尿量体温血气_第六页，共四十页。参数数值血压收缩压90或者舒张压150或30或8次/分意识水平GCS12尿量0.5ml/kg钠150mmo/L钾6mmol/LPH7.2碳酸氢根18mmol/LTable 1.重症病人的预警信号。一个患者重症病人的预警信号。一个患者(hunzh)出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估第七页，共四十页。重症患者基本监测(jinc)指标血糖(
3、xutng)乳酸第八页，共四十页。气道气道开放的评估是至关重要的:通过看、听和感觉来取得气道阻塞的证据。寻找心动过速、气促、出汗、附属肌肉的作功，观察胸腹的运动和起伏。听诊湿罗音和哮鸣音。高碳酸血症和意识(ysh)水平下降提示失代偿。心动过缓提示即将出现心跳、呼吸停止。第九页，共四十页。呼吸(hx)不管病人是否有呼吸衰竭，气促都是病情危重(wizhng)的标志。床边监测动脉血气分析是有用的，但显著的低血氧饱和度通常是通气失代偿的后期特征。呼吸困难病人的氧合障碍也可能由非呼吸因素引起，例如代谢性酸中毒和脓毒血症。第十页，共四十页。循环对循环状况的快速(kuis)评估应该着重在组织灌注而不仅仅是血
4、压，低血压是心脏功能失代偿的标志。组织灌注部不充分的证据（意识不清、皮肤花斑、末梢循环冷、毛细血管灌注缺血、少尿、代谢性酸中毒），甚至血压测不出，表明病人病情严重。休克的类型（心源性、低血容量性）,能通过脉搏和末稍和检查颈静脉的压力得知。第十一页，共四十页。意识(ysh)状态明显的意识水平下降，是内环境(hunjng)代偿机制被破坏，或者严重的神经系统疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是严重的，需要紧急的支持治疗。所以需要经常检查瞳孔对光反射。第十二页，共四十页。监测监测不能耽搁最初的复苏，但当病人复苏后，就可以实施(shsh)监测。包括血氧饱和度、动脉血气、电解质、肾功能检查、全血计数和凝
5、血时间。第十三页，共四十页。预后(yhu)评估在少数危重病人，部分或全部评估应该在开始治疗前实施。病史检查(jinch)检测第十四页，共四十页。病史(bnsh)通常很难从病人身上获得完整的病史，因此，从其它方面取得信息是很重要的。这包括医生、护士、和救护人员、亲戚和记录、图表。病史、记录、图表是反应病情恶化程度的有用(yuyn)信息，术后病人，手术记录特别重要。第十五页，共四十页。 群体群体年轻人老年人和免疫力低下的病人(bngrn)创伤患者难点难点年轻人的代偿机制容易掩盖严重疾病的症状，直到疾病的症状发展的很明显。在这些病人身上，明显的生理(shngl)异常提示非常严重的疾病炎症反应可能被抑
6、制，严重疾病的症状再次被隐藏。另外，这些病人生理储备能力往往不能启动很难评估多数可能的损伤，因为疼痛的转移使损伤很难定位。在这些病人，损伤机制的详细病史为可能的损伤提供重要的线索。Table 2 .难以难以(nny)评估的患病人群评估的患病人群第十六页，共四十页。检查最初检查的目的是去发现(fxin)威胁生命危险的生理上的异常和去决定合适的支持治疗方案。随后的检查集中在确定最终的病因，以致决定最终的适合的治疗方案。因为临床表现会经常改变，所以应该反复检查病人和观察治疗的效果。第十七页，共四十页。监测除了在开始评估期间，监测肝功能、钙、磷酸盐、镁的测定(cdng)和胸部X片是有用的外，其它监测也
7、要以病史和临床表现为基础而实施。第十八页，共四十页。系统系统 特征特征心血管心动过速、血压过低、末梢冷、皮肤色斑心动过缓预示死亡呼吸呼吸急促、衰竭、辅助肌肉作功、低氧饱和度呼吸频率慢预示呼吸停止消化吐血(txi)、鼻饲管引出咖啡色内容物、黑便、黄疸泌尿少尿神经意识减弱、瞻忘、躁动、烦躁代谢酸中毒、严重电解质紊乱(明显的高钾）严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍乳酸增高其它出汗Table 3.重症患者重症患者(hunzh)临床和实验室特征临床和实验室特征第十九页，共四十页。回顾根据主要的评估、紧急治疗的实施和完整的评估，逐渐完善(wnshn)随后的诊断工作和计划。这个计划应该包括治疗反应的持续性回
8、顾和对病人适当放置的考虑，可能放置在重症监护室或其它有更好监测的地方。第二十页，共四十页。病例(bngl)1患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。入院血气：(15:30)吸氧流量(liling)8L(导管)R30次/分PH7.447PO256mmHgSaO289.9%第二十一页，共四十页。第二十二页，共四十页。正常人在静息(jnx)时:动脉血氧分压（PaO2）为:80100mmHg动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为3644mmHg第二十三页，共四十页。氧合指数(zhsh)氧合指数(zhsh)=PaO2/FiO2正常人:80-100/0.21=400-500第二十四页，共四十页。呼吸(
9、hx)功能不全概述第二十五页，共四十页。急性肺损伤(snshng)（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准标准(biozhn)ALIARDS起病急性急性氧合指数PaO2/FiO2300PaO2/FiO2200胸部X线双肺浸润影双肺浸润影PCWP1818第二十六页，共四十页。ARDS注意(zhy)鉴别：肺水肿其他第二十七页，共四十页。参数数值血压收缩压90或平均动脉压150或30或8次/分意识水平GCS12尿量0.5ml/kg钠150mmo/L钾6mmol/LPH7.2碳酸氢根18mmol/LTable 1.重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况重症病人的预警信号。一个患者出现以上情
10、况(qngkung)应该马上由富有经验的医生评估应该马上由富有经验的医生评估第二十八页，共四十页。病例(bngl)2患者(hunzh)，男性，28岁突发胸痛气促1天，加重伴意识障碍7小时入院第二十九页，共四十页。病例(bngl)血糖：26.1mmol/血PH：7.096BE：23.5mmol/LK+3.18mmol/L血酮：阳性(yngxng)监护示：频发室性早搏，偶室早二联律第三十页，共四十页。病例(bngl)诊断诊断(zhndun)？第三十一页，共四十页。病例(bngl)糖尿病酮症第三十二页，共四十页。病例(bngl)如何处理？血糖(xutng)：26.1mmol/血PH：7.096BE：
11、23.5mmol/LK+：3.18mmol/L血酮：阳性监护示：频发室性早搏第三十三页，共四十页。两次心脏棸停:入院(ryun)10小时入院17小时第三十四页，共四十页。?第三十五页，共四十页。血钾变化(binhu)两次心脏(xnzng)棸停:进院时：K+：3.18mmol/L入院10小时:血K：2.53mmol/L（补钾量30ml）入院17小时:2.35mmol/L（补钾量50ML50ml）第三十六页，共四十页。病例(bngl)第一(dy)24小时补钾：200ML第二24小时补钾：230ML第三十七页，共四十页。病例(bngl)WHY？第三十八页，共四十页。谢谢(xixie)！第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结Assessment of the seriously ill patient重症病人的评估。初步评估主要是对气道开放、呼吸和循环的评估。对循环状况的快速评估应该着重在组织灌注而不仅仅是血压，低血压是心脏功能失代偿的标志。在少数危重病人，部分或全部评估应该在开始 治疗前实施。炎症反应可能被抑制，严重疾病的症状再次被隐藏。呼吸频率(pnl)慢预示呼吸停止。严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍。谢谢第四十页，共四十页。
