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1、新生儿呼吸机的应用 绝对指征：绝对指征： 严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无迅速反应者严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无迅速反应者 相对指征：相对指征： 1 1妊娠周龄妊娠周龄2828周呼吸费力者周呼吸费力者 2 2反复发作呼吸暂停对反复发作呼吸暂停对CPAPCPAP及茶硷类药物无反应者及茶硷类药物无反应者 3 3呼吸状态变化时呼吸状态变化时 妊娠周龄妊娠周龄32 FiO232 FiO2达达0.6 PaO0.6 PaO2 250mmHg50mmHg 妊娠周龄妊娠周龄3232 FiO2 FiO2达达0.8 PaO0.8 PaO2 250mmHg50mmHg 妊娠周龄妊娠周龄3232 pH pH7.257
2、.25 PCO PCO2 250mmHg50mmHg 妊娠周龄妊娠周龄3232 pH pH7.27.2 PCO PCO2 260mmHg60mmHg 4 4缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者新生儿呼吸机的应用临床指征：临床指征：实验室指征：实验室指征：呼吸窘迫：呼吸窘迫：严重高碳酸血症：严重高碳酸血症： 严重吸气性凹陷严重吸气性凹陷( (肋间、肋骨下、胸骨肋间、肋骨下、胸骨上上) )RDSRDS早期早期PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg 气促（呼吸频率气促（呼吸频率60607070次次/ /分）分）RDSRDS缓解期缓解期PaCOPaCO2 2707080mmHg
3、80mmHg伴伴pHpH7.27.2中央性紫绀：中央性紫绀：严重低氧血症严重低氧血症 用头罩或用头罩或CPAPCPAP，当，当FiOFiO2 20.60.60.70.7时时 血氧饱和度仍血氧饱和度仍 85%30cmH2O新生儿呼吸机的应用v肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病部疾病 PIP不应超过不应超过20-25cmH2Ov更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台阶。为一个台阶。v压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,v既要
4、使肺泡打开既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强又要减少大流速气流对肺强烈冲击烈冲击无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2-3 cmH2-3 cmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4-6 cmH4-6 cmH2 20 0 PEEPPEEP就就是是基基线线压压大大于于大大气气压压的的压压力力水水平平,PEEP,PEEP不不是是指指整整个个呼呼气气相相压压力力均均维维持持在在该该水水平平, ,而是在呼吸末那一时点的压力水平而是在呼吸末那一时点的压力水平. .新生儿呼吸机的应用v呼气未正压呼气未正压(PEEP) 新生儿呼吸机的应用v更改更改PEEP每次以每次以1-2 cmH2O为宜。为宜。v拔管前
5、拔管前PEEP推荐最低为推荐最低为2 cmH2O, v新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O)v对循环无不良影响对循环无不良影响v最大的肺顺应性最大的肺顺应性,最小的肺内分流最小的肺内分流v最高的氧运输最高的氧运输v最低的最低的FIO2时的最小时的最小PEEP新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v 平均气道压（平均气道压（MAP）v此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压吸气峰压,I
6、/E比比和和PEEP所决定。所决定。vMAP约在约在5-10 cmH2O之间之间.vMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。v MAP PIP Ti 十十 PEEP Te v Ti 十十 Te新生儿呼吸机的应用v平均气道压过高平均气道压过高v 5cmH20 健康儿健康儿 v 20cmH20 严重肺疾病严重肺疾病v 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫v 一般应保持在一般应保持在 15cmH20，v 如需更高如需更高MAP则应插入肺动脉导管则应插入肺动脉导管v 行心输出量监测行心输出量监测新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v 触发压触发压:0
7、20 cmH2O 1-2cmH2Ov 流量触发流量触发:1-10LPM 2LPM 间隔间隔0.5LPM新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v管道内存水，管道漏气影响触发。管道内存水，管道漏气影响触发。v需关闭呼气和吸气阀，需额外做功。需关闭呼气和吸气阀，需额外做功。v触发后按需阀的开放及反应时间影响人机协触发后按需阀的开放及反应时间影响人机协调性调性新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v持续流量主要是为了减少触发后的反应时间。持续流量主要是为了减少触发后的反应时间。v持续流量的流量增大，触发灵敏度降低。持续流量的流量增大，触发灵敏度降低。v
8、有的呼吸机压力和流量触发同时选用，哪种有的呼吸机压力和流量触发同时选用，哪种敏感选哪种。敏感选哪种。新生儿呼吸机的应用v通气频率通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数：每分钟机械通气的次数,v应接近正常呼吸频率应接近正常呼吸频率v 一般新生儿一般新生儿 30-40次次/分分 v 婴儿及小儿婴儿及小儿 20-30次次/分分v 年长儿年长儿 16-20次次/分分v更改频率以更改频率以3-5次次/分为一台阶分为一台阶.v呼吸周期呼吸周期:一次机械通气所需时间一次机械通气所需时间v呼吸周期呼吸周期=1/频率频率 60秒秒新生儿呼吸机的应用v吸气时间（吸气时间（IT）：）：v 一般：新生儿一般：新生
9、儿 0.4-0.6秒秒v 婴幼儿婴幼儿 0.7-0.8秒秒v 年长儿年长儿 1.0-1.2秒秒v吸吸/ 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气吸气和呼气时间比和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（呼吸机一般只调节吸气时间（ET）v吸吸/ 呼时间比：通常呼时间比：通常1 : 1.5-1 : 2左右左右新生儿呼吸机的应用v吸气时间在吸气时间在0.4-1.0秒之间秒之间,在此基础上增加吸气时在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会间会发生高气压伤的机会v为避免意外的为避免意外的“气体阻滞气体阻滞”(内源性内源性PEEP),此是呼此是呼气不完全的结果气不完全
10、的结果,最小的呼气时间不应小于最小的呼气时间不应小于0.25秒。秒。v如吸如吸 呼时间叫反比通气呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用儿科病儿很少应用新生儿呼吸机的应用v室温：室温： 20 Cv湿度：湿度： 60%v在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头:v湿化罐湿化罐: 35 Cv供气管道末端供气管道末端:37 Cv吸气温度：吸气温度：30-35 C （呼吸机湿化器）（呼吸机湿化器）新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v叹息（叹息（Sigh）在）在IMV期间期间, 每隔一定的每隔一定的IMVv或时间，或时间， 供给一个供给一个1.5-2倍的潮气量。倍的潮气量。 目的目的
11、v在于预防长期在于预防长期IMV时肺胞不张。实际上是时肺胞不张。实际上是v模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3v次深吸气设计的。次深吸气设计的。 v 儿童由于为避免肺容量伤，故叹气功能常不儿童由于为避免肺容量伤，故叹气功能常不v需要。需要。新生儿呼吸机的应用v压力报警参数：压力报警参数：v1.压力限制压力限制(Pressure control)v压力超过压力超过,形成压力平台形成压力平台,多余气体漏出多余气体漏出,但不从吸气向呼气转但不从吸气向呼气转换换v小于小于25cmH20v2.压力报警线压力报警线(upper pressure limit)v压力超过
12、压力超过, 立刻吸气向呼气转换立刻吸气向呼气转换v定压型呼吸机：定压型呼吸机：PIP士士3-5cmH20v PEEP+1-2cmH20v定容性呼吸机：定容性呼吸机：PIP10cmH2O新生儿呼吸机的应用v3.安全减压阀（安全减压阀（POP-OFF） v第二道安全防线，一般可定在第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。 v压力超过压力超过, 多余气体漏出多余气体漏出,但不从吸气向呼气但不从吸气向呼气转换转换v这些参数的设置没有预定的水平，当设置报这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置
13、的太敏感以运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发至于它们被连续触发,建议如下：建议如下：v低呼气潮气量低于设置潮气量的低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。v低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。v氧浓度：低于或高于设置氧浓度的氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持
14、 新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v在呼吸机使用完毕前在呼吸机使用完毕前,要用要用21%空气通气空气通气5-10分钟分钟v表现高浓度氧指示报警偏低表现高浓度氧指示报警偏低,v通常通常6-12个月更换个月更换新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：v检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。气。v湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在温度大约在31-3
15、5间，或者在循环中放置间，或者在循环中放置HME。v检查氧气和空气源检查氧气和空气源v检查报警值检查报警值v保证心电监护已连接保证心电监护已连接v检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤v提供吸痰装置提供吸痰装置新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v1、动脉血和静脉、动脉血和静脉PaCO2只差只差6mmHg,所以静脉和所以静脉和毛细血管血毛细血管血PaCO2可以做动脉血可以做动脉血PaCO2参考。参考。2、动脉血和静脉血、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血相差很大，动脉血和静脉血和静脉血PaO2相
16、差相差50mmHg, 所以静脉和毛细血管所以静脉和毛细血管血血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和几乎和SaO2数值一数值一致。致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡v已有已有CO2潴留，潴留， MV不够不够v v 纠正高碳酸血症：分钟通气量纠正高碳酸血症：分钟通气量MV = VT RRv 增加每分钟通气量便可降低增加每分钟通气量便可降低PaCO2。v 增加通气频率（用较低频率时）增加通
17、气频率（用较低频率时）v 增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）v 增加增加PIP（定压型呼吸机）（定压型呼吸机）新生儿呼吸机的应用v 原理：原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低分钟通气量纠正低碳酸血症v 降低通气频率降低通气频率:同步同步/外控通气时病儿无呼吸用较外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。枢兴奋性。 v 降低降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时定容型呼吸机用较大潮气量时
18、) v 降低降低PIP（定压型呼吸机）（定压型呼吸机） v 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v 维持正常维持正常HGB：血红蛋白是决定：血红蛋白是决定CTO2v 的最重要因素，血氧的最重要因素，血氧99%由由HGB运输，运输， v 输输RBC或全血。或全血。v 提高提高FiO2：PaO260mmHg时时 SaO2可可90%v 调节调节VT，气体流量使其足够。，气体流量使其足够。v 提高提高PEEP：当：当FiO2己高或非心源性肺己高或非心源性肺v 水肿时水肿时PEEP可达可达515cmH2O或更高。或更高。v 纠正酸硷失衡
19、和改善组织血供。纠正酸硷失衡和改善组织血供。v 机械通与自主呼吸的协调。机械通与自主呼吸的协调。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v插管前加压给氧（压力插管前加压给氧（压力20cmH2o)v插管前用阿托品插管前用阿托品v两人配合，观察患儿面色、两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2v插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。加压给氧，情况改善后再插。v声门关闭时，胸骨下声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。处按压，促使声门开放。v导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置
20、。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v喉损伤：最为常见，多为喉水肿。喉损伤：最为常见，多为喉水肿。原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染感染症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理：处理：v地塞米松地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴静滴1-3天。天。v局部雾化：地塞米松局部雾化：地塞米松1mg+庆大霉素庆大霉素2万万u+注射用水注射用水20ml，q4-6h，每次，每次20min，直至症状消失。，直至症状消失。v严重喉梗阻者插管（小一号
21、），争取严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。拔管。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v气管损伤：气管损伤：原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大硬、负压过大预后：局部如有疤痕形成可致狭窄预后：局部如有疤痕形成可致狭窄v气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡死亡原因：初学者动作粗糙原因：初学者动作粗糙诊断：皮下气肿、诊断：皮下气肿、hamman征征处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v堵管：堵管：原因：痰、导管
22、扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。减弱或消失。处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。导管。预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v脱管脱管原因：固定不牢，患儿躁动。原因：固定不牢，患儿躁动。处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。察。v继发下呼吸道感染：继发下呼吸道感染：原因：加温
23、、加湿、原因：加温、加湿、“净化净化”作用消失，纤毛运作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。处理：抗菌素处理：抗菌素新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v肺不张：肺不张：原因：分泌物堵塞，导管插入过深。原因：分泌物堵塞，导管插入过深。处理：吸引。处理：吸引。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。v其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。新
24、生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v拔管指征：拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除。上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。控制，咳嗽有力。自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难。难。循环及中枢神经系统功能稳定。循环及中枢神经系统功能稳定。满足其它撤离呼吸机条件。满足其它撤离呼吸机条件。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v拔管前处理：拔管前处理：拔管前禁食拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。小时，并抽出胃内容物。拔管前拔管前1-2小时静注地塞米松小时静注地塞米
25、松0.5mg/kg或氢化可或氢化可的松的松5mg/kg。作好再次插管的准备。作好再次插管的准备。吸净分泌物，边加压，边拔管。吸净分泌物，边加压，边拔管。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用v拔管后处理：拔管后处理：吸氧，两肺听诊，了解通气情况。吸氧，两肺听诊，了解通气情况。禁食禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。24小时内适当控制液体入量。小时内适当控制液体入量。加强监护，加强监护，1-2小时后复查血气。小时后复查血气。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用
