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1、PPI作用的靶位器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管分子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶）分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822)(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期静止期分泌期分泌期(1) (1) (1) (1) 细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；(2) (2) (2) (2) 小管泡系统；小管泡系统；小管泡系统；小管泡系统；(3) (3) (3) (3) 高尔基复合体；高尔基复合体；高尔基复合体；高尔基复合体；(4) (4) (4) (4) 粗面内质网；粗面内质网；粗面内质网；粗面内质网；(5) (5) (5) (
2、5) 线粒体；线粒体；线粒体；线粒体；(6) (6) (6) (6) 微绒毛微绒毛微绒毛微绒毛静止期与分泌期壁细胞的超微结构PPI的作用模式图prodrugPPI作用的前提过程酸活化PPI的药效学特点为前体药，在酸性环境中活化；作用靶位呈高度选择性：壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷贝拉唑除外)；初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；药效的消退：贮存的静息泵的补充；重新合成新的质子泵；PPIs作用消退的两种机制快消退：胞浆内的静止泵补充进入分泌膜慢消退：重新合成新的质子泵GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌
3、药物的作用机理壁细胞 PPIs H2R阻断剂不可逆性抑制PP与活性PP接触的机会一定浓度的持续时间竞争性阻断H2受体在受体处与His的浓度比浓度作用方式作用方式决定因素决定因素效应依赖于效应依赖于各种各种PPIPPI在在最大抑酸强度最大抑酸强度上没有差别上没有差别但抑酸效应的但抑酸效应的维持时间维持时间有差异有差异从药理学角度影响PPI临床疗效的决定因素抑酸持续时间抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度优化PPI作用的主要途径延长单次给药的抑酸持续时间抑酸持续时间不同治疗目的所需控制的最适胃内pH酸相关性消化不良 pH3 12h以上/天十二指溃疡 pH3 18h以上/天反流性胃食管疾病 pH4 18h
4、以上/天根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天影响PPIs作用的因素代谢药效的产生药剂学过程(崩解/释放)药动学过程药效学过程(结合/抑酸)治疗学过程(修复/愈合)PPIs总体理化性质不稳定对光、热、湿敏感有效期稳定性受环境pH影响在碱性环境中相对稳定在酸性环境中活化并迅速降解1.药剂学因素 口服制剂的胃不溶性是关键只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用口服PPIs为肠溶包衣制剂注射剂怕酸口服制剂怕碱提示处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制2.壁细胞功能状态的影响奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人晚上用药作用弱于早上用药PPIs均为短半衰期药
5、物，消除快；食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；服药过早PP激活时已大部消除；服药过晚PP激活时尚未充分吸收；最佳时间：餐前 15-30 min3.给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药频度20mg bid 40 mg qd静滴静推4. CYP2C19遗传多态性的影响质子泵抑制剂(PPIs)的代谢CYP3ACYP2C19PPIs无活性代谢物All PPIs are Dependent on CYP2C19 and CYP3ARabeprazolePantoprazoleLansoprazoleOmeprazoleEsomeprazol
6、ePPI2-55-64-65-102PM/EM RatioNote: If PM/EM ratio is 2 approximately 50% of the total metabolism is mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approximately 80% is mediated by CYP2C19不同PPIs代谢对代谢对CYP2C19CYP2C19的依赖程度的依赖程度OmpOmpPanPanLanLan RabRab EsoEsoPPI代谢对CYP2C19的依赖性减少意味着什么?=消除速率减慢-作用持久=个体变异减少=发生药物
7、相互作用的可能性下降胃内pH4 的持续时间(小时)05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4* p = 0.0010 p 0.0001trial (n=34)trial (n=34)Miner and Katz, 2003 DDW.PPI作用的优化目标：延长单次给药的抑酸持续时间途径：降低PPI代谢对CYP2C19的依赖性质子泵抑制剂药动学比较EMs和PMs对5种PPIs
8、药动学影响PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整人体内PPIs对其它药物代谢的影响PPIs适应证与推荐剂量及疗程PPIs常见不良反应发生率(%)PPI的不良反应消化系统不良反应肝毒性神经系统症状皮肤及过敏反应对内分泌系统的影响泌尿系统损害血液系统损害及电解质紊乱循环系统损害视觉障碍口腔症状、脱发、自身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎39质子子泵抑制抑制剂的的临床床应用用v胃食管返流病胃食管返流病
9、v消化性溃疡消化性溃疡v根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗v上消化道出血上消化道出血v其他其他 均均与与胃胃酸酸相相关关40胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）是指胃十二指肠内容）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。组织损害。41胃食管反流病胃食管反流病胃胃酸酸大大量量异异位位42胃食管反流病的胃食管反流病的诊断断1.1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎有明显的反酸、烧心反流症状，内镜
10、下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。的表现，并排除其他病因的食管炎。2.2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但镜诊断依据，但2424小时食管小时食管PHPH监测提示胃食管反流或用监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPIPPI，每天，每天2 2次，连次，连服服7 7天）疗效显著者。天）疗效显著者。 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、对于症状不典型患者应需结合内镜检查、2424小时食管小时食管PHPH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做监测和质子泵
11、抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。出诊断。43非糜烂性反流病非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, ( non-erosive reflux disease, NERD) NERD) 、糜烂性食管炎糜烂性食管炎( erosive esophagitis,EE) ( erosive esophagitis,EE) Barrett Barrett 食管食管(Barretts esophagus,BE)(Barretts esophagus,BE)4445胃食管反流病的治胃食管反流病的治疗目目标减轻或消除胃食管反流的症状减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重
12、要并发症预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发防止胃食管反流的复发46胃食管反流病的治胃食管反流病的治疗1.1.生活方式改变生活方式改变2.2.药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD GERD 的基本方法。抑的基本方法。抑制胃酸的药物包括制胃酸的药物包括H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂(H(H2 2RA) RA) 和和PPI PPI 等。等。 促动力药物治疗促动力药物治疗: : 在在GERD GERD 的治疗中的治疗中, , 促动力药可促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.3.手术和内镜治疗手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意
13、见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7,7,西安）西安）47初始治疗初始治疗 PPIPPI在疗效和症状缓解速度上的优势在疗效和症状缓解速度上的优势, , 治疗治疗EE EE 应应首选标准剂量的首选标准剂量的PPIPPI。部分患者症状控制不满意时可。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。加大剂量。 对于对于NERD NERD 患者患者, , 应用应用PPI PPI 治疗的时限尚未明确治疗的时限尚未明确, , 但已有研究资料显示其疗程应大于但已有研究资料显示其疗程应大于4 4 周。周。 GERD GERD 的食管外症状的食管外症状, , 如反流性咽喉炎等如反流性咽喉炎等, , 应用应用P
14、PI PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗维持治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7 7， 西安）西安）48病例一病例一患者，女性，患者，女性，4545岁，工人。间断反酸，胃灼热半岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。胃镜诊断：反流性食管炎。B B超检查无异常。超检查无异常。既往身体健康。既往身体健康。诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑20mg bid po 20mg bid po 治疗一周后症状没
15、有缓解治疗一周后症状没有缓解49患者患者疗效不佳的原因是什么？效不佳的原因是什么？医生的想法医生的想法抑酸不充分抑酸不充分存在酸以外因素诱发的症存在酸以外因素诱发的症状状; ;症状不是反流引起的症状不是反流引起的药师药师用药方法用药方法用药时间用药时间药物代谢药物代谢50病例二病例二 患者，男性，患者，男性，4545岁，公司经理。患者反酸，烧心岁，公司经理。患者反酸，烧心6 6个个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑用奥美拉唑20
16、mg20mg，早晚各，早晚各1 1次，治疗一周，效果不佳，主次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1 1包包/ /天，每天晚餐时喝天，每天晚餐时喝啤酒啤酒1 1瓶。既往体健。无药物过敏史。瓶。既往体健。无药物过敏史。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎51治疗方案：治疗方案：奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片40mg bid po40mg bid po法莫替丁法莫替丁20mg po qn20mg p
17、o qn52 夜间酸突破（夜间酸突破（NABNAB）指应用质子泵抑制）指应用质子泵抑制剂（剂（PPIs,PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜一般指标准剂量）的患者在夜间（间（2200 pm 2200 pm 0600 am0600 am）胃内）胃内pH pH 值低于值低于4 4 且持续超过且持续超过60 60 分钟的现象分钟的现象 53NAB的可能机制的可能机制（1 1）PPIsPPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的
18、抑酸作用较白天弱。活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2 2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故活的质子泵数量少，故PPI PPI 的抑酸作用降低。的抑酸作用降低。（3 3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4 4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。54NAB的影响因素的影响因素1.CYP2C19 1.CYP2C19 酶的基因多态性是酶的基因多态性是NAB NAB 发生的一个重要发生的一个重要原因，直接影响原因，直接影响PPI
19、s PPIs 的代谢，导致血药浓度的的代谢，导致血药浓度的变化变化2.PPIs2.PPIs服用方式引起服用方式引起NAB NAB 出现的时间不同出现的时间不同3.3.与幽门螺杆菌感染负相关与幽门螺杆菌感染负相关夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗. 中国消化内镜杂志中国消化内镜杂志,2008,2(9-10)55 调整给药方式是减少调整给药方式是减少NAB NAB 的方法之一的方法之一。PPIs PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此时，才能获得最大的抑酸效应。因此PP
20、Is PPIs 必须必须在餐前在餐前15 15 60 min60 min服用才能理想控制胃酸。服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量若需要大剂量PPIs PPIs 时，应每日时，应每日2 2 次服用，服用次服用，服用时间在早餐和晚餐前时间在早餐和晚餐前56 睡前加用睡前加用H H2 2RARA。胃内。胃内pH pH 4 4 的时间、时的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。因素。PPIs PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：至强可分为以下四种：PPIPPI每日每日1 1 次；次；PPI P
21、PI 晨起晨起1 1 次，睡前加用次，睡前加用H H2 2RARA；PPI PPI 每日每日2 2 次；次；PPI PPI 每每日日2 2 次，睡前加用次，睡前加用H H2 2RARA。57消化性消化性溃疡 消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer,PUpeptic ulcer,PU）泛指胃肠道）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸粘膜在某种情况下被胃酸/ /胃蛋白酶的消化而造成胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃于胃- -空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的MeckelMeckel憩室
22、内。因为胃溃疡（憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GUgastric ulcer,GU）和十二）和十二指肠溃疡（指肠溃疡（duodenal ulcerduodenal ulcer，DUDU）最常见，故一般）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指所谓的消化性溃疡是指GUGU和和DUDU。 5859 本病在全世界均常见，一般认为人群本病在全世界均常见，一般认为人群中约有中约有1010在其一生中患过消化性溃疡病。在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。大差异。 本病可见于任何年龄，以本病可见于任何年龄，以20205050岁
23、居岁居多，男性多于女性多，男性多于女性(2(25 5：1)1)，临床上十，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3 3：1 1。60消化性消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。 确诊需要依靠确诊需要依靠X X线钡餐检查和（或）内镜检线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重查。内镜检查对于
24、诊断消化性溃疡具有重要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。杆菌检查。6162AAOO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、NSAIDsNSAIDs自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏膜血流前列腺素（前列腺素（PG)PG)酸酸分分泌泌过过多多或或相相对对过过多多63消化性消化性溃疡的治的治疗目目标消除病因消除病因解除症状
25、解除症状促进愈合促进愈合预防复发及防治并发症预防复发及防治并发症 64消化性消化性溃疡的治的治疗一般治疗一般治疗抑酸治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。要措施。PPIPPI是首选药物。是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗其他药物治疗- -胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) )65 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内酸分泌，使胃内pHpH值升高值
26、升高3 3，每天维持，每天维持181820 h20 h，则可，则可使几乎所有十二指肠溃疡在使几乎所有十二指肠溃疡在4 4周内愈合。周内愈合。 消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPIPPI，每日，每日1 1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4 4周，周，胃溃疡为胃溃疡为6 68 8周，通常内镜下溃疡愈合率均在周，通常内镜下溃疡愈合率均在9090以上。以上。 新一代的新一代的PPIPPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。速。 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断
27、与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) )66十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDCancer Other92%92%70%70%5%1%2%25%3%2%6768 幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。增强而致病。定植因子定植因子尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素致病因子致病因子尿素酶、空
28、泡毒素、细胞毒素相关蛋白、热休克蛋白、脂多糖69H.Pylori根除适根除适应症症消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）70根除幽根除幽门螺杆菌的一螺杆菌的一线方案方案1.PPI/ RBC(1.PPI/ RBC(标准剂量标准剂量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) ) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(2.PPI/ RBC(标准剂量标准剂量) + M(0. 4 g
29、) + C(0. 5 g) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(3.PPI(标准剂量标准剂量) + B) + B（标准剂量）（标准剂量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 +A(1. 0 g) + C(0. 5 g) g) 4.PPI(4.PPI(标准剂量标准剂量) + B) + B（标准剂量）（标准剂量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 +M(0. 4 g) + C(0. 5 g) g) PPI :PPI :质子泵抑制剂质子泵抑制剂, ,包括埃索美拉唑包括埃索美拉唑20 mg20 mg、雷贝拉唑、雷贝拉唑10 mg10 mg、兰索拉唑、兰索拉唑30 mg 30
30、 mg 奥美拉唑奥美拉唑20 mg20 mg，泮托拉唑，泮托拉唑40mg40mgRBC: RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;350 mg ;B :B :铋剂铋剂, ,包括枸椽酸铋钾包括枸椽酸铋钾220mg220mg或或240mg240mg、果胶铋、果胶铋240mg240mg A :A :阿莫西林阿莫西林;C:;C:克拉霉素克拉霉素;M:;M:甲硝唑甲硝唑; ; 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（20072007）71 PPIPPI三联三联7d7d疗法仍为首选疗法仍为首选(PPI+(PPI+两种抗生素两种抗生素) ) 各方案
31、均为各方案均为1 1日日2 2次。疗程次。疗程7 d7 d或或10 d10 d 服药方法：服药方法：PPIPPI早晚餐前服用。抗生素餐后服早晚餐前服用。抗生素餐后服用。用。72根除幽根除幽门螺杆菌的螺杆菌的补救治救治疗PPl(PPl(标准剂量标准剂量)+B()+B(标准剂量标准剂量)+M(0)+M(04 tid)+T(04 tid)+T(075 bid)75 bid)T(OT(O5 tid)5 tid)PPl(PPl(标准剂量标准剂量)+B()+B(标准剂量标准剂量)+F(0)+F(01)+T(O1)+T(O75 75 bid)bid)T(0T(05 tid)5 tid)PPl(PPl(标准剂
32、量）标准剂量）+B(+B(标准剂量标准剂量)+F(0)+F(01)+A(11)+A(10)0)PPl(PPl(标准剂量标准剂量)+L(O)+L(O5 qd)+A(15 qd)+A(10)0)第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（20072007）F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；T T：四环素；：四环素；L L：左氧氟沙星：左氧氟沙星；73四联疗法四联疗法(PPI+(PPI+铋剂铋剂+ +两种抗生素两种抗生素) )仍为首选仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为各方案均为1 1日日2 2次次( (除表中特别标明
33、者除表中特别标明者) )。疗程疗程7 d7 d或或10 d10 d在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。74病例三病例三 患者，女性，患者，女性，3535岁。岁。3 3个月内反复出现上腹部隐痛、个月内反复出现上腹部隐痛、胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转。片（达喜）治疗，稍有好转。20082008年年7 7月月2828日因感冒服用日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）酚氨咖敏片（
34、克感敏）2 2片。片。7 7月月3131日晚日晚8 8点，患者进食咖点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便柏油样糊状便2 2次，量不多。次，量不多。8 8月月1 1日早来我院就诊。起病日早来我院就诊。起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。家族史无特殊。既往用家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙尔奇药史：每日服用钙尔奇D D一粒。用药一粒。用药2 2年。年。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：
35、WBC 10.9WBC 10.910109 9/L/L，其余正常，其余正常，粪常规：柏油样便粪常规：柏油样便 粪隐血粪隐血+胃镜显示：十二指肠球部溃疡胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1(A1期期) )，HPHP（+ +）75治疗方案：治疗方案：1. 1. 抑酸止血抑酸止血2.2.冷流质饮食冷流质饮食20072007年年8 8月月4 4日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（+ +）治疗方案改为治疗方案改为1.1.克拉霉素片克拉霉素片0.5g bid po0.5g bid po2.2.乳酸左氧氟沙星片乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po0.5g qd po3.3
36、.埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po20mg bid po76PPIPPI的选择的选择抗生素的选择抗生素的选择药物相互作用药物相互作用77NSAID相关性相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用流行病学调查显示，在服用NSAIDNSAID的人群中，的人群中，15153030可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12123030，十二指肠溃疡发生率为十二指肠溃疡发生率为2 21919。 NSAIDNSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4 46 6倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死
37、倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与亡率均与NSAIDNSAID有关。有关。 NSAIDNSAID溃疡发生的危险性除与所服的溃疡发生的危险性除与所服的NSAIDNSAID种类、剂量种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄大小、疗程长短有关外，还与患者年龄( (大于大于6060岁岁) )、HPHP感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。血管疾病或肾病等因素有关。78NSAID异常炎性介质生成PGs减少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表达中性粒细胞-内皮粘附增加黏膜血流
38、量减少氧自由基和蛋白酶释放胃黏膜损伤NSAIDs诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制79 对对NSAIDNSAID所致溃疡，如有可能，建议停用所致溃疡，如有可能，建议停用NSAIDNSAID药物。不能停用药物。不能停用NSAIDNSAID药物者，长期使用药物者，长期使用PPIPPI预防溃预防溃疡复发的效果显著优于疡复发的效果显著优于H H2 2RARA。 有有1 13 3的高危人群使用的高危人群使用COX-2COX-2抑制剂发生溃抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPIPPI维持治疗。维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用对有心脏病危
39、险者不建议使用COX-2COX-2抑制剂。抑制剂。消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) )80病例四病例四 患者男性，患者男性，3636岁，自由职业。岁，自由职业。2 2周前因先心病，动脉周前因先心病，动脉导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片直服用阿司匹林肠溶片0.2 qd0.2 qd至今，共至今，共1010天。患者天。患者3 3天前天前开始出现黑便，每天开始出现黑便，每天1 1至至2 2次，故来我院消化科就诊次，故来我院消化科就诊, ,收入收入消化科病房。
40、患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性螺杆菌阴性 诊断：诊断：1.1.胃溃疡伴出血，胃溃疡伴出血，HPHP阴性阴性2.2.先天性心脏病：动脉导管未闭先天性心脏病：动脉导管未闭PDAPDA封堵术后封堵术后81治疗方案治疗方案1.1.停药阿司匹林停药阿司匹林2.2.奥美拉唑抑酸止血奥美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为入院第三天患
41、者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者需要该患者需要3 3到到6 6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯吡咯雷。换用氯吡咯雷。82 关于关于氯吡咯雷氯吡咯雷与与PPIPPI的相互作用的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用板作用, , 只有不到只有不到15 %15 %给药剂量的氯吡咯雷由给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4CYP3A4、CYP3A5CYP3A5、CYP2C19 CYP2C19 基因编码
42、的基因编码的CYP450 CYP450 酶介导的代谢途径酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物转化为有效的活性代谢物, ,奥美拉唑在肝脏中主要通过奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19CYP2C19代谢代谢, ,会与氯吡格雷的代谢产生竞争会与氯吡格雷的代谢产生竞争, ,从而减弱其从而减弱其抗血小板作用抗血小板作用 打破了长期以来认为打破了长期以来认为PPI是安全的观点是安全的观点83 美国美国FDAFDA于于2009 2009 年年1 1 月月26 26 日与日与2009 2009 年年11 11 月月27 27 日曾日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格
43、雷与PPI PPI 不仅存不仅存在相互作用，而且除在相互作用，而且除PPI PPI 外，还要高度警惕其他也可抑外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导制或诱导CYP2C19 CYP2C19 的药物，或经的药物，或经CYP2C19 CYP2C19 代谢的药物对代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 2010 年年3 3月月12 12 日，美国日，美国FDA FDA 再次向医师、患者以及再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告: :抗凝血药氯吡格雷抗凝血药氯吡格雷( ( 波立维波立维) ) 具
44、有潜在的因减效而增加具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险心血管事件的风险84心心脏科医科医师专家共家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合议阿司匹林联合PPIPPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPIPPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷全面评
45、估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合联合PPIPPI治疗的使用治疗的使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 85 CYP2C19 CYP2C19 抑制剂中，抑制剂中，PPI PPI 效果由强至效果由强至弱排序依次为弱排序依次为: :奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 埃埃索拉唑索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑( ( 最弱最弱) )。86消化科医消化科医师专家共家共识-氯吡格雷吡格雷/PPI相互作用的相互作用的对策策(1) (1) 增加氯吡格雷剂量增加氯吡格雷剂量; ;(2) (2) 改用对改用对CYP2C19 CYP2C19
46、影响小的影响小的PPIPPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用消除不良的药物相互作用; ;(3) (3) 改用改用H H2 2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁咪替丁; ;(4) (4) 加用糖蛋白加用糖蛋白b /a b /a 受体阻滞剂，如依替非巴肽等受体阻滞剂，如依替非巴肽等; ;(5) (5) 适当调整治疗方案适当调整治疗方案; ;(6) (6) 更换新药，如普拉格雷更换新药，如普拉格雷; ;(7) (7) 尽快修改药品说明书，尤其是尽快修改药品说明书，尤其是OTC OTC 的奥美拉唑说明书的奥美拉
47、唑说明书; ;(8) (8) 有条件者尽可能先查有条件者尽可能先查CYP2C19* 2 / * 3CYP2C19* 2 / * 3。幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药消化系统合理用药专家圆桌会议纪要消化系统合理用药专家圆桌会议纪要871.1.继续使用阿司匹林继续使用阿司匹林2.2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑88上消化道出血上消化道出血v急性急性非静脉曲张性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。89v以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃
48、疡、急以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药炎药(NSAID)(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。物也是引起上消化道出血的重要病因。v内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键90上消化道出血的治上消化道出血的治疗出血征象监测出血征象监测液体复苏液体复苏止血措施止血措施 内镜下止血内镜下止血 抑酸药物：静脉使用抑酸药物：静脉使用PPIPPI急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(
49、2009，杭州，杭州) )91v止血凝血与止血凝血与PHPH相关相关 PHPH大于大于7.07.0血小板凝聚正常血小板凝聚正常 PHPH小于小于5.45.4血小板不能聚集血小板不能聚集 PHPH小于小于4.04.0胃蛋白酶激活可消化血凝块胃蛋白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，既可促进血小板聚集和纤值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡92(1)PPI(1)PPI的止血效果显著优于的止血效果显著优于H H2 2RARA
50、，它起效快并可显著降低再，它起效快并可显著降低再出血的发生率。出血的发生率。(2)(2)尽可能早期应用尽可能早期应用PPIPPI，内镜检查前应用，内镜检查前应用PPIPPI可以改善出血可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)(3)内镜介入治疗后，应用大剂量内镜介入治疗后，应用大剂量PPIPPI可以降低患者再出血可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率的发生率，并降低病死率(4)(4)静脉注射静脉注射PPIPPI剂量的选择：推荐大剂量剂量的选择：推荐大剂量PPIPPI治疗，如埃索治疗，如埃索美拉唑美拉唑80mg80mg静脉推注后，以静
51、脉推注后，以8 mg8 mgh h速度持续输注速度持续输注72 h72 h，适用于大量出血患者；常规剂量适用于大量出血患者；常规剂量PPIPPI治疗如埃索美拉唑治疗如埃索美拉唑40 mg40 mg静脉输注，每静脉输注，每12 h12 h一次一次急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州) )93急性上消化道大出血急性上消化道大出血内镜检查与治疗内镜检查与治疗液体复苏，液体复苏，PPI早期应用早期应用临床评估临床评估不明原因不明原因静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张病情严重程度分级病情严重程度分级进一步检查进一步检查相应处理相应处理
52、高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他综合治疗其他综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPI重复内镜治疗重复内镜治疗手术治疗手术治疗放射介入治疗放射介入治疗PPI或或H2RA原发病治疗及随访原发病治疗及随访失败失败成功成功94急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危再出血和死亡危险性性评分分变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄（岁）年龄（岁）606060-7960-798080- -休克状况休克状况无休克无休克心动过速心动过速低血压低血压- -伴发病伴发病无无- -心力衰竭，缺血性心心力衰竭，缺血性心脏病和其他重要伴发脏病和其他重要伴发病病肝功能衰
53、竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭和肾功能衰竭和肿瘤播散肿瘤播散内镜诊断内镜诊断无病变无病变溃疡等其溃疡等其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病- -内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑无或有黑斑斑- -上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显粘附血凝块，血管显露或喷血露或喷血- -5高危，高危，3-4中危，中危，0-2低危低危95病例五病例五 患者，男性，患者，男性，3535岁。黑便岁。黑便3 3天，每天天，每天3 3次左右，次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：体：生命体征平稳。大便
54、潜血阳性。血常规：WBC 10.9WBC 10.910109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞%67.7%67.7%，Hb105g/LHb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-)A1), HP(-) 诊断：胃溃疡伴出血诊断：胃溃疡伴出血961.1.生理盐水生理盐水100ml+100ml+奥美拉唑注射液奥美拉唑注射液40mg iv gtt bid40mg iv gtt bid2.5%2.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+250ml+氨甲苯酸氨甲苯酸0.2+0.2+酚磺乙胺酚磺乙胺1.0 iv gtt bid1.0 iv gtt bid3.3.左氧氟沙星左氧
55、氟沙星0.4 iv gtt qd0.4 iv gtt qd97 止血药物：止血药物对止血药物：止血药物对ANVUGIBANVUGIB的疗效尚未的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。能障碍的患者。应避免滥用此类药物。 抗菌药物：抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至计数常可升至1010202010109 9/L/L，一般血止后，一般血止后2 23 3天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物
56、虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州，杭州)98门脉高脉高压导致食管胃底静脉曲致食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血治疗上以降低门脉压力的药治疗上以降低门脉压力的药物为主，物为主，PPIPPI使用有助于止使用有助于止血和预防再出血血和预防再出血99病例六病例六 患者，男性，患者，男性，6767岁，因呕咖啡色液体三次伴岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者黑便一次入院。患者20102010年年6 6月月5 5日早晨日早晨6 6点半左右点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约开始呕咖啡色液体两次，量约400mL400
57、mL，当时觉头晕，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约出冷汗，乏力。上午约9 9点饮水后再次呕咖啡色液点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约体，色偏红，量约100ml100ml。期间解黑便一次，便稀，。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就诊。患者诊。患者2 2年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。饮酒无食物药物过敏史。饮酒1515年，每天饮白酒年，每天饮白酒250ml250ml，戒酒，戒酒2 2
58、年。年。 100胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。 腹部腹部B B超：肝硬化。超：肝硬化。诊断诊断 酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期Child-Pugh Child-Pugh B B级，食管胃底静脉曲张出血级，食管胃底静脉曲张出血 1011.1.禁食，卧床休息禁食，卧床休息2.2.奥曲肽奥曲肽0.1mg+NS 20ml iv 0.1mg+NS 20ml iv 后后NS 500mlNS 500ml奥曲肽奥曲肽0.3mg 0.3mg 以以25g/h25g/h静脉持续滴注静脉持续滴注3.3.奥美拉唑奥美拉唑40mg iv bid 40mg iv bid 4.54
59、.5GS 100ml+GS 100ml+头孢他定头孢他定2.0g iv gtt bid 2.0g iv gtt bid 5.55.5GS 250ml+GS 250ml+多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱465mg iv gtt qd 465mg iv gtt qd 102 降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础PPIPPI提高胃内提高胃内PHPH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物预防再出血。可以作为辅助治疗药物 肝硬化急性静脉
60、曲张破裂出血者应短期应用肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（20082008，杭州），杭州） 103其他其他v应激性溃疡应激性溃疡v预防全身麻醉时发生的酸吸入预防全身麻醉时发生的酸吸入v卓卓- -艾综合征艾综合征v慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同果尚未获广泛认同104胃溃疡胃溃疡十二指肠十
61、二指肠溃疡溃疡根除根除HPHP反流性食反流性食管炎管炎上消化道上消化道出血出血卓艾综合卓艾综合征征奥美拉唑奥美拉唑20mg20mg20mg20mg20-60mg20-60mg40mg 40mg ,q12h,q12h，首剂加倍首剂加倍60mg60mg20-120mg20-120mg兰索拉唑兰索拉唑30mg30mg30mg30mg30mg30mg30mg30mg最大最大120mg120mg泮托拉唑泮托拉唑40mg40mg40mg40mg40mg40mg40mg40mg雷贝拉唑雷贝拉唑20mg20mg10-20mg10-20mg20mg20mg埃索美拉埃索美拉唑唑20mg20mg20-40mg20-
62、40mg临床用药须知，临床用药须知，2005年版年版105质子子泵抑制抑制剂的的发展展趋势目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 莱米诺拉唑莱米诺拉唑 妥泰拉唑妥泰拉唑 艾普拉唑艾普拉唑106质子子泵抑制抑制剂的的发展展趋势质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂） 该类药物通过竞争性地结合该类药物通过竞争性地结合K K+ +而抑制而抑制K K+ + /H /H+ + -ATP -ATP酶的酶的活性活性, ,因此可称为酸泵阻滞剂。因此可称为酸泵阻滞剂。 具有亲脂性、弱碱性、离解常数高具有亲脂性、弱碱性、离解常数高(pKa)(
63、pKa)和在低和在低pHpH值时值时稳定的特点。稳定的特点。 在酸性环境下在酸性环境下, , 立刻离子化立刻离子化, ,离子化形式通过离子型结离子化形式通过离子型结合抑制合抑制H H+ + /K /K+ + -ATP -ATP酶酶, ,不需要集中于胃壁细胞的微囊和微不需要集中于胃壁细胞的微囊和微管及酸的激活管及酸的激活, ,能迅速升高胃内能迅速升高胃内pHpH值值, ,离解后酶活性恢复。离解后酶活性恢复。107处方分析一方分析一v患者，男性，患者，男性，6767岁，因上腹不适、反酸嗳气岁，因上腹不适、反酸嗳气1 1月月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。v医生处方：医生处方
64、：1.1.奥美拉唑，奥美拉唑，20 mg20 mg，bidbid 2. 2.胶体果胶铋，胶体果胶铋，150 mg150 mg，tidtid108 在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有
65、效作护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后小时或服用后1 1 小时。小时。109处方分析二方分析二患者，男性，患者，男性，3535岁。腹痛岁。腹痛1 1个月，因近个月，因近3 3日排黑便就日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（诊。实验室检查示，血红蛋白（HGBHGB） 97 g/L97 g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。胃镜检查示，十二指肠溃疡。医生处方：医生处方：1.1.奥美拉唑奥美拉唑 20mg qd po2
66、0mg qd po 2. 2.琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.2g tid po0.2g tid po110 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPIPPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗
67、效果。111处方分析三方分析三 患者，男性，患者，男性，2929岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛1 1月余月余, ,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。管炎。 医生处方：医生处方：1.1.奥美拉唑奥美拉唑 20 mg bid po20 mg bid po 2. 2.多潘立酮多潘立酮 10 mg tid po10 mg tid po112 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗疗GERDGERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔少间隔1 1小时小时
