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1、中风病中医诊治思绪与临床研讨进展中风病中医诊治思绪与临床研讨进展 北京中医药大学东直门医院神经内科北京中医药大学东直门医院神经内科 高颖高颖临床诊治思绪临床诊治思绪o整体调理整体调理o辨证论治辨证论治o病证结合病证结合o方证相应方证相应证证候候规规范范规规范范破血化瘀破血化瘀化痰通腑化痰通腑 清开灵系列方药系列方药扶正祛邪扶正祛邪毒损脑络毒损脑络中风中风综合方案综合方案临床评价临床评价个体诊疗个体诊疗疗效机理疗效机理新药开发新药开发 总体研讨思绪总体研讨思绪 中风病中风病血管性痴呆血管性痴呆卒中后抑郁卒中后抑郁生生存存质质量量急性期急性期恢复期恢复期后遗症期后遗症期治治疗疗护护理理康康复复 总
2、体研讨思绪总体研讨思绪探求新治法新方药探求新治法新方药 优化辨证论治综合方案优化辨证论治综合方案 o一一可可通通畅畅腑腑气气，祛祛瘀瘀通通络络，敷敷布布气气血血，促促进进半身不遂等症的恢复半身不遂等症的恢复o 二二可可去去除除肠肠胃胃痰痰热热积积滞滞，使使浊浊邪邪不不得得上上扰扰神明神明o三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外 化痰通腑法化痰通腑法 o 正正确确运运用用化化痰痰通通腑腑法法，掌掌握握通通下下的的时时机机，是是 治治疗疗痰痰热热腑实证的关键腑实证的关键o主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘o假假设设用用
3、药药后后虽虽大大便便已已通通，但但舌舌苔苔剥剥脱脱，舌舌质质红红或或红红绛绛，那么为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法那么为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法o假假设设采采用用星星蒌蒌承承气气汤汤治治疗疗而而仍仍腑腑气气不不通通时时，可可改改用用大大柴柴胡汤，或参与行气之品胡汤，或参与行气之品 化痰通腑法化痰通腑法 系列方药的研讨系列方药的研讨平肝熄风方平肝熄风方化痰通络方化痰通络方化痰通腑方化痰通腑方益气活血方益气活血方育阴通络方育阴通络方 o根根据据辨辨证证立立法法、依依法法组组方方的的原原那那么么，选选方方用用药药，并并根根据据其其证证候候的的变变化化特特征征，及及时时易易法法更更方方，强强调调
4、辨辨证证论论治治的的动动态态观观，而而采采用用系系列列方方药药治治疗疗可可充充分分表表达达动态治疗的效果动态治疗的效果 辨证论治的动态观辨证论治的动态观 清热解毒o清开灵注射液治疗痰热证清开灵注射液治疗痰热证o组组成成: : 胆胆酸酸、水水牛牛角角、黄黄芩芩、金金银银花花、栀子、板蓝根等药栀子、板蓝根等药o效效果果: : 清清热热解解毒毒、活活血血化化瘀瘀、醒醒脑脑开开窍窍o 治疗方案治疗方案平行比较平行比较优化综合优化综合治疗方案治疗方案优势特点优势特点临临床床验验证证 辨证论治综合治疗方案研讨与评价辨证论治综合治疗方案研讨与评价诊断规范诊断规范疾病疾病生存质量生存质量认知功能认知功能疾病疗
5、效疾病疗效证候改善证候改善疗效评疗效评价规范价规范证候证候完善完善诊疗规范诊疗规范建立中风病临床建立中风病临床评价体系评价体系临床疗效评价目的临床疗效评价目的o神经功能缺损程度的评价NIHSS量表o患者认识情况评价Glasgow量表o日常生活才干评价ADL量表o中医证候的变化辨证量表o认知功能的评价MMSE量表o生存质量评价QOL-BREF或QLIo复发情况o 不同的时点选用不同的评价量表设计随机化方案，治疗方案隐藏设计随机化方案，治疗方案隐藏各中心的随机信封由专人担任管理各中心的随机信封由专人担任管理按照顺序一致进展随机化方案的实施按照顺序一致进展随机化方案的实施随机化方案的设计与实施随机化
6、方案的设计与实施质量控制与管理质量控制与管理完善顶层设计完善顶层设计保证临床研讨操作的一致性保证临床研讨操作的一致性制定详细的制定详细的对研讨者进展培训对研讨者进展培训严厉按照方案进展临床研讨、察看并详细记录信息严厉按照方案进展临床研讨、察看并详细记录信息成立质量控制小组，由监查员组成，定期检查各中心原成立质量控制小组，由监查员组成，定期检查各中心原始资料，核对原始资料与录入数据的一致性。始资料，核对原始资料与录入数据的一致性。药质量量控制药质量量控制采用已上市的治疗药物采用已上市的治疗药物无抚慰剂对照无抚慰剂对照中药饮片一致购置发放中药饮片一致购置发放中药注射剂一致消费批号中药注射剂一致消费
7、批号数据管理数据管理数据核对数据核对数据录入数据录入 双录入并经过软件进展校正，构成合库报告双录入并经过软件进展校正，构成合库报告 数据锁定：由主要研讨者、申办者、统计分析数据锁定：由主要研讨者、申办者、统计分析人员和数据管理者对数据进展锁定人员和数据管理者对数据进展锁定 数据处置：将数据库交统计分析人员按统计方数据处置：将数据库交统计分析人员按统计方案书要求进展统计分析案书要求进展统计分析 统计学分析统计学分析 采用SPSS12.0统计分析软件包进展编程统计统计分析方法 一切的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被以为所检验的差别有统计意义。定量目的描画例数、均数、规范差、最小值
8、、最大值和中位数。分类目的描画各类的例数及百分数。 中风病急性期中风病急性期各方案疗效与特点各方案疗效与特点通通治治辨辨治治针针灸灸西西医医平行对照平行对照比较研讨比较研讨基基础础治治疗疗护护理理康康复复通治方案通治方案 选择一种中药注射液治疗 缺血性中风 碟脉灵注射液 出血性中风 清开灵注射液 以辨证论治口服中药为主 风痰瘀阻证化痰通络汤 痰热腑实证星蒌承气汤 气虚血瘀证益气化瘀汤 痰热内闭证清心宣窍汤 阴虚风动证育阴熄风汤 痰湿蒙神证清醒涤痰汤辨治方案辨治方案 内科根底治疗内科根底治疗+针刺治疗针刺治疗+常规护理常规护理+康复措康复措施施 参照参照2000年广州全国脑血管病专题研讨会年广州
9、全国脑血管病专题研讨会经过的经过的“脑卒中的分型分期治疗建议草案脑卒中的分型分期治疗建议草案拟订拟订针灸治疗方案针灸治疗方案中医治疗方案中医治疗方案缺血性中风三种治疗方案平行比较缺血性中风三种治疗方案平行比较中风病评价中风病评价体系体系综合治疗方案综合治疗方案预案预案中风病急性期中风病急性期缺血缺血出血出血综合治疗方案综合治疗方案中医方案中医方案验验 证证中医方案中医方案 中医方案中医方案中医方案中医方案7272小时小时7 7天天多中心多中心1414天天综合治疗方案综合治疗方案内容：内容： 内科根底治疗内科根底治疗+辨证论治口服中药辨证论治口服中药+静脉滴静脉滴 注中药制剂注中药制剂+针灸针灸
10、+常规护理常规护理+康复措施康复措施特点：特点： 根据病程进展的不同时段，给予不根据病程进展的不同时段，给予不同的干同的干 预措施。预措施。原那么：原那么： 以辨证论治为原那么，据证立法，以辨证论治为原那么，据证立法，依法选方依法选方 缺血性中风无痰热证者选用碟脉灵注缺血性中风无痰热证者选用碟脉灵注射液射液 缺血性中风有痰热证者选用清开灵注缺血性中风有痰热证者选用清开灵注射液射液 出血性中风选用清开灵注射液。出血性中风选用清开灵注射液。入入 院院发病发病72h3 个个 月月发病发病14天天发病发病28天天发病发病7天天.内科根底治疗辨证论治口服中药 清开灵或碟脉灵40ml静滴 护理，防治合并症
11、康复措施：良肢位坚持内科根底治疗内科根底治疗辨证论治口服中药辨证论治口服中药 针灸针灸护理，防治合并症护理，防治合并症康复训练康复训练相关临床检查填写CRF表急诊评价 病例选择 随机分组 完善相关检查填写CRF表生命体征检查相关临床检查填写CRF表相关临床检查填写CRF表相关临床检查填写CRF表随访：随访： 普通内科评价：中医症舌脉察看普通内科评价：中医症舌脉察看 神经内科评价：神经内科评价：NIHSS评分表、评分表、 MMSE、ADL、QOL-BREF表表 中风复发中风复发内科根底治疗内科根底治疗辨证论治口服中药辨证论治口服中药 清开灵或碟脉灵清开灵或碟脉灵40ml静滴静滴 护理，防治合并症
12、护理，防治合并症康复训练康复训练缺血性中风综合治疗方案缺血性中风综合治疗方案NIHSSNIHSS总分差值组间比较总分差值组间比较发病时间发病时间治疗方案治疗方案NXSD统计量统计量P值值入院入院-72h综合治疗方案综合治疗方案700.50 1.78-0.3260.744西医治疗方案西医治疗方案800.23 1.58入院入院-14d综合治疗方案综合治疗方案702.71 2.79-2.2560.024 *西医治疗方案西医治疗方案801.84 2.31入院入院-28d综合治疗方案综合治疗方案703.67 3.18 2.4690.014 *西医治疗方案西医治疗方案802.65 2.67入院入院-3m综
13、合治疗方案综合治疗方案644.89 3.821320.073西医治疗方案西医治疗方案703.69 3.90 缺血性中风综合治疗方案缺血性中风综合治疗方案方案方案病例数病例数剔除剔除退出退出缺血性中缺血性中风综合治合治疗方案方案16679出血性中出血性中风综合治合治疗方案方案6010缺血性中缺血性中风三种治三种治疗方案方案15368出血性中出血性中风三种治三种治疗方案方案8338缺血性中缺血性中风针灸治灸治疗方案方案6010合合计5221825研讨病例研讨病例 治疗方案治疗方案随机号随机号发病时间发病时间发病部位发病部位复发时间复发时间复发部位复发部位缺血综合中医缺血综合中医1020110201
14、2019-3-252019-3-25右侧右侧2019-8-242019-8-24右侧右侧缺血综合西医缺血综合西医10213102132019-6-302019-6-30右侧右侧2019-8-102019-8-10右侧右侧缺血综合西医缺血综合西医10016100162019-11-172019-11-17双侧双侧2019-2-32019-2-3右侧右侧出血综合西医出血综合西医75752019-5-122019-5-12右侧右侧2019-8-52019-8-5左侧左侧缺血通治组缺血通治组11164111642019-9-182019-9-18左侧左侧2019-12-52019-12-5左侧左侧缺血
15、西医组缺血西医组11190111902019-6-32019-6-3右侧右侧2019-7-292019-7-29右侧右侧复发病例复发病例严重不良结局严重不良结局 研讨结论研讨结论 综合治疗方案能明显改善缺血性中风神经功能综合治疗方案能明显改善缺血性中风神经功能以以辨辨证证论论治治为为中中心心，强强调调根根据据中中风风病病证证候候的的动动态态演演化化规规律律，据据证证立立法法，依依法法选选方方，方方证证相相应应，将将辨辨证证论论治治个个体体治治疗疗方方法法与与群群体体评评价结合价结合 给给患患者者最最优优的的治治疗疗，采采用用综综合合干干涉涉方方法法进进展展护护理理、康康复复，建建立立了了规范护
16、理和早期康复方案规范护理和早期康复方案 治治疗疗方方案案中中的的各各种种治治疗疗方方法法与与临临床床实实践践非非常常贴贴近近，有有助助于于临临床床推推行运用行运用以证候学察看为根底以证候学察看为根底 注重诊疗规范规范的研讨注重诊疗规范规范的研讨中风病诊断与疗效评定规范 一代规范一代规范 19831983 一代规范一代规范 1986 1986年该规范在泰安经过了专家鉴定年该规范在泰安经过了专家鉴定 19871987年年7 7月月国国家家中中医医药药管管理理局局同同意意在在全全国国医医疗疗单单位位试行。试行。 中风病诊断规范中风病诊断规范病名诊断病名诊断 忽然昏仆，不省人事忽然昏仆，不省人事半身不
17、遂半身不遂口舌歪斜口舌歪斜舌强言蹇或不语舌强言蹇或不语偏身麻木偏身麻木 中风病诊断规范中风病诊断规范 病类诊断：病类诊断： 中经络中经络无认识妨碍无认识妨碍 中脏腑中脏腑有认识有认识 妨碍妨碍 中经络分为五类证候中经络分为五类证候 中脏腑分为四类证候中脏腑分为四类证候肝阳上亢，风火上扰肝阳上亢，风火上扰 风火上扰清窍风火上扰清窍风痰瘀血痹阻脉络风痰瘀血痹阻脉络 痰热蒙闭心窍痰热蒙闭心窍痰热腑实，风痰上扰痰热腑实，风痰上扰 痰湿蒙塞心神痰湿蒙塞心神气虚血瘀气虚血瘀 元气败脱心神散乱元气败脱心神散乱阴虚风动阴虚风动 中风病诊断规范中风病诊断规范经过临床实际，发现一代规范的缺乏：经过临床实际，发现一
18、代规范的缺乏：规规范范对对以以颈颈内内动动脉脉系系统统病病变变为为主主的的急急性性脑脑血血管管病病有有较较好好的的概概括括，但但对对特特殊殊类类型型的的脑脑血血管管病病变变不不能能较较好好地地概括如椎概括如椎-基底动脉系统病变；基底动脉系统病变；证证候候诊诊断断要要素素的的权权重重无无明明显显的的等等级级区区分分，疗疗效效评评定定规规范的概括内容不够全面；范的概括内容不够全面；证证候候要要素素无无定定量量化化规规范范，影影响响研研讨讨结结果果及及阅阅历历的的可可反反复性。复性。 中风病诊断规范的研讨中风病诊断规范的研讨80年年代代初初期期，中中中中医医专专家家已已开开场场对对中中风风病病辨辨证
19、证的的定定量量化化问问题题进进展展临临床床探探求求，1988年年拟拟定定了了中中风风病病辨证量表，并进展了初步临床验证；辨证量表，并进展了初步临床验证；1989年年在在全全国国中中医医脑脑病病急急症症科科研研协协作作组组任任务务会会议议上上， 对对量量表表中中证证候候要要素素及及其其权权重重进进展展了了论论证证与与修修正，确定了正，确定了“中风病专家阅历辨证量表；中风病专家阅历辨证量表；1991年年“中中风风病病证证候候学学与与临临床床诊诊断断的的研研讨讨列列入入国家科委科技攻关工程国家科委科技攻关工程. 中风病诊断规范的研讨中风病诊断规范的研讨二代规范的主要内容二代规范的主要内容 病名诊断规
20、范病名诊断规范五大主症根底上添加五大主症根底上添加6个次症个次症 病类诊断规范病类诊断规范分为轻、普通、重、极重型分为轻、普通、重、极重型 证类诊断规范证类诊断规范 7类证候定性；类证候定性； 疗疗 效效 评评 定定 规规 范范 以以 病病 类类 诊诊 断断 的的 评评 分分 为为 根根 底底 进进 展展 治治疗疗前前后后的的对对比比，分分为为根根本本恢恢复复、显显著著提提高高、提高、稍提高、无变化、恶化。提高、稍提高、无变化、恶化。 中风病诊断规范的研讨中风病诊断规范的研讨二代规范的临床验证结果二代规范的临床验证结果 498例例临临床床检检验验，病病名名诊诊断断符符合合率率93%，病病类类诊
21、诊断断符符合合率率为为80.1%, 疗疗效效评评定定规规范范断断定定结结果果符符合合临临床床实实践践。证证类类诊诊断断规规范范是是从从63种种复复杂杂证证候候组组合合中中挑挑选选出出的的临临床床较较为为常常见见的的证证类类组组合合方式，检验概括率为方式，检验概括率为60.9%。 内容与构造内容与构造 风风、火火、痰痰、瘀瘀、气气虚虚、阴阴虚虚阳阳亢亢六六个证候要素个证候要素 每每个个证证候候要要素素包包含含假假设设干干项项具具有有辨辨证证特特异性的病症异性的病症 体征，并根据权重赋予不同的分值体征，并根据权重赋予不同的分值 每个证候要素各项最高分值之和为每个证候要素各项最高分值之和为30分分
22、中风病辨证量表中风病辨证量表中风病辨证量表中风病辨证量表 中风病辨证量表中风病辨证量表n n阅历辨证与中风病辨证量表对照研讨 n n 总体符合情况到达87.79%，证候可辨率为98.8%。n n 1663例 盲 法 对 照 验 证 ， 证 候 可 辨 率 为95.79%n n 200例中风病人与400例非中风病人对照研讨，中风病人证候可辨率为96%证候研讨证候研讨 中中风风病病始始发发态态7272小小时时以以内内的的证候发生组合规律及急性期证候演化规律证候发生组合规律及急性期证候演化规律 证候发生概率依次从实到虚证候发生概率依次从实到虚- 风风、痰痰、火火、气气虚虚、血血瘀瘀、阴阴虚阳亢虚阳亢
23、 证候组合非常复杂，有证候组合非常复杂，有5454种组合方式种组合方式 二、三证组合最多，到达二、三证组合最多，到达62.84% 62.84% 如风如风+ +痰，火痰，火+ +痰，火痰，火+ +痰痰+ +瘀等瘀等 风、火、痰是中风病急性期主要病机风、火、痰是中风病急性期主要病机 中风病辨证量表中风病辨证量表辨证候要素根本证辨证候要素根本证o风证特征起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等o炽热证特征心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或红绛，舌苔黄而干等o痰证特征-多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情冷淡，反响愚钝，头昏沉，舌体胖大，舌苔腻，脉
24、滑等o血瘀证特征-头痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等o气虚证特征-神疲惫力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等o阴虚证特征-心烦不寐，手足心热，盗汗，耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等缺血性中风单证演化规律缺血性中风单证演化规律风证风证中风病入院经过治疗病情逐渐趋于稳定，风中风病入院经过治疗病情逐渐趋于稳定，风证逐渐减轻，曲线呈现下降趋势证逐渐减轻，曲线呈现下降趋势缺血性中风单证演化规律缺血性中风单证演化规律气虚证气虚证随着风火痰瘀邪实证候的消随着风火痰瘀邪实证候的消减，气虚证逐渐显现出来，减，气虚证逐渐显现出来，而及
25、时扶助正气对于中风病而及时扶助正气对于中风病的康复具有重要意义。的康复具有重要意义。 中医中医中医中医望望闻闻问问切切风风火火痰痰瘀瘀虚虚证证候候要要素素神经功能神经功能缺损评价缺损评价疾病疾病tt？影像影像NIHSSNIHSS与中风病辨证诊断规范与中风病辨证诊断规范证候量表与证候量表与NIHSS之间不存在线性关系之间不存在线性关系o基于SPSS回归分析的线性关系验证 o自变量与因变量的相互关系数都很低，阐明NIHSS值与中医六证值之间并没有简单的线性关系存在 o基于遗传算法的线性关系验证 o对发病三天内入院的病例0-1天的评分量表总计919例病例进展分析，遗传算法的结果显示，证候量表与NIH
26、SS轻、中、重类别之间并不存在线性关系 证候量表与证候量表与NIHSSNIHSS之间的非线性关系之间的非线性关系 o对疾病与证候的非线性关系做出验证o运用BP神经网络oLVQ神经网络oFUZZY ARTMAP神经网络o支持向量机(SVM)基于基于BP神经网络的非线性关系神经网络的非线性关系临床信息采集方式临床信息采集方式 延续、动态、前瞻延续、动态、前瞻性采集性采集入院入院当天当天发病发病14天天发病发病28天天发病发病90天天入院入院当天当天发病发病3天天发病发病7天天发病发病14天天发病发病28天天发病发病90天天中医四诊信息中医四诊信息相应时点的神经科量表相应时点的神经科量表临床信息临床
27、信息数据库数据库缺血性缺血性中风病中风病患者患者神经影像学神经影像学中风病临床信息采集系统的研讨中风病临床信息采集系统的研讨技术道路技术道路中风病中医中风病中医术语规范规范术语规范规范中风病临床信息中风病临床信息采集规范采集规范多中心临床研讨多中心临床研讨队伍队伍临床信息临床信息多学科多学科研讨队伍研讨队伍数据数据 发掘发掘基于数据发掘的中风病综合治疗方案基于数据发掘的中风病综合治疗方案中风病临床信息采集平台中风病临床信息采集平台2.02.0版版中风病临床信息采集平台中风病临床信息采集平台1.01.0版版多时点临床信息多时点临床信息动态采集动态采集入院入院1 1、2 2、3 3天天1 1周周2 2周周4 4周周3 3周周临床信息采集系统界面临床信息采集系统界面1.01.0版本四诊信息界面版本四诊信息界面2.02.0版本四诊信息界面版本四诊信息界面量表界面量表界面动态追踪界面动态追踪界面
