抗生素临床应用1精选文档

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1、美国：美国： 第第二二位最常用的药物；位最常用的药物； 1/3住院病人接受抗生素治疗，住院病人接受抗生素治疗， 50%应用不合理；应用不合理； 抗生素的费用占医院预算的抗生素的费用占医院预算的30-50% 。 滥用或不合适应用的原因：滥用或不合适应用的原因： 新的抗生素对临床医生的吸引；新的抗生素对临床医生的吸引； 医药工业对药物的夸大解释；医药工业对药物的夸大解释； 医药公司对药物推销宣传；医药公司对药物推销宣传； 临床医生想给病人最好的治疗，忽视了所选临床医生想给病人最好的治疗，忽视了所选 药物的价格和抗菌谱；药物的价格和抗菌谱； 不合适的剂量，过量或过长；不合适的剂量，过量或过长； 不合

2、适的预防用药；不合适的预防用药； 多种抗生素或广谱抗生素联合覆盖少见致病菌；多种抗生素或广谱抗生素联合覆盖少见致病菌； 病人的压力；病人的压力； 时间限制，没有时间向病人解释；时间限制，没有时间向病人解释； 社区医院做社区医院做X线或其他诊断性检查的费用或可行性；线或其他诊断性检查的费用或可行性； 医生对感染性疾病知识的错误理解；医生对感染性疾病知识的错误理解； 怕出医疗事故和纠纷怕出医疗事故和纠纷 抗生素应用的后果：抗生素应用的后果： 副作用副作用 出现耐药菌株：出现耐药菌株：MRSA、 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌 产产ESBL的肠杆菌的肠杆菌 耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌

3、 易于继发感染易于继发感染 增加医疗费用增加医疗费用抗生素的管理：抗生素的管理： 教育计划：讲课、学术会议、方针教育计划：讲课、学术会议、方针 抗生素临床应用的评价抗生素临床应用的评价 管理措施：限制抗生素的应用管理措施：限制抗生素的应用 特殊药物应用时的评价特殊药物应用时的评价 监测抗生素的应用监测抗生素的应用抗生素的种类抗生素的种类： 抗细菌抗细菌 抗霉菌抗霉菌 抗病毒抗病毒 抗寄生虫抗寄生虫 抗生素（抗细菌）的种类抗生素（抗细菌）的种类： 内酰胺类（青霉素类、头孢霉素类、内酰胺类（青霉素类、头孢霉素类、 单环单环内酰胺、内酰胺、碳青梅烯类等）碳青梅烯类等） 大环内脂类大环内脂类 林克霉素

4、类林克霉素类 糖肽类糖肽类 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类 其它：硝唑类，四环素类等其它：硝唑类，四环素类等 抗感染治疗的原则抗感染治疗的原则一一. 选择合适的抗生素选择合适的抗生素二二. 抗生素的联合应用抗生素的联合应用三三. 选择合适的给药途径选择合适的给药途径四四. 评价疗效评价疗效一一.选择合适的抗生素：选择合适的抗生素： 1.辨别或推测引起感染的微生物辨别或推测引起感染的微生物 2.感染微生物对抗生素的敏感性感染微生物对抗生素的敏感性 3.机体因素机体因素 1.辨别或推测感染微生物：辨别或推测感染微生物：(1) 应用细菌的统计学分析资料：应用细菌的统计学分析资料：Microb

5、ial causes of community- acquired pneumonia(CAP)(2004)： Streptococcus pneumonia 35% Chlamydia pneumonia 10-20% Mycoplasma pneumonia 15% Haemophilus influenzae 10% Legionella spp. 5-10% Influenza virus 10% Staphylococcus aureus 5% Gram-negative enterobacteria 1% Others: Organism causing CAP in outpat

6、ient Organism frequence(%)Pneumococcus 9-29Mycoplasm pneumonia 13-37Chlamydia pneumonia 17Legionella spp 0.7-13 Virus varyOther:gram-negative bacilliUnknown diagnosis 40-50 Respiratory and critical care medicine 2001 Organism causing CAP in Non-ICU-Hospitalized patient(2001) Organism frequence(%)Pne

7、umococcus 20-60H. Influenzae 3-13Staphylococcus aureus 10Enteric gram-negatives 10Legionella spp 10Mycoplasm pneumonia 10Chlamydia pneumonia 10Virus 10Aspiration 3-6Unknown diagnosis 20-70 Respiratory and critical care medicine 2001Organism causing CAP in Hospitalized patients Requiring ICU Organism

8、 frequence(%)Pneumococcus 18-28Legionella spp. 10-14H. Influenzae 10Staphylococcus aureus 3-4Enterobacteriaceae 3-12Mycoplasm pneumonia 5-7Unknown diagnosis 50-60 Respiratory and critical care medicine 2001 Initial empiric therapy for CAP in immunocompetent adults(2003)Patient variable preferred tre

9、atment optionsOutpatient Previously healthy No recent antibiotic therapy A macrolides or doxycycline Recent antibiotic therapy A respiratory fluroquinolone alone or an advanced macrolide plus high-dose amoxicillin, or an advanced macrolide plus high-dose amoxicillin- clavulanate 2003 by the Infectio

10、us Diseases Society of AmericaAdvanced macrolide : Azithromycin, Clarithromycin. Rrespiratory fluroquinolone: Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin Gemifloxacin.-lactam: Cefotaxime, Ceftriaxone, Ampicillin-sulbactam.Antipseudomonal agents: Piperacillin-tazobactam, Imipenem, Meropenem, Cefepime ,C

11、eftazidime. Initial empiric therapy for CAP in immunocompetent adults(2003)Patient variable preferred treatment optionsOutpatient Comorbidities (COPD,Diebetes, Renal or Congestive Heart Failure or Maligancy) No recent antibiotic therapy An advanced macrolide or a respiratory fluroquinolone Recent an

12、tibiotic therapy An advanced macrolide plus a -lactam or a respiratory fluroquinolone alone Suspected aspiration Amoxicillin-clavulanate or clidamycin Influenza with bacterial A -lactam or a respiratory superinfection fluroquinolone Initial empiric therapy for CAP in immunocompetent adults(2003)Pati

13、ent variable preferred treatment optionsInpatient(medical word) No recent antibiotic therapy A respiratory fluroquino- lone alone or an advanced macrolide plus a -lactam Recent antibiotic therapy An advanced macrolide plus a -lactam or a respiratory fluroquinolone alone (depending on nature of recen

14、t antibiotic therapy) 2003 by the Infectious Diseases Society of America Initial empiric therapy for CAP in immunocompetent adults(2003)Patient variable preferred treatment optionsICU Pseudomonas infection A -lactam plus either an adva- is not an issue nced microlide or a respiratory fluroquinolone

15、Pseudomonas infection A respiratory fluroquinolone, is not an issue but patient with or without clindamycin has a -lactam allergy2003 by the Infectious Diseases Society of America Initial empiric therapy for CAP in immunocompetent adults(2003)Patient variable preferred treatment optionsICUPseudomona

16、s infection Either(1)an antipseudomonas is an issue agent plus ciprofloxacin or (2) an antipseudomonas plus an aminoglycoside plus a respir- atory fluroquinolone or a microlidePseudomonas infection Either(1)aztreonam plus lev-is an issue but patient ofloxacin or (2) aztreonam has a -lactam allergy p

17、lus moxiflaxacin or gatiflo- xacin, with or without an aminoglycoside Initial empiric therapy for CAP in immunocompetent adults(2003)Patient variable preferred treatment optionsNursing homeReceiving treatment in A respiratory fluroquinolone alonenursing home or amoxicillin-clavulanate plus an advanc

18、ed macrolide Hospitalized Same as for medical word and ICU 2003 by the Infectious Diseases Society of America大剂量的阿莫西林：大剂量的阿莫西林： 1g, po, t.i.d大剂量的安灭菌：大剂量的安灭菌： 2g, po, b.i.dCiprofloxacin: 750mg q.d Modifying factors that increase the risk of Infection with specific pathogensPenicillin-resistant and dr

19、ug-resistant pneumococci Age 65 yr -lactam therapy within the past 3 months Alcoholism Immune-suppressive illness(including therapy with corticosteroids) Multiple medical comorbidities Exposure to a child in a day care center Modifying factors that increase the risk of Infection with specific pathog

20、ensEnteric gram-negatives Residence in a nursing home Underlying cardiopulmonary disease Multiple medical comorbidities Recent antibiotic therapyModifying factors that increase the risk of Infection with specific pathogensPseudomonas aeruginosa Structural lung disease(bronchiectasis) Corticosteroid

21、therapy( 10mg/day) Broad-spectrum antibiotic therapy for 7 days in the past 3 months Malnutrition医院获得性肺炎常见病原菌：医院获得性肺炎常见病原菌：Gram阴性杆菌阴性杆菌 20-60%绿脓杆菌绿脓杆菌 16%肠杆菌属肠杆菌属 11%肺炎克雷白肺炎克雷白 7%大肠杆菌大肠杆菌 5% 不动杆菌不动杆菌 4% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 4%Gram阳性球菌阳性球菌 金葡菌金葡菌 20-40%其他：其他：军团菌、厌氧菌等。军团菌、厌氧菌等。经验的抗生素治疗：经验的抗生素治疗： 轻度：复合青霉素轻度：复合

22、青霉素 二、三代头胞二、三代头胞 呼吸道喹诺酮呼吸道喹诺酮 重度：三代头胞重度：三代头胞 加氨基糖苷类加氨基糖苷类 呼吸道喹诺酮呼吸道喹诺酮 万古霉素万古霉素 (2) 探测感染微生物探测感染微生物A.Gram染色：染色： 最简单、快速、便宜、有用最简单、快速、便宜、有用 细菌、霉菌细菌、霉菌 无菌体液（脑脊液、关节液、无菌体液（脑脊液、关节液、 胸腹水、尿液）胸腹水、尿液） 痰液（提示性质）痰液（提示性质） 便常规（便常规（WBC提示细菌感染）提示细菌感染）B. 细菌培养（无菌体液）细菌培养（无菌体液）C. 探测抗原：检查支原体、衣原体、探测抗原：检查支原体、衣原体、 病毒等。病毒等。2.决定

23、感染微生物的药物敏感性决定感染微生物的药物敏感性MIC(minimal inhibitory concentration) MBC(minimal bactericidal concentration) 一些微生物对某些抗生素天然抵抗：一些微生物对某些抗生素天然抵抗：如阴性杆菌对青霉素、红霉素、如阴性杆菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药。克林霉素耐药。一些微生物可对某些抗生素后天发展抵抗：一些微生物可对某些抗生素后天发展抵抗：如金葡菌对青霉素耐药。如金葡菌对青霉素耐药。微生物的抗生素耐药性有地区性差别：微生物的抗生素耐药性有地区性差别： 国家间国家间 医院间医院间 社区间社区间 医院内部医院内部

24、在社区获得性肺炎中肺炎球菌对青霉素在社区获得性肺炎中肺炎球菌对青霉素耐药的流行情况（耐药的流行情况（MIC0 g/ml）：）： 香港（香港（2000） 60% 台湾（台湾（1997） 38.7% 韩国（韩国（1997） 79.7% 印度（印度（1997） 3.8% 英国（英国（1998） 19.5% 巴西（巴西（1998） 15.6% 美国（美国（1998） 34.7% 墨西哥（墨西哥（1998） 60% Current infectious disease reports 2003,5:230-237出现耐多种药物的肺炎球菌出现耐多种药物的肺炎球菌(3种以上种以上) 1995年，年，9% 1

25、998年，年，14% 2000年，年，22.4% 耐青霉素：耐青霉素：60%耐大环内脂类耐大环内脂类 40%耐凯福隆耐凯福隆 90%耐耐SMZco Current infectious disease reports 2003,5:230-237 3. 机体因素机体因素以前应用抗生素有无副反应以前应用抗生素有无副反应 年龄年龄 基因或代谢异常（糖尿病、基因或代谢异常（糖尿病、G-6-P酶缺乏）酶缺乏） 怀孕或哺乳（青霉素、头胞霉素、怀孕或哺乳（青霉素、头胞霉素、 红霉素可用）红霉素可用） 肝、肾功能状态肝、肾功能状态 感染部位感染部位 肾功能损害时抗生素的应用肾功能损害时抗生素的应用无需调整剂

26、量无需调整剂量 二性霉素，红霉素，阿奇霉素，利福平，四环素类，二性霉素，红霉素，阿奇霉素，利福平，四环素类， 头胞克罗，先锋必，菌必治，苯唑青霉素，氯唑青霉素，头胞克罗，先锋必，菌必治，苯唑青霉素，氯唑青霉素， 克林霉素，克林霉素，Trovafloxacin,Grepafloxacin ，Moxifloxacin, minocycline, 强力霉素，灭滴灵。强力霉素，灭滴灵。严重肾功能损害时，需调整剂量严重肾功能损害时，需调整剂量青霉素，氨苄西林，派拉西林，先锋号，西力新，青霉素，氨苄西林，派拉西林，先锋号，西力新， 凯福隆，凯福隆， Fortum,meropenem, 异烟肼，乙胺丁醇，异

27、烟肼，乙胺丁醇， 环丙沙星，氧氟沙星，环丙沙星，氧氟沙星，SMZco，克拉霉素。，克拉霉素。肾功能损害时，需调整剂量肾功能损害时，需调整剂量 先锋先锋 号，氨基糖苷类，泰能，万古霉素，多黏菌素号，氨基糖苷类，泰能，万古霉素，多黏菌素B肾衰竭时，禁用药物肾衰竭时，禁用药物 先锋先锋 号，四环素等。号，四环素等。肝功能受损时下列药物要慎用：肝功能受损时下列药物要慎用：大环内脂类、林可霉素、异烟肼、大环内脂类、林可霉素、异烟肼、利副平、灭滴灵、酮康唑、醚康唑、利副平、灭滴灵、酮康唑、醚康唑、氟康唑等。氟康唑等。感染部位感染部位 决定抗生素的选择和剂量决定抗生素的选择和剂量 细菌性脑膜炎：三代头胞（穿

28、透血细菌性脑膜炎：三代头胞（穿透血-脑屏障）脑屏障） 或大剂量青霉素或大剂量青霉素 静脉注射静脉注射 或鞘内注射或鞘内注射 细菌性心内膜炎：静脉注射细菌性心内膜炎：静脉注射 大剂量大剂量 足够疗程（足够疗程（4-6周）周） 感染部位有无异物感染部位有无异物二二.抗生素的联合应用抗生素的联合应用 两种抗生素联合应用后，其作用：两种抗生素联合应用后，其作用： 协同协同 相加相加 拮抗拮抗联合应用抗生素的指征：联合应用抗生素的指征： 多种微生物感染多种微生物感染 预防出现耐药菌（抗预防出现耐药菌（抗TB） 开始治疗阶段，病原菌不明开始治疗阶段，病原菌不明 减少毒性减少毒性 协同作用协同作用 协同作用

29、：协同作用： 肠球菌、链球菌感染：肠球菌、链球菌感染： 青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素 金葡菌感染：金葡菌感染： 苯唑青霉素苯唑青霉素+庆大霉素庆大霉素 绿脓杆菌感染：绿脓杆菌感染： 羧苄青霉素羧苄青霉素+庆大霉素庆大霉素 固定组合：固定组合：SMZco (磺胺磺胺+甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶)不适当的抗生素联用：不适当的抗生素联用： 拮抗作用（拮抗作用（内酰胺内酰胺+ 内酰胺内酰胺） 费用升高费用升高 副作用副作用三三.选择合适的给药途径选择合适的给药途径 口服：口服：轻度感染，轻度感染， 门诊病人门诊病人 胃肠道吸收药物胃肠道吸收药物 胃肠道外给药：胃肠道外给药： 胃肠道不能吸收药物胃肠道不

30、能吸收药物 氨基糖苷类，二性霉素氨基糖苷类，二性霉素B 万古霉素等万古霉素等 。 严重感染，需较高的血药浓度严重感染，需较高的血药浓度 感染性休克，糖尿病。感染性休克，糖尿病。 四四.评价药物疗效评价药物疗效 临床表现临床表现 检测血药浓度检测血药浓度 是否足量是否足量 预防药物毒性预防药物毒性细菌耐药性产生机制细菌耐药性产生机制基因变异：基因变异： 点突变点突变 基因组改变基因组改变 获取外来基因（可转移基因）：获取外来基因（可转移基因）： 质粒质粒 转位子转位子 酶抑制：酶抑制：内酰胺酶内酰胺酶 修改酶（乙酰化酶，磷酸化酶修改酶（乙酰化酶，磷酸化酶 乙酰转移酶等。）乙酰转移酶等。） 红霉素

31、脂酶红霉素脂酶细胞膜改变：细胞膜改变：细胞壁靶成分改变，通透性，细胞壁靶成分改变，通透性， 抗生素外流。抗生素外流。核糖体靶部位改变核糖体靶部位改变靶酶改变靶酶改变 一一.酶抑制酶抑制 内酰胺酶：内酰胺酶： 基因位于染色体、可转移基因上，基因位于染色体、可转移基因上， 存在于存在于Gram阴性和阴性和 Gram阳性细菌内，阳性细菌内， 种类多。种类多。 超广谱超广谱内酰酶：内酰酶：（extended-spectrum -lactamase,ESBL ） 1983年，德国发现；年，德国发现； 一些克雷白杆菌产生；一些克雷白杆菌产生； 旧酶突变，质粒介导；旧酶突变，质粒介导； 水解复达新、凯复隆、

32、君克单等。水解复达新、凯复隆、君克单等。 内酰胺抗生素耐药机制：内酰胺抗生素耐药机制： 1.改变靶部位，减少与药物的亲和力。改变靶部位，减少与药物的亲和力。 青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白 （penicilin-binding protein,PBP）2.破坏破坏内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。 内酰胺酶产生增加；内酰胺酶产生增加； 产生新的产生新的内酰胺酶。内酰胺酶。3. 减少菌体内抗生素浓度。减少菌体内抗生素浓度。 限制进入菌体内（外膜蛋白丢失）限制进入菌体内（外膜蛋白丢失） 膜泵出抗生素增加（外流机制）膜泵出抗生素增加（外流机制） 氨基糖苷类耐药：氨基糖苷类耐药： 酶基因位于染色体、质粒、转位

33、子酶基因位于染色体、质粒、转位子 修改酶：磷酸化转移酶修改酶：磷酸化转移酶 乙酰化转移酶乙酰化转移酶 腺苷转移酶腺苷转移酶 大环内脂类耐药：大环内脂类耐药： 核糖体靶位点改变核糖体靶位点改变 灭活酶：灭活酶： 脂酶脂酶 二二.细胞膜改变细胞膜改变 Gram阳性球菌：无外膜阳性球菌：无外膜 细胞壁（肽聚糖、厚）细胞壁（肽聚糖、厚） Gram阴性杆菌：外膜：脂质双层、脂多糖阴性杆菌：外膜：脂质双层、脂多糖 阻止亲水抗生素进入阻止亲水抗生素进入 有外膜蛋白有外膜蛋白 细胞壁（薄）细胞壁（薄）基因突变：基因突变： 外膜蛋白减少或丢失；外膜蛋白减少或丢失； 细胞壁蛋白减少或丢失。细胞壁蛋白减少或丢失。三

34、三.核糖体靶位点改变：核糖体靶位点改变： 见于四环素类、大环内脂类、见于四环素类、大环内脂类、 林可酶素、氨基糖苷类等。林可酶素、氨基糖苷类等。四四.细胞壁前体靶位点改变：细胞壁前体靶位点改变： 万古霉素与细胞壁肽聚糖前体万古霉素与细胞壁肽聚糖前体 末端结合，防止前体进入细胞末端结合，防止前体进入细胞 壁，阻止细胞壁形成。壁，阻止细胞壁形成。五五.靶酶改变靶酶改变 青霉素结合蛋白：青霉素结合蛋白： 酶，催化细胞壁肽聚糖合成。酶，催化细胞壁肽聚糖合成。 磺胺类药：磺胺类药： 对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸 喋啶喋啶 核苷酸核苷酸 二氢喋啶合成酶二氢喋啶合成酶 磺胺磺胺喹诺酮类：喹诺酮类： DNA螺旋酶

35、螺旋酶 （DNA合成）合成）减少细菌耐药性的产生：减少细菌耐药性的产生： 合理应用抗生素合理应用抗生素 缩短或减少不必要的抗生素应用缩短或减少不必要的抗生素应用 动物饲料动物饲料内酰胺抗生素内酰胺抗生素 青霉素类青霉素类先锋霉素类先锋霉素类碳青霉烯碳青霉烯单环单环内酰胺内酰胺 青霉素类青霉素类 S S CO NH CH CH C(CH CO NH CH CH C(CH3 3) )2 2 CO N CH CO N CHCOONCOON 内酰胺环内酰胺环 S S CO NH CH CH C(CH CO NH CH CH C(CH3 3) )2 2 COOHN CH COOHN CHCOONCOON

36、 内酰胺环水解部位内酰胺环水解部位一一. .作用机制：作用机制： 细胞壁上有细胞壁上有PBPPBP（占膜蛋白（占膜蛋白1%1%）。）。 PBPPBP：青霉素受体青霉素受体 催化转肽作用，促进细胞壁合成催化转肽作用，促进细胞壁合成 传递信号，诱导传递信号，诱导内酰胺酶产生内酰胺酶产生 内酰胺酶（不在膜上）内酰胺酶（不在膜上） 二二. .细菌耐药机制：细菌耐药机制： 内酰胺酶的破坏内酰胺酶的破坏 抗生素不能渗透到抗生素不能渗透到PBPPBP部位（部位（G G- -） 与与PBPPBP亲和力低亲和力低三三. .青霉素分类青霉素分类 天然青霉素：天然青霉素：penicillin G 耐青霉素酶的青霉素

37、：耐青霉素酶的青霉素： Methicillin, Nafcillin, Cloxacillin Oxacillin. 氨基青霉素氨基青霉素：Ampicillin, Amoxicillin. 羧基青霉素羧基青霉素：Ticarcillin 广谱青霉素广谱青霉素：Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin. 四四.抗菌谱抗菌谱: 抗球菌活性抗球菌活性 Mean MIC( g/ml) Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinStreptococcus 0.01 0.02 0.04

38、0.4 0.02 pneumoniae Viridans Streptococci 0.01 0.01 0.1 0.2 0.12Peptostreptococcus 0.2 0.2 0.6 0.4 0.8 Staphylococcus aureus penicillinase- 0.02 0.05 0.3 1.2 0.8 Penicillinase+ 25 25 0.4 25 25 Neisseria gonorrhoeae 0.01 0.3 12 0.3 0.05 Neisseria meningitidis 0.05 0.05 6 0.1 0.05 Enterococcus faecali

39、s 3.0 1.5 25 50 1.5 抗厌氧菌和部分杆菌活性抗厌氧菌和部分杆菌活性 Mean MIC( g/ml)Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinClostridium 0.5 0.05 0.5 0.5 0.05 perfringens Fusobacterium. 0.5 0.1 100 0.5 0.5Bacteroides fragilis 32 32 500 64 32 Corynebacterium 0.1 0.02 0.1 0.5 0.05 Diphtheriae Haemophilu

40、s 0.8 0.8 25 0.5 0.1 influenzae 抗肠杆菌和假单胞菌活性抗肠杆菌和假单胞菌活性 Mean MIC( g/ml) Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinEscherichia coli. 100 3 1000 6 8 Klebsiella spp 400 200 1000 400 16Enterobacter spp 500 500 1000 50 16Pseudomonas 500 500 1000 50 16aeruginosaPseudomonas, 500 500 1

41、000 100 100otherPharmacokinetic properties of penicillin Oral Rroute of Na content Antibiotics absorption(%) Serum T1/2(h) excretion (mEq/g) PenicillinG 20 0.5 Renal 2.7 PenicillinV 60 1 Renal Methicillin 0 0.5 Renal 3.1 Oxacillin 30 0.5 Renal Cloxacillin 50 0.5 Renal Nafcillin 不定不定 0.5 Renal; Billa

42、ry Ampicillin 40 1 Renal 3.4 Amoxicillin 75 1 Renal Ticarcillin 0 1.2 Renal; Billary 4.7 Piperacillin 0 1.3 Renal 1.8 青霉素的副反应青霉素的副反应 反应种类反应种类 发生率发生率(%) 易发生药物易发生药物过敏性过敏性：IgE介导介导 0.004-0.4 青霉素青霉素 过敏性休克、荨麻疹过敏性休克、荨麻疹 其他（溶血、血清病等）其他（溶血、血清病等） 少见少见 青霉素青霉素 皮疹、发热、晚发荨麻疹皮疹、发热、晚发荨麻疹 4-8 氨苄青霉素氨苄青霉素胃肠道：胃肠道：腹泻、小肠结肠

43、炎腹泻、小肠结肠炎 25 氨苄青霉素氨苄青霉素血液系统血液系统：中性粒减少中性粒减少 14 青霉素、派拉、新青青霉素、派拉、新青2 血小板功能不足血小板功能不足 3 羧苄青霉素羧苄青霉素 溶血性贫血溶血性贫血 少见少见 青霉素青霉素 肝脏肝脏：酶升高酶升高 1-4 新青霉素、羧苄青霉素新青霉素、羧苄青霉素电解质紊乱电解质紊乱：钠负荷过多钠负荷过多 羧苄青霉素羧苄青霉素 高钾或低钾血症高钾或低钾血症 少见少见 青霉素青霉素神经系统神经系统：抽搐抽搐 少见少见 青霉素青霉素肾脏肾脏：间质性肾炎间质性肾炎 12 甲氧西林甲氧西林 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 少见少见 甲氧西林甲氧西林 五五.临床应用临

44、床应用 Gram+ 、Gram-球菌感染：球菌感染： Gram+杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌 Gram-杆菌感染：流感嗜血杆菌杆菌感染：流感嗜血杆菌 部分厌氧菌感染：部分厌氧菌感染：内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 作用：作用：弱的抗菌活性弱的抗菌活性 强的强的内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 形成稳定的中间体形成稳定的中间体 对某些对某些内酰胺酶不抑制内酰胺酶不抑制 type 1a （肠杆菌）（肠杆菌） type 1d （绿脓杆菌）（绿脓杆菌）Clavulanic acid: CH2OH H H O H H N O H COOH Sulbactam: O O S CH3 CH3

45、N O C O O-Na+ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 作用：作用：弱的抗菌活性弱的抗菌活性 强的强的内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 形成稳定的中间体形成稳定的中间体 对某些对某些内酰胺酶不抑制内酰胺酶不抑制 type 1a （肠杆菌）（肠杆菌） type 1d （绿脓杆菌）（绿脓杆菌）Clavulanic acid: CH2OH H H O H H N O H COOH Sulbactam: O O S CH3 CH3 N O C O O-Na+ 先锋霉素类先锋霉素类 SR1 C HN CH CH CH2 O C N C R2 O COO-内酰胺抗生素内酰胺抗生素 青霉素类青霉素类先锋霉素类

46、先锋霉素类碳青霉烯碳青霉烯单环单环内酰胺内酰胺 青霉素类青霉素类 S S CO NH CH CH C(CH CO NH CH CH C(CH3 3) )2 2 CO N CH CO N CHCOONCOON 内酰胺环内酰胺环 S S CO NH CH CH C(CH CO NH CH CH C(CH3 3) )2 2 COOHN CH COOHN CHCOONCOON 内酰胺环水解部位内酰胺环水解部位一一. .作用机制：作用机制： 细胞壁上有细胞壁上有PBPPBP（占膜蛋白（占膜蛋白1%1%）。）。 PBPPBP：青霉素受体青霉素受体 催化转肽作用，促进细胞壁合成催化转肽作用，促进细胞壁合成

47、传递信号，诱导传递信号，诱导内酰胺酶产生内酰胺酶产生 内酰胺酶（不在膜上）内酰胺酶（不在膜上） 二二. .细菌耐药机制：细菌耐药机制： 内酰胺酶的破坏内酰胺酶的破坏 抗生素不能渗透到抗生素不能渗透到PBPPBP部位（部位（G G- -） 与与PBPPBP亲和力低亲和力低三三. .青霉素分类青霉素分类 天然青霉素：天然青霉素：penicillin G 耐青霉素酶的青霉素：耐青霉素酶的青霉素： Methicillin, Nafcillin, Cloxacillin Oxacillin. 氨基青霉素氨基青霉素：Ampicillin, Amoxicillin. 羧基青霉素羧基青霉素：Ticarcill

48、in 广谱青霉素广谱青霉素：Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin. 四四.抗菌谱抗菌谱: 抗球菌活性抗球菌活性 Mean MIC( g/ml) Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinStreptococcus 0.01 0.02 0.04 0.4 0.02 pneumoniae Viridans Streptococci 0.01 0.01 0.1 0.2 0.12Peptostreptococcus 0.2 0.2 0.6 0.4 0.8 Staphylococc

49、us aureus penicillinase- 0.02 0.05 0.3 1.2 0.8 Penicillinase+ 25 25 0.4 25 25 Neisseria gonorrhoeae 0.01 0.3 12 0.3 0.05 Neisseria meningitidis 0.05 0.05 6 0.1 0.05 Enterococcus faecalis 3.0 1.5 25 50 1.5 抗厌氧菌和部分杆菌活性抗厌氧菌和部分杆菌活性 Mean MIC( g/ml)Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin Pipe

50、racillinClostridium 0.5 0.05 0.5 0.5 0.05 perfringens Fusobacterium. 0.5 0.1 100 0.5 0.5Bacteroides fragilis 32 32 500 64 32 Corynebacterium 0.1 0.02 0.1 0.5 0.05 Diphtheriae Haemophilus 0.8 0.8 25 0.5 0.1 influenzae 抗肠杆菌和假单胞菌活性抗肠杆菌和假单胞菌活性 Mean MIC( g/ml) Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Tic

51、arcillin PiperacillinEscherichia coli. 100 3 1000 6 8 Klebsiella spp 400 200 1000 400 16Enterobacter spp 500 500 1000 50 16Pseudomonas 500 500 1000 50 16aeruginosaPseudomonas, 500 500 1000 100 100otherPharmacokinetic properties of penicillin Oral Rroute of Na content Antibiotics absorption(%) Serum

52、T1/2(h) excretion (mEq/g) PenicillinG 20 0.5 Renal 2.7 PenicillinV 60 1 Renal Methicillin 0 0.5 Renal 3.1 Oxacillin 30 0.5 Renal Cloxacillin 50 0.5 Renal Nafcillin 不定不定 0.5 Renal; Billary Ampicillin 40 1 Renal 3.4 Amoxicillin 75 1 Renal Ticarcillin 0 1.2 Renal; Billary 4.7 Piperacillin 0 1.3 Renal 1

53、.8 青霉素的副反应青霉素的副反应 反应种类反应种类 发生率发生率(%) 易发生药物易发生药物过敏性过敏性：IgE介导介导 0.004-0.4 青霉素青霉素 过敏性休克、荨麻疹过敏性休克、荨麻疹 其他（溶血、血清病等）其他（溶血、血清病等） 少见少见 青霉素青霉素 皮疹、发热、晚发荨麻疹皮疹、发热、晚发荨麻疹 4-8 氨苄青霉素氨苄青霉素胃肠道：胃肠道：腹泻、小肠结肠炎腹泻、小肠结肠炎 25 氨苄青霉素氨苄青霉素血液系统血液系统：中性粒减少中性粒减少 14 青霉素、派拉、新青青霉素、派拉、新青2 血小板功能不足血小板功能不足 3 羧苄青霉素羧苄青霉素 溶血性贫血溶血性贫血 少见少见 青霉素青霉

54、素 肝脏肝脏：酶升高酶升高 1-4 新青霉素、羧苄青霉素新青霉素、羧苄青霉素电解质紊乱电解质紊乱：钠负荷过多钠负荷过多 羧苄青霉素羧苄青霉素 高钾或低钾血症高钾或低钾血症 少见少见 青霉素青霉素神经系统神经系统：抽搐抽搐 少见少见 青霉素青霉素肾脏肾脏：间质性肾炎间质性肾炎 12 甲氧西林甲氧西林 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 少见少见 甲氧西林甲氧西林 五五.临床应用临床应用 Gram+ 、Gram-球菌感染：球菌感染： Gram+杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌 Gram-杆菌感染：流感嗜血杆菌杆菌感染：流感嗜血杆菌 部分厌氧菌感染：部分厌氧菌感染：内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂

55、 作用：作用：弱的抗菌活性弱的抗菌活性 强的强的内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 形成稳定的中间体形成稳定的中间体 对某些对某些内酰胺酶不抑制内酰胺酶不抑制 type 1a （肠杆菌）（肠杆菌） type 1d （绿脓杆菌）（绿脓杆菌）Clavulanic acid: CH2OH H H O H H N O H COOH Sulbactam: O O S CH3 CH3 N O C O O-Na+ 种类种类：Clavulanic acid Sulbactam TazobactamAmoxicillin+Clavulanate(Augmentin)Amoxicillin+Sulbactam（舒巴坦）

56、（舒巴坦）Ticarcillin+ Clavulanate(Timentin)Ampcillin+sulbactam(安美丁安美丁)Piperacillin+Tazobactam(Tazocin) Augmentin抗耐抗耐Amoxicillin微生物活性微生物活性 MIC 微生物微生物 Amoxicillin Augmentin 金葡菌金葡菌 256 1.0 表葡菌表葡菌 256 2.0 MRSA 256 16 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 64 0.5 淋球菌淋球菌 128 1.0 大肠杆菌大肠杆菌 256 8.0 肺炎克雷白肺炎克雷白 128 4.0 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 32 0.5 肠杆

57、菌、不动杆菌肠杆菌、不动杆菌 128 128 绿脓杆菌、沙门氏菌绿脓杆菌、沙门氏菌 先锋霉素类先锋霉素类 SR1 C HN CH CH CH2 O C N C R2 O COO-一一.分类分类根据抗菌谱和对根据抗菌谱和对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性： 第一代第一代：抗：抗Gram阳性球菌阳性球菌(不如青霉素强不如青霉素强). 第二代第二代：抗：抗Gram阳性球菌（比一代强）；阳性球菌（比一代强）； 抗抗Gram阴性杆菌（不如三代）。阴性杆菌（不如三代）。 第三代第三代： 抗抗Gram阳性球菌；抗阳性球菌；抗Gram阴性杆菌；阴性杆菌； 抗绿脓杆菌（抗绿脓杆菌（ Fortum ）；）； 毒性

58、小；对毒性小；对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。 第四代第四代： 抗抗Gram阳性球菌；阳性球菌； 抗抗Gram阴性杆菌；阴性杆菌； 一定的抗绿脓活性；一定的抗绿脓活性； 耐耐Fortum的肠杆菌，的肠杆菌，70-80%敏感。敏感。 种类种类：Clavulanic acid Sulbactam TazobactamAmoxicillin+Clavulanate(Augmentin)Amoxicillin+Sulbactam（舒巴坦）（舒巴坦）Ticarcillin+ Clavulanate(Timentin)Ampcillin+sulbactam(安美丁安美丁)Piperacillin+Tazob

59、actam(Tazocin) Augmentin抗耐抗耐Amoxicillin微生物活性微生物活性 MIC 微生物微生物 Amoxicillin Augmentin 金葡菌金葡菌 256 1.0 表葡菌表葡菌 256 2.0 MRSA 256 16 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 64 0.5 淋球菌淋球菌 128 1.0 大肠杆菌大肠杆菌 256 8.0 肺炎克雷白肺炎克雷白 128 4.0 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 32 0.5 肠杆菌、不动杆菌肠杆菌、不动杆菌 128 128 绿脓杆菌、沙门氏菌绿脓杆菌、沙门氏菌 先锋霉素类先锋霉素类 SR1 C HN CH CH CH2 O C N C R2 O

60、 COO-一一.分类分类根据抗菌谱和对根据抗菌谱和对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性： 第一代第一代：抗：抗Gram阳性球菌阳性球菌(不如青霉素强不如青霉素强). 第二代第二代：抗：抗Gram阳性球菌（比一代强）；阳性球菌（比一代强）； 抗抗Gram阴性杆菌（不如三代）。阴性杆菌（不如三代）。 第三代第三代： 抗抗Gram阳性球菌；抗阳性球菌；抗Gram阴性杆菌；阴性杆菌； 抗绿脓杆菌（抗绿脓杆菌（ Fortum ）；）； 毒性小；对毒性小；对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。 第四代第四代： 抗抗Gram阳性球菌；阳性球菌； 抗抗Gram阴性杆菌；阴性杆菌； 一定的抗绿脓活性；一定的抗绿脓活性；

61、耐耐Fortum的肠杆菌，的肠杆菌，70-80%敏感。敏感。 内酰胺抗生素内酰胺抗生素 青霉素类青霉素类先锋霉素类先锋霉素类碳青霉烯碳青霉烯单环单环内酰胺内酰胺 青霉素类青霉素类 S S CO NH CH CH C(CH CO NH CH CH C(CH3 3) )2 2 CO N CH CO N CHCOONCOON 内酰胺环内酰胺环 S S CO NH CH CH C(CH CO NH CH CH C(CH3 3) )2 2 COOHN CH COOHN CHCOONCOON 内酰胺环水解部位内酰胺环水解部位一一. .作用机制：作用机制： 细胞壁上有细胞壁上有PBPPBP（占膜蛋白（占膜蛋

62、白1%1%）。）。 PBPPBP：青霉素受体青霉素受体 催化转肽作用，促进细胞壁合成催化转肽作用，促进细胞壁合成 传递信号，诱导传递信号，诱导内酰胺酶产生内酰胺酶产生 内酰胺酶（不在膜上）内酰胺酶（不在膜上） 二二. .细菌耐药机制：细菌耐药机制： 内酰胺酶的破坏内酰胺酶的破坏 抗生素不能渗透到抗生素不能渗透到PBPPBP部位（部位（G G- -） 与与PBPPBP亲和力低亲和力低三三. .青霉素分类青霉素分类 天然青霉素：天然青霉素：penicillin G 耐青霉素酶的青霉素：耐青霉素酶的青霉素： Methicillin, Nafcillin, Cloxacillin Oxacillin.

63、 氨基青霉素氨基青霉素：Ampicillin, Amoxicillin. 羧基青霉素羧基青霉素：Ticarcillin 广谱青霉素广谱青霉素：Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin. 四四.抗菌谱抗菌谱: 抗球菌活性抗球菌活性 Mean MIC( g/ml) Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinStreptococcus 0.01 0.02 0.04 0.4 0.02 pneumoniae Viridans Streptococci 0.01 0.01 0.1 0.

64、2 0.12Peptostreptococcus 0.2 0.2 0.6 0.4 0.8 Staphylococcus aureus penicillinase- 0.02 0.05 0.3 1.2 0.8 Penicillinase+ 25 25 0.4 25 25 Neisseria gonorrhoeae 0.01 0.3 12 0.3 0.05 Neisseria meningitidis 0.05 0.05 6 0.1 0.05 Enterococcus faecalis 3.0 1.5 25 50 1.5 抗厌氧菌和部分杆菌活性抗厌氧菌和部分杆菌活性 Mean MIC( g/ml)

65、Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinClostridium 0.5 0.05 0.5 0.5 0.05 perfringens Fusobacterium. 0.5 0.1 100 0.5 0.5Bacteroides fragilis 32 32 500 64 32 Corynebacterium 0.1 0.02 0.1 0.5 0.05 Diphtheriae Haemophilus 0.8 0.8 25 0.5 0.1 influenzae 抗肠杆菌和假单胞菌活性抗肠杆菌和假单胞菌活性 Mea

66、n MIC( g/ml) Organism Penicillin Ampicillin Oxacillin Ticarcillin PiperacillinEscherichia coli. 100 3 1000 6 8 Klebsiella spp 400 200 1000 400 16Enterobacter spp 500 500 1000 50 16Pseudomonas 500 500 1000 50 16aeruginosaPseudomonas, 500 500 1000 100 100otherPharmacokinetic properties of penicillin O

67、ral Rroute of Na content Antibiotics absorption(%) Serum T1/2(h) excretion (mEq/g) PenicillinG 20 0.5 Renal 2.7 PenicillinV 60 1 Renal Methicillin 0 0.5 Renal 3.1 Oxacillin 30 0.5 Renal Cloxacillin 50 0.5 Renal Nafcillin 不定不定 0.5 Renal; Billary Ampicillin 40 1 Renal 3.4 Amoxicillin 75 1 Renal Ticarc

68、illin 0 1.2 Renal; Billary 4.7 Piperacillin 0 1.3 Renal 1.8 青霉素的副反应青霉素的副反应 反应种类反应种类 发生率发生率(%) 易发生药物易发生药物过敏性过敏性：IgE介导介导 0.004-0.4 青霉素青霉素 过敏性休克、荨麻疹过敏性休克、荨麻疹 其他（溶血、血清病等）其他（溶血、血清病等） 少见少见 青霉素青霉素 皮疹、发热、晚发荨麻疹皮疹、发热、晚发荨麻疹 4-8 氨苄青霉素氨苄青霉素胃肠道：胃肠道：腹泻、小肠结肠炎腹泻、小肠结肠炎 25 氨苄青霉素氨苄青霉素血液系统血液系统：中性粒减少中性粒减少 14 青霉素、派拉、新青青霉素

69、、派拉、新青2 血小板功能不足血小板功能不足 3 羧苄青霉素羧苄青霉素 溶血性贫血溶血性贫血 少见少见 青霉素青霉素 肝脏肝脏：酶升高酶升高 1-4 新青霉素、羧苄青霉素新青霉素、羧苄青霉素电解质紊乱电解质紊乱：钠负荷过多钠负荷过多 羧苄青霉素羧苄青霉素 高钾或低钾血症高钾或低钾血症 少见少见 青霉素青霉素神经系统神经系统：抽搐抽搐 少见少见 青霉素青霉素肾脏肾脏：间质性肾炎间质性肾炎 12 甲氧西林甲氧西林 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 少见少见 甲氧西林甲氧西林 五五.临床应用临床应用 Gram+ 、Gram-球菌感染：球菌感染： Gram+杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌 G

70、ram-杆菌感染：流感嗜血杆菌杆菌感染：流感嗜血杆菌 部分厌氧菌感染：部分厌氧菌感染：内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 作用：作用：弱的抗菌活性弱的抗菌活性 强的强的内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 形成稳定的中间体形成稳定的中间体 对某些对某些内酰胺酶不抑制内酰胺酶不抑制 type 1a （肠杆菌）（肠杆菌） type 1d （绿脓杆菌）（绿脓杆菌）Clavulanic acid: CH2OH H H O H H N O H COOH Sulbactam: O O S CH3 CH3 N O C O O-Na+ 种类种类：Clavulanic acid Sulbactam TazobactamAmo

71、xicillin+Clavulanate(Augmentin)Amoxicillin+Sulbactam（舒巴坦）（舒巴坦）Ticarcillin+ Clavulanate(Timentin)Ampcillin+sulbactam(安美丁安美丁)Piperacillin+Tazobactam(Tazocin) Augmentin抗耐抗耐Amoxicillin微生物活性微生物活性 MIC 微生物微生物 Amoxicillin Augmentin 金葡菌金葡菌 256 1.0 表葡菌表葡菌 256 2.0 MRSA 256 16 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 64 0.5 淋球菌淋球菌 128 1.0

72、 大肠杆菌大肠杆菌 256 8.0 肺炎克雷白肺炎克雷白 128 4.0 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 32 0.5 肠杆菌、不动杆菌肠杆菌、不动杆菌 128 128 绿脓杆菌、沙门氏菌绿脓杆菌、沙门氏菌 先锋霉素类先锋霉素类 SR1 C HN CH CH CH2 O C N C R2 O COO-一一.分类分类根据抗菌谱和对根据抗菌谱和对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性： 第一代第一代：抗：抗Gram阳性球菌阳性球菌(不如青霉素强不如青霉素强). 第二代第二代：抗：抗Gram阳性球菌（比一代强）；阳性球菌（比一代强）； 抗抗Gram阴性杆菌（不如三代）。阴性杆菌（不如三代）。 第三代第三代： 抗抗G

73、ram阳性球菌；抗阳性球菌；抗Gram阴性杆菌；阴性杆菌； 抗绿脓杆菌（抗绿脓杆菌（ Fortum ）；）； 毒性小；对毒性小；对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。 第四代第四代： 抗抗Gram阳性球菌；阳性球菌； 抗抗Gram阴性杆菌；阴性杆菌； 一定的抗绿脓活性；一定的抗绿脓活性； 耐耐Fortum的肠杆菌，的肠杆菌，70-80%敏感。敏感。 二二.抗菌谱抗菌谱 MIC90微生物 一代先锋 二代先锋 三代先锋 四代先锋 Cephradine() Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime肺炎球菌 2 16 8 0.12 0.25 0.06克雷白杆菌 16

74、 2 0.12 0.5 0.25绿脓杆菌 32 32 32 16 16 脆弱类杆菌 32 32 64 32 32 三三.药理学特点：药理学特点： Name Half-life(h) Route of excretion Cephradine() 0.7 RenalCefuroxime 1.3 RenalCefaclor 0.8 RenalCefotaxime 1.0 Renal Cftriaxone 8.0 Renal(50%);Bilary(50%) Ceftazidime 1.8 Bilary(70%); Renal(25%)Cefoperazone 2.0 Renal Cefepime

75、2.0 Renal 四四 . 副反应：副反应： 1.过敏反应过敏反应 斑丘疹、荨麻疹、瘙痒斑丘疹、荨麻疹、瘙痒 1-3% 过敏性休克过敏性休克 少见少见 嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多 1-7% 2.血液系统血液系统 可逆性中性粒细胞减少可逆性中性粒细胞减少 32 32生脓链球菌生脓链球菌 0.03 0.1肺炎链球菌肺炎链球菌 0.02 0.03粪肠球菌粪肠球菌 2 8淋球菌淋球菌 0.1 0.03 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 0.1 0.01肺炎克雷白肺炎克雷白 0.3 0.1 大肠杆菌大肠杆菌 0.1 0.03枸盐酸杆菌枸盐酸杆菌 1 0.1变形杆菌变形杆菌 4 0.1不动杆菌不动杆菌 0.5 1绿脓

76、杆菌绿脓杆菌 4 2嗜麦芽窄营养单胞菌嗜麦芽窄营养单胞菌 50 50 厌氧球菌厌氧球菌 0.5 0.3 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 2 1难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 4 2三三.药理学药理学 口服不吸收口服不吸收 半衰期半衰期 1 小时小时 肾排泄肾排泄 四四.副反应：副反应： 与青霉素有交叉过敏反应与青霉素有交叉过敏反应; 轻度静脉炎轻度静脉炎; 恶心、呕吐恶心、呕吐 (1-2%); 肝酶升高肝酶升高 (2-4%) ; WBC下降下降; 抽搐抽搐 (0.4-1.5%).五五.临床应用：临床应用： 治疗对三代先锋耐药的治疗对三代先锋耐药的 Gram阴性杆菌感染阴性杆菌感染 多种微生物感染多种微

77、生物感染单环单环内酰胺（内酰胺（Aztreonam） CH3 CONH N O SO3一一.特点：特点： 抗抗Gram-阴性杆菌；阴性杆菌； 对对Gram+球菌、厌氧菌无效；球菌、厌氧菌无效； 一定的抗绿脓作用（一定的抗绿脓作用（MIC9016 g/ml）; 其他假单胞菌无效。其他假单胞菌无效。 与青霉素有交叉过敏反应与青霉素有交叉过敏反应 副反应：皮疹、肝酶升高。副反应：皮疹、肝酶升高。 In vitro activity of Aztreonam 微生物微生物 MIC90 ( g/ml)大肠杆菌大肠杆菌 0.25 肺炎克类白肺炎克类白 1阴沟杆菌阴沟杆菌 16产气杆菌产气杆菌 8枸盐酸杆菌

78、枸盐酸杆菌 0.25-8沙雷氏菌沙雷氏菌 4 变形杆菌变形杆菌 0.01-0.12 志贺氏菌志贺氏菌 0.12不动杆菌不动杆菌 0.12流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.12绿脓杆菌绿脓杆菌 16 嗜麦芽窄适单胞菌嗜麦芽窄适单胞菌 128淋球菌淋球菌 0.25脑膜炎球菌脑膜炎球菌 0.025 生脓链球菌生脓链球菌 16 肺炎链球菌肺炎链球菌 16 肠球菌肠球菌 128 类杆菌类杆菌 128 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌 128 二二.药代学药代学 肠道不吸收肠道不吸收 T1/2: 1.2-2.2小时小时 肾排泄肾排泄 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素一一.种类种类 临床应用的氨基糖苷类抗生素临床应用的

79、氨基糖苷类抗生素 名称名称 发现年代发现年代Streptomycin 1944Neomycin 1949Kanamycin 1957Spectinomycin 1962Gentamycin 1963Tobramycin 1968Amikacin 1972Netilmicin 1975 Sisomicin 1970Dibekacin 1971Isepamicin 1978 二二.抗菌机制抗菌机制 1.与细胞膜表面的阴离子结合，取代细胞壁与细胞膜表面的阴离子结合，取代细胞壁Ca+和和Mg+，细胞膜结构改变，通透性改变。，细胞膜结构改变，通透性改变。 2.进入细菌体内后，与体内的阴离子结合进入细菌体

80、内后，与体内的阴离子结合（DNA），使体内浓度高于体外浓度。），使体内浓度高于体外浓度。 3.细菌内外跨膜电势差，导致药物进入菌细菌内外跨膜电势差，导致药物进入菌 体内，该过程需要能量。体内，该过程需要能量。 4.在菌体内与在菌体内与RNA结合，影响蛋白合成。结合，影响蛋白合成。三三.细菌耐药机制细菌耐药机制修改酶修改酶（乙酰化酶、磷酸化酶、酰苷化酶）（乙酰化酶、磷酸化酶、酰苷化酶） 使其不能与使其不能与RNA结合。结合。 RNA结合位点改变。结合位点改变。跨膜电势差改变，药物摄入减少。跨膜电势差改变，药物摄入减少。四四.抗菌谱抗菌谱微生物微生物 链霉素链霉素 卡那霉素卡那霉素 庆大霉素庆大霉

81、素 妥布霉素妥布霉素 丁胺卡钠丁胺卡钠 奈替米星奈替米星大肠杆菌大肠杆菌 + + + + + 克累白杆菌克累白杆菌 + + + + + 肠杆菌肠杆菌 0 + + + + 变形杆菌变形杆菌 + + + + + 不动杆菌不动杆菌 0 +绿脓杆菌绿脓杆菌 0 + + + + 肺炎球菌肺炎球菌 0 0 0 0 0 金葡菌（金葡菌（MSSA） + + + + + MRSA 0 0 0 0 0 TB + 0 0 0 + 0鸟分支杆菌鸟分支杆菌 0 0 0 0 + 0 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 0 0 0 0 0 0 五五.临床应用临床应用抗抗Gram-杆菌感染，包括绿脓杆菌感染杆菌感染，包括绿脓杆菌感染, 与

82、与内酰胺合用有协同作用，防止出现内酰胺合用有协同作用，防止出现 耐药菌；耐药菌；抗金葡菌、肠球菌感染，抗金葡菌、肠球菌感染， 与糖苷类合用有协同作用，防止出现耐与糖苷类合用有协同作用，防止出现耐 药菌；药菌；抗生素后效应（抗生素后效应（1-3H），），QD给药。给药。六六. 药代学药代学 口服吸收小量，肠道有炎症时吸收增加口服吸收小量，肠道有炎症时吸收增加 T1/2: 1.5-3.5h 肾排泄：肾排泄：99%原形，原形， 肠道：肠道：Gentamycin Tobramycin Amikacin Netilmicin 用药剂量用药剂量 : (5m/Kg) 峰浓度（停止注射后峰浓度（停止注射后30

83、）：）：10-20 /ml 谷浓度（注射前）：谷浓度（注射前）：1-2 /ml大环内脂类大环内脂类红霉素红霉素罗红霉素罗红霉素阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素一一.抗菌机制：抗菌机制： 与与RNA结合，抑制蛋白合成。结合，抑制蛋白合成。二二.抗菌活性抗菌活性： MIC90微生物微生物 Erythromycin Azithromycin Clarithromycin 肺炎链球菌肺炎链球菌 0.06 0.125 0.06 青霉素敏感的青霉素敏感的 0.06 0.125 0.03 青霉素耐药的青霉素耐药的 128 128 128 草绿色链球菌草绿色链球菌 3.1 16 1.6 金葡菌金葡菌 MSSA

84、 128 128 128 MRSA 128 128 128 肠球菌肠球菌 128 32 32 单核细胞增多性李斯特菌单核细胞增多性李斯特菌 0.5-4 2-4 0.12-2 卡他摩拉克菌卡他摩拉克菌 0.25-2 0.03-0.5 0.12-1 淋球菌淋球菌 0.25-2 0.03-0.25 0.25-2脑膜炎球菌脑膜炎球菌 1.6 0.12流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 32 0.25-4 16幽门螺旋菌幽门螺旋菌 0.25 0.25 0.03肺炎支原体肺炎支原体 0.02 0.12 0.15肺炎衣原体肺炎衣原体 0.5 0.5 0.5 沙眼支原体沙眼支原体 0.06-2 0.12-0.25 0.

85、008-0.125 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 0.5-2 0.25-2 0.25消化链球菌消化链球菌 2- 32 2-4 4- 32 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 32 8 8产气夹膜梭状芽孢杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌 1 0.25-0.78 0.5-2 三三.耐药机制耐药机制 药物不能渗透到菌体内药物不能渗透到菌体内 药物主动外流增加药物主动外流增加 核糖体靶位点结构改变核糖体靶位点结构改变 酶失活酶失活 四四.药代学药代学 口服或静脉用药口服或静脉用药 T1/2: 1.4h 肝代谢，胆汁排泄肝代谢，胆汁排泄 药物药物 服药时间服药时间 口服吸收率口服吸收率(%)红霉素红霉素 饭前饭前 不定不定 克拉霉素

86、克拉霉素 不受食物影响不受食物影响 50阿奇霉素阿奇霉素 饭前饭前1h，饭后，饭后2h 37五五.副作用副作用 胃肠道反应胃肠道反应 过敏反应过敏反应 肝损害肝损害 其他（少见）：听力丢失、扭转型室速、其他（少见）：听力丢失、扭转型室速、 Superinfection、伪膜性肠炎。、伪膜性肠炎。药物相互作用（活性增加）：药物相互作用（活性增加）： 地高辛、茶碱、华法令地高辛、茶碱、华法令 利副平、环孢子素等。利副平、环孢子素等。克林霉素克林霉素LincomycinClindamycin一一.作用机制：作用机制： 与与RNA结合，抑制蛋白合成。结合，抑制蛋白合成。二二.抗菌活性：抗菌活性： Gr

87、am+球菌球菌(部分葡萄球菌、部分葡萄球菌、 肠球菌除外肠球菌除外)； 厌氧菌（厌氧菌（10-20%耐药）。耐药）。 In vitro susceptibilities to Clindamycin 微生物微生物 MIC90( g/ml) 肺炎链球菌肺炎链球菌 0.002-0.04 化脓性链球菌化脓性链球菌 0.02-0.1 草绿色链球菌草绿色链球菌 0.005-0.004 金葡菌金葡菌 0.04-100 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 0.1-100 肠球菌肠球菌 12.5- 100 淋球菌淋球菌 0.01-6.3 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 6.3-25 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.4-50 肺炎支

88、原体肺炎支原体 1.6-3.1 梭菌属梭菌属 0.5 消化链菌属消化链菌属 0.1-0.8 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 256 产气夹膜梭状芽孢杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌 0.1-8 三三.药代学药代学 克林霉素克林霉素 口服吸收口服吸收90%，不受食物影响，不受食物影响 可以肌注或静脉注射可以肌注或静脉注射 T1/2: 2.4h ，0.3-0.9g, q6-8h 肝代谢，部分有活性成分从胆汁排泄肝代谢，部分有活性成分从胆汁排泄 四四.副反应：副反应： 过敏反应（过敏反应（20%）：皮疹、发热等。）：皮疹、发热等。 腹泻、伪膜性肠炎（腹泻、伪膜性肠炎（0.01-10%） 肝损害肝损害 其他（少见）：其

89、他（少见）：WBC下降、低血压、下降、低血压、 ECG改变、局部刺激等。改变、局部刺激等。 四环素类四环素类短效制剂：短效制剂：Tetracycline, 500mg q6h长效制剂：长效制剂： Doxycline, 100-200mg qd Minocycline, 100-200mg q12h一一 抗菌机制抗菌机制 与细菌体内的核糖体结合，与细菌体内的核糖体结合， 抑制蛋白合成。抑制蛋白合成。MIC of Doxycycline for Aerobic and facultative bacteria Cumulative percentage inhibited No of by ind

90、icated concentration ( g/ml) Organism strains 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 Gram-positiveStaphylococcus aureus 56 2 25 63 65 68Streptococcus pyogenes 63 56 90 90 95 95Streptococcus pneumoniae 35 100 Enterococcue 36 0 0 0 0 10Gram-negativeNeisseria gonorrhoeae 25 60 75 80 92 100Neisseria meningitidis 10 0 50 -

91、 100 -Haemophilus influenzae 15 0 0 60 93 100Escherichia coli 48 0 0 0 5 35Klebsiella pneumonia 17 0 0 0 0 5Enterobacter spp. 10 0 0 0 0 10 MIC of Doxycycline for Anerobic bacteria Cumulative percentage inhibited No of by indicated concentration ( g/ml) Organism strains 0.5 1.0 2.0 4.0 8.0 Gram-posi

92、tivePeptostreptococcus 29 45 45 66 79 97Streptococci ,anaerobic 10 70 90 90 90 100 and microaerophilicEubacterium 17 59 65 77 82 83 Clostridium perfringens 9 67 67 67 78 89Actinomyces 16 63 69 94 100Gram-negativeFusobacterium 34 94 94 94 94 100Bacteroides fragilis 76 41 42 50 75 88Other bacteroides

93、spp. 72 40 43 53 68 79抗衣原体、支原体和抗衣原体、支原体和 军团体作用军团体作用抗霍乱弧菌抗霍乱弧菌二二.药代学药代学抗生素抗生素 T1/2(h) 胃肠道吸收率胃肠道吸收率(%) 尿含量尿含量(%)四环素四环素 8 77 60强力霉素强力霉素 18 93 42咪诺霉素咪诺霉素 16 95 6口服长效制剂口服长效制剂200mg, 1-3小时达血峰浓度，小时达血峰浓度，2.5 g/ml 长效制剂肝排泄长效制剂肝排泄三三.副作用副作用过敏反应：皮疹、光过敏反应过敏反应：皮疹、光过敏反应皮肤色素沉着：皮肤、齿龈皮肤色素沉着：皮肤、齿龈骨骼系统：牙釉质发育不良，变黄骨骼系统：牙釉质

94、发育不良，变黄胃肠道反应胃肠道反应 肝肾毒性肝肾毒性神经系统：神经系统： 咪诺霉素可引起头晕、耳鸣等咪诺霉素可引起头晕、耳鸣等继发感染继发感染 药物的相互作用：药物的相互作用： 与青霉素合用有拮抗作用与青霉素合用有拮抗作用 加强抗凝剂的作用加强抗凝剂的作用 食物影响药物吸收食物影响药物吸收 不要与含金属离子的药物或食物一起服用不要与含金属离子的药物或食物一起服用 降低口服避孕药的活性降低口服避孕药的活性 巴比妥类药物缩短药物半衰期巴比妥类药物缩短药物半衰期硝基眯唑类硝基眯唑类甲硝唑（灭滴灵）甲硝唑（灭滴灵）替硝唑替硝唑一一.抗菌谱抗菌谱 已知浓度（已知浓度（ g/ml）敏感菌株百分比）敏感菌株

95、百分比微生物微生物 菌株菌株 4 8 16 32 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 161 90 99 100 - 其他类杆菌其他类杆菌 154 95 98 100 -梭形杆菌属梭形杆菌属 65 100 - - -厌氧厌氧gram+球菌球菌 124 98 - - -厌氧厌氧gram-球菌球菌 24 92 96 100 - 产气夹膜梭状芽孢杆菌产气夹膜梭状芽孢杆菌 18 94 100 - - 其他梭状芽孢杆菌其他梭状芽孢杆菌 73 97 99 - 100Gram-非胞子杆菌非胞子杆菌 87 57 60 62 66其他作用：其他作用： 抗螺旋体作用抗螺旋体作用 抗寄生虫作用：毛滴虫、阿米巴抗寄生虫作用：毛滴虫

96、、阿米巴二二 抗菌机制：抗菌机制： 药物进入细菌体内，被还原成有药物进入细菌体内，被还原成有毒性的中间产物，释放自由基破坏毒性的中间产物，释放自由基破坏DNA或其他分子，杀死细菌，并变或其他分子，杀死细菌，并变成无毒性的末产物。成无毒性的末产物。 三三.药代学药代学口服吸收好口服吸收好, 不受食物影响不受食物影响 开始负荷量：开始负荷量：15mg/kg 维持量：维持量： 7.5mg/kg, q6h (4g/d) 血峰浓度血峰浓度: 25 g/ml , 谷浓度谷浓度18 g/ml T1/2：8h肾排泄肾排泄60-80%，肠道排泄，肠道排泄6-15%四四.临床应用临床应用 抗厌氧菌感染抗厌氧菌感染

97、 其他作用；其他作用； 抗寄生虫：阿米巴、滴虫、抗寄生虫：阿米巴、滴虫、 贾第鞭毛虫等。贾第鞭毛虫等。 五五.副作用：副作用： 主要：主要：神经系统神经系统 抽搐、脑病、小脑功能不全抽搐、脑病、小脑功能不全 外周神经病变外周神经病变 加强华法令的作用加强华法令的作用 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 轻度胰腺炎轻度胰腺炎 次要：次要：轻度胃肠道紊乱轻度胃肠道紊乱 可逆性可逆性WBC下降下降 金属味道金属味道 红红-棕色尿棕色尿 过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹 尿道、阴道烧灼感尿道、阴道烧灼感 男性乳房发育男性乳房发育 糖苷类药物糖苷类药物VancomycinTeicoplanin1956年发现；年发现；杀菌

98、剂；杀菌剂；1989年发现耐万古霉素的肠球菌（美国）；年发现耐万古霉素的肠球菌（美国）；1996年出现中度耐药的金葡菌（日本）。年出现中度耐药的金葡菌（日本）。一一.杀菌机制：杀菌机制： 与合成细胞壁肽聚糖的前体末端与合成细胞壁肽聚糖的前体末端 结合，阻止细胞壁合成。结合，阻止细胞壁合成。 改变细胞壁通透性，破坏胞浆成分改变细胞壁通透性，破坏胞浆成分 和和RNA合成。合成。 二二 .抗菌谱抗菌谱 抗抗Gram-positive ,Gram-negative球菌球菌 抗厌氧菌：梭状芽孢杆菌抗厌氧菌：梭状芽孢杆菌 类杆菌属类杆菌属三三.耐药机制：耐药机制：耐药基因：细胞壁肽聚糖前体末端结构耐药基因

99、：细胞壁肽聚糖前体末端结构 改变，与药物亲和力下降。改变，与药物亲和力下降。四四.临床应用：临床应用： MRSA感染：单独应用失败时，可感染：单独应用失败时，可 加用庆大霉素加用庆大霉素/利副平。利副平。 肠球菌感染：对青霉素过敏肠球菌感染：对青霉素过敏 对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药 与庆大霉素合用与庆大霉素合用 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 五五.药代学药代学 万古霉素药物剂量和药物浓度：万古霉素药物剂量和药物浓度： 6.5-8mg/kg/次或次或0.5g ，Q6h，持续，持续60； 15mg/kg/次或次或1g ，Q12h，持续，持续60。 血浆峰浓度：血浆峰浓度：25-35mg/L（20-50m

100、g/L） 谷浓度：谷浓度：10-12mg/L 口服不吸收口服不吸收肾排泄，肾排泄，80-90% T1/2：6-8hTeicoplanin药物剂量和药物浓度药物剂量和药物浓度: 负荷量：负荷量：6mg/kg， 维持量：维持量：2-3mg/kg 血峰浓度血峰浓度: 53-112 g/ml , 谷浓度谷浓度2.1-4.2 g/ml口服不吸收口服不吸收肾排泄，肾排泄，80%T1/2: 40-70h, q.d 给药给药六六.药物副作用：药物副作用： 发热、寒战；发热、寒战； 静脉炎；静脉炎； 红颈综合征：与组织胺释放有关；红颈综合征：与组织胺释放有关； 过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹 4-5%； 休克（用

101、药过快）；休克（用药过快）； 血象改变；血象改变； 流泪；流泪； 肾毒性：少见，由药物不纯引起；肾毒性：少见，由药物不纯引起； 神经毒性：神经毒性： 听神经损害：血浓度听神经损害：血浓度80mg/L，易不发生。，易不发生。 喹诺酮类喹诺酮类一一.结构结构 O F COOH R1 R2 R3二二.抗菌机制抗菌机制 抑制抑制DNA螺旋酶和局部异构酶，螺旋酶和局部异构酶，抑制抑制DNA复制。复制。三三.耐药机制：耐药机制： 基因突变，靶酶结构改变；基因突变，靶酶结构改变； 细菌细胞膜对药物的通透性改变。细菌细胞膜对药物的通透性改变。 四抗菌谱四抗菌谱 MIC90( g/ml)微生物微生物 环丙沙星环

102、丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 Minofloxacin不动杆菌不动杆菌 0.25-2 0.25-1 0.4-16 肠杆菌属肠杆菌属 0.06 0.12-1 0.06-0.25 0.015大肠杆菌大肠杆菌 0.06 0.12-1 0.05-0.12流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.06 0.06-0.5 0.02-0.06 0.03-0.06 克雷白杆菌克雷白杆菌 0.12-1 0.12-1 0.1-3.1 0.125绿脓杆菌绿脓杆菌 0.25-8 2-50 2-50军团菌军团菌 0.12 0.06 0.03-0.25 0.015 衣原体衣原体 1-2 1 - 0.03-1 支原体

103、支原体 1-8 0.78-2 - 0.06-0.12 金葡菌金葡菌 0.25-2 0.1-2 0.5-0.8 0.12 肺炎球菌肺炎球菌 0.78-6.2 1-8 0.25-1 0.06-0.25 肠球菌肠球菌 0.5-4 4 1-3.1 0.06其他链球菌属其他链球菌属 2 4 1-2 0.25脆弱类杆菌脆弱类杆菌 4-28 2-12 4-6 0.25难辩梭状芽孢杆菌难辩梭状芽孢杆菌 8-28 12-16 -厌氧厌氧Gram+球菌球菌 2-6 2-8 1-8 0.25-1 TB 1 0.8-1.3 0.5-1鸟分支杆菌鸟分支杆菌 16 10-100 1-8五五.临床应用：临床应用： Gram

104、-杆菌感染杆菌感染 绿脓杆菌感染：环丙绿脓杆菌感染：环丙+氨基苷类氨基苷类 Gram+球菌感染：球菌感染： 左氧氟沙星左氧氟沙星 Minofloxacin Gatifloxacin 抗支原体、衣原体、军团体感染抗支原体、衣原体、军团体感染 抗抗TB：二线药物：二线药物 抗厌氧菌感染：抗厌氧菌感染：trovafloxacin 六六.药代学药代学 药物药物 剂量剂量(mg) Cmax( g/ml) T1/2(h) 吸收率吸收率(%) 肾排泄肾排泄(%)Ciprofloxacin 500 po 2.4 4 70 40 400 iv 4.6 5-6 - -Ofloxacin 400 po 4.6 4-

105、5 95 73 400 iv 5.5 6 - -Levofloxacin 500 po 5.7 6-8 99 77 500 po 6.4 6-8 - -Minofloxacin 400 po 4.2 12 91 45七七.药物副作用：药物副作用： 消化道（消化道（3-17%）：恶心、呕吐、腹泻；）：恶心、呕吐、腹泻； 中枢神经系统中枢神经系统 ：头疼、头晕、失眠（：头疼、头晕、失眠（9-11%），）， 幻觉、抽搐等；幻觉、抽搐等； 过敏反应：皮疹（过敏反应：皮疹（0.4-22%）；）； 其他少见反应：其他少见反应： 快速过敏反应（血管炎、休克）快速过敏反应（血管炎、休克） 关节病（抑制软骨生长

106、）关节病（抑制软骨生长） Q-T延长、室性心律失常延长、室性心律失常 血相改变血相改变1% 转氨酶生高转氨酶生高 抗病毒制剂抗病毒制剂分类：分类： 杀病毒药：直接灭活病毒杀病毒药：直接灭活病毒 抗病毒药：抑制病毒复制抗病毒药：抑制病毒复制 免疫调节药：调节机体对病毒免疫调节药：调节机体对病毒 感染的反应感染的反应抗病毒制剂抗病毒制剂:无环鸟苷无环鸟苷 O N HN N H2N N HO O OH 脱氧鸟苷结构脱氧鸟苷结构 O N HN N H2N N HO O 无环鸟苷结构（无环鸟苷结构（Acyclovia） O N HN N H2N N HO O OH 无环鸟苷结构（无环鸟苷结构（Ganci

107、clovia） 一一.抗病毒机理抗病毒机理被病毒体内的胸腺嘧啶脱氧核苷被病毒体内的胸腺嘧啶脱氧核苷激酶活化（磷酸化），抑制病毒激酶活化（磷酸化），抑制病毒DNA多聚酶，并阻断病毒的多聚酶，并阻断病毒的DNA合成，抑制病毒复制。合成，抑制病毒复制。二二.抗病毒谱抗病毒谱 In vitro inhibitory concentration( g/ml) Virus Acyclovir Penciclovir Ganciclovir CidofovirHerpes simplex 0.02-0.9 0.2-0.6 0.05-0.6 0.4-3 Virus1Herpes simplex 0.3-2.2

108、 0.3-2.4 0.05-0.6 0.4-3 virus1Varicella-zoster 0.8-4.0 0.9-4.0 0.4-10 0.25 VirusCytomegalovirus 2-57 52 0.2-2.8 0.2-0.9Epstein-Barr virus 1.6 - 1.5 1-3 g/ml 胸腺嘧啶脱氧核苷激酶缺乏或数量减少胸腺嘧啶脱氧核苷激酶缺乏或数量减少 胸腺嘧啶脱氧核苷激酶改变了底物特异性胸腺嘧啶脱氧核苷激酶改变了底物特异性 病毒的病毒的DNA多聚酶改变多聚酶改变四四.药代学药代学Acyclovir 口服吸收率低：口服吸收率低：15-20% T1/2: 2.5-3h

109、 肾排泄：肾排泄：60-91% Ganciclovir 口服吸收率低：口服吸收率低：5% 食物增加吸收：食物增加吸收：6-9% T1/2: 2-4h 肾排泄：肾排泄： 90% 五五. 临床应用临床应用AcyclovirHerpes simplex virus感染感染: 生殖器：生殖器： 第一次发病：第一次发病： 400mg, po, t. i.d 10 d 复发：复发： 400mg, po, t. i.d 5 d 免疫抑制者：免疫抑制者： 400mg, po, b. i.d 5 y 脑膜炎：脑膜炎： 10mg/kg/8h, iv, 14-21 d 黏膜皮肤伴黏膜皮肤伴免疫抑制者免疫抑制者: 5

110、mg/kg/8h, iv, 7-14 d 400mg, po, 5. i.d , 7-14 d 口唇口唇: Penciclovir(1%) 局部，局部，q2h 4 d AcyclovirVaricella-zoster virus感染感染: 正常儿童正常儿童: 20mg/kg-800mg, po, q. i. d 5 d 正常成人正常成人: 800mg, po, 5. i. d 7-10 d 免疫力低者免疫力低者: 500mg/8h, iv, 7 dGanciclovirCytomegalovirus 肺炎：肺炎：iv 5mg/kg/12h(1h)+ immunoglobulin 14-21

111、d 峰浓度：峰浓度：8-11 g/ml, 谷浓度：谷浓度： 0.6-1.2 g/ml六六.副作用副作用Acyclovir 局部烧灼感，局部过敏（局部应用）局部烧灼感，局部过敏（局部应用） 静脉炎静脉炎 过敏：过敏：皮疹皮疹 恶心、腹泻，出汗，低血压恶心、腹泻，出汗，低血压 神经毒性：神经毒性：1-4% 头疼、迟钝、振颤、惊厥、昏迷等头疼、迟钝、振颤、惊厥、昏迷等 肾毒性：肾毒性：5% 血尿、晶体性肾病，间质性肾炎血尿、晶体性肾病，间质性肾炎Ganciclovir骨髓抑制：贫血、嗜酸细胞增多，骨髓抑制：贫血、嗜酸细胞增多， 中性粒减少中性粒减少 40% 血小板减少血小板减少 15-20%神经毒性

112、：神经毒性：5-15% 头疼、迟钝、振颤、惊厥、昏迷等头疼、迟钝、振颤、惊厥、昏迷等发热，皮疹发热，皮疹恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻肝酶异常肝酶异常静脉炎静脉炎 抗抗TB药物药物一线药物：一线药物： 异烟肼、利副平、链霉素、异烟肼、利副平、链霉素、 乙胺丁醇、毗嗪酰胺。乙胺丁醇、毗嗪酰胺。二线药物：丁胺卡那、喹诺酮类等二线药物：丁胺卡那、喹诺酮类等 异烟肼异烟肼1952年发现年发现杀死生长菌，抑制非生长菌杀死生长菌，抑制非生长菌抗菌机理：抑制细菌细胞壁真菌酸的合成；抗菌机理：抑制细菌细胞壁真菌酸的合成； 抑制过氧化氢抑制过氧化氢-过氧化物酶过氧化物酶耐药机理：细胞壁真菌酸的合成改变；耐药机

113、理：细胞壁真菌酸的合成改变； 过氧化氢过氧化氢-过氧化物酶活性下降过氧化物酶活性下降 或缺失或缺失口服吸收好口服吸收好肝代谢，乙酰化肝代谢，乙酰化 副作用：副作用：肝毒性：肝毒性：15% 肝酶升高，用药肝酶升高，用药4-8周易出现；周易出现； 与年龄相关；与年龄相关； 可肝细胞坏死。可肝细胞坏死。神经毒性：外周神经病，神经毒性：外周神经病，Vitamin B6 可以减轻症状；可以减轻症状； 中枢神经：记忆丢失、精神异常、惊厥等。中枢神经：记忆丢失、精神异常、惊厥等。过敏反应：皮疹、血象异常。过敏反应：皮疹、血象异常。其他：关节疼，其他：关节疼， Vitamin B6 缺乏等。缺乏等。 利副平利

114、副平 1967年用于抗年用于抗TB治疗治疗杀死生长菌和非生长菌杀死生长菌和非生长菌抗菌机理：抑制细菌内依赖抗菌机理：抑制细菌内依赖DNA的的RNA 聚合酶，抑制聚合酶，抑制RNA合成。合成。 耐药机理：耐药机理： RNA聚合酶结构改变。聚合酶结构改变。口服吸收好口服吸收好肝代谢肝代谢副作用：副作用： 肝毒性：肝酶升高肝毒性：肝酶升高 过敏反应：发热、皮疹、血象异常。过敏反应：发热、皮疹、血象异常。 其他：胃肠道不适、尿呈橘红色等其他：胃肠道不适、尿呈橘红色等 毗嗪酰胺毗嗪酰胺作用机理不清作用机理不清在酸性环境下杀灭半静止状态的在酸性环境下杀灭半静止状态的TB（细胞内）（细胞内）口服吸收好，口服

115、吸收好，T1/2 12h，1.5-2.0g, QD给药给药肝代谢，代谢产物肾排泄肝代谢，代谢产物肾排泄 副作用：副作用： 胃肠道反应胃肠道反应 肝毒性：肝酶升高肝毒性：肝酶升高 过敏反应：皮疹、光过敏过敏反应：皮疹、光过敏 间质性肾炎间质性肾炎 其他：尿酸增高，肌疼等其他：尿酸增高，肌疼等 乙胺丁醇乙胺丁醇 1961年发现年发现抑菌剂，抑制细胞内抑菌剂，抑制细胞内TB抑制阿戊糖转移酶，抑制细胞壁合成抑制阿戊糖转移酶，抑制细胞壁合成口服吸收好，口服吸收好，75-80%肾排泄肾排泄副作用：副作用： 神经毒性：神经毒性： 球后视神经炎（视物模糊）球后视神经炎（视物模糊） 外周神经病外周神经病 胃肠道

116、反应胃肠道反应 高高尿酸血症（肾尿酸排泄减少）尿酸血症（肾尿酸排泄减少） 过敏反应：皮疹、光过敏过敏反应：皮疹、光过敏 链霉素链霉素杀菌剂，对细胞内的杀菌剂，对细胞内的TB无效无效抑制蛋白合成抑制蛋白合成抗霉菌药抗霉菌药局部用药局部用药全身用药全身用药二性霉素二性霉素B眯唑类：氟康唑、酮康唑、眯唑类：氟康唑、酮康唑、 依曲康唑、眯康唑。依曲康唑、眯康唑。 二性霉素二性霉素B作用机制：作用机制： 与霉菌细胞膜内的麦角固醇结合，细与霉菌细胞膜内的麦角固醇结合，细 胞膜的通透性增加，细胞内成分丢胞膜的通透性增加，细胞内成分丢 失，菌体死亡。失，菌体死亡。 氧化作用氧化作用抗菌谱广：抗菌谱广： 念珠菌

117、念珠菌 芽生菌芽生菌 孢子丝菌孢子丝菌 曲霉菌曲霉菌 球孢子菌球孢子菌 隐球菌隐球菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 毛霉菌毛霉菌 药代学药代学口服吸收差口服吸收差在原地降解，肝储存，在原地降解，肝储存，2-5%肾排泄肾排泄血浆浓度不受肝肾功能影响血浆浓度不受肝肾功能影响 T1/2：初期：初期24h，后期，后期15天天 副作用副作用肾毒性：肾小球、肾小管血流下降肾毒性：肾小球、肾小管血流下降 肾小球、肾小管细胞破坏肾小球、肾小管细胞破坏 肾肾Na、K、Mg、碳酸盐排出增加、碳酸盐排出增加 肾促红细胞生成素分泌减少肾促红细胞生成素分泌减少急性反应：静脉注射急性反应：静脉注射15-30分钟出现发热、分钟出现

118、发热、 寒战、呼吸急促寒战、呼吸急促 ，可给予激素，可给予激素胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振静脉炎静脉炎血液系统：贫血、血液系统：贫血、WBC减少、出血性肠炎减少、出血性肠炎神经系统：耳鸣、眩晕、抽搐等神经系统：耳鸣、眩晕、抽搐等 其他少见反应：过敏、肝毒性其他少见反应：过敏、肝毒性 氟康唑氟康唑作用机制：作用机制： 抑制真菌细胞抑制真菌细胞P-450酶，抑制真菌细胞酶，抑制真菌细胞 膜麦角固醇合成，细胞膜的通透性增膜麦角固醇合成，细胞膜的通透性增 加。加。抗菌谱广：抗菌谱广： 念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌 芽生菌芽生菌 球孢子菌球孢子菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 药代学药代学口服吸收好（口服吸收好（80%）肾排泄肾排泄60-75%，肠道排泄，肠道排泄8-10% T1/2：27-34h副作用副作用头疼、脱发头疼、脱发 3%恶心恶心 3%肝酶升高肝酶升高 10%神经毒性神经毒性（ 2.0g/d）过敏反应过敏反应伊曲康唑伊曲康唑抗菌谱广：抗菌谱广： 念珠菌念珠菌 芽生菌芽生菌 孢子丝菌孢子丝菌 曲霉菌曲霉菌 球孢子菌球孢子菌 隐球菌隐球菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 浅部真菌病浅部真菌病