《连续性肾脏替代治疗的临床应用及护理（68页）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连续性肾脏替代治疗的临床应用及护理（68页）（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、连续性肾脏替代治疗的连续性肾脏替代治疗的临临 床床 应应 用用 及及 护护 理理 2021/4/261提提 要要前言前言CRRT治疗的基本原理及技术治疗的基本原理及技术CRRT在危重病例救治中的应用在危重病例救治中的应用历史回顾与展望历史回顾与展望2021/4/262 前前 言言2021/4/263血液净化技术血液净化技术血液透析血液透析(hemodialysis HD)血液滤过血液滤过(hemofiltration HF)血液透析滤过血液透析滤过(hemodialysisfiltration HDF)血浆置换血浆置换(plasma exchange PE)血液灌流血液灌流(hemoperfu
2、sion HP)连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）2021/4/264CRRT是近年来急救医学领域中最主要是近年来急救医学领域中最主要的进展之一的进展之一广泛应用于肾脏疾病和广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病非肾脏疾病领域领域这一技术进一步扩大临床适用范围这一技术进一步扩大临床适用范围是多种危重病症救治所必需的辅助治疗是多种危重病症救治所必需的辅助治疗措施措施2021/4/265 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是在间隙性血液透析是在间隙性血液透析（IHD）的的 基础上衍生的系列净化技术基础上衍生的系列净化技术2021/4/2662021/4/2672021/4/2
3、68提提 要要 前言前言 CRRT治疗的基本原理及技术治疗的基本原理及技术 CRRT在危重病例救治中的应用在危重病例救治中的应用 历史回顾与展望历史回顾与展望2021/4/269血液净化血液净化的治疗原理的治疗原理 弥弥 散散 清除小分子物质清除小分子物质 对对 流流 清除中分子物质清除中分子物质 吸吸 附附 吸附与蛋白结合吸附与蛋白结合 的毒素、炎性介质的毒素、炎性介质 超超 滤滤 清除水份清除水份2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/72024/9/7Saturday, September 7, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9
4、/72024/9/72024/9/79/7/2024 9:01:32 PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/72024/9/72024/9/7Sep-2407-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/72024/9/72024/9/7Saturday, September 7, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/72024/9/72024/9/72024/9/79/7/202414、抱最大的希望，作最大的努力。07 九月 20242024/9/72024/9/72024/9/715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/72024
5、/9/72024/9/79/7/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/72024/9/707 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/72024/9/72024/9/72024/9/7弥弥 散散 原原 理理 ：溶溶 质质 通通 过过 浓浓 度度 梯梯 度度自高浓度一侧向低浓度一侧扩散自高浓度一侧向低浓度一侧扩散 有有 效效 清清 除除 小小 分分 子子 物物 质质2021/4/26122021/4/2613对对 流流 原原 理：理：水通过膜大量移动时拖曵溶水通过膜大量移动时拖曵溶 质一起移动，这一溶质转运质一起移动，这一溶质转运
6、过程称为过程称为对流对流 有效清除中分子物质有效清除中分子物质 2021/4/26142021/4/26152021/4/2616吸吸 附附 原原 理理： 依靠有吸附作用的半透依靠有吸附作用的半透 膜或活性炭吸附与蛋白膜或活性炭吸附与蛋白 结和的毒素，炎性介质结和的毒素，炎性介质2021/4/2617超超 滤滤原原 理理 ：利用血液侧正压和透析利用血液侧正压和透析 液侧负压所形成的跨膜液侧负压所形成的跨膜 压清除病人体内水分压清除病人体内水分2021/4/2618CRRT的治疗方式的治疗方式1、连续性动、连续性动-静血液滤过静血液滤过（CAVH）2、连续性静脉、连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液
7、滤过（CVVH）3、连续性动、连续性动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 （CAVHDF）4、连续性静脉、连续性静脉-静脉静脉 血液透析滤过血液透析滤过（CVVHDF）5、连续性动、连续性动-静脉血液透析静脉血液透析（CAVHD）6、连续性静脉、连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析（CVVHD）7、缓慢连续性超滤、缓慢连续性超滤（SCUF） 2021/4/2619置置 换换 液液 的的 应应 用用后稀释：后稀释： 置换液由静脉端输入置换液由静脉端输入 缺点：缺点： 超滤率受到血流速（血细胞浓超滤率受到血流速（血细胞浓 度）限制度）限制 优点：优点： 置换液用量少置换液用量少前稀释：前稀释： 置
8、换液由动脉端输入置换液由动脉端输入 缺点：缺点： 清除率低；置换液用量多清除率低；置换液用量多 优点：优点： 没有超滤率限制没有超滤率限制2021/4/26202021/4/2621连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过（CAVH）模拟肾小球滤过作用模拟肾小球滤过作用利用人体动静脉之间压力差，驱动血液利用人体动静脉之间压力差，驱动血液循环循环,血流量约血流量约50-100ml/min,超滤率超滤率8-12ml/ min,每日总超滤量在每日总超滤量在12-15L治疗设备简单治疗设备简单技术要求高技术要求高2021/4/26222021/4/26232021/4/26242021/4/2625
9、连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过（CVVH）清除溶质原理与清除溶质原理与CAVH相同相同采用静脉留置单针双腔导管建立血管通采用静脉留置单针双腔导管建立血管通道道应用血泵辅助进行血液循环应用血泵辅助进行血液循环比较稳定的血流量比较稳定的血流量100-200ml/minCVVH的超滤率可高于的超滤率可高于CAVH,尿素清除尿素清除率可达率可达36L/d2021/4/26262021/4/2627连续性动连续性动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（CAVHDF）2021/4/2628连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（CVVHDF）单针双腔静脉插管单针双腔静脉插管应
10、用高通透量透析器应用高通透量透析器以对流及弥散清除中小分子毒素以对流及弥散清除中小分子毒素CVVHDF加做加做透析透析以弥补以弥补CAVH及及CVVH对氮质清除不足的缺点，溶质清对氮质清除不足的缺点，溶质清除较除较CAVH增加增加4%病人脱水量最高可达病人脱水量最高可达1000毫升毫升/小时小时2021/4/26292021/4/2630连续性动连续性动-静脉血液透析静脉血液透析（CAVHD ）溶质转运依赖弥散加少量对流溶质转运依赖弥散加少量对流应用低通透量透析器应用低通透量透析器透析液流量为透析液流量为15-30ml/min小分子物质清除优于小分子物质清除优于CAVH,尿素清除率尿素清除率可
11、增加至可增加至23ml/min每小时平衡液量少每小时平衡液量少不需要补充置换液不需要补充置换液2021/4/2631连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析（CVVHD）静脉留置单针双腔导管建立血管通道静脉留置单针双腔导管建立血管通道原理及技术操作与原理及技术操作与CAVHD基本相同基本相同2021/4/26322021/4/2633缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤（SCUF）采用低通透量或高通透量滤器采用低通透量或高通透量滤器SCUF主要机制是超滤脱水，对溶质主要机制是超滤脱水，对溶质清除不理想清除不理想2021/4/2634血血 管管 通通 道道CAVH采用采用 动脉和静脉穿刺动脉和静脉
12、穿刺其它净化方式可选择临时血管通道其它净化方式可选择临时血管通道 颈内静脉或股静脉插管颈内静脉或股静脉插管2021/4/2635CRRT的抗凝技术的抗凝技术抗凝抗凝目标目标: 不影响全身凝血系统，减轻血滤器不影响全身凝血系统，减轻血滤器膜和透析管对凝血系统激活作用膜和透析管对凝血系统激活作用2021/4/2636抗凝剂的选择抗凝剂的选择常用抗凝剂：常用抗凝剂： 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素其它抗凝剂和抗凝方法：其它抗凝剂和抗凝方法： 局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝 前列腺素前列腺素 无肝素透析无肝素透析2021/4/2637肝肝 素素 特特 点点肝素是由牛、猪的肝、肺中提取肝素是由牛、猪的肝
13、、肺中提取肝素在消化道完全灭活，口服无效肝素在消化道完全灭活，口服无效静脉注射可扩散到血管间隙中，肌肉注静脉注射可扩散到血管间隙中，肌肉注射可进入血管射可进入血管静注肝素迅速产生抗凝作用，半衰期静注肝素迅速产生抗凝作用，半衰期1-2小时小时肝脏灭活，肾脏排出，肝脏灭活，肾脏排出，4小时基本消失小时基本消失2021/4/2638肝肝 素素 药药 理理1、抑制凝血酶原转化为凝血酶抑制凝血酶原转化为凝血酶2、抑制凝血酶，使之不能发挥促进抑制凝血酶，使之不能发挥促进 纤维纤维 蛋白原转化为纤维蛋白的作用蛋白原转化为纤维蛋白的作用3、阻止血小板的凝集和破坏阻止血小板的凝集和破坏2021/4/2639低分
14、子量肝素（低分子量肝素（LMWH）特点特点：把标准肝素用不同方法分解，：把标准肝素用不同方法分解，提取分子量（提取分子量（4000-6000）小于标准）小于标准肝素，称为低分子肝素肝素，称为低分子肝素药理药理：LMWH保留了抗保留了抗Xa的能力的能力（对活化（对活化X的抑制能力增强）是其抗的抑制能力增强）是其抗血栓作用的基础，而对血栓作用的基础，而对凝血酶抑制凝血酶抑制作用减弱作用减弱是减少出血不良反应的原是减少出血不良反应的原因因2021/4/2640低分子肝素与肝素相比其优点低分子肝素与肝素相比其优点1、每次、每次4小时血透，仅需单一剂量小时血透，仅需单一剂量2、无需监测、无需监测APTT
15、3、出血危险性小、出血危险性小2021/4/2641抗抗 凝凝 方方 法法全身全身肝素化肝素化局部局部肝素化肝素化无无肝素透析肝素透析2021/4/2642全全 身身 肝肝 素素 化化普通肝素：普通肝素： 首剂首剂0.4-0.6mg/kg 追加追加4-8mg/h低分子肝素低分子肝素: 首剂首剂0.4 /4h2021/4/2643 液液 体体 平平 衡衡2021/4/2644常用置换液配方常用置换液配方2021/4/2645常用透析液配方常用透析液配方2021/4/2646液液 体体 平平 衡衡清除患者体内过多水份清除患者体内过多水份精确控制血容量精确控制血容量 IHD CRRT液体清除量液体清
16、除量 2-4L/d 5L/d以上以上补液量补液量 2.1L/d 3.8L/d2021/4/2647CRRT治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表2021/4/2648CRRT与与IBP的的比较比较2021/4/2649CRRT的并发症的并发症技术性并发症技术性并发症血管通道不通畅血管通道不通畅血流下降和体外循环凝血血流下降和体外循环凝血出血出血空气栓塞空气栓塞水、电介质平衡障碍水、电介质平衡障碍2021/4/2650提提 要要 前言前言 CRRT治疗的基本原理及技术治疗的基本原理及技术 CRRT在危重病例救治中的应用在危重病例救治中的应用 历史回顾与展望历史回顾与展望2021/4/2651C
17、RRT在危重病例中的应用在危重病例中的应用SIRSARDS创伤创伤烧伤烧伤MODS重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎水、电解质紊乱水、电解质紊乱心肺旁路手术心肺旁路手术慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒药物和毒物中毒代谢障碍代谢障碍乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合症急性肿瘤溶解综合症2021/4/2652 外伤、创伤性合并急性肾功能衰竭外伤、创伤性合并急性肾功能衰竭 手 术严重的原发病、麻醉剂、镇静剂、组织创伤、失液、失血 烧烧 伤伤大量细胞外液缺失大量体液 软组织, 皮肤,肠道 血管内溶血 挤压综合症挤压综合症机体被挤压 组织损伤 细胞坏死 出血渗血 血容量 肾缺血 少
18、尿导致 释出毒素 细菌感染释放内毒素 肌损伤破坏 肌红蛋白 外凝血系统激活 DIC肾移植肾移植心脏手术心脏手术循环功能欠佳、手术负荷、术后长期低搏出量、肾血流不足 肾功能损害，严重者可发生ATN尿路梗阻尿路梗阻结石、肿瘤、血块、肾功能坏死组织严重骨折严重骨折出血 休克 感染创伤组织释放肌红蛋白ARFATN2021/4/2653是由感染或非感染是由感染或非感染 宿主触发全宿主触发全身炎症反应身炎症反应 产生大量炎性介质产生大量炎性介质 导致机体对炎症导致机体对炎症 反应失控反应失控 临床综合症临床综合症系统性炎症反应综合症系统性炎症反应综合症（SIRS）2021/4/2654成人呼吸窘迫综合症成
19、人呼吸窘迫综合症（ARDS）是由于严重创伤、休克、脓毒血症是由于严重创伤、休克、脓毒血症 等等 引起的以呼吸困难、低氧血引起的以呼吸困难、低氧血 症、肺顺应性减低、肺泡萎缩症、肺顺应性减低、肺泡萎缩 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭2021/4/2655多脏器功能障碍综合症多脏器功能障碍综合症（MODS）多器官功能障碍综合症是严重创伤多器官功能障碍综合症是严重创伤和感染后，同时或序贯出现的两个和感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上器官功能或两个以上器官功能 不全或衰竭不全或衰竭的的临床综合症临床综合症2021/4/26562021/4/2657CRRT在危重病例中的应用在危重病例中的应用SIRSAR
20、DS创伤创伤烧伤烧伤MODS重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎水、电解质紊乱水、电解质紊乱心肺旁路手术心肺旁路手术慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒药物和毒物中毒代谢障碍代谢障碍乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合症急性肿瘤溶解综合症2021/4/2658典典 型型 病病 例例 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎患者入院第五天行连续性肾脏替代治患者入院第五天行连续性肾脏替代治疗疗（CRRT）此时患者的病情已经迅速恶化至系统此时患者的病情已经迅速恶化至系统性炎症反应综合症性炎症反应综合症（SIRS）及多脏及多脏器功能障碍综合症器功能障碍综合症（MODS）呼吸系统、消化系统、循环系
21、统、呼吸系统、消化系统、循环系统、肾脏功能障碍肾脏功能障碍2021/4/2659CVVH治疗重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎治疗难点治疗难点 全身性多重感染，及感染性休克全身性多重感染，及感染性休克 SIRS ARDS MODS 神经系统：胰腺脑病，神志不清神经系统：胰腺脑病，神志不清 肝功能损害：胆红素及肝功能损害：胆红素及GPT，GOT 增高增高2021/4/2660CVVH治疗重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎治疗措施及经过治疗措施及经过 1. 积极处理原发病灶，抑制胰腺分泌，积极处理原发病灶，抑制胰腺分泌， 改善肠道麻痹改善肠道麻痹 2. 合理抗感染治疗，避免毒副作用，合理抗感染治疗，避
22、免毒副作用， 及时调整剂量及时调整剂量 3. 早期机械辅助通气早期机械辅助通气 4. 血液净化治疗：血液净化治疗：改善微循环，纠正水改善微循环，纠正水 电介质紊乱，营养支持，清除炎性介质电介质紊乱，营养支持，清除炎性介质2021/4/2661CRRT治疗经过治疗经过发病后发病后5天天行行CVVH床边血液净化治疗床边血液净化治疗共连续治疗共连续治疗5天（天（5次）次）治疗时间治疗时间3-5小时小时抗凝剂：低分子肝素抗凝剂：低分子肝素超滤量：超滤量：800-1500ml置换液量：置换液量：10909-12436ml神志：从不清神志：从不清 烦躁烦躁 神清神清 配合配合治疗经过顺利治疗经过顺利202
23、1/4/2662CVVH治疗重症胰腺炎治疗重症胰腺炎CRRT治疗作用治疗作用 1.肾功能支持及内环境稳定肾功能支持及内环境稳定 2. 高效容量平衡，改善心功能高效容量平衡，改善心功能 3. 清除炎性介质，下调炎症反应清除炎性介质，下调炎症反应 4. 治疗治疗ARDS 5. 营养和代谢支持营养和代谢支持2021/4/2663CVVH治疗重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎小结小结SAP和并和并MODS行行CVVH血流动力学血流动力学稳定稳定缓解临床症状，减轻病情缓解临床症状，减轻病情清除炎性介质清除炎性介质早期治疗或增加治疗量有利于改善早期治疗或增加治疗量有利于改善预后预后2021/4/2664护护
24、 理理做好重症患者的常规护理做好重症患者的常规护理CRRT的特殊护理的特殊护理：合理应用抗凝剂，密：合理应用抗凝剂，密切观察有无出血倾向，肝素化当日禁肌肉切观察有无出血倾向，肝素化当日禁肌肉注射注射准确设置血流量、置换液量、超滤量、治准确设置血流量、置换液量、超滤量、治疗时间、严密观察机器运转情况疗时间、严密观察机器运转情况 ,避免技术避免技术性的失误性的失误 严格执行无菌操作，做好留置道管的护理严格执行无菌操作，做好留置道管的护理密切观察病情变化，准确记录出入量密切观察病情变化，准确记录出入量2021/4/2665提提 要要 前言前言 CRRT治疗的基本原理及技术治疗的基本原理及技术 CRR
25、T在危重病例救治中的应用在危重病例救治中的应用 历史回顾与展望历史回顾与展望2021/4/2666历历 史史 回回 顾顾CRRT萌芽于萌芽于60年代年代70年代首次应用一例利尿剂抵抗的患者，年代首次应用一例利尿剂抵抗的患者，穿刺股动脉和股静脉建立体外循环以超穿刺股动脉和股静脉建立体外循环以超滤水份滤水份80年代应用年代应用CAVH治疗治疗ARF患者，然而患者，然而很快在很快在ICU病房广泛被应用病房广泛被应用至至90年代年代CAVH派生出一系列连续性血液派生出一系列连续性血液净化治疗方式净化治疗方式2021/4/26672021/4/26682021/4/26699、 人的价值，在招收诱惑的一
26、瞬间被决定。2024/9/72024/9/7Saturday, September 7, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/72024/9/72024/9/79/7/2024 9:01:48 PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/72024/9/72024/9/7Sep-2407-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/72024/9/72024/9/7Saturday, September 7, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/72024/9/72024/9/72024/9/79/7/202414、抱最大的希望，作最大的努力。07 九月 20242024/9/72024/9/72024/9/715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/72024/9/72024/9/79/7/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/72024/9/707 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/72024/9/72024/9/72024/9/7谢谢大家谢谢大家2021/4/2670
