第二十二章 血管性皮肤病 •第一节 过敏性紫癜•第二节 变应性皮肤血管炎•第三节 结节性红斑•第四节 白塞病•第五节 色素性紫癜性皮肤病•第六节 急性发热性嗜中性皮病 •血管性皮肤病（vascular dermatosis）是指原发于皮肤血管管壁的一类炎症性疾病，其共同组织病理表现为血管内皮细胞肿胀，血管壁纤维蛋白样变性及管周炎症细胞浸润或肉芽肿形成 •皮肤血管炎的病因可归纳为：①特发性：占45％～55％，大多原因不明；②感染性：占15％～20％，可由细菌、病毒、寄生虫和真菌感染引起；③炎症性疾病：占15％～20％，患者多合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、白塞病、炎症性肠病等；④药物：占10％～15％，常由抗生素、口服避孕药、抗惊厥药、吩噻嗪类抗精神失常药、抗甲状腺药、维A酸类药物等引起，近来应用增多的流感疫苗、干扰素和细胞因子拮抗剂等也可诱发本病；⑤肿瘤：占5％，主要为起源于骨髓或淋巴系统的肿瘤 •本病发病机制尚未完全明了，可能与变态反应（主要是Ⅲ型与Ⅳ型变态反应）有关•临床表现与受累血管的大小、范围、炎症反应程度有关，如毛细血管和细小血管炎主要表现为紫癜、水肿性红斑、坏死性小丘疹、水疱、血疱和小结节等；中等或较大血管炎表现为结节、坏死和溃疡等；血管炎可局限于皮肤，亦可同时累及其他系统（如关节、肾、肺、胃肠和神经系统等）；可伴有发热、乏力等全身症状。
•血管炎的分类标准不一目前一般根据细胞浸润类型、受累血管大小及有无肉芽肿形成作如下分类：①白细胞破碎性大血管炎：如结节性多动脉炎；②白细胞破碎性小血管炎：如变应性皮肤血管炎、白塞病、过敏性紫癜、变应性皮肤—系统性血管炎、血清病、荨麻疹性血管炎等；③淋巴细胞性小血管炎：如急性痘疮样苔藓样糠疹、皮肤结节性血管炎；④肉芽肿性大血管炎：如Wegener肉芽肿病、变应性肉芽肿病等；⑤肉芽肿性小血管炎：如淋巴瘤样肉芽肿病、面部肉芽肿等•本章仅介绍几种常见的具有代表性的血管炎性皮肤病 第一节 过敏性紫癜•过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）又称亨-许紫癜（Henoch-Schőnlein purpura），是一种过敏性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少性紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏的改变 过敏性紫癜•【病因和发病机制】 本病病因复杂细菌（如溶血性链球菌）、病毒（如流感病毒）、食物（鱼虾、鸡蛋等）和药物（水杨酸盐类、抗生素类、巴比妥类）等均可促使发病，恶性肿瘤和自身免疫性疾病亦可导致本病•各种抗原抗体反应后形成的循环免疫复合物在血管壁沉积，激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症，使血管壁通透性增高，从而产生各种临床表现。
过敏性紫癜•【临床表现】 本病多累及儿童和青少年，男性多于女性好发于下肢，以小腿伸侧为主，重者可波及上肢、躯干发病前常有上呼吸道感染，低热、全身不适等前驱症状，继而皮肤黏膜出现散在瘀点，可稍隆起呈斑丘疹状出血性紫斑，部分有融合倾向（图22-1），2～3周后颜色由暗红变为黄褐色而消退，但新疹成批发生本病病程长短不一，可数月或1～2年，常复发，除严重并发症外，一般预后良好 过敏性紫癜•仅累及皮肤者紫癜往往较轻，称为单纯型；如并发关节酸痛、肿胀、活动受限，称为关节型（SchÖnlein型），以膝、踝关节多见，也可累及肘、腕、指关节；如并发腹部症状时，称为腹型（Henoch型），多表现为脐周和下腹部绞痛，亦可伴恶心、呕吐、便血等，严重者反复发生，可引起肠套叠或肠穿孔；如并发肾脏损害，称为肾型，可出现蛋白尿、血尿、管型尿，重者可反复发作成慢性肾炎；上述各型有时可合并存在，称为混合型非单纯型患者除瘀点、瘀斑外还可出现风团、丘疹、血疱等多形性皮损 过敏性紫癜•【实验室检查】 毛细血管脆性试验阳性，可有蛋白尿、血尿和管型尿；血小板计数、出凝血时间、凝血因子等均在正常范围内•【组织病理】 真皮浅层毛细血管和细小血管的内皮细胞肿胀，管腔闭塞，管壁有纤维蛋白沉积、变性和坏死，血管及其周围有中性粒细胞浸润，有核破碎（核尘）、水肿及红细胞外渗。
过敏性紫癜•【诊断和鉴别诊断】 根据典型皮损可诊断过敏性紫癜并进行分型•腹型紫癜应与急腹症进行鉴别；肾脏症状明显而皮损不突出时，应与其他肾病进行鉴别；有关节症状并伴低热者，应与系统性红斑狼疮进行鉴别•【治疗】 应寻找并消除致病因素，如防治上呼吸道感染、去除感染性病灶（如扁桃体炎、龋齿等）、避免服用可疑药物及食物•单纯型紫癜可内服降低血管通透性的药物（如维生素C、钙剂等）；关节型紫癜可用非甾体类抗炎药及氨苯砜等；腹型、肾型紫癜除上述治疗外可给予环磷酰胺，并对症处理各型紫癜病情严重时均可酌情应用糖皮质激素及免疫抑制剂 第二节 变应性皮肤血管炎•变应性皮肤血管炎（allergic cutaneous vasculitis）是一种主要累及真皮浅层小血管及毛细血管的过敏性、炎症性皮肤病，皮损多形性，病程慢性，常反复发作 •【病因和发病机制】 病因不明感染、药物、恶性肿瘤和自身免疫性疾病在体内都可产生免疫复合物而引起本病•发病与Ⅲ型变态反应关系密切链球菌和流感病毒可作为抗原诱导机体产生相应抗体，形成循环免疫复合物，由于下肢血流的液体静脉压高，易使血循环中的免疫复合物沉积于小血管壁和毛细血管壁而导致血管炎形成。
•【临床表现】 本病多累及中青年，女性多于男性，多为急性发作好发于下肢和臀部，亦可见于上肢和躯干皮损呈多形性，但以紫癜、结节、坏死和溃疡为主要特征；初发皮损为粟粒至绿豆大小的红色丘疹和紫癜，对称分布，皮损渐增大为暗红色结节，亦可发生水疱、血疱、结节坏死而形成溃疡，上覆干性血痂（图22-2）自觉疼痛和烧灼感，溃疡愈合后留有萎缩性瘢痕可有轻度发热、头痛、乏力和关节酸痛等全身症状，部分患者可伴发内脏损害，导致腹痛、便血、头痛、感觉及运动障碍或复视等，严重时可危及生命，此型称为变应性皮肤－系统性血管炎本病病程慢性，但常反复发作 •【实验室检查】 可有血沉加快、血小板减少、贫血、高球蛋白血症及补体下降、类风湿因子阳性等表现•【组织病理和免疫病理】 主要为真皮小血管和毛细血管炎症典型变化有毛细血管扩张、内皮细胞肿胀、管腔变窄、闭塞、血栓形成、管壁有纤维蛋白样变性或坏死，血管壁及其周围有中性粒细胞浸润，可见白细胞破碎及核尘和红细胞外渗等•直接免疫荧光显示早期皮损血管壁有免疫球蛋白（IgG为主）和C3沉积 •【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现，结合组织病理和免疫病理可以确诊应与过敏性紫癜鉴别，后者皮损形态较单一，主要为紫癜或有风团样皮损，可伴关节痛、胃肠症状和血尿、蛋白尿。
•【治疗】 应去除明显诱因，防治感染、去除慢性感染灶和停服可疑药物•药物治疗可选用氨苯砜（100～150mg／d）或沙利度胺；皮损广泛、症状较重者需给予糖皮质激素（相当于泼尼松20～40mg／d）或与氨苯砜、沙利度胺联用；有重要脏器损害者糖皮质激素与环磷酰胺联用可提高疗效；还可用维生素C、潘生丁、阿司匹林、吲哚美辛、雷公藤多甙等 第三节 结节性红斑•结节性红斑（erythema nodosum）是发生于皮下脂肪的炎症性疾病本病急性起病，基本皮损为红色结节和斑块，多累及小腿伸侧及大腿、前臂，经3～6周消退•【病因和发病机制】 病因未明一般认为系细菌、病毒、真菌感染、结核或药物等所致的血管迟发性过敏反应，亦可见于某些免疫异常性疾病（如结节病、溃疡性结肠炎及白塞病等），瘤型麻风反应的结节性红斑是一种免疫复合物性血管炎，因此结节性红斑可被视为一种综合征，或是一种对各种诱因的特异性反应 •【临床表现】 多累及青年或中年女性，好发于春秋季节初始可有发热、肌痛和关节酸痛，数天后双胫前对称发生疼痛性结节，表面皮肤逐渐发生红色隆起，直径约1cm大小，有压痛，结节可逐渐增多至每侧数个至10余个不等，少数可发生于大腿及上臂（图22-3）。
皮损一般数周可自行消退，不破溃部分患者结节持久不退，炎症及疼痛较轻，持续1～2年亦不破溃，称为慢性结节性红斑或迁延性结节性红斑 •【组织病理】 真皮深层血管周围呈慢性炎症浸润，脂肪小叶间隔里的中小血管（动脉或静脉）内膜增生，管壁有淋巴细胞及中性粒细胞浸润红细胞外渗到间隔组织相当常见，但无管腔完全堵塞或血栓形成•【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现、发病前有感染史或服用药物史（磺胺类、避孕药、溴及碘剂等），结合组织病理可确诊•应与硬红斑及变应性皮肤血管炎等进行鉴别 •【治疗】 寻找并祛除病因是治疗与防止复发的关键，如有链球菌等感染者应选用敏感抗生素急性期应卧床休息•可选用羟氯喹、沙利度胺等药物疼痛明显者可用非激素类抗炎剂，重症患者可口服泼尼松20～30mg/d，症状缓解后逐渐减量至停药 第四节 白塞病•白塞病（Behcet’s disease）又称白塞综合征（Behcet syndrome），是一种以血管炎为病理基础的多系统疾病口腔、眼、生殖器、皮肤为本病的好发部位，多数患者预后良好 •【病因和发病机制】 本病为免疫异常性疾病，与病毒、链球菌及结核菌等感染因素引起的过敏有关，部分患者有遗传易感性。
•患者血清中有抗口腔黏膜自身抗体，血清中该抗体形成的免疫复合物阳性率可达60％，与病情活动有关；皮损血管壁（特别是细静脉）有IgM、IgG、免疫复合物和C3沉积；中性粒细胞趋化性显著增高、功能亢进 •【临床表现】•（一）口腔溃疡 发生率98％，复发性口腔溃疡（每年至少发作3次）是诊断的必要条件多为首发表现，好发于舌、颊黏膜、牙龈及腭等处皮损呈圆形或椭圆形疼痛性溃疡，直径2～10mm，境界清楚，中心为淡黄色坏死性基底，周围为鲜红色晕（图22-4）一般持续1～2周后消失，不留瘢痕，但亦有持续数周并遗留瘢痕者•（二）眼部损害 发生率50％主要表现为虹膜睫状体炎、前房积脓、结膜炎和角膜炎，重者可发生脉络膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩及玻璃体病变，可导致青光眼、白内障和失明•（三）生殖器溃疡 发生率80％好发于龟头、阴道、阴唇和尿道口，也见于阴囊、肛周和会阴等处损害与口腔溃疡类似，但发生次数较少，数目亦少 •（四）皮肤损害 发生率为60％～80％皮损类型较复杂，常见的有：①结节性红斑样皮损：好发于下肢（尤以小腿），皮损为多个蚕豆至胡桃大小的皮下结节，呈淡红、暗红或紫色，自觉疼痛和压痛，一般1个月左右消失，但新皮损可不断出现，极少破溃；②毛囊炎样皮损：见于头面、胸背、下肢、阴部等处，皮损为丘脓疱疹，周围红晕较宽，皮损多少不一，可反复出现，细菌培养阴性，抗生素治疗无效；③同形反应：用生理盐水皮内注射、无菌针头皮内刺入及静脉穿刺等均可在受刺部位于24小时左右出现毛囊炎样皮损或脓疱，48小时左右最明显，以后逐渐消退，此种反应阳性者达40％～70％，有诊断价值。
•口腔溃疡、眼部损害、生殖器溃疡及皮肤损害可先后发生，少数患者无眼部损害称为不全型•（五）其他系统表现 还可出现关节、胃肠道、肺、心、肾、附睾及中枢神经系统等病变 •【实验室检查】 可有贫血、白细胞增多、血沉加快、γ球蛋白增加，部分患者C反应蛋白及类风湿因子阳性，血清粘蛋白及血浆铜蓝蛋白增加，有些患者可检出抗口腔黏膜自身抗体，细胞免疫功能降低•【组织病理】 基本病变为血管炎口腔及皮肤损害早期常表现白细胞破碎性血管炎，后期为淋巴细胞性血管炎，可累及毛细血管、细小静脉，及少数细动脉，其中静脉病变更显著急性渗出性病变表现为血管内皮细胞肿胀，管腔充血及血栓形成，管壁纤维蛋白样变性，管周中性粒细胞浸润和红细胞外渗 •【诊断与鉴别诊断】 本病主要根据复发性口腔溃疡，同时存在以下四点中的两点即可诊断：①复发性生殖器溃疡、②眼部损害、③皮肤损害、④针刺反应阳性•早期只有口腔溃疡时需与阿弗他口腔炎鉴别，此外还应与结节性红斑及细菌性毛囊炎等进行鉴别•【治疗】 口腔与外阴溃疡和皮肤损害可选用沙利度胺、羟氯喹或氨苯砜；非甾体类抗炎药对皮肤、生殖器溃疡疼痛及关节痛有一定疗效；糖皮质激素可用于病情严重者；免疫抑制剂可用于重要脏器受损者；此外还可用左旋咪唑、秋水仙碱、酞胺哌啶酮、γ-干扰素及大剂量维生素E等。
第五节 色素性紫癜性皮肤病•色素性紫癜性皮肤病（pigmentary purpuric dermatosis）是一组由淋巴细胞介导的红细胞外渗所致的疾病，包括进行性色素性紫癜性皮病、毛细血管扩张性环状紫癜及色素性紫癜性苔藓样皮炎，其临床形态和组织病理类似•【病因和发病机制】 病因不明发病可能与毛细血管壁病变有关，重力和静脉压升高是重要的局部诱发因素，某些药物（如硫胺类、非那西丁、阿司匹林等）也可引起发病•皮损免疫病理显示浸润细胞主要是T淋巴细胞和Langerhans细胞，提示该病可能由Ⅳ型变态反应介导 •【临床表现】 可分为以下三种类型（图22-5）：•（一）进行性色素性紫癜性皮病（progressive pigmentary purpuric dermatosis）常对称发生于成年男性的胫前区皮损初起为群集性针尖大红色瘀点，后密集成片并逐渐向外扩展，中心部转变为棕褐色，但新瘀点不断发生，散在于陈旧皮损内或其边缘，呈辣椒粉样斑点，皮损数目不等常无自觉症状，有时可伴轻度瘙痒病程慢性，持续数年后可自行缓解 •（二）毛细血管扩张性环状紫癜（purpura annularis telangiectodes） 常对称发生于女性胫前区。
皮损初起为紫红色环状斑疹，直径1～3cm，边缘毛细血管扩张明显，出现点状、针尖大红色瘀点，后皮损中央部逐渐消退，周边扩大呈环状、半环状或同心圆样外观，颜色可呈棕褐、紫褐或黄褐色皮损可自然消退，但其边缘可再发新疹，反复迁延数年•（三）色素性紫癜性苔藓样皮炎（pigmented purpuric lichenoid dermatitis） 常对称发生于40～60岁男性的胫前区，亦可累及大腿、躯干及上肢皮损为细小铁锈色苔藓样丘疹，伴紫癜样损害，可融合成境界不清的斑片或斑块有不同程度瘙痒病程常持续数月至数年 •【组织病理和免疫病理】 本组病理组织变化相似，表现为真皮毛细血管内皮细胞肿胀；管周红细胞外渗，含铁血黄素沉着•直接免疫荧光显示真皮乳头血管壁有C3、C1q、纤维蛋白和免疫球蛋白沉积•【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现诊断不难•应与静脉曲张性瘀积性皮炎、过敏性紫癜和高球蛋白血症性紫癜等进行鉴别•【治疗】 治疗效果常不满意可静滴或口服维生素C、口服抗组胺药和复方芦丁等，系统应用糖皮质激素可在短期内见效，但减量时或停药后易复发；静滴丹参等活血化瘀类中药可能有效局部可外用糖皮质激素类霜剂或软膏等。
第六节 急性发热性嗜中性皮病•急性发热性嗜中性皮病（acute febrile neutrophilic dermatosis）又称Sweet病或Sweet综合征，以四肢、颈面部突然出现疼痛性红色结节或斑块伴发热为临床特征，组织病理表现为真皮大量中性粒细胞浸润•【病因和发病机制】 本病与感染有密切关联，多数患者发病前有上呼吸道感染史，部分患者与肿瘤（特别是白血病）有关；近来还发现少数接受粒细胞集落刺激因子治疗的患者发生本病•患者血管壁有免疫球蛋白和补体沉积，外周血循环免疫复合物水平升高，因此本病发生可能与Ⅲ型变态反应有关，是机体对细菌等抗原产生的一种超敏反应 •【临床表现】 多累及中年女性，夏季好发好发于四肢和颈面部，躯干及口腔黏膜亦可累及，可两侧分布，但不对称皮损初起为红色浸润性斑块或结节，渐扩大增多，颜色变深，隆起成边缘清楚的环状，表面可因呈粗颗粒或乳头状而形似“水疱”（图22-6），部分患者可确实出现散在的针尖大小或更大的水疱或脓疱，针刺反应（同形反应）也可阳性有自发性疼痛和触痛口腔黏膜损害表现为浅糜烂和溃疡皮损经1～2个月后可自行消退，但易复发皮肤外表现主要是发热（以中度热为多）、关节痛、眼结合膜炎及肾损害表现（如蛋白尿、血尿、氮质血症等），但一般可随皮肤表现消失而消失。
•【实验室检查】 外周血白细胞数增多，中性粒细胞比例升高或白细胞总数不增多而仅有中性粒细胞比例升高，血沉加快部分患者中可检测到抗中性粒细胞胞质抗体•【组织病理】 真皮浅层显著水肿，血管周围有中性粒细胞为主的浸润，可见核破碎；晚期皮损的浸润细胞中掺杂淋巴细胞及组织细胞 •【诊断和鉴别诊断】 本病诊断可参考以下标准：•主要标准：①很快发生的典型皮损；②组织病理特征•次要标准：①感染的前驱症状；②伴有发热、关节痛、结膜炎或潜在的恶性肿瘤；③白细胞增多；④系统性糖皮质激素治疗有效，抗生素治疗无效•具备以上两条主要标准和两条次要标准时可确诊•本病应与多形红斑、荨麻疹、结节性红斑和白塞病等进行鉴别•【治疗】 应注意去除诱因（如感染、肿瘤、药物等）糖皮质激素为首选药物，如泼尼松0.5mg／（kg·d），用药后2～3天发热改善说明有效，如发热不能控制时应加量直至有效；氨苯砜可与糖皮质激素联用；碘化钾有时有效•（郑捷） 。