胸部(心肺)听诊的技巧课件

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1、胸部胸部(心肺心肺)听诊的技巧听诊的技巧 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院（阜外心血管病医院（北京北京100037 ） 程显声程显声胸部听诊胸部听诊 法国医生法国医生 Laennec (1781-1826)1816发明听诊器发明听诊器 直至直至18161816年，法国年，法国LaennecLaennec医师发明了听诊医师发明了听诊器，开创了著名的器，开创了著名的“间接听诊法间接听诊法”后，才抛弃用后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部的耳朵直接贴在患者胸部的“直接听诊法直接听诊法”，使听，使听诊进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技诊进入一个辉煌的时

2、代。然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上像征性的装饰物。人们会问：当为挂在医师颈上像征性的装饰物。人们会问：当今听诊器是否还有前途？今听诊器是否还有前途？ 最最近近有有些些胸胸部部听听诊诊培培训训调调查查发发现现，医医学学生生和和年年轻轻医医师师的的听听诊诊水水平平令令人人担担忧忧，有有的的学学者者甚甚至至呼呼吁吁要要“捍捍卫卫听听诊诊器器”，就就不不足足为为奇奇了了。由由于于老老一一代代医医师师所所处处的的历历史史年年代代，缺缺

3、少少现现代代诊诊断断检检查查技技术术与与方方法法，加加上上当当时时严严格格的的床床边边训训练练，使使之之掌掌握握一一些些来来得得不不易易的的听听诊诊技技巧巧与与经经验验。趁趁我我们们还还健健在在的的时时候候，想想与与年年轻轻医医师师交交流流一一下下有有关关胸胸部部（心心肺肺）听诊的一些看法和体会。听诊的一些看法和体会。 一、实践中的感受一、实践中的感受 尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，认真准确的听诊有时会给心肺疾病的诊断带来非认真准确的听诊有时会给心肺疾病的诊断带来非常有价值的信息和线索，这样的例子并非个别，常有价值的信息和线索，这样的例子并非个

4、别，仅就笔者所经历的病例中举例如下：仅就笔者所经历的病例中举例如下： （1 1）一例心尖区闻及）一例心尖区闻及/6/6级、高调、全收缩级、高调、全收缩期、向腋下传导的杂音患者，第一次超声心动图期、向腋下传导的杂音患者，第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。 （2 2）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏异

5、常（包括超声心动某大医院心脏科就诊，未发现心脏异常（包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到/6/6级收缩期喷射性杂音，级收缩期喷射性杂音，P P2 2亢进及亢进及S S2 2固定性分裂，呈固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管超声心动图检查证实了诊断。行心房间隔缺损修补术，超声心动图检查证实了诊断。行心房间隔缺损修补术，痊愈。如果能重视听诊检查，就不至于在院外被漏诊了。痊愈。如果能重视听诊检查，就不至于在院外被漏诊了。 ( ( 最近，一女性最近，一女性404

6、0岁东北患者，院外诊断岁东北患者，院外诊断ASDASD，拟行拟行封堵术，封堵术， ) ) （3 3）一例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者，）一例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后多次复查发现行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后多次复查发现心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流。后当笔者检查时听到连续性杂音，疑主动反流。后当笔者检查时听到连续性杂音，疑主动脉窦瘤破裂入右心室，后经超声心动图检查证实。脉窦瘤破裂入右心室，后经超声心动图检查证实。再次手术修补成功，痊愈出院。再次手术修补成功，痊愈出院。 （4 4）一例）一例2929岁女

7、性患者，因肺癌行左全肺切除术，岁女性患者，因肺癌行左全肺切除术，术后术后2 2年逐渐出现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉年逐渐出现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉收缩压收缩压7070mmHgmmHg）。）。通常情况下，年轻患者行一侧肺切通常情况下，年轻患者行一侧肺切除，肺动脉压应仍保持在正常范围或仅轻微升高，而该除，肺动脉压应仍保持在正常范围或仅轻微升高，而该患者的重度肺动脉高压推测可能另有原因。在查体时除患者的重度肺动脉高压推测可能另有原因。在查体时除三尖瓣区闻及三尖瓣区闻及/6/6级全收缩期杂音外，在右侧第二肋间级全收缩期杂音外，在右侧第二肋间锁骨中线附近听到一响亮粗糙的收缩期血管杂音，疑

8、有锁骨中线附近听到一响亮粗糙的收缩期血管杂音，疑有右肺动脉狭窄，后经增强电子束右肺动脉狭窄，后经增强电子束CTCT检查证实为右肺动脉检查证实为右肺动脉干外压性狭窄。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音干外压性狭窄。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度减弱，症状缓解，出院。显然，该患者的正确诊断强度减弱，症状缓解，出院。显然，该患者的正确诊断主要归因于右侧第二肋间杂音的识别，所提供的重要信主要归因于右侧第二肋间杂音的识别，所提供的重要信息。息。 （5 5）一例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者，）一例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者，自江西省来京拟行机械瓣置换术。查体时肺部听自江西省来京拟行机械瓣置换术。

9、查体时肺部听诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）体征体征（特点见后），估计已不适宜做开胸心脏手术。（特点见后），估计已不适宜做开胸心脏手术。后经肺功能检侧，证实了肺部听诊所见。该患者后经肺功能检侧，证实了肺部听诊所见。该患者如能在江西省认真做肺部听诊，疑及如能在江西省认真做肺部听诊，疑及COPDCOPD，在当在当地做肺功能检查，明确肺部疾病的诊断，就可避地做肺功能检查，明确肺部疾病的诊断，就可避免往返徒劳了。免往返徒劳了。 （6 6）其他：）其他： 二、听诊器的价值二、听诊器的价值 （一一）如如上上所所述述，准准确确的的听听诊诊与与现现代代仪仪器器的的

10、检检查查对对疾疾病病的的诊诊治治会会起起到到相相辅辅相相成成的的作作用用。至至于于拟拟行行心心脏脏手手术术，如如瓣瓣膜膜置置换换术术或或冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术等等患患者者，合合并并COPDCOPD时时，术术前前对对其其诊诊断断和和评评估估，听听诊诊都都是是必必不不可可少少的的，否否则则，不不仅仅围围手手术术期期会会遇遇到到困困难难，而而且且，即即使使手手术术成成功功，术术后后的生存质量也不会得到明显的改善。的生存质量也不会得到明显的改善。 （二二）我我国国是是一一发发展展中中的的国国家家，9 9亿亿人人口口居居住住在在农农村村，目目前前农农村村缺缺医医少少药药的的状状况况尚尚未未

11、得得到到根根本本的的改改变变，因因此此许许多多心心肺肺疾疾病病的的诊诊断断和和疗疗效效的的评评价价在在很很大大程程度度上上仍仍依依赖赖于于听听诊诊器器。即即使使在在城城市市里里的的大大医医院院，甚甚至至心心肺肺专专科科医医院院首首诊诊医医师师的的初初步步印印象象诊诊断断和和进进行行有有针针对对性性的的进进一一步步仪仪器器检检查查，也也都都决决定定于于病病史史和和物物理理检检查查，其其中中包包括括心心肺肺听听诊诊所所见。见。 （四）最好的价格（四）最好的价格/ /效果比，如果能够较好的掌效果比，如果能够较好的掌握听诊知识与技术，在运用中所取得的信息，将会握听诊知识与技术，在运用中所取得的信息，将

12、会指导有针对性的实验室检查，避免一些不必要的昂指导有针对性的实验室检查，避免一些不必要的昂贵仪器检查所带来的经济负担和浪费，特别是对基贵仪器检查所带来的经济负担和浪费，特别是对基层医疗单位和尚未脱贫的患者尤为重要，将节省下层医疗单位和尚未脱贫的患者尤为重要，将节省下来的钱用于必需的治疗上，对当前减少因病致贫和来的钱用于必需的治疗上，对当前减少因病致贫和合理应用医疗资源具有重要意义。合理应用医疗资源具有重要意义。 （三）无论是在门诊还是在病房当看病人时，（三）无论是在门诊还是在病房当看病人时，除了进行详细的问诊，并予以安慰以外，做认真全除了进行详细的问诊，并予以安慰以外，做认真全面的体检，特别是

13、胸部听诊，常会给予患者及其家面的体检，特别是胸部听诊，常会给予患者及其家属带来良好的医师形象和亲切感，易于密切医患关属带来良好的医师形象和亲切感，易于密切医患关系，是系，是“问几句话问几句话”远不能达到的心理效果。远不能达到的心理效果。 三、胸部听诊的要点三、胸部听诊的要点 为为了了熟熟悉悉和和掌掌握握胸胸部部听听诊诊，在在实实施施听听诊诊前前要要仔仔细细全全面面地地询询问问病病史史，进进行行其其他他方方面面的的物物理理检检查查和和了了解解有有关关的的实实验验室室检检查查结结果果，以以便便指指导导听听诊诊和和对对听听诊诊所所见见做做出出正正确确的的评评估估和和合合理理的的解解释释。以以下下仅就

14、有关几点做一简要的讨论。仅就有关几点做一简要的讨论。 （一）心脏听诊（一）心脏听诊 是是在在体体表表获获取取声声频频范范围围内内源源于于心心脏脏的的机机械械性性振振动动。有有规规律律的的、时时限限较较短短的的振振动动为为心心音音；较较长长的的、不不规规律律的的振振动动为为杂杂音音。前前者者有有时时比比后后者者对对诊诊断的帮助更大。断的帮助更大。 1 1心音心音 可可听听到到的的生生理理性性心心音音有有四四个个：第第1 1心心音音（S S1 1），第第2 2心音（心音（S S2 2），），第第3 3心音（心音（S S3 3）及第及第4 4心音（心音（S S4 4）。）。 （1 1）听听取取S S

15、1 1和和S S2 2时时应应注注意意他他们们的的强强弱弱、分分裂裂等等情情况况。对对S S2 2还还应应注注意意A A2 2（主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭音音）与与P P2 2（肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭音音）两两个个成成分分的的关关系系，是是顺顺分分裂裂、固固定定性性分分裂裂，还还是是逆逆分分裂裂等等。以以下下心心音音变变化化尤应引起重视：尤应引起重视： （2 2）第第3 3心心音音（S S3 3）：对对一一位位成成年年人人，在在无无原原发发心心脏脏瓣瓣膜膜病病和和明明显显的的高高心心排排血血量量状状态态时时，通通常常提提示示一一个个或或两两个个心心室室功功能能低低下下，受受累累心心脏脏充充盈盈

16、压压增增加加。源源于于左左心心室室的的S S3 3（室室性性奔奔马马律律），常常表表明明左左心心室室射射血血分分数数50%50%，多多数数在在30%30%以以下下。对对原原发发性性心心脏脏瓣瓣膜膜病病患患者者，除除二二尖尖瓣瓣大大量量反反流流外外，S S3 3也也常提示心室功能不全和心脏扩大。常提示心室功能不全和心脏扩大。 （3 3）第第4 4心心音音（S S4 4）：虽虽然然4040岁岁以以上上的的健健康康人人可可以以听听到到S S4 4，但但能能听听得得到到的的S S4 4常常表表示示心心房房收收缩缩有有力力，心心室室顺顺应应性性下下降降（僵僵硬硬度度增增加加），提提示示心心室室舒舒张张功

17、功能能障障碍碍。虽虽然然超超声声多多普普勒勒技技术术对对诊诊断断心心室室舒舒张张功功能能不不全全已已取取得得某某些些成成功功，但但心心室室前前负负荷荷和和房房室室间间压压差差也也可可能能影影响响与与心心室室僵僵硬硬度度无无关关的的舒舒张张充充盈盈类类型型，而而S S4 4（房房性性奔奔马马律律）则则可可提提供供一一个个有有价值的舒张功能障碍的线索。价值的舒张功能障碍的线索。 （4 4）心包扣击音：）心包扣击音：类似类似S S3 3，但发生时间略早，但发生时间略早，是心包缩窄引起的振动。结合心前区搏动减弱和是心包缩窄引起的振动。结合心前区搏动减弱和颈静脉充盈、搏动，常有力地支持心包缩窄和粘颈静脉

18、充盈、搏动，常有力地支持心包缩窄和粘连的诊断。尽管影像学检查可以显示心包增厚或连的诊断。尽管影像学检查可以显示心包增厚或钙化，但它不能提供心室充盈障碍的直接证据，钙化，但它不能提供心室充盈障碍的直接证据，即使做了心导管检查，也难以鉴别舒张功能障碍即使做了心导管检查，也难以鉴别舒张功能障碍是心包缩窄还是限制型心肌病所引起，而舒张早是心包缩窄还是限制型心肌病所引起，而舒张早期出现的心包扣击音对二者的鉴别价值很大。期出现的心包扣击音对二者的鉴别价值很大。（限制型心肌病常出现（限制型心肌病常出现S S2 2固定性分裂）固定性分裂） （5 5）喷喷射射音音和和喀喀喇喇音音：通通常常喷喷射射音音表表示示半

19、半月月瓣瓣开开启启受受限限，后后者者表表示示房房室室瓣瓣开开放放障障碍碍。例例如如一一位位看看似似健健康康的的人人，当当发发现现其其有有喷喷射射音音时时，常常反反映映异异常常半半月月瓣瓣在在达达到到充充分分开开启启前前突突然然活活动动中中止止，需需做做超超声声心心动动图图等等进进一一步步检检查查，以以确确定定主主动动脉脉瓣瓣畸畸形、二瓣叶或肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。形、二瓣叶或肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。 喀喇音（开瓣音）喀喇音（开瓣音）： （1 1）收收缩缩中中期期或或晚晚期期喀喀喇喇音音最最可可能能的的原原因因是是二二尖尖瓣瓣或或三三尖尖瓣瓣脱脱垂垂，有有时时超超声声心心动动图图也也可可

20、能能无无异异常常发发现现，特特别别是是当当单单纯纯的的收收缩缩期期喀喀喇喇音音，不不伴伴有有二二尖尖瓣瓣收收缩缩期期反反流流性性杂杂音音的的轻轻度度脱脱垂垂患患者者；而而另另一一方方面面，也也有有可可能能超超声声心心动图诊断出脱垂，而听诊无异常发现。动图诊断出脱垂，而听诊无异常发现。 （2 2）喀喀喇喇音音通通常常提提示示机机械械瓣瓣功功能能良良好好；而而开开瓣瓣音音消消失失则则警警示示瓣瓣膜膜功功能能即即将将发发生生障障碍碍或或已已失失灵灵。对对术术后后患患者者，系系统统的的心心脏脏听听诊诊可可给给予予重重要要的的瓣瓣膜膜功功能能辅辅助助性性评评价价，必必要要时时做做适适当当的的影影像像学学

21、检检查查，如如食食管管内内超超声声心心动动图图等等进进一一步明确诊断。步明确诊断。 2 2心脏杂音心脏杂音 是由血液湍流引起心脏结构较长时间可听到的振动。是由血液湍流引起心脏结构较长时间可听到的振动。杂音的强度决定于多种因素，包括血液的粘稠度、血流杂音的强度决定于多种因素，包括血液的粘稠度、血流速率、湍流、振动源与听诊器间的距离、振动波接触听速率、湍流、振动源与听诊器间的距离、振动波接触听诊器的角度及振源与听诊器间组织的特性等。杂音通常诊器的角度及振源与听诊器间组织的特性等。杂音通常分三类：收缩期、舒张期及连续性杂音。分三类：收缩期、舒张期及连续性杂音。 （1） 舒张期杂音和连续性杂音一般都是

22、病舒张期杂音和连续性杂音一般都是病理性的，有意义的（在此省略）理性的，有意义的（在此省略），而收缩期杂音而收缩期杂音则不然则不然。 （2 2）收收缩缩期期杂杂音音可可来来自自心心脏脏结结构构异异常常，也也可可来来自自正正常常心心脏脏结结构构的的血血流流量量增增加加。前前者者常常见见的的病病变变有有: :主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、二二尖尖瓣瓣反反流流、二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂、心心室室间间隔隔缺缺损损、肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、三三尖尖瓣瓣反反流流、心心房房间间隔隔缺缺损损及及异异常常腱腱索索等等；后后者者有有：贫贫血血、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、脓脓毒毒症症、妊妊娠娠

23、及及肾肾功功能能衰衰竭竭等等。对对收收缩缩期期杂杂音音的的描描述述应应包包括括强强度度、发发生生时时间间、性性质质、传传导导、持持续续时时限限、杂杂音音高高峰峰时时间间及及与与心心音音间间的的关关系系等等。收收缩缩期期杂杂音音的的强强度度分分级级，迄迄今今一一直直沿沿用用19331933年年LevineLevine提提出出的的6 6级级系系统统。杂杂音音发发生生的时间可能在收缩早期、中期、晚期或全收缩期。的时间可能在收缩早期、中期、晚期或全收缩期。 为了了解某一收缩期杂音的来源和意义，为了了解某一收缩期杂音的来源和意义，重重要的是要根据杂音的特性进行识别，是喷射性抑要的是要根据杂音的特性进行识

24、别，是喷射性抑或反流性杂音或反流性杂音。喷射性杂音多来自心室流出道和。喷射性杂音多来自心室流出道和大血管的振动，反流性杂音多来自房室瓣关闭不大血管的振动，反流性杂音多来自房室瓣关闭不全。全。 1 1）全收缩期反流性杂音）全收缩期反流性杂音 （等振幅）（等振幅） 1 1） 反流性杂音（全收缩期）反流性杂音（全收缩期） 二尖瓣有前后两个瓣叶，二尖瓣有前后两个瓣叶，前瓣也叫大瓣前瓣也叫大瓣，位于前内，位于前内侧；侧；后瓣也叫小瓣后瓣也叫小瓣，位于后外侧。两个瓣叶间的连合，位于后外侧。两个瓣叶间的连合，叫前外侧连合和后内侧连合，分别对向腋前线和脊柱。叫前外侧连合和后内侧连合，分别对向腋前线和脊柱。当非

25、风湿性瓣膜病前瓣或前外侧连合关闭不全时，杂音当非风湿性瓣膜病前瓣或前外侧连合关闭不全时，杂音呈全收缩期反流性吹风样，反流束指向左心房侧壁，杂呈全收缩期反流性吹风样，反流束指向左心房侧壁，杂音向腋下、背后（包括右侧）、项部及头部传导。而后音向腋下、背后（包括右侧）、项部及头部传导。而后瓣或后内侧连合反流时，杂音呈全收缩期，似瓣或后内侧连合反流时，杂音呈全收缩期，似喷射性喷射性，向心底部传导，易与主动脉瓣狭窄杂音相混淆，向心底部传导，易与主动脉瓣狭窄杂音相混淆。至。至于慢性风湿性心脏病患者二尖瓣前后连合多已粘连，血于慢性风湿性心脏病患者二尖瓣前后连合多已粘连，血液从瓣叶间反流，杂音的性质和传导方向

26、已不典型。液从瓣叶间反流，杂音的性质和传导方向已不典型。 三尖瓣反流性杂音三尖瓣反流性杂音的强度决定于室房间的压的强度决定于室房间的压差差，轻度三尖瓣关闭不全的杂音较柔和，甚至仅，轻度三尖瓣关闭不全的杂音较柔和，甚至仅于吸气过程才能听到；而当重症（肺动脉高压）于吸气过程才能听到；而当重症（肺动脉高压）患者室房间压差明显增加，杂音变得十分粗糙，患者室房间压差明显增加，杂音变得十分粗糙，呈呈“喷射性喷射性”。三尖瓣收缩期杂音的听诊特点是。三尖瓣收缩期杂音的听诊特点是在吸气过程增强。在吸气过程增强。 2 2）收缩中期喷射性杂音收缩中期喷射性杂音 （菱形杂音）（菱形杂音） 2 2）喷射性杂音（收缩中期

27、、菱形）喷射性杂音（收缩中期、菱形） 血流进入主动脉或左室流出道产生的喷射性杂音的血流进入主动脉或左室流出道产生的喷射性杂音的传导方向，前者是向心尖区和颈部（右颈部尤为明显）传导方向，前者是向心尖区和颈部（右颈部尤为明显），有时心底部杂音很轻微，而在心前区和颈部却听得十分有时心底部杂音很轻微，而在心前区和颈部却听得十分清楚。因此，清楚。因此，即使在心尖区，只要听到的收缩期杂音呈即使在心尖区，只要听到的收缩期杂音呈喷射性，也不应轻易地诊断为二尖瓣关闭不全（除非二喷射性，也不应轻易地诊断为二尖瓣关闭不全（除非二尖瓣后叶反流），尖瓣后叶反流），特别是伴有喷射音的喷射性杂音者，特别是伴有喷射音的喷射性

28、杂音者，几乎可确定为主动脉瓣狭窄。在判断杂音的来源和机制几乎可确定为主动脉瓣狭窄。在判断杂音的来源和机制时，时，识别杂音的性质比杂音的部位更为重要。识别杂音的性质比杂音的部位更为重要。 肺动脉瓣或圆锥部狭窄（肺动脉瓣或圆锥部狭窄（pulmonicpulmonic stenosisstenosis）或血流增多引起的喷射性杂音有时向或血流增多引起的喷射性杂音有时向两肺野传导，而两肺野传导，而肺动脉狭窄肺动脉狭窄( (pulmonary pulmonary stenosisstenosis) )的血管性杂音多发生在肺野的局部，的血管性杂音多发生在肺野的局部，与叶、段肺血管一致，呈收缩期或连续性杂音，

29、与叶、段肺血管一致，呈收缩期或连续性杂音，杂音可轻而柔和，也可响而粗糙，在吸气过程或杂音可轻而柔和，也可响而粗糙，在吸气过程或中止呼吸时容易听到。因此肺部听诊不应仅注意中止呼吸时容易听到。因此肺部听诊不应仅注意正常和异常的呼吸音变化，也要注意有无肺血管正常和异常的呼吸音变化，也要注意有无肺血管杂音，特别是对疑有肺血管病的患者。杂音，特别是对疑有肺血管病的患者。 几个收缩期杂音的区别：几个收缩期杂音的区别： （1）无害性（功能性）杂音与病理性杂音）无害性（功能性）杂音与病理性杂音 （2） 二尖瓣反流与三尖瓣反流二尖瓣反流与三尖瓣反流 （3）主动脉瓣狭窄与肺动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄与肺动脉瓣狭窄

30、（4）流出道狭窄与主动脉瓣狭窄）流出道狭窄与主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄与肺动脉瓣狭窄程度的评估主动脉瓣狭窄与肺动脉瓣狭窄程度的评估 三尖瓣收缩期杂音的变化及其意义三尖瓣收缩期杂音的变化及其意义 需指出，由于彩色超声多普勒技术的广泛应需指出，由于彩色超声多普勒技术的广泛应用，经常发现跨房室瓣有轻度反流（用，经常发现跨房室瓣有轻度反流（40%-50%40%-50%），），而不产生能听得到的杂音，此类反流一般无血流而不产生能听得到的杂音，此类反流一般无血流动力学后果，无临床意义。相反，多普勒检查不动力学后果，无临床意义。相反，多普勒检查不能确定，而可听到的杂音，如血流喷射进入大血能确定，而可听到的杂

31、音，如血流喷射进入大血管产生的递增管产生的递增递减型杂音（菱形杂音），常提递减型杂音（菱形杂音），常提示有病理意义。示有病理意义。 甚么叫做 “未发现病理性杂音” ? 心脏听诊小结心脏听诊小结 通过心脏听诊，诊断心脏病及其程度（量化、通过心脏听诊，诊断心脏病及其程度（量化、个体化）和评价病情变化，需结合临床、血流动个体化）和评价病情变化，需结合临床、血流动力学等知识，综合分析心音、杂音的变化及一些力学等知识，综合分析心音、杂音的变化及一些影响心音、杂音的试验结果，初步评价心血管病影响心音、杂音的试验结果，初步评价心血管病的病变、程度、病理生理学改变、需进一步的的病变、程度、病理生理学改变、需进

32、一步的实验室检查，以及考虑可能要采取的治疗方针和实验室检查，以及考虑可能要采取的治疗方针和策略。策略。（二）肺部听诊（二）肺部听诊 （二）肺部听诊（二）肺部听诊 一一般般认认为为肺肺部部听听诊诊比比心心脏脏听听诊诊容容易易掌掌握握。心心脏脏听听诊诊随随医医疗疗实实践践的的增增加加，听听诊诊水水平平不不断断提提高高，而而肺肺部部听听诊诊却却与与其其不不同同，对对初初步步的的肺肺听听诊诊，如如啰啰音音、哮哮鸣鸣音音等等，医医学学生生和和住住院院医医师师较较易易掌掌握握，而而高高水水平平的的肺肺部部听听诊诊往往往往难难于于达达到到。但但一一旦旦领领悟悟和和掌掌握握，对对临临床床工工作作帮帮助助甚甚大

33、大。肺肺听听诊诊的的学学习习和和掌掌握握是是建建立立在在熟熟悉悉肺肺解解剖剖学学、病病理理生生理理学学、病病理理学学、影影像像学学（包包括括普普通通X X线线胸胸片片、CTCT等等）、肺肺功功能能及及对对治治疗疗反反应应等等观观察察中中不不断断“对对比比”、“体体验验”和和“领领悟悟”中实现的。中实现的。 虽虽然然一一个个心心动动周周期期不不足足一一秒秒钟钟，需需要要识识别别的的心心血血管管事事件件有有5 56 6种种之之多多，看看似似较较难难掌掌握握；而而呼呼吸吸周周期期可可达达3 3秒秒以以上上，要要识识别别的的呼呼吸吸事事件件好好象象也也不不多多，比比较较容容易易掌掌握握。其其实实不不然

34、然，在在短短短短的的数数秒秒钟钟内内要要听听取取的的呼呼吸吸事事件件很很多多，如如呼呼吸吸音音的的清清晰晰度度、强强弱弱、呼呼气气时时限限、呼呼气气与与吸吸气气的的时时间间比比、呼呼气气间间歇歇与与停停顿顿，各各种种啰啰音音的的响响度度（强强度度）、音音色色（频频率率）、出出现现在在呼呼吸吸过过程程的的时时期期：吸吸气气或或呼呼气气过过程程的的早早期期、中中期期、晚晚期期或或全全期期以以及及啰啰音音附附近近的的肺肺呼呼吸吸音音特特征征等等。因因此此，应应聚聚精精会会神神地地长长时时间间多多部部位位反反复复听听取取，才才能能识识别别和和评评价价其其意意义义，决决不不能能形形式式主主义义地地听听过

35、过一一个个吸吸气气相相，或或听听到到几几个个啰啰音音而而满满足足，就就快快速速地地移移动动听听诊诊器器，这这将会遗漏许多至关重要的信息。将会遗漏许多至关重要的信息。 1 1呼吸音呼吸音 是气流通过支气管到达胸壁的声音（振动）。正常是气流通过支气管到达胸壁的声音（振动）。正常呼吸音有三种：呼吸音有三种：肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音泡呼吸音。分别来自细支气管、气管与支气管和以上两。分别来自细支气管、气管与支气管和以上两者的混合。正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声，很者的混合。正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声，很柔和、清爽，吸气相较长、较响，而呼气相

36、较短、较安柔和、清爽，吸气相较长、较响，而呼气相较短、较安静的声音。正常肺泡呼吸音，虽随年龄增加，肺顺应性静的声音。正常肺泡呼吸音，虽随年龄增加，肺顺应性下降，呼吸音略显增强、变粗，但通常情况下，听诊的下降，呼吸音略显增强、变粗，但通常情况下，听诊的感觉还是比较柔和和清爽，特别是在吸气之末与呼气之感觉还是比较柔和和清爽，特别是在吸气之末与呼气之初阶段，听诊很清晰。正常呼吸音的听诊受多种因素的初阶段，听诊很清晰。正常呼吸音的听诊受多种因素的影响，如呼吸是否用力、深浅，胸壁的厚薄等均可使其影响，如呼吸是否用力、深浅，胸壁的厚薄等均可使其增强或减弱。增强或减弱。 。 在疾病时呼吸音可发生异常变化：在

37、疾病时呼吸音可发生异常变化： （1 1）COPDCOPD ，由由于于气气道道粘粘膜膜炎炎症症，充充血血、水水肿肿、增增厚厚，分分泌泌物物增增多多及及气气管管收收缩缩等等因因素素，使使气气道道，特特别别是是小小气气道道变变狭狭窄窄，呼呼出出气气流流受受限限。在在早早期期轻轻度度气气道道阻阻塞塞时时，肺肺泡泡通通气气量量相相对对还还较较多多，在在通通过过轻轻度度狭狭窄窄的的气气道道所所产产生生的的湍湍流流较较大大，故故听听诊诊反反感感到到呼呼吸吸音音变变粗粗、变变长长，相相当当于于支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音。气气道道狭狭窄窄进进一一步步加加重重，甚甚至至部部分分发发生生陷陷闭闭，加加之之肺肺

38、气气肿肿的的进进展展，有有效效肺肺泡泡通通气气量量明明显显减减少少，使使肺肺泡泡呼呼吸吸音音转转弱弱，其其程程度度与与小小气气道道狭狭窄窄和和肺肺气气肿肿的的程程度度成成比比例例。观观察察发发现现，肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的改改变变与与最最大大中中期期流流速速下下降降和和用用力力肺肺活活量量减减少少有有关关。此此种种改改变变，最最明明显显的的例例子子是是长长期期大大量量吸吸烟烟的的COPDCOPD患患者者，可可根根据据呼呼吸吸音音等等的的变变化化估测肺功能损害的程度和吸烟的年限。估测肺功能损害的程度和吸烟的年限。 （2）肺肺间间质质病病和和胸胸膜膜胸胸壁壁疾疾病病：在在非非气气管管和和支支气气管

39、管部部位位可可听听到到的的支支气气管管（管管状状）呼呼吸吸音音，其其特特征征是是吸吸气气相相较较长长、较较安安静静，而而呼呼气气相相较较短短、较较响的声音，属异常支气管呼吸音。响的声音，属异常支气管呼吸音。 2 2呼气时限和呼气时间与吸气时间比值呼气时限和呼气时间与吸气时间比值 正常呼吸周期为吸气正常呼吸周期为吸气呼气呼气间歇三个阶段的周而复始过间歇三个阶段的周而复始过程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间的比值约为程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间的比值约为3131，当用力呼，当用力呼气时，其时间通常气时，其时间通常小于小于5 5秒秒，大于此值提示有弥漫性气道阻塞。，大于此值提示有弥漫性气道阻塞。病

40、理研究发现，随着病理研究发现，随着FEVFEV1 1 % %下降，小气道病变进行性加重，说明下降，小气道病变进行性加重，说明呼气时间延长能较好地反映小气道的病变和功能状态。评估呼气呼气时间延长能较好地反映小气道的病变和功能状态。评估呼气时间延长的方法有两种：（时间延长的方法有两种：（1 1）呼气时间绝对延长，大于）呼气时间绝对延长，大于5 5秒有病秒有病理意义；（理意义；（2 2）呼气与吸气的时间比值增加，正常约为）呼气与吸气的时间比值增加，正常约为1313，大，大于此值者为呼气延长。于此值者为呼气延长。 吸呼间歇 根据笔者观察，若呼气时间等于吸气时间，表示呼根据笔者观察，若呼气时间等于吸气时

41、间，表示呼气时间轻度延长；呼气时间大于吸气时间为中度延长；气时间轻度延长；呼气时间大于吸气时间为中度延长；呼气时间大于吸气时间呼气时间大于吸气时间2 2倍或以上者为重度延长，分别倍或以上者为重度延长，分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。有些重度反映气道阻塞的轻、中、重程度。有些重度COPDCOPD或肺心或肺心病患者常出现呼气早期病患者常出现呼气早期停顿现像停顿现像，然后再缓慢呼出肺内，然后再缓慢呼出肺内气体。而限制性通气功能障碍患者呼气时限多明显缩短。气体。而限制性通气功能障碍患者呼气时限多明显缩短。为仔细估测和比较呼气与吸气的时间比值，在任一听诊为仔细估测和比较呼气与吸气的时间比值，在任一听诊

42、部位至少得听诊两个呼吸周期。研究发现，呼气时间与部位至少得听诊两个呼吸周期。研究发现，呼气时间与FVCFVC、FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC/FVC、MMFMMF及及MEFMEF5050有关。有关。 什么是：什么是： 两肺清晰两肺清晰 两肺未听到干湿啰音两肺未听到干湿啰音 是正常？不正常？是正常？不正常？ 3 3获得性（获得性（adventitiousadventitious）呼吸音呼吸音 肺肺疾疾病病时时经经常常可可听听到到多多种种获获得得性性异异常常呼呼吸吸音音，如如湿湿啰啰音音、干干啰啰音音、哮哮鸣鸣音音、帛帛裂裂音音（velcrovelcro音音）、吱吱嘎嘎音音及及鸭鸭

43、鸣鸣音音等等，可可达达数数十十种种之之多多（如如湿湿啰啰音音）。不不同同的的肺肺啰啰音音其其产产生生的的机机制制不不同同，反反映映肺肺的的病病理理生生理理改改变变也也不不尽尽相相同同，因因此此对对啰啰音音，特特别别是是湿湿啰啰音音的的描描述述应应尽尽量量周周全全，如如部部位位、呼呼吸吸时时相相，各各时时相相中中的的阶阶段段（早早期期、中中期期、晚晚期期）、性性质质、音音调调（频频率率）、响响度度、其其周周围围肺肺组组织织的的呼呼吸音以及与咳嗽、体位变化的关系等。吸音以及与咳嗽、体位变化的关系等。 （1 1）湿啰音：）湿啰音： 1 1）COPDCOPD患者患者，特别是中重症，由于肺泡通气量明，特

44、别是中重症，由于肺泡通气量明显减少，且痰液粘稠（炎性渗出物），多存积在较大的显减少，且痰液粘稠（炎性渗出物），多存积在较大的支气管内，故其啰音的特征是音调低钝（低频）、响度支气管内，故其啰音的特征是音调低钝（低频）、响度偏弱、时间较短，分布不匀，多出现在吸气的早中期，偏弱、时间较短，分布不匀，多出现在吸气的早中期，持续时间不长，一般不出现在呼气过程，啰音附近的肺持续时间不长，一般不出现在呼气过程，啰音附近的肺呼吸音有不同程度的减弱和呼气时限延长。呼吸音有不同程度的减弱和呼气时限延长。 2 2）肺肺间间质质病病患患者者，一一方方面面肺肺间间质质增增生生使使肺肺组组织织顺顺应应性性下下降降，时时间

45、间肺肺活活量量（FEV1FEV1）增增加加，呼呼气气时时限限变变短短，呼呼吸吸音音呈呈管管状状或或支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音；另另一一方方面面，由由于于小小叶叶或或肺肺泡泡间间隔隔增增生生变变厚厚，影影响响淋淋巴巴液液回回流流，渗渗入入肺肺泡泡和和小小气气道道内内，湿湿啰啰音音主主要要发发生生在在吸吸气气中中晚晚期期（有有时时也也出出现现在在呼呼气气的的早早期期），非非连连续续性性，时时限限较较短短（2020ms)ms)，频频率率较较高高（音音调调高高脆脆）、响响亮亮。是是闭闭合合的的气气道道突突然然爆爆破破打打开开或或开开通通的的气气道道突突然然闭闭合合所所发发出出的的振振动动，具具有

46、有特特征征性性，所谓所谓“帛裂音（帛裂音（velcrovelcro音）音）”。 有有些些类类型型的的肺肺间间质质疾疾病病肺肺功功能能伴伴有有阻阻塞塞性性成成分分，听听诊诊所所见见与与典典型型者者不不同同。在在急急性性肺肺损损伤伤或或成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDSARDS）时时, ,也也可可出出现现类类似似肺肺间间质质疾疾病病的的听听诊诊所所见见，支支气气管管呼呼吸吸音音比比肺肺纤纤维维化化时时的的强强度度稍稍弱弱（似似支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音），啰啰音音音音色色稍稍低低，响响度度略略小小，在在吸吸气气的的中中晚晚期期出出现现，呼呼气气相也可听到。相也可听到。 3 3）左

47、左心心充充血血性性心心力力衰衰竭竭，包包括括单单纯纯舒舒张张功功能能障障碍碍引引发发的的肺肺水水肿肿患患者者，由由于于液液体体受受重重力力的的影影响响，啰啰音音多多发发生生在在两两肺肺的的基基底底部部，其其啰啰音音在在肺肺内内的的垂垂直直水水平平位位分分布布，反反映映疾疾病病的的严严重重程程度度。慢慢性性肺肺淤淤血血的的啰啰音音，音音色色介介于于肺肺间间质质纤纤维维化化与与COPDCOPD之之间间，响响度度中中等等，出出现现在在吸吸气气的的中中晚晚期期，急急性性肺肺水水肿肿的的啰啰音音一一般般较较粗粗、较较响响、较较大大，均均与与COPDCOPD的的啰啰音音迥迥然然不不同同。根根据据病病情情不

48、不同同，啰啰音音的的大大小小、性性质质等等也也会会有有变变化化。当当病病情情好好转转，水水肿肿吸吸收收过过程程或或液液体体进进入入气气道道时时也也可可出出现现高高调调捻捻发发音音和和干干啰啰音音。以以上上对对鉴鉴别别COPDCOPD患者是否合并左心衰竭具有重要意义患者是否合并左心衰竭具有重要意义。 4）目目前前单单纯纯支支气气管管扩扩张张症症已已比比较较少少见见，其其典典型型的的听听诊诊所所见见是是固固定定性性偏偏响响的的湿湿啰啰音音，但但当当重重症症支支气气管管扩扩张张症症或或合合并并其其他他肺肺疾疾病病的的明明显显支支气气管管扩扩张张患患者者，呼呼吸吸音音多多粗粗糙糙，呼呼气气时时限限因因

49、肺肺间间质质增增生生或或气气道道阻阻塞塞程程度度的的不不同同，可可正正常常、变变短短或或延延长长。啰啰音音的的发发生生与与炎炎性性液液体体有有关关，故故啰啰音音偏偏大大偏偏响响，也也可可出出现现高高调调捻捻发发音音。呼呼气气相相和和吸吸气气相相的的早早、中中、晚晚期期均均可可出出现现，有有时时合合并并有有干干啰啰音音、吱吱嘎嘎音音或鸭鸣音等，反映支气管受压或扭曲狭窄。或鸭鸣音等，反映支气管受压或扭曲狭窄。 5）另另外外，湿湿啰啰音音也也可可见见于于肺肺炎炎、肺肺实实变变、自自身身免免疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。 （2 2）干啰

50、音和哮鸣音：）干啰音和哮鸣音： 1 1）干啰音干啰音的特征为连续性，持续时间的特征为连续性，持续时间2020msms，低低调调 ( ( 频率频率200 200 Hz ),Hz ),其产生机制为气道部分阻塞，管其产生机制为气道部分阻塞，管腔变小，通过的气流引起气道振动，发生音响。干啰音腔变小，通过的气流引起气道振动，发生音响。干啰音可呈现单一的音调，也可出现多种音调。可局部发生，可呈现单一的音调，也可出现多种音调。可局部发生，局限于胸部的一定部位，也可弥散在全肺野听到。多在局限于胸部的一定部位，也可弥散在全肺野听到。多在吸气过程出现，分泌物移动，咳嗽等常使干啰音的性质吸气过程出现，分泌物移动，咳

51、嗽等常使干啰音的性质发生改变、消失或再现。发生改变、消失或再现。 2 2）哮鸣音）哮鸣音为连续性，时间为连续性，时间2020ms, ms, 呈乐性，高调呈乐性，高调（频率（频率400 400 HzHz）。）。发生机制与干啰音相似，其音调的发生机制与干啰音相似，其音调的高低与原气道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气高低与原气道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的质量（道的质量（massmass）、）、气道的弹性、气流的速率及气道内气道的弹性、气流的速率及气道内径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调和多音调。可局径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调和多音调。可局部出现，也可全肺听到。多见于呼气相，

52、也可出现在吸部出现，也可全肺听到。多见于呼气相，也可出现在吸气相和呼气吸气相。气相和呼气吸气相。 3 3）值得注意的是：）值得注意的是：严重的气道阻塞可能无严重的气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减少；哮鸣音或哮鸣音减少；呼气与吸气相均出现哮鸣音者呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重；提示阻塞程度加重；哮鸣音音调降低和强度增加表明哮鸣音音调降低和强度增加表明支气管痉挛好转；支气管痉挛好转；正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音；正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音；小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道的气流量小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道的气流量太小，不足以引起气道振动；太小，不足以引起气道振动；

53、听取哮鸣音的部位在气听取哮鸣音的部位在气管处比在肺野更容易听到；管处比在肺野更容易听到；随着咳嗽而改变特征的异随着咳嗽而改变特征的异常声音通常是由分泌物引起。常声音通常是由分泌物引起。 4 4）干啰音和哮鸣音常发生在以下清况：）干啰音和哮鸣音常发生在以下清况： 支气管痉挛：哮喘、支气管痉挛：哮喘、COPDCOPD、肺栓塞、物理化学刺肺栓塞、物理化学刺激（包括误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征；激（包括误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征； 气道水肿：支气管哮喘、气道水肿：支气管哮喘、COPDCOPD、感染等引起的细感染等引起的细支气管炎、肺水肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化；支气管炎、肺水肿、物理

54、化学刺激、囊性肺纤维化； 动力性挤压：肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维动力性挤压：肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、气道畸形；化、气道畸形； 气管内外新生物、吸入异物；气管内外新生物、吸入异物； 肺分泌物：支气管炎（急性、慢性）、肺炎、哮肺分泌物：支气管炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支气管扩张。喘、支气管扩张。 （3 3）病理性支气管音（管状呼吸音）：）病理性支气管音（管状呼吸音）： 相当于在正常气管和支气管处听到的声音，是由大相当于在正常气管和支气管处听到的声音，是由大气道内的湍流引起。如在周边肺野听到，系肺泡实变或气道内的湍流引起。如在周边肺野听到，系肺泡实变或区域性肺萎陷，湍流传导至肺表面

55、的声音。一般多在局区域性肺萎陷，湍流传导至肺表面的声音。一般多在局部听到，肺叶或肺段，也可出现在一侧肺，常伴有较大部听到，肺叶或肺段，也可出现在一侧肺，常伴有较大的捻发音或帛裂音。经常发生在肺炎、肺不张、的捻发音或帛裂音。经常发生在肺炎、肺不张、ARDSARDS、肺纤维化、透明膜病等情况。肺纤维化、透明膜病等情况。 （4 4）胸膜摩擦音：）胸膜摩擦音： 非乐性，类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，非乐性，类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜低调，吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜间皮瘤时出现，待胸腔积液增多，两层胸膜被分开后，间皮瘤时出现

56、，待胸腔积液增多，两层胸膜被分开后，摩檫音多消失。但有呼吸音减弱，常伴吸气中期，中低摩檫音多消失。但有呼吸音减弱，常伴吸气中期，中低频，不响的湿啰音。频，不响的湿啰音。 动态变化的意义：动态变化的意义： 病情变化（疗效评估）：呼吸病情变化（疗效评估）：呼吸音、呼气时间、获得性呼吸音等。音、呼气时间、获得性呼吸音等。 肺部听诊小结肺部听诊小结 肺听诊的价值在于综合分析肺呼吸音、肺听诊的价值在于综合分析肺呼吸音、呼气与吸气的时间比值及异常呼吸音等的呼气与吸气的时间比值及异常呼吸音等的变化，结合临床和有关基础理论知识，估变化，结合临床和有关基础理论知识，估测患者肺部病变的性质、范围、肺功能损测患者肺

57、部病变的性质、范围、肺功能损伤的程度、病情变化、需进一步的实验室伤的程度、病情变化、需进一步的实验室检查，以及可能要采取的治疗方针与策略检查，以及可能要采取的治疗方针与策略 。 总总 结结 最后，无论是心脏还是肺部听诊的掌握和提最后，无论是心脏还是肺部听诊的掌握和提高，都有赖于理论与实践的结合，特别要学习有高，都有赖于理论与实践的结合，特别要学习有关的病理生理学知识和反复的临床实践，与仪器关的病理生理学知识和反复的临床实践，与仪器检查做对比，并需不断的检查做对比，并需不断的“体验体验”、“领悟领悟”和和“升华升华”，才能掌握、运用重要而有价值的床边，才能掌握、运用重要而有价值的床边听诊技巧。听

58、诊技巧。 需强调需强调： （1）物理检查（包括听诊）是仪）物理检查（包括听诊）是仪器检查的基础、导向与其相辅相成；（器检查的基础、导向与其相辅相成；（2）物理）物理检查的教育与培训的重要性和紧迫性。检查的教育与培训的重要性和紧迫性。品牌品牌性能性能效率效率 1 级级 10 10级级保真度保真度中国医大二院心内科年完成冠脉支中国医大二院心内科年完成冠脉支架植入术架植入术400400例；射频消融术例；射频消融术200200例；例；先心病封堵术先心病封堵术200200例；成立例；成立东北首东北首家家心血管病单病种心血管病单病种专科门诊专科门诊。与北京、上海等著名专家携手在辽与北京、上海等著名专家携手在辽宁省成立首家心血管宁省成立首家心血管专科医师培训专科医师培训项目项目。